Coronrografia Curs
Transcript of Coronrografia Curs
CORONAROGRAFIA SI CATETERISMUL
CARDIACDr. Stanca Ionut
Cardiologie invaziva de diagnostic
cateterismul cardiac Coronarografie si ventriculografie arteriografia periferica si viscerala studiu electrofiziologic biopsia endomiocardica angioscopie intracoronariana
Cardiologia invaziva terapeutica angioplastia coronariana (PTCA) angioplastia periferica (PTA) Valvuloplastia ocluzia defectelor congenitale (DSA, PCA,
DSV) “umbrela” venoasa cava pacing cardiac (cardiostimulare temporara
si definitiva) resincronizarea ventriculara defibrilator implantabil
CORONAROGRAFIA
Coronarografia -generalitati Reprezinta gold standardul pentru diagnosticarea
stenozelor coronariene determinate de ateroscleroza sau embolii. Prin aceasta procedura medicul poate stabili intr-o maniera extrem de precisa numarul, localizarea si severitate leziunilor.
Ofera cele mai bune informatii despre anatomia coronarelor,si indica medicilor care este tratamentul optim pentru pacient – medical , angioplastie coronariana sau by pass
Se realizeaza prin injectarea de substanta de contrast in aa. coronare si inregistrarea radiologica a imaginilor obtinute
Indicatiile coronarografiei in angina stabila si la pacientii asimptomatici
Clasa I Pacientii cu angina pectorala CCS III
si IV sub tratament medical maximal Pacientii cu criterii de risc inalt la
testele de stress Aritmii ventriculare maligne sau
moartea subita resuscitata Reaparitia precoce sau tardiva a
simptomelor dupa revascularizare
Indicatiile coronarografiei in angina instabila si NONSTEMI
De urgenta la pacientii cu angina refractara sau recurenta asociata cu modificari in dinamica de segment ST, insuficienta cardiaca, aritmii, cu risc vital sau instabilitate hemodinamica
Precoce (in primele 72 ore) la pacientii cu risc mediu sau inalt refractari la tratamentul medical maximal
Pacientii cu angina vasospastica
Indicatiile coronarografiei in infarctul miocardic acut cu supradenivelare segment ST
la toti pacientii cat mai repede
Alte indicatii ale coronarografiei Inainte de protezarea valvulara Inainte de transplantul cardiac la adultii inainte de interventia chirurgicala
pentru boli congenitale La cei cu endocardita infectiaosa la care
exista dovezi de embolie coronariana prin vegetatii
La pacientii ce necesita o interventie chirurgicala noncardiaca si au criterii de risc inalt la testele noninvazive pentru ischemia miocardica sau prezinata angina refractara sub tratament medical
Contraindicatiile coronarografiei In principiu nu exista contraindicatii absolute Contraindicatii relative: - sdr. febril prelungit - infectii severe netratate - anemie severa Hb<8g/dl - anomalii electrolitice severe - sangerari active severe - HTA severa necontrolata - Toxicitate digitalica - AVC acut - Istoric de reactii alergice severe la subs. de contrast sau la iod - Insuficienta renala acuta - Insuficienta cardiaca decompensata - Coagulopatii sau tratament anticoagulant oral cu INR>2 - Endocardita activa - Abord vascular dificil
Pregatirea pacientiilor pentru coronarografie
Analize necesare: ECG de repaus, ionograma, functie renala, Hemograma, coagulare
Premedicatie cu Aspirina si clopidogrel daca se are in vedere si efectuarea angioplastiei coronariene
Oprirea tratamentului anticoagulant oral cu cel putin 2 zile anterior procedurii, cu un INR<2 in ziua procedurii si trecerea lor pe heparina sau enoxaparina
Sala de angiografie
Accesul vascular Alegerea accesului depinde de experienta
operatorului: femural, radial, brahial Anestezie cu xilina 1% la locul punctiei
arteriale Accesul femural : a. femurala comuna ,
deasupra bifurcatie in AF profunda si cea superficiale, in general la 0-2cm sub ligamentul inghinal, radiologic median de capul femural (observat radioscopic)
Se introduce o teaca femurala 5-7F, functie de procedura dorita
Catetere de diagnostic
Substante de contrast
Substante ionice – osmolaritate mare, - nu se mai folosesc pentru reactiile adverse
multiple: bradicardie, blocuri AV, depresia functie sistolice VS
- Substante nonionice cu osmolaritate scazuta (<850mOsm)
- bine tolerate cu reactii adverse putine: eruptii cutanate, greata, varsaturi, rareori aritmie, reactii anafilactice
Anatomia coronarelor
Anatomia coronarelor
Imagini coronara stanga
Imaginei coronara dreapta
Imagini coronara dreapta
Clasificarea leziunilor coronariene
1) TIP A (succes la PCI 85%, risc scazut de complicatii): leziuni scurte <10mm, concentrice, usor accesibile, segment neangulat (<45grade), contur neted, necalcificate, non ostiale, fara prindere de ram secundar, absenta trombus,
2) TIP B (succes la PCI 60-85%, risc moderat de complicatii: leziuni tubulare 10-20mm, excentrice, tortuozitate moderata, angulare moderata(45-90), contur neregulat, calcificari moderate, ocluzii totale< 3mm, leziuni ostiale, leziuni de bifurcatie, tromb prezent
3) TIP C (succes la PCI <60%, risc crescut de complicatii): leziuni difuze >20mm, tortuozitate excesiva, foarte angulate (>90), ocluzii totale >3mm si vechi, grafturi venoase degenerate
Fluxul coronarian TIMI in infarctul miocardic
TIMI 3 – reperfuzie completa: substanta de contrast ajunge rapid din segmentul proximal coronarian spre cel distal si opacifiaza artera pana in distalitate
TIMI 2 – reperfuzie partiala: substanta de contrast ajunge mai lent din segmentul proximal spre cel distal, insa opacifiaza artera pana in distalitate
TIMI 1 - reperfuzie minima: substanta de contrast ajunge si mai lent din segmentul proximal spre cel distal, si nu opacifiaza artera pana in distalitate
TIMI 0 – fara perfuzie: fara flux complet
CATETERISMUL CARDIAC
IC IMA Boli valvulare cardiace Boli congenitale cardiace Complicatii ale transplantului
miocardic HTP acuta sau cronica Complicatii mecanice
Indicatiile cateterismului cardiac drept
– Diferentiaza socul cardiogen de cel non cardiogen
– Ajuta la ghidarea tratamentului medical sau invaziv
– Ajuta la diferentierea semnelor de tamponada cardiaca cand ecografia nu e concludenta
– Determina cu acuratete gradul HTP si ajuta la ghidarea terapiei
Cateterismul cardiac drept la cei cu insuficienta cardiaca
ACC Expert Consensus Document. JACC 1998; 32: 840-64.
Diferentiaza socul cardiogen de cel hipovolemic
Ajuta la managementul socului cardiogen – tratament medical si necesitatea tratamentului mecanic (balon de contrapulsatie, sisteme de asistare ventriculara)
Util in complicatiile mecanice ale IM – insuficieta mitrala acuta, ruptura de SIV, tamponada cardiaca
Util in IMA de VD care nu raspunde la tratament
Cateterismul cardiac drept la cei cu infarct miocardic acut
ACC Expert Consensus Document. JACC 1998; 32: 840-64.
Evalueaza cu acuratete severitatea HTP precapilara
Exclude o cauza postcapilara a HTP (boala venoocluziva)
Se poate testa efectul terapiei vasodilatatoare asupra HTP (responderi la tratament)
Ofera date importante de hemodinamica inaintea transplantului pulmonar
Cateterismul cardiac drept la cei cu hipertensiune pulmonara primitiva
Kern MJ. Right Heart Catheterization. CATHSAP II CD-ROM. Bethesda, American College of Cardiology, 2001.
Right Heart Catheterization
PCWP
Curbe de presiune in AD, VD, PCWP
Kern MJ. Right Heart Catheterization. CATHSAP II CD-ROM. Bethesda, American College of Cardiology, 2001.
Left Heart CatheterizationPigtail Catheter -
Hemodynamic ParametersReference Values
Davidson CJ, et al. Cardiac Catheterization. In: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,Edited by E. Braunwald, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1997
Average Range Average Range
a wave
v wave
meanRight ventricle
peak systolicend diastolic
Pulmonary artery
peak systolic
Right atrium
end diastolicmean
6
5
25
915
25
4
3
2 - 7
2 - 7
15 - 30
4-129-19
15-30
1 - 7
1 - 5
mean
Left atrium
a wavev wave
meanLeft ventricle
peak systolic
end diastolic
PCWP
Central aortapeak systolic
9
12
8
130
8
10
4 - 12
6 - 21
2 - 12
90 - 140
5 - 12
4 - 16
130 90 - 140
70 60 - 90end diastolic
mean 85 70 -105
COMPLICATIILE CORONAROGRAFIEI SI ALE
CATETERISMULUI CARDIAC
Riscul survenirii uneiunei complicatii majore în timpul coronaroangiografiei este mai mic de 1%.
Riscul complicatiilor trebuie apreciat pentru fiecare pacient în parte
Demografie(virsta, sex) Anatomia cordului (CAD , AS, disfunctia
VS) Manifestarile clinice (SCA, soc) Tipul procedurii efectuate(diagnostic, PCI)
COMPLICATIILE CORONAROGRAFIEI SI ALE CATETERISMULUI CARDIAC SE POT CLASIFICA IN 3 GRUPE
Complicatii la locul de acces vascular
Hematoamele Fistula arteriovenoas Pseudoanevrismele
arteriale Disectia arteriala Ocluzia arteriala acuta Infectiile
Complicatii cardiace
Disectiile ostiilor Embolia coronariana Embolizarea cu corp
strain Infarctul miocardic
acut Blocurile de ramuri
sau blocuri atrioventriculare
Perforatia cardiaca cu tamponada
Fibrilatia atriala paroxistica
Fibrilatia si tahicardia ventriculara sustinuta
Edemul pulmonar
Complicatii sistemice
• Hematoamele• Reactiile vagale• Emboliile sistemice• Toxicitatea
substantelor de contrast iodate
• Reactiile alergice la substanta de contrast
Complicatii frecvente Decesul 0.1% Infarctul miocardic 0.1% Edem pulmonar 0.1% AVC 0,1% Tamponada cardiaca 0.1% Reactii la substanta de contrast 0,4% Aritmia 0.4% Fibrilatia ventriculara Tahicardie ventriculara Fibrilatia atriala Tahicardie supraventriculara Blocuri cardiace Reactii vasovagale 2-3% Complicatii vasculare 1-2% Hemoragia Pseudoanevrism Fistula arteriovenoasa Infectii Disectia coronarelor 0,1% Embolia gazoasa 0,4% Insuficienta renala 0,7% Embolia lipidica 1,4%
RISCUL MORTALITATII ÎN URMA CATETERISMULUI CARDIAC CRESTE ODATA CU
Vîrsta > de 70 de ani Stenoza avansata pe a. coronare stangi -
cei cu stenoze de trunchi comun >50% Afectarea tricoronariana Insuficienta cardiaca CLS IV NYHA -cei cu
FE a VS <30% Boala avansata a valvei aortice sau a
valvei mitrale Comorbiditati asociate: insuficienta renala,
boala pulmonara obstructiva severa, casexia, AVC recent , diateze hemoragice
Reactiile adverse ale substantelor de contrast
Reactii alergice: - grad I: greata, varsatura, vertij - grad II: urticarie, varsaturi repetitive, febra,
frisoane Toxicitate cardiovasculara: - bradicardie : sinusala, BAV - tahicardie: sinusala sau ventriculara - fibrilatie ventriculara - hipotensiune: disfunctie sistolica VS severa,
vasodilatatie - insuficienta cardiaca acuta prin cresterea
brusca a volumului circulator Nefrotoxicitate Hipertiroidie
Nefropatia Disfunctia renala tranzitorie Cauze: nefropatiei de contrast embolizarea placilor de aterom medicamente nefrotoxice 7 din 1000 vor dezvolta IRA necesitand tratament
specializat 5% din pacienti prezinta o crestere tranzitoriea creatininei
serice(>0,5 mg/dl sau o crestere relativa de 25%) A 3 cauza comuna ce duce la insuficienta renala
intraspitliceasca Apareala la 15% din populatia generala sau 50% la pacientii
care au si alti factori de risc: DZ, disfunctie renala preexistenta,mielom multiplu sau terapia cu altemedicamente (ex. Gentamicina, inhibitoriienzimeide conversie, AINS)
Varful cresterii creatininei la 1-2 zile si apoi revine la7
Evitarea nefropatiei de contrast
Utilizarea substantelor de contrast nonionice cu osmolaritate scazuta
Scaderea volumului de contrast pana la 3ml/kg Hidratarea cu solutie salina0,45-0,9% la 1 ml/kg/h timp de 12-24
ore inainte si dupa procedura Intreruperea antiinflamatoarelor nomnsteroidiene, oprirea
metforminului cel putin 48 ore Ar putea fi unele beneficii la pacientii la care s-a utilizat bicarbonat
de sodiu(154 mEq/l) Administrarea cu 12 ore inainte de n-acetilcisteina 600mg pe zi, si
dupa procedura la pacientii cu insuficienta renala severa Hemofiltrare la pacientii cu risc crescut de insuficienta renala Pacientii care necesita hemodializa dupa coronarografie prezinta o
mortalitate ridicata (35% la un an)