CONTUSIONS DE CONTUSIONS DE L’ABDOMENL’ABDOMEN

Les contusions de l’abdomen regroupent toutes les Les contusions de l’abdomen regroupent toutes les lésions engendrées par un traumatisme fermé au lésions engendrées par un traumatisme fermé au niveau des parois ou du contenu de la cavité niveau des parois ou du contenu de la cavité abdominale.abdominale.

En augmentation régulière, les contusions abdominales se En augmentation régulière, les contusions abdominales se présentent sous des tableaux bien différents:présentent sous des tableaux bien différents:

- polytraumatisé- polytraumatisé, chez qui la lésion abdominale peut , chez qui la lésion abdominale peut ne pas être au premier plan, mais qui devra nécessiter ne pas être au premier plan, mais qui devra nécessiter un geste en urgenceun geste en urgence

- contus de l’abdomen- contus de l’abdomen pur qui peut aussi présenter pur qui peut aussi présenter des tableaux bien différents.des tableaux bien différents.

Les contusions abdominales imposent une surveillance Les contusions abdominales imposent une surveillance rigoureuse et longtemps poursuivie.rigoureuse et longtemps poursuivie.

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

2/3 sont des 2/3 sont des accidents de la voie publiqueaccidents de la voie publique

1/3 sont représentées par les 1/3 sont représentées par les accidents deaccidents de travailtravail, chute d’une grande hauteur, sport, , chute d’une grande hauteur, sport, rixe et tentative de suiciderixe et tentative de suicide

Il s’agit le plus souvent de Il s’agit le plus souvent de polytraumatiséspolytraumatisés, , rarement d’un traumatisme isolérarement d’un traumatisme isolé

MECANISMESMECANISMESLa cavité abdominale se projette en avant La cavité abdominale se projette en avant jusqu’au 5jusqu’au 5èmeème cartilage costal, d’où la cartilage costal, d’où la fréquence fréquence des traumatismes thoraco-abdominauxdes traumatismes thoraco-abdominaux impliquant souvent le foie et la rate dans les impliquant souvent le foie et la rate dans les fractures de côtes bassesfractures de côtes basses

3 mécanismes sont possibles:3 mécanismes sont possibles:

- la contusion- la contusion

- l’écrasement- l’écrasement

- la décélération- la décélération

1. 1. LE TRAUMATISME DIRECTLE TRAUMATISME DIRECT entraîne: entraîne:

- - la la rupture d’un viscère pleinrupture d’un viscère plein (foie, rate) (foie, rate) responsable d’un syndrome hémorragiqueresponsable d’un syndrome hémorragique

- - la la rupture d’un viscère creuxrupture d’un viscère creux (grêle) responsable (grêle) responsable d’un syndrome péritonéald’un syndrome péritonéal

- - l’l’écrasementécrasement contre la paroi postérieure des contre la paroi postérieure des viscères pleins rétro-péritonéaux (rein, pancréas) viscères pleins rétro-péritonéaux (rein, pancréas)

- - une une hyperpression abdominalehyperpression abdominale, pouvant faire , pouvant faire céder les coupoles diaphragmatiquescéder les coupoles diaphragmatiques

2. 2. LA DECELERATION BRUTALELA DECELERATION BRUTALE entraîne: entraîne:

- - les désinsertionsles désinsertions: du foie, du mésentère, du : du foie, du mésentère, du pédicule spléniquepédicule splénique

CONDUITE A TENIR CONDUITE A TENIR DEVANT UN DEVANT UN

TRAUMATISME DE TRAUMATISME DE L’ABDOMENL’ABDOMEN

conditionner conditionner etet examiner examiner

1. RECHERCHER UN ETAT DE CHOC:1. RECHERCHER UN ETAT DE CHOC:

- pâleur, sueur, soif, angoisse- pâleur, sueur, soif, angoisse- extrémités froides, polypnée superficielle- extrémités froides, polypnée superficielle- pouls petit, rapide, filant: TA basse- pouls petit, rapide, filant: TA basse

2. MAINTENIR L’HEMODYNAMIQUE:2. MAINTENIR L’HEMODYNAMIQUE:

- c’est le traitement du choc hémorragique par les - c’est le traitement du choc hémorragique par les macromolécules puis le sangmacromolécules puis le sang- (+++) - (+++) la quantité de transfusions nécessaires pour la quantité de transfusions nécessaires pour maintenir un état hémodynamique correct est un maintenir un état hémodynamique correct est un élément de surveillance fondamentalélément de surveillance fondamental

3. CONDITIONNER LE BLESSE:3. CONDITIONNER LE BLESSE:- sonde vésicale, sonde gastrique en aspiration- sonde vésicale, sonde gastrique en aspiration

- O2 nasal voire ventilation assistée sur sonde - O2 nasal voire ventilation assistée sur sonde trachéaletrachéale- voies veineuses périphériques – PVC- voies veineuses périphériques – PVC- monitorage: ECG, TA, SaO2 en continu- monitorage: ECG, TA, SaO2 en continu

4. BILAN BIOLOGIQUE EN URGENCE:4. BILAN BIOLOGIQUE EN URGENCE:

- Groupe sanguin ABO, Rh, RAI, hémostase et bilan - Groupe sanguin ABO, Rh, RAI, hémostase et bilan pré-opératoirepré-opératoire- recherche d’une hématurie: ECBU, bandelette - recherche d’une hématurie: ECBU, bandelette urinaireurinaire

1. l’interrogatoire précisera:1. l’interrogatoire précisera:- les circonstances à la recherche d’un - les circonstances à la recherche d’un point d’impactpoint d’impact (+++) (+++)- la fragilité d’un organe abdominal (ATCD)- la fragilité d’un organe abdominal (ATCD)

2. l’inspection:2. l’inspection:- les érosions cutanées, un météorisme: l’évolutivité des signes- les érosions cutanées, un météorisme: l’évolutivité des signes

3. La palpation:3. La palpation:- des signes d’ - des signes d’ hémopéritoinehémopéritoine (rupture d’un viscère plein): (rupture d’un viscère plein): douleur à irradiation scapulaire, défense, météorisme, hoquetdouleur à irradiation scapulaire, défense, météorisme, hoquet- des signes de - des signes de péritonitepéritonite (rupture d’un viscère creux): (rupture d’un viscère creux): contracture et vomissementscontracture et vomissements

4. La percussion:4. La percussion:- une matité des flancs témoin d’un épanchement- une matité des flancs témoin d’un épanchement- la disparition de la matité pré-hépatique = pneumopéritoine- la disparition de la matité pré-hépatique = pneumopéritoine

5. Le TR:5. Le TR:- douleur au Douglas = hémopéritoine ou péritonite- douleur au Douglas = hémopéritoine ou péritonite

……demander un bilan morphologique complet demander un bilan morphologique complet dès que l’état du blessé permet de le dès que l’état du blessé permet de le supportersupporter::

1. 1. UN BILAN TRAUMATOLOGIQUE SYSTEMATIQUE:UN BILAN TRAUMATOLOGIQUE SYSTEMATIQUE:

- Rx thoracique, abdominale et bassin de face, - Rx thoracique, abdominale et bassin de face,

- échographie abdominale- échographie abdominale

2. 2. A COMPLETER SELON L’ETAT HEMODYNAMIQUE, A COMPLETER SELON L’ETAT HEMODYNAMIQUE, PAR:PAR:

- bilan traumatologique complet + grill costal- bilan traumatologique complet + grill costal

- TDM du corps entier- TDM du corps entier

- ponction-lavage du péritoine (PLP): si l’on ne dispose - ponction-lavage du péritoine (PLP): si l’on ne dispose pas des examens précédents, la PLP fait le diagnostic pas des examens précédents, la PLP fait le diagnostic d’un hémopéritoine. Ne pas envisager si: ATCD de d’un hémopéritoine. Ne pas envisager si: ATCD de laparotomie, occlusion ou grossesse.laparotomie, occlusion ou grossesse.

……au terme de ce bilan-surveillance,au terme de ce bilan-surveillance, 2 possibilités:2 possibilités:1. 1. Le patient reste en état de choc Le patient reste en état de choc

hémorragique gravehémorragique grave - malgré la réanimation- malgré la réanimation- en l’absence de lésion extra-abdominales - en l’absence de lésion extra-abdominales susceptibles de saigner (thorax, fémur)susceptibles de saigner (thorax, fémur)= LAPAROTOMIE en URGENCE= LAPAROTOMIE en URGENCE

2. Le choc hémorragique répond à la 2. Le choc hémorragique répond à la réanimation:réanimation: la surveillance en réanimation chirurgicale permet la surveillance en réanimation chirurgicale permet de voir apparaître un tableau clinique précis:de voir apparaître un tableau clinique précis:- tableau d’hémorragie interne par rupture de - tableau d’hémorragie interne par rupture de viscère plein viscère plein - syndrome péritonéal par rupture d’un viscère creux- syndrome péritonéal par rupture d’un viscère creux= LAPAROTOMIE sur un patient DECHOQUE= LAPAROTOMIE sur un patient DECHOQUE

nous envisagerons successivementnous envisagerons successivement ::

La rupture de La rupture de raterate

La rupture du La rupture du foiefoie

La rupture du La rupture du pancréaspancréas

La ruptures des La ruptures des organes creuxorganes creux: grêle, : grêle, duodénumduodénum

La rupture de La rupture de vessievessie

Les désinsertions du Les désinsertions du mésentèremésentère (pour (pour mémoire)mémoire)

L’L’hématome rétro-péritonéalhématome rétro-péritonéal

La La rupture du diaphragmerupture du diaphragme

RUPTURE DE RATERUPTURE DE RATE

Les traumatismes de la rate sont les plus fréquents: Les traumatismes de la rate sont les plus fréquents: 50%50%

1. 1. l’éclatement de la ratel’éclatement de la rate (rupture trans-capsulaire):(rupture trans-capsulaire):

- le diagnostic est facile:- le diagnostic est facile:. Point d’impact gauche, basi-thoracique avec . Point d’impact gauche, basi-thoracique avec

souvent fracture de côtesouvent fracture de côte. . Syndrome d’hémorragie interne netSyndrome d’hémorragie interne net +++ +++. Douleur avec défense et irradiation scapulaire . Douleur avec défense et irradiation scapulaire

gauchegauche- un geste simple s’impose: la - un geste simple s’impose: la SPLENECTOMIESPLENECTOMIE

2. 2. l’hématome sous-capsulairel’hématome sous-capsulaire (fracture sans effraction (fracture sans effraction capsulaire):capsulaire):

- la symptomatologie est plus discrète, car il n’y a - la symptomatologie est plus discrète, car il n’y a pas pas d’hémopéritoined’hémopéritoine- - échographieéchographie+++ et +++ et TDM TDM assurent le diagnostic, assurent le diagnostic, précisent l’importance de l’hématome et les lésions précisent l’importance de l’hématome et les lésions associéesassociées- le traitement dépend de l’importance de l’hématome:- le traitement dépend de l’importance de l’hématome:

. volumineux = . volumineux = SPLENECTOMIESPLENECTOMIE

. discret = . discret = surveillance prolongéesurveillance prolongée

Eclatement de la rate

Hématome sous-capsulaire de la rate avec hémopéritoine

……2 REMARQUES:2 REMARQUES:

1. 1. LA RUPTURELA RUPTURE peut être partielle:peut être partielle:

- un - un geste conservateurgeste conservateur peut être tenté: peut être tenté: splénectomie partielle, suture, colle biologique ou splénectomie partielle, suture, colle biologique ou pose d’un filet synthétique (Vicryl)pose d’un filet synthétique (Vicryl)

2. 2. L’HEMATOME SOUS-CAPSULAIREL’HEMATOME SOUS-CAPSULAIRE

peut se rompre dans un 2peut se rompre dans un 2èmeème temps, longtemps temps, longtemps après le premier traumatisme:après le premier traumatisme:

rupture secondaire = splénectomierupture secondaire = splénectomie

Après une splénectomie…Après une splénectomie…

La surveillance hématologique s’impose, avec laLa surveillance hématologique s’impose, avec la mise sous mise sous aspirineaspirine en cas de en cas de thrombocytose élevéethrombocytose élevée

L’abcès sous-phréniqueL’abcès sous-phrénique tardif est à tardif est à redouter, et nécessite un drainage chirurgicalredouter, et nécessite un drainage chirurgical

RUPTURE DU FOIERUPTURE DU FOIE

Moins fréquente que les ruptures de rate Moins fréquente que les ruptures de rate (25% des contusions de l’abdomen)(25% des contusions de l’abdomen)

Beaucoup Beaucoup plus graveplus grave, elle représentent la , elle représentent la 11èreère cause de mortalité par contusion cause de mortalité par contusion

Siège volontiers dans le lobe Siège volontiers dans le lobe droitdroit (70%) (70%)

Est Est mortelle dans 15 à 40 %mortelle dans 15 à 40 % des cas des cas

Les lésions sont parfois difficiles à Les lésions sont parfois difficiles à préciser en pré-opératoire:préciser en pré-opératoire:

L’hématome sous-capsulaireL’hématome sous-capsulaire est rare est rare

La fissure superficielleLa fissure superficielle

La fracture profondeLa fracture profonde

L’hématome centro-hépatiqueL’hématome centro-hépatique

Les lésions vasculairesLes lésions vasculaires (décélération: plaie des (décélération: plaie des veines sus-hépatiques ou de la Veine Cave veines sus-hépatiques ou de la Veine Cave Inférieure rétro-hépatique)Inférieure rétro-hépatique)

L’éclatementL’éclatement

L’examen clinique…L’examen clinique…

Retrouve une Retrouve une contusion basi-thoracique contusion basi-thoracique droitedroite

Érosions cutanées, Érosions cutanées, douleur et défense de douleur et défense de l’hypochondre droitl’hypochondre droit

Douleur scapulaire droiteDouleur scapulaire droite

Fractures de côtes basses à droiteFractures de côtes basses à droite

HémopéritoineHémopéritoine sauf en cas d’hématome sauf en cas d’hématome sous-capsulaire non rompusous-capsulaire non rompu

Choc hémodynamiqueChoc hémodynamique quelquefois quelquefois gravissime et irrécupérablegravissime et irrécupérable

Les examens Les examens complémentaires…complémentaires…

L’ASP décèleL’ASP décèle

- des fractures de côtes basses à droite- des fractures de côtes basses à droite

- des anses grêles cernées par l’épanchement- des anses grêles cernées par l’épanchement

L’échographieL’échographie +++ aidée du +++ aidée du scannerscanner dans dans certains cas, assurent le diagnostic:certains cas, assurent le diagnostic:

- - un hémopéritoine avecun hémopéritoine avec

fractures + hématomes hépatiquesfractures + hématomes hépatiques

Rupture du foie: iléus réflexe, épanchement péritonéal

Petite plaie

Volumineux hématome

Traumatisme secondairement

surinfecté

Hématome central

……une complication à connaître:une complication à connaître:

L’HEMOBILE:L’HEMOBILE: due à la rupture d’un vaisseaux dans due à la rupture d’un vaisseaux dans les voies biliairesles voies biliaires

- - clinique:clinique: douleur HCD, hémorragie digestive, douleur HCD, hémorragie digestive, fièvre, ictèrefièvre, ictère

- - biologie:biologie: la bilirubine conjuguée, les la bilirubine conjuguée, les transaminases et les phosphatases alcalines, les transaminases et les phosphatases alcalines, les gammaGT sont élevéesgammaGT sont élevées

- - artériographie sélective de l’artère hépatiqueartériographie sélective de l’artère hépatique +++ à un intérêt+++ à un intérêt

. Diagnostique: image d’encorbellement, de . Diagnostique: image d’encorbellement, de flaques vasculaires et de fistule bilio-vasculaire flaques vasculaires et de fistule bilio-vasculaire

. Thérapeutique: c’est l’embolisation pré-. Thérapeutique: c’est l’embolisation pré-opératoire +++ (parfois nécessité d’une opératoire +++ (parfois nécessité d’une hépatectomie emportant la fistule)hépatectomie emportant la fistule)

--

……le traitementle traitement

1.1. Les lésions superficiellesLes lésions superficielles sont traitées par sont traitées par suture, coagulation ou application de compresses suture, coagulation ou application de compresses hémostatiqueshémostatiques

2. 2. En cas de lésions profondes:En cas de lésions profondes:- ne pas chercher à réparer les lésions- ne pas chercher à réparer les lésions

- le risque d’embolie gazeuse avec arrêt cardio-- le risque d’embolie gazeuse avec arrêt cardio-respiratoire est très importantrespiratoire est très important

- - il faut réaliser un il faut réaliser un PACKINGPACKING +++ (c’est la +++ (c’est la compression du foie par des champs contre le compression du foie par des champs contre le diaphragme). Il permet la plupart du temps de diaphragme). Il permet la plupart du temps de stopper l’hémorragie et de refermer le patient stopper l’hémorragie et de refermer le patient avec les champs. Ils sont retirés 48H après pour avec les champs. Ils sont retirés 48H après pour une chirurgie adaptée (résection hépatique, une chirurgie adaptée (résection hépatique, réparations biliaires ou vasculaires). réparations biliaires ou vasculaires).

Plaie vasculaire

Packing

Hémostase par suture ou colle

Hépatectomie

RUPTURE DU RUPTURE DU PANCREASPANCREAS

Fracture du corps du pancréas, juste en avant de la rate

Fracture du corps du pancréas,En avant du rachis

Elle est rare et les Elle est rare et les lésions prédominent sur l’isthmelésions prédominent sur l’isthme: : c’est une contusion sur le « billot » rachidien: elles vont de la c’est une contusion sur le « billot » rachidien: elles vont de la contusion simplecontusion simple, , hématome de la logehématome de la loge à la à la fracture avec fracture avec section du Wirsungsection du Wirsung

LesLes complications sont dominéescomplications sont dominées par: par:

- nécrose- nécrose- pancréatite aigue- pancréatite aigue- fistule pancréatique- fistule pancréatique- faux kyste avec ses propres complications (compression, - faux kyste avec ses propres complications (compression, rupture, infection)rupture, infection)

Traitement médical dans tous les casTraitement médical dans tous les cas et 2 possibilités et 2 possibilités

- rupture du Wirsung = - rupture du Wirsung = spléno-pancréatectomie gauchespléno-pancréatectomie gauche- aggravation sous traitement médical = - aggravation sous traitement médical =

laparotomie + sutures + drainagelaparotomie + sutures + drainage

RUPTURE D’ ORGANE RUPTURE D’ ORGANE CREUX CREUX

Traumatisme duodénal avec

présence d’images gazeuses dans le

rétro-péritoine

Sont concernés dans 30% des cas, et prédominent Sont concernés dans 30% des cas, et prédominent sur des sur des segments de tube digestif fixessegments de tube digestif fixes: : DUODENUM, première et dernière ANSES GRELES, DUODENUM, première et dernière ANSES GRELES, COLON ascendant et descendant.COLON ascendant et descendant.Les lésions peuvent aller de la Les lésions peuvent aller de la plaie séro-musculaireplaie séro-musculaire à la à la rupture complèterupture complète, d’autant plus septique qu’elle , d’autant plus septique qu’elle est distaleest distaleL’examen clinique précoce est difficile (douleur et L’examen clinique précoce est difficile (douleur et défense..), défense..), - il faut remarquer un - il faut remarquer un PNEUMOPERITOINE PNEUMOPERITOINE sur l’ASPsur l’ASP (30%)(30%)- les signes tardifs sont ceux d’une péritonite - les signes tardifs sont ceux d’une péritonite TRAITEMENT CHIRURGICAL le plus tôt possible++TRAITEMENT CHIRURGICAL le plus tôt possible++++- tôt (sutures, résection-anastomose), tard (résection - tôt (sutures, résection-anastomose), tard (résection sans anastomose + stomies)sans anastomose + stomies)

RUPTURE DE RUPTURE DE VESSIEVESSIE

Rupture de

vessie

Ne représente que 3% des cas, elle peut se rompre:Ne représente que 3% des cas, elle peut se rompre:Sous-péritonéalSous-péritonéal:: uro-hématome du Retzius uro-hématome du RetziusIntra-péritonéaleIntra-péritonéale:: uro-péritoine uro-péritoine

1. 1. A l’examen cliniqueA l’examen clinique::- contracture hypogastrique- contracture hypogastrique- anurie et hématurie- anurie et hématurie- douleur au TR- douleur au TR- - PAS DE GLOBEPAS DE GLOBE +++ +++

2. 2. La confirmation du diagnosticLa confirmation du diagnostic vient de l’ vient de l’UIVUIV et la et la cystographie rétrogradecystographie rétrograde montrant fuite et uro- montrant fuite et uro-hématomehématome

3. 3. Le traitement:Le traitement: simple suture sur sonde vésicale (10 j) simple suture sur sonde vésicale (10 j)

HEMATOME RETRO - HEMATOME RETRO - PERITONEALPERITONEAL

Fracture du rein gauche

Infarctus rein droit

… … les lésions des organes rétro-les lésions des organes rétro-péritonéaux sont difficiles à détecter à péritonéaux sont difficiles à détecter à l’examen clinique, car elles sont l’examen clinique, car elles sont loin de loin de la paroi abdominalela paroi abdominale et et saignent peu saignent peu dans le péritoinedans le péritoine

Il est fréquent et Il est fréquent et accompagné de fractures+++ du accompagné de fractures+++ du rachis, du bassin et de lésions rénalesrachis, du bassin et de lésions rénales

Recherchera une Recherchera une hématurie,hématurie, un un choc sans choc sans hémopéritoinehémopéritoine, mais il est souvent découvert au cours , mais il est souvent découvert au cours d’une laparotomie pour une autre caused’une laparotomie pour une autre causeExamens complémentaires:Examens complémentaires:- - disparition de l’ombre du psoas sur l’ASPdisparition de l’ombre du psoas sur l’ASP, , échographie + TDMéchographie + TDM- l’artériographie fait le diagnostic et permet une - l’artériographie fait le diagnostic et permet une embolisationembolisation

TraitementTraitement- isolé, il justifie l’abstention et surveillance- isolé, il justifie l’abstention et surveillance- expansif, battant, il faut l’ouvrir car il est du à: - expansif, battant, il faut l’ouvrir car il est du à:

. . un arrachement des veines lombairesun arrachement des veines lombaires (hémostase par compression) (hémostase par compression)

. . une lésion rénale importanteune lésion rénale importante (suture, (suture, néphrectomie partielle ou totale)néphrectomie partielle ou totale)

Très importante hémorragie active au niveau du rein gauche

Fuite du produit sur l’artériographie Après embolisation

RUPTURERUPTURE DU DIAPHRAGME DU DIAPHRAGME

Fréquente, la rupture siège 9/10 à gauche: Fréquente, la rupture siège 9/10 à gauche:

L’examen clinique remarquera:L’examen clinique remarquera:- un traumatisme basi-thoracique ou thoraco-abdominal - un traumatisme basi-thoracique ou thoraco-abdominal (fréquent)(fréquent)- une dyspnée- une dyspnée- des - des bruits hydro-aériques à l’auscultation thoraciquebruits hydro-aériques à l’auscultation thoracique

1. 1. Sur la radiographie thoraciqueSur la radiographie thoracique apparaissent apparaissent . Niveaux hydro-aériques. Niveaux hydro-aériques . Disparition de la coupole. Disparition de la coupole . Lésions associées (fractures de côtes, . Lésions associées (fractures de côtes,

hémothorax, contusions pulmonaires)hémothorax, contusions pulmonaires) . Enroulement de la sonde gastrique dans le . Enroulement de la sonde gastrique dans le thorax+++thorax+++

2 . 2 . Le diagnosticLe diagnostic est confirmé par le scanner et l’IRM est confirmé par le scanner et l’IRM mais surtout par les opacifications digestives aux mais surtout par les opacifications digestives aux hydro-solubles hydro-solubles (TOGD, transit voie basse)(TOGD, transit voie basse)

3. 3. Le traitement est chirurgical:Le traitement est chirurgical: réfection de la coupole réfection de la coupole diaphragmatique soit par suture soit par prothèsediaphragmatique soit par suture soit par prothèse

SURVEILLANCE SURVEILLANCE ET COMPLICATIONSET COMPLICATIONS

La surveillance doit être clinique, biologique et La surveillance doit être clinique, biologique et morphologique (échographie + TDM)morphologique (échographie + TDM)

Prolongée… permettant de déceler les complications:Prolongée… permettant de déceler les complications:

1. 1. Immédiate:Immédiate: c’est c’est

. l’hémorragie. l’hémorragie

2. 2. Précoces:Précoces:

. . rupture de rate en 2 temps, péritonitesrupture de rate en 2 temps, péritonites

3. 3. Tardives:Tardives:

. abcès sous-phrénique. abcès sous-phrénique

. faux-kyste du pancréas. faux-kyste du pancréas

. rupture de coupole …. rupture de coupole …

… la douleur est à la pathologie ce que les courants sont à la navigation !