EMBARAZO GEMELAR 07 (2)

7/23/2019 EMBARAZO GEMELAR 07 (2)

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EMBARAZOEMBARAZO

GEMELARGEMELAR

Dr. Juan Carlos VillanesDr. Juan Carlos VillanesCrdenas.Crdenas.


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Embarazo GemelarEmbarazo Gemelar

Embarazo Gemelar Gestacin simultnea de dos fetos

Embarazo Mltiple Gestacin simultnea de tres o ms fetos

Frecuencia 1 x 80 ----- 1 x 90 (Ley de Hellin)


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Incidencia De EmbarazoIncidencia De Embarazo

Mltiple (Ley De Hellin)Mltiple (Ley De Hellin)Gemelos 1 x 80 emb.

Triples (80 2) 1 x 6.400 emb.

Cudruples (80 3) 1 x 512.000 emb.Quntuples (80 4) 1 x 40.960.000 emb.


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Incidencia De EmbarazoIncidencia De Embarazo

Mltiple (Ley De Hellin)Mltiple (Ley De Hellin)Gemelos 1 x 80 emb.

Triples (80 2) 1 x 6.400 emb.

Cudruples (80 3) 1 x 512.000 emb.Quntuples (80 4) 1 x 40.960.000 emb.


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Mltiple tripleMltiple triple

11

22 33


6/66

22

11

44

33

Mltiple cudrupleMltiple cudruple


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Diagnstico deDiagnstico de

Embarazo GemelarEmbarazo GemelarAnamnesis

Antecedentes familiares.DrogasSntomas de gestosis exagerada


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Embarazo GemelarEmbarazo GemelarExamen Fsico

Mayor ganancia ponderal Altura uterina > EG estimada Palpacin mltiples partes fetales Polihidroamnios Auscultacin de dos focos de LCF Edema / Palidez


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Embarazo GemelarEmbarazo GemelarExmenes Complementarios

ECOGRAFA Radiografa abdomen simple Monitorizacin electrnica FCF Electrocardiografa fetal HCG, HLP, E 3 urinario Hematocrito


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Diagnstico DiferencialDiagnstico Diferencial

Embarazo de mayor Edad gestacional

Macrosoma FetalPolihidroamnios asociado a Tumor

abdominal (miomas, ovario)Hidrops Fetal


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BicigticoBicigticoFactores asociados

Raza Herencia Paridad

Edad Materna Drogas


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QUIMERISMO

Ser cuyas clulas se originan de mas de un ovocito

fertilizado ( dos tipos sanguneos diferentes en un

individuo)

SUPERFETACIONFertilizacin de dos ovocitos en diferentes ciclos

ovulatorios

SUPERFECUNDACION

Fertilizacin de dos ovocitos dentro de un ciclo pero

no en el mismo coito


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Embarazo gemelar

BicigticoMonocigtico

Bicorial Biamnitico

MonoamniticoBiamnitico

Monocorial

Gemelar : CigocidadGemelar : Cigocidad


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Incidencia : 1:250 embarazos Sexofetal : igual (excepto falta dedisyuncin meitica p. ej.: xo, xy)

Fertilizacin : 1 espermatozoide 1 ovocito

Embriones unidosCigoto implantadoBlastocistoMrulaBlastmeras

GEMELACIONMONOCIGOTICA


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Embriones unidosCigoto implantado

Da 12

Blastocisto

Da 6 - 8Da 3

MrulaBlastmeras

Da 0



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Corion completo ImplantacinAmnios completo

Disco embrionariocompleto


Da 12

Blastocisto

Da 6 - 8Da 3

MrulaBlastmeras

Da 0



17/66






Da 12

Blastocisto

Da 6 - 8Da 3

MrulaBlastmeras

Da 0


DIVISIONDEL

CIGOTO


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Antes del corion

Antes del amnios

Bicorinico

Biamnitico




Da 12

Blastocisto

Da 6 - 8Da 3

MrulaBlastmeras

Da 0


DIVISIONDEL

CIGOTO


19/66



Antes del corion

Antes del amnios

Bicorinico

Biamnitico

Antes del amnios

Despus del corion

Monocorinico

Biamnitico




Da 12

Blastocisto

Da 6 - 8Da 3

MrulaBlastmeras

Da 0


DIVISIONDEL

CIGOTO


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Antes del corion

Antes del amnios

Bicorinico

Biamnitico

Antes del amnios

Despus del corion

Monocorinico

Biamnitico

Despus del amnios

Despus del corion

Monocorinico

Monoamnitico




Da 12

Blastocisto

Da 6 - 8Da 3

MrulaBlastmeras

Da 0


DIVISIONDEL

CIGOTO


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Antes del corion

Antes del amnios

Bicorinico

Biamnitico

Antes del amnios

Despus del corion

Monocorinico

Biamnitico

Despus del amnios

Despus del corion

Monocorinico

Monoamnitico

Despus del amnios

Despus del corionDespus del discoembrionario

MonocorinicoMonoamnitico

Fetos unidos




Da 12

Blastocisto

Da 6 - 8Da 3

MrulaBlastmeras

Da 0


DIVISIONDEL

CIGOTO


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Antes del corion

Antes del amnios

Bicorinico

Biamnitico

Antes del amnios

Despus del corion

Monocorinico

Biamnitico

Despus del amnios

Despus del corion

Monocorinico

Monoamnitico

Despus del amnios

Despus del corionDespus del discoembrionario

MonocorinicoMonoamnitico

Fetos unidos Placenta una fusionada o dos separadasdos separadas = bicorinico




Da 12

Blastocisto

Da 6 - 8Da 3

MrulaBlastmeras

Da 0


DIVISIONDEL

CIGOTO


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Bivitelino o Bicigtico (66 %)

Univitelino o Monocigtico (33 %) Bicorial - Biamnitico (30 %) Monocorial - Biamnitico (65 %)

Monocorial - Monoamnitico ( 5 %)


segn Cigocidadsegn Cigocidad

MONOCIGOTICOS Acontecimiento teratognico(aumento de incidencia de malformaciones estructurales)


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Gemelos SiamesesGemelos Siameses(monocigticos)(monocigticos)

Clasificacin segn sitio de uninanatmica de los fetosSimtricos

toracpagoscranepagospigpagos

AsimtricosEpignatosTeratpagos


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26/66


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UltrasonografaUltrasonografaen elen el



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Diagnstico Ecogrfico deDiagnstico Ecogrfico de

Corio - AmniocidadCorio - AmniocidadBicorinico - biamnitico

Dos placentas claramente separadas Fetos con sexo diferente Membrana divisoria gruesa ( 2 capas

amniticas y dos corinicas )


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Bicorial-biamniticoBicorial-biamnitico

Placenta

Placenta

Placenta

Placenta


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Monocorial biamnitico

- Una placenta- Fetos del mismo sexo

- Membrana divisoria delgada

( slo 2 capas de amnios )


Corio - AmniocidadCorio - Amniocidad


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Monocorial BiamniticoMonocorial Biamnitico


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Diferencias entre una placenta y dosfusionadas:

membrana divisoria de los sacos llega ala placenta en forma de T en los gemelosmonocoriales , una placenta.

membrana interamnios llega en formade letra Lambda en los casos de 2placentas fusionadas.


Corio - AmniocidadCorio - Amniocidad


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Lambda

T


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Monocorial monoamnitico Una placenta No se observa membrana Fetos del mismo sexo

Diagnstico EcogrficoDiagnstico Ecogrfico

de Corio - Amniocidadde Corio - Amniocidad


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Gemelar MonoamniticoGemelar Monoamnitico


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ComplicacionesComplicaciones

PerinatalesPerinatalesCrecimiento fetal discordante

Sindrome de transfusin feto-fetalMalformaciones congnitasMuerte de uno de los gemelos

Gemelo acrdico


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38/66

Causas: masa placentaria desigual anormalidades en cordn umbilical sindromes genticos sindrome de transfusin feto -fetal gemelo acrdico

Crecimiento FetalCrecimiento Fetal

DiscordanteDiscordante


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Clasificacin FetosClasificacin FetosDiscordantesDiscordantes

Grado IDiscordancia del peso que vara entre

un 15 a 25%

Grado IIDiferencia del peso , mayor a 25%


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Sindrome de transfusin feto-fetalMalformaciones congnitasMuerte de uno de los gemelos

Gemelo acrdico


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Transfusin Feto FetalTransfusin Feto Fetal

Definicin

Es el desequilibrio, agudo o crnico entre

gemelos monocorinicos,que compartenanastomosis vasculares placentarias,producindose transfusin sangunea de un fetoal otro ( donante y receptor).


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Transfusin feto-fetalTransfusin feto-fetal

Incidencia 5 a 17% de los embarazos monocorinicos.

Mortalidad 100% sin tto. Si se presenta antes de las 26

sem.

55 a 80 % sin tto. Si se presenta a las 28 sem.


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Anastomosis Vasculares enAnastomosis Vasculares en

Placenta nicaPlacenta nica

Superficiales

Arteria - arteria 64 %Veno venosa 19 %

Profundas

Arteria - venosa 58 %


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Transfusin Feto - FetalTransfusin Feto - Fetal

Criterios diagnsticos:Discordancia severa en el peso de los fetosPolihidroamnios alrededor del gemelo ms

grande ( receptor ) y oligoamniosalrededor del gemelo pequeo ( donante )


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Anemia en el feto donante , valores dehemoglobina mayor del

5%Cardiomegalia y edema en feto

pequeo

Palidez en placenta del donante ypltora sangunea en la placenta del

receptor


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Discordancia de pesos


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Polihidroamnios Oligoamnios


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Transfusin Feto- FetalTransfusin Feto- Fetal

Edema

Cardiomegalia y ascitis

T t i t dT t i t d


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Tratamiento deTratamiento deTransfusin Feto FetalTransfusin Feto Fetal

Amniocentesis evacuadora seriadas delsaco con polihidroamnios

Ciruga intrauterina endoscpica concoagulacin intravascular de lasanastomosis vasculares superficiales

Ligadura endoscpica del cordnumbilical del gemelo donante

C li i


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Sindrome de transfusin feto-fetalMalformaciones congnitas

Muerte de uno de los gemelosGemelo acrdico


54/66

C li i


55/66


PerinatalesPerinatalesCrecimiento fetal discordanteSindrome de transfusin feto-fetalMalformaciones congnitas

Muerte de uno de los gemelosGemelo acrdico

G l M i tiG l M i ti


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Gemelos MonocigticosGemelos MonocigticosMonocorialMonocorial

Gemelo Acrdico Perfusin arterial inversa

Cortocircuito arterioarterial considerable ycortocircuito venoso

Presin de perfusin de un gemelo sobrepasa a ladel otro.(Donante corazn normal,receptor

acrdico)La sangre al receptor es perfundida

preferentemente a los vasos iliacos

1/35,0000 nacimientos


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C


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MaternasMaternasParto prematuroSindrome HipertensivoAnemia materna



59/66

ComplicacionesComplicacionesEmbarazo GemelarEmbarazo Gemelar

24

50

25

35

25

30 30

AAbboo

rrttoo

PPrree

mmaattuurr

eezz

RRCC

IIUU

HHTT

AA

CCII

EE

AAnneemmiiaa

PPHHAA

77

RRPP

MM55

OOttrroo

ss

Otros = Metrorragia III T. (= P.P./ DPNI)Otros = Metrorragia III T. (= P.P./ DPNI)Feto muerto in teroFeto muerto in tero

Malformaciones congnitasMalformaciones congnitas


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Mortalidad PerinatalMortalidad Perinatal

Mortalidad neonatal 51/1000 nv

Mortalidad fetal 28/1000 nv

Biamnitico-bicorial 10%

Biamnitico-monocorial 25%

Monoamnitico-monocorial 50%


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Causas de MortalidadCausas de Mortalidad

Premadurez 15.9 /1000 nv

R.C.I.U. 15.1/1000 nvTransfusin feto fetal 11.7/1000 nv

Anomalas congnitas 10.1/1000 nv


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Atencin del PartoAtencin del PartoDebe realizarse en Centro terciarioPor profesionales experimentados

Prevenir complicaciones : uso de antibiticos retractores uterinos

Op. Cesrea en presentacin distcica del1er gemelo


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Complicaciones del PartoComplicaciones del Parto

Cambio de presentacin 2 gemelo

Inercia uterina post alumbramiento

Metrorragia


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post Partopost PartoAnemia

Endometritis


66/66

FINFIN

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