CORSO DI NURSING ORTOPEDICO

• Sistema muscolo scheletrico

• Bisogno di movimento

• L’infermiera e l’ortopedia

• Assistenza al paziente chirurgico ortopedico

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• La funzione motoria è una attività complessa che coinvolge molti apparati del corpo in maniera interdipendente; infatti per muoversi si muovono le ossa, le articolazioni, i muscoli e i nervi.

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• Lo scheletro è composto da ossa e cartilagine e conta per un quinto del peso del corpo. Oltre 200 ossa formano una struttura viva, progettata in modo superbo per sostenere e proteggere il corpo.

• La cartilagine è più flessibile delle ossa e si trova nei punti in cui avviene il movimento.

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• Sostegno

• Protezione

• Movimento

• Scorta dei • minerali

• Formazione di cellule ematiche

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tipi di ossa:

Ossa lunghe che formano gli arti e hanno una parte centrale e due estremità

Ossa corte delle caviglie, e del polso: permettono movimenti complessi, e riescono a

sostenere un certo peso Ossa piatte: del cranio, delle costole e della

pelvi, e proteggono gli organi vitali della testa, nel torace e nell’addome

Ossa irregolari come il nome suggerisce, hanno una forma strana e irregolare, per esempio le

ossa del viso e della colonna vertebrale.

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• Un’articolazione si forma dove si incontrano una o più ossa.

• Alcune consentono il movimento e conferiscono mobilità al corpo, altre proteggono e sostengono il corpo tenendo le ossa rigide tra loro.

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• fibrose: ossa sono tenute da tessuto fibroso (cranio)

• cartilaginee: le ossa sono legate da cartilagine (costa – sterno)

• sinoviali: rappresentano la maggior parte del corpo e consentono il movimento tra le ossa.

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• immobili o sinartrosi: legano strettamente i capi ossei, come una cerniera lampo chiusa, tanto da impedirne i movimenti

• ipomobili o anfiartrosi: legano due superfici articolari, ricoperte da cartilagine, tramide legamenti interossei; tra le due superfici è interposto un disco fibrocartilagineo che permette soltanto movimenti limitati. Nelle vertebre, per esempio le superfici ossee sono unite da un disco interosseo cartilagineo che funge da ammortizzatore.

• mobili o diartrosi: permettono un ampio range di movimento, in una o più direzioni dello spazio ( ginocchio, spalla… )

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• Il sistema muscolare è un insieme di tessuti che permette la locomozione del soggetto e lo scorrimento di sostanze organiche interne al corpo come sangue e cibo.

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• La muscolatura scheletrica è formata da più di 650 muscoli diversi che costituiscono oltre il 40% della massa corporea. I muscoli sono uniti alle ossa tramite i tendini.

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• Muscoli volontari (striati o scheletrici)che sono deputati al movimento volontario e riflesso. Sono legati alle ossa tramite i tendini

• Muscoli involontari (lisci) il cui funzionamento è quasi sempre indipendente dalla volontà. (tratto digestivo, nella vescica ecc.)

• Muscolo cardiaco, innervato dal sistema nervoso autonomo

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• Controlla e decide il movimento inviando impulsi attraverso le vie nervose periferiche fino ai neuroni motori che emergono dal midollo spinale e terminano nella fibra muscolare

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BISOGNO DI MOVIMENTO

• Il movimento rappresenta uno dei più importanti aspetti del funzionamento fisiologico poiché è essenziale per il mantenimento dell’indipendenza, la sua compromissione ha quindi un impatto rilevante sul concetto di sé e sullo stile di vita.

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• L’alterazione può riguardare una sola parte del corpo e l’intero organismo, può provocare traumi psichici per la perdita dell’indipendenza o nuocere alla dignità della persona.

• La manifestazione dell’alterazione dipende naturalmente dal grado, dalla sua durata e dalla capacità della persona di far fronte ai problemi che la sua inabilità comporta.

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• Saper programmare e prevenire, essere capaci di adattare e personalizzare per ogni singolo paziente una metodologia ed un protocollo operativo, che giorno dopo giorno, dall’ingresso alla dimissione accompagna il paziente nel suo faticoso processo di guarigione e di recupero

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• La valutazione del paziente ortopedico inizia già ai primi contatti.

• La familiarità con le procedure ortopediche migliora la capacità di acquisire le informazioni necessarie per mettere a punto un corretto planning infermieristico, il quale si baserà anche su anamnesi, esame obiettivo, dati di laboratorio ed esami strumentali.

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• conoscenze specifiche sulle patologie e sulle tecniche infermieristiche

• buona capacità di osservazione

• buona capacità di interazione / empatia

• capacità di valutazione del grado di dipendenza

• pensiero critico

• capire come la patologia incide sulla qualità della vita

• definire obiettivi raggiungibili per il paziente

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• Capire quali sono i bisogni del paziente in base al grado di dipendenza

• Formulare diagnosi reali o potenziali

• Capire gli obiettivi

• Attuare procedure infermieristiche atte a prevenire peggioramenti sullo stato di salute del paziente

• Stabilire e mantenere un rapporto di continuo sostegno

• Seguire il piano assistenziale, attraverso una valutazione continua

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• Formulare una diagnosi infermieristica significa identificare un problema reale o potenziale. Sono problemi di assistenza infermieristica e devono essere di competenza dell’infermiere.

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• Lo strumento che l’infermiera utilizza affinché il paziente arrivi in uno stato di indipendenza è il processo di assistenza infermieristica (processo nursing). Percorso che consente il raggiungimento di un risultato definito “obiettivo assistenziale”.

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• Gli obiettivi principali della gestione di un paziente ortopedico mirano a:

• ridurre la probabilità di eventi scheletrici

• diminuire l’intensità del dolore

• aiutare il paziente a riprendere le proprie attività

• migliorare la qualità della vita.

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RACCOLTA DATI SUL BISOGNO DI MOVIMENTO

• Osservazione: valutazione visiva del paziente

• Colloquio: scheda rinfermieristica

• Esame obiettivo

• Documentazione (del paziente e c/c)

• Dolore e descrizione

• Apporto nutrizionale (vit. D, ca)

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L’ESAME CLINICO IN ORTOPEDIA

• Anamnesi

• Esame obiettivo

• Indagini strumentali

• Esami di laboratorio

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Indagine anamnestica

• Il età

• Il sesso

• La provenienza geografica

• L’ambiente

• I precedenti familiari

• Anamnesi patologica remota

• Anamnesi patologica prossima

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• Attività fisica - grado di tolleranza all’attività

• - tipo di lavoro

• - se pratica sport

• - verificare la resistenzaagli

• sforzi, capacità di un muscolo

• a continuare il lavoro

- Assunzione di farmaci: per quanto tempo è stata assunta, se

per lunghi periodi alcuni farmaci possono interferire sul metabolismo

osseo, come anticoagulanti, cortisonici, diuretici

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• Fattori ambientali e socio economici: difficoltà architettoniche, impossibilità economica;

• Alterazioni del sistema muscolo scheletrico o nervoso (congenite o acquisite).

• Alterazioni sensoriali (vista, udito, percezione tattile).

• Patologie gravi a carico di altri sistemi corporei ed eventuali trattamenti.

• Dolore (posture antalgiche)

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ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA

• Insieme agli esami strumentali, rappresenta una delle tappe fondamentali nella diagnosi e cura della patologia

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• Peso e altezza

• Modo di camminare, • sedersi, alzarsi

• Posizione assunta, • allineamento, • la forma e la struttura

• Stabilità, equilibrio, • coordinamento, • comparsa di • affaticamento

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• Studio dell’atteggiamento

• Ispezione

• Palpazione

• Misurazione

• Esame della motilità, della sensibilità

• e dei riflessi.

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ATTEGGIAMENTO

• la posizione assunta dal segmento in esame nei diversi piani di movimento che gli sono propri e rispetto al “punto zero” o posizione neutra.

• quella assunta dal corpo in stazione eretta, a piedi leggermente divaricati, con arti superiori accostati al tronco, mani che guardano anteriormente.

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• Atteggiamento indifferente :corpo assume qualsiasi posizione nell’ambito dei propri piani

• Atteggiamento obbligato : quando invece segmento corporeo in esame, a causa di fattori patologici ( dolore, rigidità etc.) è costretto a mantenere una determinata posizione,

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ISPEZIONE

• Valuta la morfologia del tronco o dell’arto in esame, tonicità muscolare, i rapporti esistenti tra i vari assi anatomici, le articolazioni e i movimenti

PALPAZIONE

• Raccoglie i dati relativi al tono muscolare, alla temperatura cutanea, alle dimensioni, consistenza e mobilità di eventuali tumefazioni, alla presenza di un versamento endo – articolare.

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MISURAZIONE

• Longitudinale: le distanze tra i vari reperi ossei

anatomici dello stesso arto e si confrontano con l’arto contro laterale

• Perimetrica: confronta la circonferenza di un arto con quella dell’arto contro laterale, a livelli convenzionali prestabiliti. Il rilievo permette di valutare l’entità di una ipotrofia muscolare o di una tumefazione per edema o versamento.

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ESAME DELLA MOTILITA’

• Passiva: si saggia l’ampiezza articolare

invitando il paziente a mantenere perfettamente decontratta la muscolatura interessata

• Attiva: si valuta accertando sia l’ampiezza dei diversi movimenti volontari dei vari piani, sia la potenza muscolare con la quale essi vengono compiuti

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SENSIBILITA’ E RIFLESSI OSTEOTENDINEI (ROT)

• Forniscono elementi essenziali allo studio di alcune affezioni secondarie a deficit neurologici che interessano vari tronchi nervosi periferici, delle radici spinali o del midollo.

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Esami strumentali diagnostici

• Rx • Tac • Rmn • Artografia:(immissione di liquido radioopaco in articolazione) in associazione con

la RMN • L’arteriografia: (immissione di liquido radioopaco nel circolo vascolare di un arto)

trova indicazione: in alcune fratture gravemente scomposte e nei tumori dello scheletro

• Scintigrafia ossea total body: che è utile nel chiarire il sospetto di processi infettivi o di metastasi ossee

• Ecografie: particolarmente utile in alcune tumefazioni cistiche superficiali, in patologia muscolo tendinea

• Esame elettromiografico: per valutare il deficit della conduzione nervosa • Doppler vascolare • Moc: indagine routinaria nella diagnostica delle sindromi dolorose da osteoporosi

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deambulazione

• Fasi di appoggio: • Appoggio calcaneare • Appoggio a piatto • Fase intermedia • Fase di spinta

• Fasi di oscillazione: • Accelerazione • Oscillazione intermedia • Decelerazione

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DEAMBULAZIONE PATOLOGICA

• steppage Caratteristico tipo di deambulazione in cui il soggetto, non riuscendo a flettere il piede (a causa della paralisi dei muscoli elevatori), per non strisciarlo sul piano d'appoggio è costretto a flettere di scatto la coscia sul bacino.

• Claudicazione: detta di caduta, quando nella fase di appoggio unilaterale si ha un apparente infossamento del tronco sull’arto.

• Fenomeno di trendelemburg quando interessa bilateralmente gli arti

• Di fuga, legata alla accentuazione del dolore sotto carico: il paziente tenta di ridurre al minimo, durante il passo, la durata dell’appoggio sull’arto leso.

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DOLORE

• Il Codice deontologico dell'infermiere • Approvato dal Comitato centrale della Federazione con

deliberazione n.1/09 del 10 gennaio 2009 • e dal Consiglio nazionale dei Collegi Ipasvi riunito a

Roma nella seduta del 17 gennaio 2009

• Articolo 34 • L'infermiere si attiva per prevenire e contrastare il

dolore e alleviare la sofferenza. Si adopera affinché l’assistito riceva tutti i trattamenti necessari.

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• Intensità e caratteristiche.

• Localizzazione ed evoluzione.

• Irradiazioni.

• Meccanismo di insorgenza.

• Evoluzione progressiva nel tempo.

• Fattori scatenanti.

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Assistenza al paziente chirurgico - ortopedico

• Tricotomia preoperatoria e incidenza di infezione della ferita chirurgica.

• Digiuno preoperatorio.

• Calze a compressione graduata e prevenzione della TVP postoperatoria.

• Detersione della ferita.

• Prevenzione delle cadute nell’anziano.

• Prevenzioni delle lesioni da decubito.

• Dimissione ospedaliera.

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Preparare un paziente all’intervento chirurgico ha un’influenza positiva nel decorso post-operatorio poiché partecipa in modo

più attivo al processo di guarigione • Fase pre-operatoria

• sull’iter diagnostico e terapeutico cui verrà sottoposto

• sulla camera di degenza

• sulla possibilità di eventuale posizionamento del catetere vescicale, e dei drenaggi

• sull’importanza dell’utilizzo delle calze elastiche

• sul controllo del dolore post- operatorio

• sulla ripresa graduale dell’alimentazione anche in base a movimento

• sulla probabile stitichezza (legata alla ridotta alimentazione, alla terapia per il dolore con morfina e rallentamento della peristalsi)

• Sul controllo della sensibilità alle estremità degli arti (in base al tipo di intervento)

Fase post-operatoria

L’importanza dell’utilizzo di ausili prescritti

Le posizioni per scendere dal letto, mettersi sulla sedia, tornare a letto;

posizioni che ovviamente in modo graduale verranno dapprima effettuale

con la collaborazione dell’infermiere e poi una progressiva autonomia

(ove possibile)

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• Ripresa del recupero funzionale

• Alterazione dell’integrità cutanea

• Utilizzo di ausili, le protesi e ortesi. Questi sono presidi che compensano limitazioni funzionali, facilitano o rendono possibili determinate attività della vita quotidiana, che in caso contrario non potrebbero essere svolte; l’obiettivo infatti è quello di ottenere un miglioramento dell’autonomia e della qualità di vita delle persone disabili.

L’allettamento si verifica ogni volta che la malattia determina la

perdita di mobilità creando uno squilibrio del normale rapporto tra

riposo e attività fisica; le problematiche che si possono verificare

sono:

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UN ESEMPIO: uno degli ausili maggiormente utilizzati riguardano i busti per la

colonna vertebrale. Questi sono valutati sia in un programma conservativo che post-chirurgico. Spesso non vengono psicologicamente accettati dai pazienti, soprattutto dalle donne, poiché vedono ridotta il loro senso di

femminilità all’esterno essendo costrette a vestirsi sempre con indumenti troppo coprenti.

• deve spronare il paziente all’utilizzo del busto nei tempi indicati facendo capire l’utilità e la necessità di indossarlo (rimarcando a volte le parole dell’ortopedico)

• deve stimolare il paziente ad imparare a posizionare e rimuovere il busto in maniera autonoma.

Il ruolo dell’infermiera:

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• Durante la degenza l’infermiera utilizza ed educa il paziente ad utilizzare le giuste tecniche e le giuste posizioni sia nel letto sia durante la mobilizzazione. Il rischio maggiore è quello delle lesioni da decubito

• I fattori che contribuiscono sono:

• Paralisi sensitiva (che può sorgere nelle lesioni vertebrali) • Immobilità che rende difficile alleviare la compressione • I traumi da colpi (contro la sedia a rotelle, durante gli spostamenti)

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• Tra le cause responsabili delle formazioni dei decubiti

più importanti sono:

• La pressione esercitata sui tessuti • Il trofismo del tessuto sottocutaneo e muscolare • La compromissione totale o parziale della motilità e

della sensibilità • Fattori dismetabolici (es: diabete, anemia,

ipoprotinemia) • Macerazione della cute

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• L’assistenza infermieristica nella prevenzione delle lesioni da decubito consiste nel:

• “Depistage sistematico” delle zone di appoggio pericolose che andranno esaminate più volte al giorno: un semplice arrossamento è già una piaga

• Ridurre i tempi di appoggio • Ridurre l’intensità della compressione

utilizzando materassi speciali • Preparare accuratamente il letto del paziente • Rispettare le norme igieniche • Massaggiare i punti di appoggio • Migliorare il regime alimentare • Indicare al paziente quali sono le parti del

corpo che nel suo caso sono maggiormente esposte a rischio di lesione e lo si istruisce al controllo (anche utilizzando specchi per i glutei)

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Altre complicanze post chirurgiche

• Ai polmoni: alterazione della ventilazione, respirazione superficiale, accumulo di secrezioni

• All’intestino: si rallenta la peristalsi.

• Allo scheletro: l’allettamento favorisce i processi di decalcificazione.

• Ai muscoli: diminuisce il tono, diventano ipotrofici.

• Al cuore: riduce la sua capacità funzionale.

• Alla circolazione: ipotensione ortostatica; viene rallentato ritorno venoso, quindi aumenta il rischio di trombosi e flebiti.

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Complicanze del sistema muscoloscheletrico

• Diminuisce la forza muscolare.

• Diminuisce la resistenza fisica.

• Diminuisce la massa muscolare.

• Osteoporosi da disuso. • Contratture.

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Dimissione ospedaliera

• Obiettivi • Assicurare continuità assistenziale; • Preparare il paziente alla dimissione; • Attivare piani assistenziali e percorsi integrati; • Coinvolgere e valorizzare il ruolo della famiglia.

• Dimissione pianificata • Valutare il paziente e i suoi bisogni; • Stendere un piano personalizzato di dimissione coinvolgendo il paziente e i

familiari; • Valutare i problemi e attivare gli interventi non appena si stabilizzano le

condizioni cliniche; • Attivare un follow up telefonico, domiciliare od ospedaliero.

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TABELLA 1. Strategie in base al percorso post dimissione

Percorso post dimissione Interventi da includere nel piano di dimissione

rientro a domicilio assicurare le informazioni

attivare interventi di per migliorare le capacità di autogestione per problemi temporanei o

permanenti

rientro a domicilio con

attivazione di servizi

(prestazioni mediche,

infermieristiche o sociali

programmate e di supporto. Per

esempio terapie iniettive,

controlli pressori,

medicazioni, aiuto per

confezionamento pasti)

informare e discutere con il paziente e i familiari gli obiettivi assistenziali da garantire a domicilio

condividere la richiesta di attivazione dei servizi territoriali

valutare le informazioni da trasmettere ai colleghi dell’assistenza domiciliare integrata (ADI) o

del distretto

garantire informazioni sulle modalità e recapiti dei servizi (solitamente attivati su richiesta della

famiglia e del medico di medicina generale presso il distretto locale)

attivazione del servizio sociale

per residenze sanitarie protette,

strutture

riabilitative o strutture di

accoglienza sociale

condividere la richiesta di attivazione dei servizi sociali e, se necessario, attivarli

valutare le informazioni da trasmettere ai colleghi di ADI, distretto eccetera

attivazione dell’assistenza

domiciliare integrata che di

solito inizia con una valutazione

multidimensionale

condividere con i familiari o le persone di riferimento la richiesta di attivazione dell’assistenza

domiciliare integrata

attivare precocemente la valutazione multidimensionale

trasmettere informazioni ai colleghi del servizio domiciliare integrato

trasferimento a un servizio per

post acuti

condividere con i familiari o le persone di riferimento l’attivazione del servizio post acuti

concordando anche tempi e modalità del trasporto e, se necessario, attivarlo

organizzare il trasferimento del paziente

garantire le informazioni sulla situazione assistenziale del paziente e sulle esigenze di continuità