Control prenatal del embarazo gemelar

Ana Mª Castillo Cañadas, MIR1Servicio de Ginecología y Obstetricia

Albacete, 30 de Marzo de 2012

� La gestación múltiple ha experimentado un incremento importante en los últimos años.

� Desde el 2000 el incremento en nuestro hospital fue del 1,8% al 2,6% del 2011.

� El pasado año hubo 13 muertes fetalesocurriendo 6 de ellas en gemelares.

� Presenta un riesgo de complicaciones maternas y fetales mayores que la gestación única y ello determinará el manejo antenatal e intraparto.

Epidemiología� Prevalencia: 1-2% 1/90 gestaciones� Incidencia:

Bicorial: 15-20/1000 nacimientosMonocorial: 3-4/1000 nacimientos

� Incremento exponencial en nuestro medio (30-40 /1000 nacidos vivos )

Demora maternidad

Edad materna avanzada Disminución fertilidad

Ttos de Reproducción Asistida

Sieameses <1%

Diagnóstico de embarazo gemelar� Efectuar ecografía a las 10-14 sem para evaluar

� Vitalidad� Corionicidad� Malformación congénita mayor� Translucencia nucal

� Determinar corionicidad al dx: momento ideal entre las 11-14 sems.

The SOGC Consensus Statement: Management of Twin Pregnancies (Part 1). J Soc Obstet Gynaecol Can 2008;22(7):519-29.

� La datación de la gestación se realizará a partir del CRL mayor.

Discordancia > 10% → ↑ riesgo: aneuploidía, muerte fetal Discordancia > p 95 (14% o ≥ 10 mm)→ mal pronóstico

Determinación de corionicidad

� Resulta fundamental ya que mejora el pronóstico de los gemelos monocorialespara identificar oportunamente complicaciones como:�STFF�Secuencia TRAP

�RCF selectivo

� MonocorialSigno T

� BicorialSigno Lambda

Anomalías congénitas

� Son más frecuentes que en las gestaciones únicas (1,2% vs 4,9%)

� Son inicialmente mejor evaluadas entre las 16-20 semanas.

� Las anomalías cardiacas en monocorialesson de alrededor 4% vs 0,6% de la población general.

Lewi L, Deprest J. Fetal Problems in Multiple Pregnancy. En: James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy: Management Options. Tercera edición. Philadelphia. Elsevier Saunders, 2006; 829.

Diagnóstico prenatal. Cribado de aneuploidias.� Test combinado del primer trimestre : de elección tb en la

gestación gemelar.� M.bioquímicos: f libre B-HCG + PAPP-A de preferencia 8-10 sems� M.ecográficos: TN a las 11-14 sems + edad materna.

Madsen et al,. UOG 2010

� Gestaciones DC: mediremos el riesgo individual para cada feto.� Gestaciones MC: el riesgo es el mismo para los dos, se calculará

con la media de la medición de ambas TN y el CRL del mayor. (Excepto en las mutaciones post-zigótica: gemelos heterocariocíticos)

5.9%89.2%Test combinado

8.0%75.7%TN + edad

FPsensibilidad

� Se realizará procedimiento invasivo:

� Riesgo >1/300 usando el test combinado del primer trimestre en uno o ambos fetos.

� Discordancia > 1 semana en el CRL (CIR severo precoz o STFF precoz.)

Tipos de procedimientos invasivos

� Amniocentesis:�Gestaciones >15 sems�En gestaciones MC-B con anomalías

ecográficas discordantes (riesgo de gestación heterocariocítica)

� Biopsia corial: de elección� Idónea entre la 10-15 sems�En MC sirve una única muestra.

Gestación DC (riesgo discordante)Siempre 2 muestras

→ importancia dx < 16 sRiesgo feticidio selectivo ↑ con EG

> 16 s x 2-3 riesgo (Evans el al; AJOG 1994; 1999)

Si falta de experiencia: derivación

Gestación MC1 muestra Excepto:

�Marcadores/anomalías discordantes

�Discrepancia importante CRL → de preferencia amniocentesis

(Gemelos heterocariocíticos)

Control prenatal

� Recomendaciones generales:�Aumento de peso total materno 16-20 kg.�Ferroterapia y suplementos de ácido fólico

hasta el final del embarazo. El suplemento de calcio y demás minerales y vitaminas se individualizará según la dieta.

�El reposo o restricción de actividad no ha demostrado evitar el parto pretérmino (este se aconsejará en caso de LC: 15-25 mm)

� Protocolo analítica habitual en los tres trimestresañadiendo Hg de control a las 28 semanas.

� La analítica del 3er trimestre (perfil gestacional )incluye ácido úrico y perfil hepático por el riesgo incrementado de preeclampsia

� O`sullivan a todas las gestantes en sem 24 - 28� Durante el primer trimestre del embarazo cuando exista uno de los

siguientes factores de riesgo:� Edad ≥ 35 años. � Obesidad (índice de masa corporal ≥ 30). � Intolerancia glucídica o diabetes gestacional previas. � Antecedente de diabetes en familiares de primer grado. � Antecedente de hijo nacido con macrosomía.

� Cribado SGB en sem 34.

Periodicidad de las visitas y controles ecográficos.

� Estos dependerán de la corionicidad y sus objetivos principales serán:�Valoración del crecimiento fetal (CIR, PEG…)�Medida de la LC

�Dx precoz del STFF en MC�Despistaje de patologías maternas…

� Gestación DC

Mensual hasta 28sCada 2-3s 28-36 sSemanal > 36s

� Ecografía:

11-14sAnatómica 20-22 s28s (biometrías)32-34s (biometrías)38s (biometrías y estática)Longitud cervix mensual (> 16 s)

Finalizar en semana 38

� Gestación MC

Quincenal toda la gestaciónSemanal > 35 s

� Ecografía:

Quincenal despistaje TFF / cervixmensual a partir de 11-14s

Anatómica 20-22 s + ecocardiografía

26s: biometrías + Doppler32s (biometrías y Doppler)36 s (biometrías y estática)

Finalizar en semana 37

Optimum Timing for Planned Delivery of Uncomplicated Monoc horionic and Dichorionic TwinPregnancies. Obstetric and Gynecology. January 2012 vo l 119 p 50-59

Bicorial – Biamniótica

�����LC

����

(anatómica)

Biometría+doppler

37-3832-34282420-2216-18Sems

� Las visitas serán cada 2-3 semanas a partir de la sem 28 y semanalmente a partir de la sem 36.

� Se recomienda finalizar la gestación en semana 38.

Complicaciones fetales en lagestación bicorial

1. Prematuridad� 7-10 veces más frec que en los únicos.

� Parto < 37 s: 50%� Parto < 34 s: 18%� Parto < 32 s: 10%

� Prematuridad extrema < 28 s: 3%� Mortalidad perinatal y handicap neurológico→ 1.5% de las gestaciones

� Gestación triple: �→ Mortalidad perinatal: 10%. Handicap neurológico:

7-8% de las gestaciones

Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, et al. Births: Nat Vital Stat Rep 2002;51(2):1-102.

� La detección del acortamiento cervical es un buen predictor del riesgo de parto prematuro.

Guzman ER, Walters C, O`Reilly-Green C, et al. Use of cervical ultrasonography in prediction of sponta-neous preterm birth in twin gestations. Am J Obstet Gynecol2000;183(5):1103-7.

� 20-24 s percentil 10: 25 mm

(Klein et al., UOG 2011)

Prevención del parto prematuroCorticoides según pautas existentes en

gestaciones únicas

� El reposo en cama en el hospital no disminuye la tasa de parto prematuro ni la mortalidad perinatal en los gemelares

Crowther CA. Hospitalization and bed rest for multiple pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD000110.

� No hay evidencia de que el cerclaje profilácticodisminuya el parto prematuro.

Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althusius SM. Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet Gynecol. 2005;106:181-9.

� La progestarona vaginal profiláctica no previene el parto prematuro.

Progesterona vaginal en pacientes con cervix corto

2. CIR y PEG� 30-40% de las gestaciones � Gemelos discordantes: Diferencia de peso

estimado es > 25% en base al peso estimado del mayor

(peso mayor - menor peso) x 100 / peso mayor

� CIR: P < 10� Tablas de crecimiento

específicas� Mismos parámetros

Doppler que en gestaciónúnica para definir gravedad

Criterios de finalización la gestación Bicorial

Si < 30 semsasesoramiento neonatología. Decisión consensuada.

CIR V (signos de gravedad)

Finalización 34 semanasCIR III y IV (insuficienciaplacentaria severa)

Finalización a partir 37 semanas

CIR I y II (insuficiencia placentaria leve)

Finalización 38 semanasFeto PEG

Control prenatal en gestaciones monocoriales

Gestaciones monocoriales

�����LC

������LA + CA

+ vejigas

����Biom +

doppler

34-3630-322826242220181614 Sems

� Se debe realizar ecocardiografía a las 20-22 sem por el riesgo incrementado de defectos cardiacos.

� Se recomienda finalizar la gestación en semana 37.

STFF

� 10% - 15% de lasgestaciones MC.

� Afecta a 1/2000 fetos� En España existen 200-300 casos al año.� Sin tratamiento la mortalidad llega al

100%.� Clasificación de Quintero y cols.

Lopriore E, Nagel HT, Vandenbussche FP, Walther FJ: Long-termneurodevelopmental outcome in twin-to-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2003; 189(5):1314- 1319.

Tratamiento

� El tratamiento mediante fetoscopia-laser debe considerarse como la 1ª elección y el 'gold standard' en el STFF, independientemente del estadío.

Senat et al, NEJM 2004:nivel de evidencia Ib, grado de recomendación A.

� En casos de STFF con afectación severa de uno de los fetos el feticidio selectivo mediante oclusión con láser del cordón del feto más afectado.

Control tras coagulación con láser:

� Semanal inicialmente, quincenal después.� Siempre se deberá controlar: LA, vejigas y

Doppler de la ACM.� Riesgos:

�Recidiva en <1%�TAPS 3%-6%

� Parto: según evolución puede dejarse llegar a término.

Control del bienestar fetal

Control del bienestar fetal

� El embarazo gemelar al ser considerado de alto riesgo debería tener un control más estricto del bienestar fetal.

� No existe criterio unánime en cuanto la comienzo y la periodicidad de este seguimiento.

BC Sin complicaciones� A partir de la semana 32 se realizará

� MNE: a un patrón anormal de este deberían sumarse el resultado de los estudios complementarios.

� Ecografía para valorar:� Tamaño fetal� LA � Doppler

� El control será cada 2 semanas si no surgiera ninguna complicación posterior.

MC Sin complicaciones

� A partir de la semana 31-32 se realizará un seguimiento similar al de las gestaciones Bicoriales.

� La periodicidad en el control en este caso sería semanal y dependería de la existencia o no de complicaciones asociadas.

Monocoriales - Monoamnióticas

Mono - Mono

� Es una gestación de riesgo muy elevado . Se añade el riesgo de accidentes de cordón.

� El seguimiento de visitas y ecografías es el mismo que el de las gestaciones MC pero añadiendo:

� a. Maduración pulmonar a las 31 s � b. Finalización electiva a las 32 s por cesárea, previa

comprobación de madurez pulmonar � c. Ingreso hospitalario para control intensivo del

bienestar fetal ante cualquier prueba de control alterada (NST, ecografía, doppler fetal) .

Finalización de la gestación

� Se considera un parto de riesgo elevado:� Fetales: aumento riesgo 2ª gemelo. Estática inestable.� Maternas: hemorragia, pre-eclampsia

� IMPORTANTE;� • Estática fetal al ingreso y reserva sangre � • Preferible paritorio-quirófano� • Ecógrafo� • Anestesia epidural � • Disponer de 2 obstetras, anestesista y neonatólogo,

Elección de la via del parto

� Viene determinada por el número de fetos, la amnionicidad, la estática fetal, la edadgestacional y el peso fetal estimado

� Realizar siempre una monitorización simultánea y continuada de ambos fetos.

� Analgesia de elección: epidural.

Cesárea electiva

� Gemelos monoamnióticos: sem 32.

� Gestaciones con 3 fetos.� 1º Feto en NO cefálica.

� Indicaciones de cesárea por patología fetal, materna o placentaria.

� Segundo gemelo sustancialmente mayor que el 1º (especialmente si su presentación es NO cefálica)

Bibliografía� Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al. Births: final data for 2004.

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� Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althusius SM. Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet Gynecol. 2005;106:181-9.

� Quarello E, Stirnemann J, Nassar M, Nasr B, Bernard P, Leleu-Huard F, et al. Outcome of anaemic mono-chorionic single survivors following early intrauterine rescue transfusion in cases of feto-fetal transfusion syndrome. Br J Obstet Gynecol. 2008; 115: 595-601.

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� Roberts D, Neilson JP, Kilby M, Gates S. Interventions for the treatment of twin-twin transfusion syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD002073.

� Optimum Timing for Planned Delivery of UncomplicatedMonochorionica and Dichorionic Twin Pregnancies. Obstetric and Gynecology. January 2012.

� Sebire N, Wong A, Sepúlveda W. Minimally invasive managementof twin reversed arterial perfusion sequence (TRAP). Fetal Mater Med Rev. 2006; 17: 1-22.

Gracias