Contrastes utilizados en radiologia

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Tema 6: CONTRASTES UTILIZADOS EN RADIOLOGIA

6.1. Introducción y antecedentes históricos.-

El descubrimiento de los rayos X en 1895 posibilitó la visualización de algunos órganos internos de una manera no cruenta, fundamentalmente, huesos y pulmones.

Poco a poco se fueron perfeccionando los equipos y se consiguieron imágenes de mayor calidad y valor diagnóstico, sin embargo, las mejoras técnicas no permitieron diferenciar estructuras y tejidos vecinos con densidades radiológicas similares. Básicamente se obtenía una diferenciación entre tres densidades radiológicas: aérea, partes blandas, y ósea, pero gran parte de los órganos internos quedaban sin una representación en radiografía.

Se planteaba el reto de explorar el interior del cuerpo, sin necesidad de utilizar métodos de cirugía o traumáticos, pero había que conseguir una variación de las densidades de las diferentes estructuras para lograr diagnósticos más fiables. Para conseguirlo, se empezaron a manipular sustancias con una característica común, su opacidad a los rayos X, pero muchas de ellas inducían unos efectos secundarios que impedían su utilización.

La opacidad de un elemento es tanto mayor cuanto más elevado es su número atómico. Hay elementos como el plomo y el mercurio, que tienen una elevada opacidad, pero que son muy tóxicos, y otros, como el torio, (también muy radiopaco), son radiactivos y no pueden eliminarse, situaciones que imposibilitan su utilización como medio de contraste radiológico.

La utilización de diferentes sustancias con el fin de opacificar diversas estructuras en la radiografía comenzó muy pronto.

Beher, en 1896, ideó un sistema para visualizar, a grosso modo, el tracto digestivo, consistente en hacer ingerir a los pacientes botones de nácar con los alimentos. No era un método muy eficaz, pero tenía la ventaja de ser inocuo y recuperable, y marcaba el comienzo de una nueva etapa en el radiodiagnóstico caracterizada por la progresiva introducción de los medios de contraste.

Ese mismo año comenzaron a realizarse las primeras experiencias con sales de bismuto y bario para conseguir la visualización del aparato digestivo y vejiga.

En 1904 Rieder, aplicando a la clínica humana las experiencias realizadas con animales por Cannon en 1897, comenzó a estudiar algunos

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tramos del aparato digestivo mediante la administración oral de sales de bismuto.

En 1910 se introducen las sales de yodo para la realización de las primeras histerosalpingografías.

En 1918 Dandy introdujo por primera vez aire en los ventrículos como medio de contraste radiológico. Ese mismo año, Chevalier y Jackson practicaban las primeras broncografías.

En el año 1919, Heuser realiza en Argentina una serie de experiencias con ioduro potásico encaminadas a estudiar radiológicamente el aparato urinario.

Casi simultáneamente, en la clínica Ronadtree, donde se trataba a un buen número de enfermos de sífilis con grandes dosis de Ioduro Potásico, se descubrió que, cuando a estos pacientes se les practicaban radiografías de abdomen, se visualizaba con bastante nitidez todo el sistema urinario. Fue el Dr. Moses Swick quién demostró que el Ioduro se eliminaba a grandes dosis por la orina, y que esa era la causa de que pudiera verse el aparato urinario. A raíz de este descubrimiento, Osborne realizó una serie de trabajos que tuvieron como consecuencia la producción de los primeros contrastes hidrosolubles.

En 1923 se introdujo por primera vez Lipiodol en el canal raquídeo. En esta misma época aparecieron los contrastes derivados de la

piridina, lo que significó un importante avance ya que se consiguió reducir la toxicidad del contraste.

A comienzos de los años 30, se produjo una importante innovación con la introducción del benceno como molécula portadora del átomo de iodo en los contrastes, con lo que consiguió disminuirse aún más la toxicidad de los contrastes. Y, posteriormente se consiguió introducir un segundo átomo de yodo en esta molécula, lo que mejoró sensiblemente la radiopacidad del contraste.

A partir de esta fecha se desarrollan enormemente los estudios con contraste, fundamentalmente las urografías y colecistografías, y comenzaron a practicarse las primeras arteriografías.

En 1950, Mallinzkrodt logró sintetizar el primer compuesto triyodado, iniciando una nueva época en la investigación de los medios de contraste, que continuaría la familia Conray en Estados Unidos, (gran impulsora de los contrastes triyodados clásicos).

En 1973 tubo lugar otro importante avance, con la aparición del primer contraste no iónico “Amipaque”, que tenía el inconveniente de no ser estable, lo que obligaba a diluirlo en los momentos previos a la administración.

En la década de los ochenta aparecieron los contrastes no iónicos estables en disolución, (Omnigraf, Omnitrast, Iopamiro, Hexabrix), todavía utilizados en la actualidad.

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Con la aparición de modernas tecnologías, como la ecografía o la

resonancia magnética, se han introducido también una serie de contrastes específicos adaptados a las características de las mismas, que están claramente diferenciados de los utilizados en los estudios radiográficos.

6.2. Contrastes radiográficos.-

Tradicionalmente denominamos contraste a cualquier sustancia

radioopaca susceptible de ser utilizada durante un examen con rayos X para realzar imágenes de estructuras internas normalmente invisibles debido a que su densidad es muy similar a la de otras estructuras vecinas. O también, a diferentes sustancias radiopacas artificiales que introducidas en el organismo y, en combinación con una fuente de rayos X nos permiten visualizar distintas estructuras internas.

No debemos de confundir este término con el contraste obtenido en la película radiográfica, que, como es sabido, está en relación con toda la gama de grises, (comprendida entre el blanco y el negro), reflejada en la película.

6.2.1. Clasificación de los contrastes radiográficos. Basándonos en sus características físico/químicas, podemos dividir

los medios de contraste en: Negativos (Aire, gas, oxigeno), y Positivos (Bario, Yodo).

Medios de contraste negativos. Están constituidos por sustancias que absorben muy poca radiación

(su coeficiente de atenuación es inferior a la de los tejidos). Normalmente por gases biológicamente inertes: nitrógeno (N), helio (He), oxigeno (O), aire. (Su representación en radiografías es el color negro).

Se han utilizado en técnicas muy diferentes, como el estudio de los ventrículos cerebrales o del mediastino (en desuso tras la aparición del TC y la RM), en el estudio de las articulaciones, o en la exploración del aparato digestivo; y también en combinación con medios de contraste positivos, (técnica de doble contraste).

Medios de contraste positivos. Están constituidos por sustancias de mayor coeficiente de absorción

que el de los tejidos biológicos. (Su representación en radiografías es el color blanco).

Las más utilizadas son las sales de Bario (Sulfato de Bario microcristalizado), por vía oral para estudios del aparato digestivo, (desde

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esófago hasta intestino delgado), o vía rectal para visualizar el intestino grueso, (“enema opaco”), y los compuestos iodados.

Vía de administración

Eliminación Órgano a explorar

Riesgos POSITIVO (ABSORVE RAYOS X).

COMPUESTO BARITADO COMPUESTO YODADO

ORAL ORAL I.V.

Intestinal Renal Hepatobiliar

Ap. digestivo S. Urinario S.Vascular S.Hepatobiliar

Estreñimiento Alergias Alteraciones renales

NEGATIVO (NO ABSORVE RAYOS X).

§ Pueden asociarse a contrastes positivos. § Son de fácil manejo y absorción rápida. § Produce dolor local y alteraciones vasculares.

El bario es un metal pesado, (número atómico 56), con fuerte

absorción para los rayos X. El sulfato de bario es muy útil en el estudio radiológico del aparato

digestivo. Se administra en forma de papilla o suspensión de microcristales de sulfato de bario, por vía oral o rectal (enema). Esta sal es inerte, no se absorbe, y no altera la función fisiológica normal. Proporciona un buen contraste, no produce efectos secundarios (-salvo el estreñimiento-), y se elimina totalmente por excreción normal.

En ocasiones, se le agregan productos modificadores de la viscosidad para obtener una mejor imagen de la mucosa.

También se utiliza en combinación con contrastes negativos, “doble contraste”, con lo que se consigue un alto grado de contraste que mejora sensiblemente la visualización de la mucosa gastro-intestinal. En esta técnica se introduce primero una pequeña cantidad de una mezcla de bario relativamente espesa y, posteriormente, (tras la evacuación del bario), una cierta cantidad de aire, de tal manera que el bario forma una película que recubre la pared del tubo digestivo, y el aire ocupa la luz del mismo. La introducción del aire para el estudio del esófago, estómago y duodeno, se consigue mediante la administración oral de tabletas, polvos efervescentes o bebidas carbónicas que producen gas, (el paciente puede sentir la necesidad de eructar, pero no debe hacerlo).

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Hay otra variante muy poco utilizada, la “duodenografía hipotónica”, que se ha utilizado para detectar lesiones del duodeno distal, del píloro y para el diagnóstico de algunas enfermedades del páncreas, en las que el bario y el aire se introducían directamente en el duodeno con una jeringuilla, a través de una sonda, después de haber administrado algún fármaco relajante del tracto gastrointestinal para evitar el peristaltismo. De esta forma se obtenía un alto contraste de las paredes del duodeno. Esta técnica ha caído en desuso.

El bario, por su consistencia pastosa y por su sabor, puede provocar ocasionalmente náuseas o vómitos en el momento de su ingestión por vía oral.

En el enema opaco, debido a su color blanco, produce una aclaración de las heces, y, como consecuencia de su textura y características, puede producir estreñimiento en personas predispuestas, sobretodo en niños y ancianos, porque su motilidad intestinal no es suficiente para expulsarlo de manera espontánea.

Cuando el bario se mezcla con agua absorbe lentamente el líquido, (naturaleza higroscópica), y tiende a solidificarse del mismo modo que el yeso, aunque en menor grado, por eso hay que tener cuidado con los pacientes que tienen la función intestinal restringida para que no desarrollen una obstrucción intestinal como resultado de esa solidificación o impactación. Los pacientes geriátricos inactivos son los más propensos a este problema, por eso se prescribe una mayor ingesta de líquidos (y a veces laxantes) después de la realización de estudios con bario, sobre todo del tracto intestinal inferior.

Las preparaciones de sulfato de bario no son absorbidas por el tubo

digestivo y, en consecuencia, no producen ningún tipo de alteraciones, sin embargo puede resultar muy peligroso si se escapa del tubo digestivo e invade el peritoneo, o si se introduce en algún vaso.

El sulfato de bario no debe de utilizarse cuando: - Se sospecha la perforación de alguna víscera. - En pacientes que requieren cirugía urgente. En estos casos se utilizaran los contrastes iodados.

El iodo, (número atómico 53), es un excelente medio de contraste,

pero posee una gran toxicidad, y, en consecuencia, no puede utilizarse directamente, ni en solución alcohólica, ni en sales orgánicas (como los yoduros). Para poderlo utilizar, el yodo necesita como vehículo una molécula orgánica de baja o nula toxicidad, y de alta tolerancia, como el iomeprol, el iohexol, o el iodixanol.

Los contrastes iodados pueden ser de dos tipos: Liposolubles e hidrosolubles.

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Los iodados liposolubles son contrastes de gran viscosidad, que debido a su alta densidad dan una buena calidad de imagen, pero no pueden introducirse por vía vascular, (Lipiodol, Pantopaque).

Se han utilizado en diferentes exploraciones: broncografía, ventriculografía de contraste positivo, (técnicas ya en desuso), Mielografía, y linfografía…, pero, en los últimos años, su uso ha diminuido bastante.

No se diluyen y no se absorben, por lo que, una vez terminada la exploración, es imprescindible aspirar todo lo que hemos introducido, puesto que los restos van a estar presentes siempre en el organismo. Pueden producir irritación aracnoides.

Los iodados hidrosolubles se disuelven en agua y se eliminan por la orina.

Se han utilizado en diferentes técnicas como: estudios del aparato urinario (urografía, cistografía, uretrografía), estudios del sistema biliar (colangiografía, oral, i.v. o percutánea), estudios vasculares (arteriografías, flebografías, angiografías), estudios del aparato reproductor (histerosalpilgografías), u otras (fistulografía, hialografía, galactografía, etc…).

Se eliminan selectivamente por el hígado y el riñón. Si, por el contrario, nos basamos en sus posibles aplicaciones,

podemos dividir los medios de contraste en:

Intravasculares - Específicos: se depositan en determinados tejidos. (contrastes hepatobiliares-retículoendoteliales) - Inespecíficos: se depositan en tejidos tumorales, inflamatorios o edematizados

Gastrointestinales - Se usan para estudio del aparato digestivo. - Pueden ser positivos o negativos. - Solubles o insolubles en agua.

Composición de los medios de contraste iodados. Al principio se utilizaron contrastes de ioduro de sodio, con los que

se lograba una radiopacidad aceptable, pero tenían una toxicidad elevada. Posteriormente, aparecieron los primeros contrastes iodados

hidrosolubles derivados de una substancia conocida como Piridina. La piridina (C5 H5 N) es un compuesto cíclico formado por un

hexágono en cuyos vértices hay 5 átomos de carbono y uno de nitrógeno. Su estructura está relacionada con la del benceno. Es un líquido incoloro, volátil, inflamable, y de olor desagradable.

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En este tipo de contrastes se sustituía un átomo de carbono de la

molécula de piridina por uno de yodo, lo que le confería la radiopacidad. Esta innovación farmacológica supuso una sustancial mejora en lo

referente a la toxicidad, puesto que esta era tres veces menor que la del yoduro de sodio, pero no así en radiopacidad, ya que no superaban en capacidad de contraste a los anteriores.

Al llegar los años treinta, se produjo un gran avance con la incorporación de los anillos de benceno como portadores de los átomos de iodo. Desde entonces la formula básica de los medios de contraste ha girado alrededor de los anillos Bencénicos y los átomos de Yodo, ya que son mucho mejor tolerados que los utilizados anteriormente.

El Benceno (C6H6), es un hidrocarburo poliinsaturado con forma de anillo exagonal en cuyos vértices se sitúan los 6 átomos de Carbono.

En las décadas de los 50 a los 70 la mayor parte de los medios de contraste iodados eran similares en composición y estructura; monómeros iónicos de alta osmolaridad.

Un Monómero es una molécula formada por un único anillo de benceno, (tres átomos de yodo).

El triyodinato de Benzeno, está compuesto por 3 átomos de Iodo unidos al anillo, estos tres átomos se unen a los de carbono dejando siempre un espacio entre ellos.

Configuración química del triyodinato de benceno: un grupo ácido (-COOH) en la posición del carbono 1 y tres átomos de yodo sustituyentes en los carbonos 2, 4, y 6. En

el carbono 3 poseen un radical amino acetilado y en la posición 5 radicales variables, que pueden unirse a otros sustituyentes, originando productos distintos con diferente

comportamiento biológico.

N

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Los medios de contraste iónicos, son portadores de un grupo ácido, (COOH), tres átomos de yodo, (I), y dos sustituyentes o radicales.

Pertenecen a este grupo: - Diatrizoato: Hypaque, Triyoson, Plenigraf. - Amidotrizoato: Urografina, Urovisona. - Diacetamido: Angiografina. - Yoxitalamato: Telebrix. - Ioxaglato: Hexabrix A mediados de los años 70, aparecieron los monómeros no iónicos

de baja osmolaridad, que supusieron un avance muy importante porque son muy bien tolerados por el organismo.

Los medios de contraste no iónicos, aparecidos en el año 1973, también son portadores de tres átomos de iodo, pero el grupo radical ácido (carboxilo) es reemplazado por otros sustituyentes (molécula glucosídica).

Pertenecen a este último grupo: - Iohexol: Omnipaque. - Iopamidol: Iopamiron, Isovue. - Iopromida: Urovist, Clarograf. - Ioversol: Optiray. - Iobitridol: Xenetix. - Loxilan: Oxidan. - Iodixanol: Visipaque. En la actualidad la última generación de moléculas son los dímeros

no iónicos de baja osmolaridad, constituidos por dos anillos de triyodato de benceno.

Un Dímero es una molécula formada por dos anillos de benceno, (seis átomos de iodo).

6.2.2. Características físico-químicas de los contrastes iodados hidrosolubles.

Hidrosolubilidad. Entendemos por hidrosolubilidad la capacidad de un compuesto

químico para disolverse en el agua. La tolerancia de un medio de contraste por el organismo será mayor

cuanto mayor sea su hidrosolubilidad, pero el aumento de esta va en detrimento de la calidad de la calidad de la imagen radiológica, debido a la rápida disolución del contraste en el medio.

Ionización.

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Denominamos iónico a todo medio de contraste que al contacto con el agua se disocia, (en el anion Triyodobenzoato, y el Cation Sodico), y libera cargas eléctricas. Mientras que los no iónicos son neutros y no liberan cargas eléctricas en contacto con el agua.

La carga iónica del medio de contraste es responsable de algunas reacciones tóxicas. Osmolaridad.

Es un concepto que está en relación con la concentración de un fluido, y viene expresado por el número de moles por kilogramo de soluto.

Puede definirse como la fuerza que desempeña toda molécula para traspasar una membrana. Está en proporción directa con el número de partículas en disolución, y es inversamente proporcional al peso molecular y a la viscosidad del compuesto.

Es una de las características más importantes que distingue a los compuestos iónicos de los no iónicos.

La introducción en el organismo de una solución hiperosmolar produce un aumento de la osmolaridad plasmática con deshidratación intracelular y una perturbación de electrolitos de la sangre, lo que es causa de algunos efectos indeseados, como: dolor vascular, lesión endotelial, vasodilatación (hipotensión) o hipervolemia (bradicardia); por esa razón, la osmolaridad de los medios de contraste debe de aproximarse lo más posible a la del plasma sanguíneo. Viscosidad. Podemos definirla como la resistencia que ofrecen los fluidos a la circulación.

La viscosidad de los contrastes iodados está en relación directa con la temperatura del medio de contraste en el momento de la inyección, con la concentración de yodo, y con el tamaño de la molécula, (los dímeros, moléculas formadas por dos anillos de benceno y seis átomos de yodo, poseen mayor viscosidad que los monomeros, moléculas formadas por un único anillo y tres átomos de yodo).

La temperatura de administración del medio de contraste debe de ser de 37º, lo que disminuye la viscosidad un 50%.

Los medios de contraste con una viscosidad elevada propician un enlentecimiento en la circulación capilar, que ocasiona una irritación del endotelio vascular, y dificultan la inyección. La viscosidad es uno de los factores determinantes de la toxicidad de los radiopacos iodados.

6.2.3. Características biológicas de los contrastes iodados.

Los medios de contaste iódados hidrosolubles: - Se unen a las proteínas del plasma sanguíneo.

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- Se eliminan por la orina. - Alteran en distinto grado la actividad enzimática,

(inhibiendo la lisocima y la colinesterasa), y potencian la actividad del complemento sérico (conjunto de proteínas del suero especializadas en defendernos de la acción microbiana), y liberan histamina. Todas estas alteraciones favorecen la aparición de reacciones alergicas/anafilacticas.

- Activan el sistema de coagulación, (-coagulopatías-), aunque la mayor parte de los sujetos expuestos a medios de contraste iodados no desarrollan manifestaciones clínicas.

- Son citotóxicos (debido a su osmolaridad).

Un buen medio de contraste iodado debería de reunir una serie de características:

. Poca incidencia sobre la función cardiovascular.

. Buena tolerancia endotelial, es decir, que no debe ser agresivo para las paredes internas de los vasos por donde circula.

. Debe de modificar muy levemente el grado de fluidez de la sangre.

. Su administración debe de ser indolora.

. Se debe de distribuir rápidamente por el torrente sanguíneo.

. Su eliminación debe de ser rápida, y sus efectos sobre la función renal deben de ser mínimos.

6.2.4. Vías de administración de los contrastes. Según el tipo de técnica, la vía de administración será diferente: - Enteral: Oral - Bario, iodo (Gastrografín) Rectal- Bario. - Intravascular: Iodo.

- Intratecal (ME, SNC): Iodo no iónico. - Otras: Iodo.

Por vía intratecal (mielografías) debe de evitarse la utilización de medios de contraste iodados iónicos porque pueden producir alteraciones en el sistema nervioso central; en esta técnica utilizaremos siempre contrastes no iónicos.

En la vía intravascular se utilizan diferentes procedimientos de administración del contraste:

- Infusión. Mediante un vial de contraste conectado a un sistema de gotero, (administración lenta).

- Manual. Mediante una jeringa, normalmente de 50 ml. En este caso es aconsejable que la administración se realice a una

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velocidad de entre 0,6-0,8 ml./segundo, asegurando un buen fluido en el interior de la vía vascular.

- Método de bolus. Mediante una bomba de inyección, que permite programar a voluntad el volumen y la velocidad de administración, para conseguir la visualización de las estructuras a estudio en su máximo umbral de captación del contraste.

La bomba de inyección tiene diferentes componentes: - Depósitos de contraste y suero. - Bomba de inyección. - Consola central, donde se programan los parámetros de la

inyección Su utilización asegura un flujo continuo y constante de contraste, y

elimina la necesidad de que alguien tenga que exponerse a la radiación para proceder a su administración.

6.2.5. Efectos indeseados producidos por la administración de

contrastes. La introducción por vía endovenosa de una sustancia extraña en el

torrente sanguíneo, puede producir reacciones inesperadas no deseadas, cuyos mecanismos desencadenantes aún no están suficientemente aclarados. Si estas reacciones desencadenan manifestaciones clínicas apreciables, las catalogamos como reacciones adversas o efectos secundarios. Se hace necesario puntualizar al llegar a este punto, que, tras la administración de contrastes nos podemos encontrar con algunos problemas que no pueden considerarse propiamente como efectos

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secundarios al contraste, porque están derivados de una mala indicación o aplicación de la técnica:

- Administración contraindicada. - Extravasación de contraste. - Producción de embolias (muy raro).

Denominamos extravasación a la salida de un líquido del vaso que lo

contiene. Se aplica, sobre todo en medicina, en relación con la salida de sangre de un vaso, o con el escape de un medicamento administrado por vía intravenosa fuera del mismo.

La extravasación de una solución intravenosa puede originar hinchazón, dolor y/o hematoma en el lugar de inyección.

La extravasación de los medio de contraste se ha vuelto cada vez más frecuente con el uso de los aparatos inyectores de presión.

El riesgo de extravasación aumenta con: - La presión de trabajo, (volumen de trabajo excesivo). - El uso de contrastes de alta osmolaridad/viscosidad. - La inyección de grandes volúmenes de contraste. - Inyecciones a presión muy elevada. - La punción de venas muy deterioradas o de calibre muy

reducido. - Una inadecuada elección del calibre de la aguja, o del lugar de

punción. Habitualmente la extravasación del contraste no requiere tratamiento,

aunque es recomendable la elevación el miembro afectado y la aplicación de frío local sobre la zona en donde se ha producido la extravasación, (en ocasiones es útil el empleo de pomadas tópicas tipo “Trombocid”)

En la mayoría de los casos, la extravasación del contraste, se deriva de una técnica incorrecta de punción, de una elección poco afortunada del material necesario para llevarla a cabo (o del lugar de punción), o de una insuficiente fijación del sistema de punción.

La elección del material de punción intravenosa debe de estar supeditada a las características del paciente y al tipo de exploración. Como norma general debe de existir una relación directa entre el calibre del vaso y el diámetro de la aguja o catéter de punción, pero también hay que tener en cuenta la viscosidad del contraste y la velocidad de administración.

Normalmente utilizamos catéteres de punción que nos aseguran una mejor canalización y sujeción, evitando así extravasaciones indeseables de contraste.

El catéter es un dispositivo que consta de las siguientes partes: • Una funda protectora. • Un tubo flexible (catéter) que acaba en un cono de conexión.

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• Un fiador metálico que va introducido en el catéter y sobresale por su punta, lo que nos permite realizar la punción. El fiador tiene una pequeña recámara trasera, que nos permite observar si la sangre refluye en el momento de la punción.

Los diámetros más utilizados, (considerados stándar), para la administración de contrastes son los siguientes: - 14 G - Naranja- (d: 2,0 mm./ longitud 45 mm.). Velocidad > 7 ml/s. - 18 G - Verde - (d: 1.3 mm./ longitud 45 mm.). Velocidad 4 - 7 ml/s. - 20 G - Rosa- (d: 1.1 mm./ longitud 32 mm.) . Velocidad 2 - 4 ml/s. - 22 G - Azul- (d: 0.9 mm./ longitud 25 mm.) . Velocidad 0.1.-2 ml/s.

En niños, o en pacientes con venas dañadas o comprometidas,

pueden utilizarse calibres de 22G, e incluso inferiores, pero, siempre que las condiciones del paciente lo hagan posible, se debe de optar por un calibre mediano, (20 o 18 G), que no solo posibilitará la inyección a unas presiones adecuadas a cada tipo de exploración, sino que, además, nos permitirá disponer de una vía adecuada para la administración de todo tipo de sustancias si se presentase cualquier tipo de reacción o efecto indeseado.

Respecto a la elección de vías vasculares, existen una serie de normas ya establecidas que nos facilitaran la determinación de la más idónea:

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- La punción y canalización de venas localizadas en las extremidades inferiores es bastante más dolorosa que las de las superiores.

- Debemos evitar canalizar venas demasiado profundas. - Debemos de evitar la punción sobre zonas cicatriciales o que

evidencien actuaciones quirúrgicas recientes. - Si consideramos que es necesario dejar la vía instalada tras la

finalización de la exploración, es importante canalizar una vía localizada en zonas no articulares, si es posible en la extremidad contraria a la que el paciente use de manera prioritaria en su vida cotidiana, y realizar una buena fijación.

Las zonas de venopunción más frecuentes son: - En el antebrazo Vena basílica. Vena cefálica. Vena cefálica accesoria. - En la muñeca/mano Vena cefálica (tabacalera). Vena basílica del dorso de la mano. Vena interósea del dorso de la mano. Venas colaterales en la cara anterior de la muñeca.

- En el pie Red venosa dorsal del pie.

En ocasiones, el paciente es portador de un cateter “Port-a-Cath”, que se implanta habitualmente en vena cava superior, o aurícula derecha, y se canaliza bajo la piel del tórax del paciente, asomando al exterior a través de un pequeño ojal. Se usa para la administración de medicamentos (principalmente quimioterapia oncológica), para la extracción de muestras de sangre, o para facilitar otro tipo de técnicas (hemodiálisis). En estos casos, antes de utilizarlos para la inyección de contraste con bomba de inyección, hay que valorar la capacidad del catéter para soportar el volumen y la presión que se requiere administrar. Nos podríamos encontrar con un calibre insuficiente o con unos dispositivos de conexión incapaces de de soportar el flujo que hemos predeterminado.

6.3. Reacciones adversas.

Las reacciones a los medios de contraste se deben a una serie de efectos, como la liberación de histamina, la inhibición enzimática, y de otros menos conocidos. Ya en 1974, Lalli expuso como teoría que la

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ansiedad puede ser un factor etiológico muy importante en la aparición de diferentes tipos de reacciones.

La incidencia de reacciones realmente graves (anafilaxia), que pueden comprometer la vida del paciente, es muy pequeña pero siempre debemos de estar alerta para detectar e identificar la aparición de cualquier signo, (urticaria, dificultad para respirar, etc…), y para actuar con la celeridad que se requerida en este tipo de situaciones.

Los síntomas de las reacciones graves a contrastes suelen comenzar entre uno y tres minutos después de la inyección, y en la práctica totalidad de los casos aparecen en los diez primeros minutos. Sólo excepcionalmente se ha descrito la aparición de reacciones tardías.

Las reacciones adversas pueden ser divididas según la magnitud de su repercusión clínica en:

- Leves. (7-8% de los pacientes) En general duran poco tiempo y no precisan tratamiento.

(Calor, nauseas, estornudos, dolor local…). Suelen presentarse en el momento de la inyección, y es muy importante saberlos diferenciar de otros más graves.

Lo más importante para superar este tipo de reacciones es ofrecerle al paciente una sensación de seguridad que le transmita la calma y la tranquilidad necesaria. Puede resultar muy útil explicarle al paciente lo que va a notar y como van a evolucionar esas sensaciones.

Sin embargo, no debemos de descuidarnos, y debemos de permanecer alerta para detectar la aparición de otro tipo de síntomas. - Moderadas. (1-1,7% de los pacientes)

Suelen responder bien al tratamiento y no representan una seria amenaza para la vida del paciente, (urticaria, vómitos, broncoespasmo, edema…). Suele ser suficiente la administración de antihistamínicos por vía tópica, (Fenergan), o intravenosa, (Polaramine), a dosis bajas, o de pequeñas dosis de corticoides por vía i.v., (Urbasón), pero deberemos de reclamar siempre la presencia de un facultativo.

También puede resultar muy útil la administración de oxigeno por gafas a 3 l./min., colocar un suero salino al 0,9 %, o elevar ligeramente los miembros. - Severas/Graves. (0,1-0,2% de los pacientes)

Son reacciones muy graves que comprometen seriamente la vida del paciente, y requieren una intervención inmediata del equipo sanitario. (Edema de glotis, hipotensión, pérdida de conciencia, relajación de esfínteres, edema de pulmón, parada

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cardio/respiratoria…). Hay que reclamar siempre la presencia urgente de un facultativo.

Nuestra actuación debe de ser inmediata y dirigida a: . Mantener abierta la vía respiratoria (hiperextensión de la cabeza, intubación). . Mantener permeables varias vías venosas. . Administrar abundantes líquidos y toda la medicación necesaria : Adrenalina al 1/10000 (0,3 c.c. por vía subcutánea o i.m.), Adrenalina al 1/10000 (0,25-0,50 c.c. i.v. a intervalos de 5 a 15 minutos), Atropina, Corticoides (en dosis altas >250mgrs.), antihistamínicos por vía i.v. Habitualmente, el paciente abandona el hospital en pocas horas, sin presentar ningún tipo de alteración.

- Letales. (1 de cada 50.000/100.000 pacientes) Son reacciones graves e irreversibles que se presentan de una

forma súbita e inexplicable, y que provocan la muerte del paciente (en muchos casos la autopsia no revela su causa específica).

Tratamientos de las reacciones adversas. Manifestaciones clínicas Conducta terapéutica Reacción vagal Hipotensión, bradicardia Elevación de miembros

Atropina Colapso cardiocirculatorio Hipotensión, taquicardia, sudoración, Elevar miembros alteración del estado de conciencia. Suero EV a goteo rápido

Oxígeno Adrenalina (1/1.000): 0,3 ml. Subc.

Reacción pseudoalérgica Rush, exantema, enantema, Adrenalina (1/1000): 0,3 ml. Subc. Urticaria y angioedema , Difenhidramina 50 mg EV Broncoespasmo Hidrocortisona: 500 mg EV Intubación Parada cardio/respiratoria Maniobras de RCP.

En 1976 Ansell clasificó las reacciones en: Menores, Intermedias y Graves

- Reacciones menores. (Alrededor del 60% del total). Son de duración y consecuencias limitadas. En general no necesitan

tratamiento. Se presentan en el 10% de los pacientes a los que se les administra contraste hiperosmolar (siendo más frecuente entre los jóvenes).

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Síntomas: náuseas, vómitos, vértigos, sudoración, ansiedad, mareos, erupciones cutáneas y calor.

- Reacciones intermedias. Causan preocupación por el bienestar del paciente y requieren

tratamiento. No hay datos precisos de la frecuencia de presentación de estas reacciones, pero su patrón de distribución por edad parece ser similar al anterior.

Síntomas: hipotensión, laringoespasmos, broncoespasmos, urticaria, etc…

- Reacciones graves. (1 de cada 100.000 casos) Son aquellas que ponen en peligro la vida del paciente, y requieren

un tratamiento intensivo. En cuanto a su patrón de distribución, parecen presentarse de forma uniforme en todos los grupos de edad.

Síntomas: hipotensión severa, colapso CV, convulsiones, edema pulmonar, e incluso parada cardiaca

Desde otro punto de vista, podemos clasificar las reacciones adversas en dos apartados:

- Quimiotóxicas. Relacionadas directamente con una alta osmolaridad del agente de contraste.

Generalmente no son graves, (vasodilatación periférica, dolor local, flebitis, arritmia,…) - Anafilactoides. Mucho más graves e infrecuentes. Recuerdan a las reacciones alérgicas, (urticaria, broncoespasmo, shock, parada cardio-respiratoria…)

Se han realizado múltiples estudios para tratar de determinar la

frecuencia de presentación de reacciones adversas tras la administración de contrastes. En la mayor parte, no se realiza ninguna mención a las reacciones leves, que son muy comunes y están consideradas como reacciones “esperadas”, pero se calcula que su incidencia oscila entre el 20 y el 50% del total de los pacientes que reciben una inyección de contraste. En cuanto a las reacciones moderadas, su incidencia varía entre el 0,2 y el 0,6% de los pacientes a los que se administra un contraste iodado. Y, finalmente, autores como Shehadi, Fisher y Katayama han realizado estimaciones, que oscilan entre el 1/100.000 y el 1/500.000 de exploraciones, en relación con los decesos derivados directamente de la administración de contrastes.

En 1985 irrumpieron en el mercado nuevos productos de contraste de menor osmolaridad que los conocidos hasta entonces, cuyas partículas no se disociaban en iones, -no iónicos-. (Los antiguos compuestos tenían una osmolaridad de entre 1.500 a 2.000 mOsm/l., mientras que, en los nuevos, estos valores oscilan entre los 600 y 800 mOsm/l.).

213

A partir de entonces se ha reducido sensiblemente el índice de aparición de reacciones adversas así como su gravedad, (para algunos autores, hasta la quinta parte).

6.3.2. Prevención de reacciones adversas. Una técnica correcta en la administración de contrastes no garantiza

la no presentación de un eventual accidente. No es posible descartar completamente la posibilidad de presentación de una reacción adversa, pero deben de adoptarse todas las medidas de prevención que puedan aumentar la seguridad de los pacientes.

- Identificación de grupos de riesgo. Antes de proceder a la administración de un medio de contraste,

debemos de realizar una entrevista al paciente que permita detectar posibles antecedentes alérgicos y otro tipo de patologías que pudieran condicionar la realización de la exploración.

- Consentimiento informado. En la mayor parte de la literatura científica, se describe la ansiedad

como un estado anímico que puede desencadenar efectos secundarios no deseados. En consecuencia, antes de la administración del contraste, estamos obligados a realizar una información adecuada, comprensible y detallada, teniendo muy en cuenta que cada paciente responde de distinta forma a la exploración según su:

- Nivel cultural. - Grado de ansiedad. - Conocimiento previo de la exploración.

En todo caso, después de haber sido informado en forma suficiente, y sin coerción, acerca de los riesgos y beneficios derivados del uso de los medios de contraste, así como de las medidas de actuación ante una reacción adversa de cualquier tipo, el paciente deberá brindar su consentimiento por escrito. Este paso debe ser documentado en un formulario oficial autorizado y diseñado para tal fin. - Grupos de riesgo.

Debemos de incluir dentro de los grupos con riesgo a sufrir una reacción adversa a todos los pacientes que:

o Tengan antecedentes de reacciones adversas, moderadas o graves, derivados de la administración de medios de contraste radiológico.

o Tengan antecedentes de manifestaciones atópicas, reacciones alérgicas a medicamentos, alimentos o

214

sustancias de contacto, hiperreactividad bronquial, o asma activa.

o Padezcan enfermedades como: diabetes, alteraciones cardíacas importantes, insuficiencia renal, o hipertensión arterial severa.

Los pacientes pueden ser agrupados según su potencial nivel de

riesgo en: • Grupo de riesgo leve: sin antecedentes ni enfermedades concomitantes. • Grupo de riesgo bajo: cuando existan dudas respecto a la información obtenida mediante la entrevista, o sobre la presencia de alguna de las causas de riesgo mencionadas. • Grupo de riesgo moderado: cuando hay antecedentes claros de atopía o reacción adversa moderada previa, o cuando confluyen varias enfermedades concomitantes. • Grupo de riesgo alto: cuando existen múltiples causas de riesgo y/o enfermedades de base, o razones de edad, que hagan arriesgada cualquier intervención. Se incluyen dentro de este apartado las personas que tienen antecedentes de reacción adversa grave.

En pacientes englobados dentro del Grupo de riesgo moderado, y

ante exploraciones programadas, se recomienda una consulta al alergólogo, que deberá de marcar la pauta de actuación más apropiada.

A los pacientes incluidos dentro del Grupo de riesgo alto se les deberá de proponer métodos de diagnóstico alternativos, que no conlleven la administración de contrastes.

En determinadas situaciones en las que la realización de la exploración es fundamental para llegar a un diagnóstico, existen distintos esquemas de premedicación con corticoides y antihistamínicos, cuya dosis y tiempo de administración están establecidos de acuerdo con el grado de riesgo. En estos casos sería aconsejable la utilización de medios de contraste no iónicos de baja osmolaridad.

Cuando se utiliza la premedicación, el esquema más habitual es la administración de dos o tres dosis altas corticoides, (metilprednisona o metilprednisolona), iniciando su ingesta por lo menos 12 horas antes de la inyección del contraste, y de un antihistamínico una hora antes del examen. La tendencia actual sugiere el uso de antihistamínicos de segunda generación como fexofenadina, loratadina, o cetirizina, debido a la ausencia de somnolencia y actividad anticolinérgica en relación con los de primera generación.

Desde el mismo momento en que empezaron a utilizarse los contrastes en radiodiagnóstico, se han realizado múltiples intentos de

215

conseguir algún tipo de prueba de sensibilización que permitiera determinar por adelantado la posibilidad de presentación de reacciones adversas. Sucesivamente se fueron diseñando pruebas intradérmicas, subcutáneas, oculares, sublinguales e intravenosas, que fueron abandonadas por falta de validez.

La prueba más ampliamente utilizada fue la inyección intravenosa de 0,5 a 1 ml. de contraste pocos minutos antes de la inyección de la dosis completa. Al revisar las experiencias de 347 hospitales universitarios de Estados Unidos, Físcher y Doust, encontraron que el 75 % de los radiólogos realizaban este tipo de pruebas previas de manera rutinaria o en casos específicos, y que el 96 % de estas eran realizadas por vía intravenosa. Los datos obtenidos en aquella investigación, sugerían una correlación entre las pruebas positivas y las reacciones de tipo alérgico, ligeras o intermedias, que se habían presentado; pero aquellas observaciones no fueron confirmadas por otros estudios.

Hoy día existe el criterio unánime de que tales pruebas no son realmente útiles y fiables, por ello han caído en desuso.

6.3.3. Consideraciones relacionadas con la aparición de reacciones y efectos secundarios.

Como normas generales: La administración de contrastes i.v. debe de estar contraindicada: - En personas con claros antecedentes de hipersensibilidad a contrastes radiológicos. - En pacientes con patologías muy importantes en hígado o riñón, o insuficiencia cardiaca severa. (Ponderar riesgo-beneficio).

Es imprescindible disponer de toda la medicación y el equipamiento necesario para dar respuesta a cualquier reacción adversa que pueda presentarse.

- Tomas de oxígeno y vacío. - Material de punción. - Drogas. - Carro de paradas. - Monitor. - Desfibrilador. Todo ello convenientemente preparado y revisado. Es muy importante mantener la vía permeable hasta el final de la

exploración, y no retirarla hasta la completa remisión de todos los signos que hubieran podido aparecer tras la inyección del contraste.

216

La punción venosa y la inyección de contraste tienen que ser

realizadas por el profesional más capacitado para tal fin (enfermero), bajo la supervisión de un radiólogo que evaluará la correcta indicación del procedimiento, indicara el tipo y el volumen de contraste que se debe de administrar, y será responsable de dirigir y coordinar la actuación sanitaria en caso de presentarse alguna reacción adversa grave. Otras consideraciones: Relacionadas con el tiempo.

- La mayoría de las reacciones se presentan en los tres primeros minutos de la inyección del contraste.

- La aparición entre 10 y los 15 minutos después de la administración, es bastante rara.

- La aparición después de 15 minutos es muy rara (excepcional) - El 90% de los fallecimientos se produce durante o

inmediatamente después de la inyección. Relacionadas con el tipo de contraste. - La mayor parte de las reacciones son producidas por medios

de contraste de alta osmolaridad. - Los agentes de contraste más viscosos producen mayor

número de reacciones vagales. - Los medios de contraste que contienen sodio (Na) producen

más efectos secundarios. - Algunos medios de contraste pueden interaccionar con la

medicación habitual del paciente (antidiabéticos orales, drogas, …)

- El tipo y la dosis de contraste deben de estar adaptadas al peso, edad y estado general del paciente, y al tipo de examen que pretendemos realizar. El radiólogo debe de decidir el tipo, volumen, y velocidad de inyección, del contraste.

Relacionadas con la forma de administración. - La vía venosa presenta el doble de incidencia de reacciones

adversas que la vía arterial. - La vía arterial presenta el doble de incidencia de mortalidad

que la vía venosa. - Las vías no vasculares presentan una mínima incidencia de

reacciones adversas. Relacionadas con las características del paciente.

217

- En cuanto a su distribución por sexos, no parecen existir claras diferencias.

- Los pacientes alérgicos tienen entre un 2 y un 5% más de posibilidades de que se presente una reacción adversa que la población general.

- Los pacientes con antecedentes de reacciones previas al contraste tienen más de posibilidades de que se presente una reacción adversa que la población general.

- Los niños se consideran especialmente sensibles a la administración de contrastes.

- Los pacientes comprendidos entre los 30 y los 50 años presentan un mayor índice de aparición de reacciones leves o moderadas.

- Los pacientes mayores de 60 años tienen un mayor riesgo de aparición de reacciones severas y fatales, (especialmente si presentan problemas vasculares o neurológicos).

Relacionadas con la patología del paciente. - En pacientes con sospecha de perforación, o pendientes de

cirugía digestiva urgente, no deben de utilizarse contrastes de bario.

- No deben de realizarse estudios del aparato reproductor femenino con administración de contraste (histerosalpingofrafías), cuando existen procesos inflamatorios agudos en la zona motivo de estudio.

- Los pacientes con fallo renal pueden ver agravada su patología con la administración de contraste.

Relacionadas con los factores psicológicos. - El miedo, la ansiedad, o el stress son considerados factores favorecedores de la aparición de reacciones secundarias o efectos indeseados.

6.3.4. Técnicas radiológicas con contraste.

Serán motivo de un estudio detallado en otros capítulos, por ello nos vamos a limitar a enumerar de una forma muy general alguna de las exploraciones o técnicas radiológicas en las que es necesaria la administración de contraste, agrupándolas por sistemas.

Aparato urinario: - Urografía.

218

Es la visualización radiográfica de todo el aparato urinario mediante la administración intravenosa de contraste. Es un estudio funcional del que consta de una serie de imágenes seriadas tomadas en diferentes tiempos y proyecciones.

- Cistografía.

Es la visualización radiográfica mediante la inyección de contraste iodado para ver la vejiga. El contraste se introduce a través de la uretra mediante una sonda colocada a tal efecto.

- Pielografía retrógrada. Es un examen en el que se estudian los uréteres y los cálices renales

mediante la inyección de contraste iodado a través de la uretra.

Sistema biliar: - Colecistografía oral.

Es el examen radiológico de la vesícula biliar mediante la ingestión oral de un contraste especial, que se disuelve en el estómago, se absorbe en el intestino delgado, y desde ahí pasa al torrente sanguíneo y, finalmente al hígado.

- Colangiografía intravenosa. Es la visualización mediante contraste del sistema biliar administrado

por vía endovenosa. - Colangiografía percutánea transhepática (CPTH).

Llamada también colangiografía de aguja fina-. Es la visualización del sistema biliar mediante la implantación percutánea de una aguja directamente en el conducto biliar común (colédoco). Es una técnica muy agresiva, bastante dolorosa y que aporta muchos riesgos para el paciente, por lo que estába indicada únicamente cuando se necesitaba una información inmediata y el resto de las técnicas resultában ineficaces.

219

Aparato digestivo:

- Tánsito esofágico. Es el estudio o visualización del aparato digestivo alto, (esófago y

estómago), mediante la administración de contraste por vía oral, preparado en forma de batido o de papilla. También se utiliza la técnica de doble contraste (con sulfato de bario y agentes efervescentes).

- Tránsito gastroduodenal. Es el estudio radiológico del estómago, duodeno y primeras

porciones del intestino. También puede realizarse con la ingestión de contraste simple o mediante doble contraste (administración de sulfato de bario y un agente efervescente).

- Tránsito intestinal. Es el estudio del intestino delgado tras la administración de contraste

simple o con la técnica de doble contraste. - Enema opaco.

El enema es un método de limpieza del intestino grueso o colon como preparación para cualquier prueba o intervención quirúrgica de esta zona. El enema opaco es un tipo de enema especial, (una bolsa o recipiente con una solución del contraste). La vía de administración es rectal, salvo en casos excepcionales en que se administra a través de una colostomía.

Dentro de esta técnica existe una variante, doble contraste, que es la introducción de aire por vía rectal en combinación con el bario para obtener una mejor visualización de las paredes del intestino grueso.

220

Vascular:

- Angiografía. Es la visualización radiográfica de la red vascular mediante la

administración de contraste por vía arterial o venosa. Se puede establecer una diferenciación entre:

. Arteriografía - estudio de la red arterial. . Flebografía - estudio de la red venosa.

Sistema osteo-articular: - Artrografía.

Es la visualización radiográfica de las articulaciones mediante la introducción de contraste en la articulación a través es una punción percutanea directa de misma.

221

Sistema reproductor:

- Histerosalpingografía. Es la visualización del aparato genital femenino mediante la

administración de contraste por vía vaginal, a través del cuello del útero. Las estructuras a estudiar son las trompas de Falopio y el útero.

Otras técnicas: - Sialografía. Es el estudio radiológico de las glándulas y conductos salivares con

la administración de un medio de contraste iodado liposoluble, que se introduce a través de los conductos excretores.

- Linfografía. Es el estudio radiológico de los conductos y ganglios linfáticos

mediante la inyección de un medio de contraste iodado liposoluble en los vasos linfáticos de los pies o de las manos.

- Dacriocistografía.

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Es el estudio radiológico del sistema de drenaje nasolacrimal mediante el llenado de la luz de los canales con un medio de contraste iodado hidrosoluble que se introduce a través del punto lacrimal.

- Galactografía. Es el estudio radiológico de los conductos galactóforos mediante la

introducción de un medio de contraste yodado a través de uno de los orificios de dichos conductos situados en el pezón.

- Fistulografía. Es el estudio radiológico de fístulas y trayectos fistulosos mediante la

administración de medios de contraste iodado hidrosolubles. - Broncografía.

Es la visualización mediante contraste del árbol bronquial. La vía de administración es la transtraquial (mediante una sonda).

- Mielografía. Es la visualización radiográfica del canal vertebral, (de la médula

espinal). En esta técnica el contraste se administra a través de una aguja que se inserta en los espacios intervertebrales (punción lumbar).

Estas dos últimas técnicas (broncografía y mielografía) han quedado

en desuso tras la aparición del TAC y la RM.

6.4. Contrastes en ecografía. Uno de los avances más importantes de los últimos años en el campo

de la ecografía ha sido el desarrollo de los contrastes, que han permitido identificar y estudiar vasos de muy pequeño calibre. El efecto potenciador de estas sustancias está basado en la presencia de microburbujas que tienen un diámetro de escasos micrómetros y que interaccionan con las ondas de sonido aumentando la señal. Ya en los años 60, Gramiak observó el efecto potenciador del verde de indocianina al inyectarlo durante una ecografía de la válvula aórtica. Más tarde se describió el mismo efecto para otras sustancias como suero fisiológico y medios de contraste utilizados para

223

estudios radiológicos. Pronto se reconoció que el efecto de realce de la señal que ejercían estas sustancias era debido a la presencia de microburbujas. El uso de suero salino agitado en presencia de aire se extendió en ecocardiografía, sin embargo, las burbujas que se obtenían de esta forma eran demasiado grandes.

El agente de contraste de uso ecográfico ideal debe de reunir una serie de características:

- Ha de ser fisiológicamente inerte y no tóxico. - Ha de atravesar el filtro pulmonar tras la inyección

intravenosa, (lo que requiere un diámetro de microburbuja extremadamente pequeño).

- Las microburbujas han de ser relativamente estables para permitir el estudio durante un tiempo adecuado.

- Debe de interaccionar adecuadamente con el haz de ultrasonidos para producir el realce en la imagen.

En los años 80 se desarrollaron las primeras preparaciones con

microburbujas de pequeño tamaño útiles como contraste, pero de uso limitado puesto que no conseguían atravesar el filtro pulmonar.

Hasta la década de los 90 no se desarrollaron agentes de contraste ecográfico útiles aprobados para su comercialización. Los primeros, o contrastes de primera generación, tenían un efecto de corta duración. El más utilizado fue el “Levovist”, compuesto por un 99,9% de galactosa y un 0,1% de ácido palmítico, que demostró buenos resultados sin desencadenar efectos secundarios apreciables.

Posteriormente se comercializaron los contrastes ecográficos de segunda generación, que utilizan gases insolubles como el exafluoruro de azufre –SF6-, (en el caso del “Sonovue”), o el perfluoro de carbono, (en el “Optison”), en capsulas que favorecen la estabilidad de las microburbujas en vivo. El agente de contraste de segunda generación con el que se tiene mayor experiencia en Europa es el “Sonovue”, que se presenta en forma de polvo estéril, no pirógeno, liofilizado, cubierto de exafluoruro de azufre (SF6) en fase gaseosa, con el que se han obtenido buenos resultados, sin que, hasta el momento, se hayan identificado reacciones adversas graves.

El último avance en el campo de los agentes de contraste ecográfico han sido los ecorrealzadores de tercera generación, que se han diseñado con el objetivo de que permanezcan más tiempo en el torrente sanguíneo. Están compuestos de gases poco solubles, como los perfluorocarbonos, que, al tener una tasa de difusión menor, aumentan la vida media en el plasma. El más conocido es el Echogen, que es una emulsión en gotas de dodecafluoropentano que sufren un cambio de fase en la sangre, hirviendo literalmente a la temperatura corporal.

224

La base de la actuación del contraste ecográfico radica en la interacción de las ondas de ultrasonidos con las microburbujas del agente de contraste. Cuando esta interacción ocurre, la microburbuja, además de reflejar el ultrasonido, reacciona oscilando entre la compresión y la expansión, produciendo así una segunda fuente de ecos, denominados armónicos, que son detectados por el transductor entre los pulsos de transmisión, y son procesados igual que el haz principal reflejado. La diferenciación de las señales provenientes de las burbujas y de los tejidos es la base de la imagen específica de contrastes. Para conseguir tal diferenciación, son necesarios unos softwares específicos por lo que, necesariamente, el avance en el campo de los contrastes ecográficos ha ido estrechamente ligado a las innovaciones técnicas de los aparatos de ultrasonido.

Cuando se comenzaron a utilizar, el efecto de los agentes de contraste de primera generación se estudiaba únicamente con el Doppler color convencional. La aplicación del Doppler se basa en que al llegar el contraste al área de estudio se potencia mucho la señal Doppler, facilitando así la detección de flujos lentos. Tiene la desventaja de producir el efecto denominado “blooming”, ocasionado por la rotura de las burbujas por acción del Doppler. Este artefacto consiste en una saturación de color al llegar el contraste, que llega a sobrepasar los límites del vaso estudiado, de modo que se ocultan los vasos colindantes. Además. El realce de la señal que provoca es de duración muy corta.

Unos años más tarde se desarrollaron técnicas de imagen armónica en los nuevos aparatos de ultrasonidos, con el fin de poder detectar, no solo el eco funcional sino también los ecos armónicos. Estas técnicas permiten detectar el contraste ecográfico en escala de grises, evitando así el fenómeno del “blooming”. De ellas la más utilizada es la denominada inversión de pulsos, que se había desarrollado antes de la introducción de los contrastes de segunda generación con el fin de detectar y procesar la señal armónica. La técnica de inversión de pulsos, trabajando con índices mecánicos bajos, permite no destruir las microburbujas, lo que prolonga la vida media del contraste. Para su aplicación es necesario utilizar burbujas encapsuladas de pared muy flexible que permitan obtener señal mediante la aplicación de índices mecánicos bajos, como es el caso del “Sono Vue”, (las microburbujas de este producto contienen Hexafluoruro Sulfúrico estabilizadas con surfactantes).

El órgano mejor evaluado en Ultrasonografía con contrastes ha sido el hígado, habiéndose establecido tres fases en su estudio. La primera fase, fase arterial, corresponde a la llegada de las microburbujas por la circulación arterial pocos segundos tras su administración, y dura hasta los 30-35 segundos, momento en que comienza la segunda fase (fase portal)

225

que se prologa hasta los 120 segundos, y da paso a la tercera y última fase (fase tardía).

Ventajas de los contrastes ecográficos: - Su efecto potenciador de la señal posibilita estudios vasculares. - Son fáciles de usar. - Sus efectos secundarios son mínimos. Inconvenientes: - Sus efectos desaparecen en poco tiempo (entre 3 y 5 minutos).

6.5. Contrastes en resonancia magnética. Aunque el contraste inherente de los tejidos puede ser manipulado en

Resonancia magnética de una forma mucho más flexible que en otras tecnologías de diagnóstico por imagen, en algunos casos llevar a cabo un diagnóstico definitivo en base a las imágenes obtenidos en R.M. requiere también de la utilización de contrastes específicos y adaptados a esta técnica.

El aumento de la sensibilidad de la resonancia magnética ha crecido considerablemente con el uso de los medios de contraste.

Lo que identifica un agente de contraste en RM es la presencia de un ión metálico con propiedades magnéticas, este ión metálico constituye el principio activo, pero, como es toxico para el organismo, necesita unirse a una sustancia quelante, que lo recubre (encapsula), transporta, e impide que pueda ocasionar daños al organismo.

Los agentes Quelantes pueden ser iónicos o no iónicos, la osmolalidad de los iónicos suele rondar por los 1300 mOs/Kg. de agua y los no iónicos unos 700.

El medio de contraste para resonancia ideal, debería de reunir las siguientes propiedades:

- No ser iónico. - Tener baja osmolaridad.

baja toxicidad intra y extravascular. poca viscosidad.

- Ser estable. Entre los principios activos de los contrastes para resonancia cabe

hacer una distinción entre los Paramagnéticos o positivos, -Gadolinio (GD), Manganeso (MN)-, y los Superparamagnéticos o negativos, -compuestos de oxido de hierro, (SPIO, USPIO)-.

Los contrastes utilizados en resonancia producen cambios de los tiempos de relajación longitudinales (T1) y transversales (T2). Los

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positivos aumentan la intensidad de la señal de los tejidos realzados, acortan el T1 y por ello se detectan mejor en imágenes adquiridas con T1. Los negativos disminuyen la intensidad de la señal de los tejidos realzados, acortan el T2 y se observan mejor en imágenes adquiridas en T2.

Contrastes positivos o paramagnéticos. (Son los más utilizados). Gadolinio (GD). Las sales de gadolinio fueron introducidas como medio de contraste

en Resonancia Magnética a finales de los años 80. El Gadolinio es un elemento químico del grupo de los lantánidos o

tierras raras; un metal de color blanco plateado, maleable y dúctil, con brillo metálico, con un número atómico de 64.

Es un contraste paramagnético que, tras un breve paso intravascular se distribuye rápidamente por el espacio intersticial y, finalmente, se excreta totalmente por vía renal.

Normalmente, los quelatos asociados al gadolineo son los macrocíclicos.

La dosis habitual es de 0,1 mmol./Kg. (equivalente a 0,2 cc./Kg.), lo que, en un paciente de 75 Kg., equivaldría a unos 15 cc. Habitualmente se administra por vía intravenosa, pero, en algunos casos, puede utilizarse también por vía oral o rectal.

Los agentes de contraste para RM con gadolinio autorizados en España son los siguientes: gadobenato de dimeglumina (“Multihance”), gadobutrol (“Gadovist”, “Gadograf”), gadodiamida (“Omniscan”), gadofosveset (“Vasovist”), gadopentetato de dimeglumina (“Magnograf”, “Magnevist”), gadoterato de meglumina (“Dotarem”), gadoteridol (“Prohance”) y gadoxetato disódico (“Primovist”).

Manganeso (Mn). Metal fuertemente paramagnético, (menor que el gadolinio), . El Manganeso es captado principalmente por el hígado,

páncreas, glándulas supra-renales y riñones. La mayor parte es captada por los hepatocitos y se elimina por vía hepato-biliar, (es transportado por la bilis hasta el intestino y expulsado con las heces).

Habitualmente se administra por vía intravenosa. La dosis de inyección es de 0,5 cc./Kg., a una velocidad de 2-3 cc./minuto. Muy frecuentemente produce una sensación de calor-rubefacción que desaparece en pocos minutos.

Normalmente el manganeso se presenta asociado a una sustancia quelante denominada “Fodipir” (dipiridoxil difosfato, -DpDp-); la unión de ambos compuestos se denomina mangafodipir (“Telascan”), y se

227

comporta como un contraste positivo que disminuye el tiempo de relajación del T2.

La administración de dosis medias de manganeso se ha asociado a la proliferación de parkinsonismo por alteración de la barrera hematoencefalica.

En la actualidad la utilización de contrastes de manganeso se ha restringido prácticamente al estudio del conducto biliar, y está contraindicada en los casos de alteración severa de la función renal o hepática.

Contrastes negativos o superparamagnéticos.

En este tipo de contrastes el agente activo está constituido por

cristales de óxido de hierro, y está asociado a una substancia quelante, (dextrano, carboxi-dextrano).

Ejercen una potenciación del T2. Su vida media en el torrente sanguíneo y su distribución

depende del tamaño de las partículas. Pueden clasificarse en USPIO, y SPIO. USPIO: “Ultrasmall Superparamagnetic Iron Oxide” partículas de oxido de hierro ultrafinas 20-50 nm, se trasportan más lentamente por el torrente sanguíneo y posibilitan un mayor tiempo de exploración. Un ejemplo de este grupo es el AMI-227 ferumoxtram (“Sinerem”). SPIO: Partículas de oxido de hierro superparamagneticas de mayor tamaño unos 50 nm., con una vida media de 15-20 minutos. Un ejemplo de este grupo es el AMI-225 ferrumoxidos (“Feridex”). La dosis mínima es de 0,0075 ml/Kg, diluida en 100 ml. de

suero glucosado al 5% , que se administra en perfusión lenta, en 30 minutos.

Su uso está totalmente contraindicado en niños. Tiene algunos efectos secundarios como los dolores lumbares, que, de

aparecer, obligan a suspender la perfusión para reiniciarla a los 25 minutos a una velocidad mucho menor. Reacciones y efectos secundarios.

Los contrastes utilizados en resonancia presentan un bajo índice de

reacciones adversas, siendo la frecuencia y gravedad de estas mucho menor que las producidas por la administración de medios de contraste iodados. No obstante, en los últimos años se han identificado más de 200 casos de

228

FSN en pacientes con insuficiencia reanal, asociados a la administración de contraste para resonancia (fundamentalmente con los que contienen gadodiamida como quelato, aunque también se han comunicado un número reducido de casos relacionados con la administración de gadopentato de dimeglumina y de gadoversetamida). Hasta el momento, no se han identificado casos de FSN en pacientes con función renal normal.

La FSN, inicialmente conocida como Dermopatía Fibrosante Nefrogénica (DFN), fue descrita por vez primera en 1997, como una enfermedad idiopática, caracterizada por un aumento en la formación de tejido conectivo en la piel, por lo que ésta se engrosa, se vuelve áspera y dura, pudiendo llegar a producirse contracturas incapacitantes y disminución de la movilidad de articulaciones. Se desarrolla en un periodo corto de tiempo (días o semanas). La FSN puede tener afectación sistémica de otros órganos, habiéndose estimado que el 5% de los pacientes tienen una evolución rápida, progresiva y fulminante. La FSN se presenta únicamente en pacientes con insuficiencia renal, fundamentalmente grave.

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) de forma coordinada con el Grupo de Trabajo de Farmacovigilancia (PhVWP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) y otras Agencias Reguladoras, ha adoptado las siguientes medidas:

• Contrastes para RM con gadodiamida (“Omniscan”): Su uso está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal

grave y en pacientes sometidos, o que van a someterse, a transplante hepático.

En neonatos y en niños menores de un año, solo debe administrase tras una cuidadosa valoración.

• Contrastes para RM a base de otros quelatos de gadolinio diferentes

a gadodiamida: La administración de estos contrastes en pacientes con

insuficiencia renal grave, solo debe realizarse después de una cuidadosa valoración individual del balance beneficio-riesgo.

En algunos estudios, (sobre todo en los dinámicos), la sincronización

estudio/contraste tiene una gran incidencia en el resultado, por ello, normalmente, el contraste se administra con un aparato inyector en el que es posible predeterminar la presión y el volumen del contraste.

La elección del tipo de contraste, la concentración, y la velocidad de inyección, dependerá del peso y de la edad del paciente, y de la exploración., y serán determinados por el radiólogo responsable de la misma.

6.6. Responsabilidades legales.

229

Toda reacción adversa, genera angustia y preocupación, y lleva

implícitas una serie de responsabilidades profesionales y jurídicas que puede comprometer gravemente el futuro personal y profesional de los implicados.

Para responder a cualquier actuación judicial, todo profesional involucrado está obligado a demostrar que no existió ningún desconocimiento o descuido en sus intervenciones, (en lenguaje legal, que no hubo impericia, imprudencia o negligencia), lo que debería de resultar muy sencillo si, tanto en las etapas previas como en las posteriores a la presentación de la complicación, se han observado una serie de precauciones:

- Se han analizado los antecedentes y la situación sanitaria del paciente.

- Se ha identificado los factores de riesgos del paciente y se le se ha incluido en el correspondiente grupo de riesgo.

- Se han seguido las pautas de preparación y premedicación establecidas en los protocolos.

- Se ha explicado convenientemente las características de la exploración y sus posibles riesgos, y se ha cumplimentado y firmado el correspondiente “Consentimiento Informado”.

- Se ha utilizado el medio de contraste más adecuado a la exploración y a las condiciones particulares del paciente.

- Se ha contado con todo el personal, material y medicación necesaria para responder a cualquier complicación.

- Se ha tratado al paciente de riesgo de forma responsable, y se le han administrado los tratamientos más adecuados.

- Se ha dejado constancia escrita de todas las contingencias observadas antes o durante la exploración.

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RELACION DE ALGUNOS DE LOS CONTRASTES RADIOLÓGICOS MÁS UTILIZADOS

Nombre Comercial Principios Activos Laboratorios ATC

BARICOL Susp. rectal 1,05 g/ml Bario sulfato. Intersurgical.

Medios de contraste para rx que contienen sulfato de bario.

BARIGRAF Polvo 98%

Bario sulfato, Metildopa (racémica).

Juste. Medios de contraste para rx que contienen sulfato de bario.

BARIGRAF ENEMA Enema 97,4% 454 g Bario sulfato. Juste.


BARIO LLORENTE Susp. 33,33% Bario sulfato. Llorente (instituto

llorente).


CLAROGRAF Sol. iny. 498,72 mg/1 ml Iopromida. Bayer.

Medios de contraste para rx, de baja osmolaridad, hidrosolubles y nefrotrópicos.

COLEGRAF Comp. 500 mg

Iopanoico ácido, Pomelo exto..

Estedi. Medios de contraste para rx hidrosolubles y hepatotrópicos.

DISPERBARIUM Susp. 100 mg Bario sulfato. Rovi.


DISPERBARIUM DISPERSION Susp. 100 mg/100 ml

Bario sulfato. Rovi. Medios de contraste para rx que contienen sulfato de bario.

DISPERBARIUM ENEMA Enema 100 g

Bario sulfato. Rovi. Medios de contraste para rx que contienen sulfato de bario.

DOTAREM Sol. 0,5 mmol/ml

Gadoterato de meglumina.

Laboratorio farmaceuticos guerbet, s.a..

Medios de contraste paramagnéticos.

ENDOREM Concentrado para susp para

Hierro óxido. Laboratorio farmaceuticos guerbet, s.a..

Medios de contraste superparamagnéticos.

231

perfusi

GADOVIST Sol. iny. 1 mmol/ml Gadobutrol. Bayer. Medios de contraste

paramagnéticos.

IOHEXOL GENFARMA EFG Sol. iny. 240 mg/ml

Iohexol. Genfarma laboratorio.


IOHEXOL GES EFG IOHEXOL G.E.S. EFG Sol. iny. 240 mg/ml

Iohexol. Ges genericos espaÑoles.


IOMERON IOMERON 150 Sol. acuosa iny 30,62 g/100 ml

Iomeprol. Rovi.


IOPAMIRO Sol. iny. 300 Iopamidol. Rovi.


LIPIODOL ULTRAFLUIDO Amp. 38%

Etiodol. Laboratorio farmaceuticos guerbet, s.a..

Medios de contraste para rx no hidrosolubles.

MAGNEVIST Jeringa prec. 0,5 mmol/ml

Gadopentetato de dimeglumina.

Bayer. Medios de contraste paramagnéticos.

MAGNOGRAF Jeringa prec. 469,01 mg/ml

Gadopentetato de dimeglumina.

Bayer. Medios de contraste paramagnéticos.

MICROPAQUE HD ORAL Polvo 90,8%

Bario sulfato. Pan quimica-farmaceutica.


OMNIPAQUE Sol. para infusi Iohexol. Nycomed pharma.


232

OMNISCAN Sol. iny. 0,5 mmol/ml Gadodiamida. Ge healthcare bio-

sciences. Medios de contraste paramagnéticos.

OMNITRAST OMNITRAST 240 Sol. iny. 518 mg/ml

Iohexol. Bayer.


OPTIRAY OPTIRAY 300 Sol. 636 mg/100 ml

Ioversol. Tyco healthcare.


OPTIRAY ULTRAJECT OPTIRAY 300 ULTRAJECT Jeringa prec. 636 mg/jeringa

Ioversol. Tyco healthcare.


PROHANCE Sol. 279,3 mg/ml Gadoteridol. Rovi. Medios de contraste

paramagnéticos.

RADIALAR RADIALAR "280" Sol. iny. 60%

Amidotrizoato meglumina. Juste.

Medios de contraste para rx, de alta osmolaridad, hidrosolubles y nefrotrópicos.

RESOVIST Sol. iny. 0,5 mmol Fe/ml Ferucarbotran. Bayer. Medios de contraste

superparamagnéticos.

SONOVUE Iny. 8 UL/ml

Hexafloruro de azufre. Rovi. Medios de contraste

para ultrasonido.

TESLASCAN Vial 6,91 mg/ml Ge healthcare bio-

sciences. Medios de contraste paramagnéticos.

ULTRAVIST Sol. iny. 499 mg/ml Iopromida. Bayer.


UROANGIOGRAFIN URO-ANGIOGRAFIN Sol. iny. 100 ml

Amidotrizoato meglumina. Bayer.

Medios de contraste para rx, de alta osmolaridad, hidrosolubles y nefrotrópicos.

233

VASOVIST Sol. iny. 0,25 mmol/ml

Gadofosveset trisodio. Bayer. Medios de contraste

paramagnéticos.

VISIPAQUE Sol. iny. 150 mg/1 ml Iodixanol. Ge healthcare bio-

sciences.


XENETIX XENETIX 250 Sol. iny. 54,84 g/100 ml

Iobitridol. Laboratorio farmaceuticos guerbet, s.a..


234

TEMA 5. CONTRASTES UTILIZADOS EN RADIOLOGIA. 5.1. introducción y antecedentes históricos. 5.2. Contrastes radiográficos.

5.2.1. Clasificación de los contrastes radiográficos. 5.2.2. Características físico-químicas de los contrastes iodados hidrosolubles.

5.2.3. Características biológicas de los contrastes iodados. 5.2.4. Vías de administración de los contrastes. 5.2.5. Efectos indeseados producidos por la administración de contrastes.

5.3. Reacciones adversas 5.3.1. Conceptos generales. 5.3.2. Prevención de reacciones adversas. - Identificación de factores de riesgo.

- Consentimiento informado. - Grupos de riesgo.

5.3.3. Consideraciones relacionadas con la aparición de reacciones y efectos secundarios. - Relacionadas con el tipo de contraste. - Relacionadas con la forma de administración. - Relacionadas con las características del paciente. - Relacionadas con la patología del paciente. - Relacionadas con los factores psicológicos. 5.3.4. Técnicas radiológicas con contraste.

5.4. Contrastes en ecografía. 5.5. Contrastes en resonancia magnética. - Contrastes positivos o paramagnéticos.

- Contrastes negativos o superparamagnéticos. - Reacciones y efectos secundarios. 5.6. Responsabilidades legales.

Contrastes utilizados en radiologia

Health & Medicine

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