CONTOH KASUS NIFAS

8/11/2019 CONTOH KASUS NIFAS

1/14

CONTOH KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA KUNJUNGAN ULANG IBU NIFAS NORMAL

Ny U P 2 A 0 Post Partum 2minggu

No. Register :

Masuk RS/PKM/BPM Tanggal/Pukul :

Dirawat di ruang :

I. PENGKAJIAN DATA, Tanggal: 16-11-2013, Oleh : Bidan R

A.Data Subjektif

1.Biodata

Nama :NyU Nama :TnM

Umur : 23 tahun Umur :27 tahun

Agama : Islam Agama :Islam

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa :Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMA Pendidikan :D.3 Manajemen Informatika

Pekerjaan : IRT Pekerjaan :Wira Swasta

Alamat :Sleman,Yogyakarta Alamat :Sleman,Yogyakarta

2.Alasan datang/dirawat

Ibu menegatakan baru melahirkan 2 minggu

3.Keluhan utama

Ibu mengatakan puting susunya lecet dan sakit pada saat menyusui dan keluarnya cairan

kuning kecoklatan dari kemaluan

4.Riwayat Persalinan Sekarang P1A0

NoUmur

Anak

Usia

Kehamil

an

Jenis

Persalinan

Tempat

Persalinan

Komplikasi

Penolong

Bayi Nifas

Ibu Bayi L/P PB/BB Keadaan Keadaan Lak

1 1 hari38

mingguPervaginam

BPS Bidan

RTAA TAA Bidan L

50 cm/

3300 gr

Baik Baik Y


2/14


3/14

Ibu mengatakan tidak pernah / sedang menderita penyakit menular (hepatitis),

menurun (diabetes militus), menahun (jantung, hipertensi).

b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun)

Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suami tidak ada yang

mempunyai penyakit menular (hepatitis), menurun (diabetes militus), menahun

(jantung,hipertensi).

c. Riwayat operasi

Ibu mengatakan tidak pernah melakukan operasi.

7. Data psikososial, spiritual dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap

kelahiran, dukungan keluarga, hubungan dengan suami/keluarga/tetangga,

perawatan bayi, kegiatan ibadah, kegiatan sosial, keadaan ekonomi keluarga)

Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suami sangat mendunkung

kehamilannnya

Ibu mengkatakan akan bersalin di BPS

Ibu mengakatakan akan merawat banyinya sendiri dan memberikan ASI

eksklusif

Pengetahuan ibu (perawatan ibu, bayi dan laktasi)

Ibu mengatakan sudah mengerti mengenai perawatan bayi dan laktasi

B. Data Objektif

1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis

Status emosional : stabil

Tanda vital :

Tekanan darah : 100/70.mmHg Nadi : 82x/menit

Pernafasan : 20x/menit Suhu : 37oC

BB : 46 kg TB : 160 cm

2. Pemeriksaan Fisik

Kepala : mesochepal,tidak ada massa

Rambut : lurus,panjang,hitam,tidak ada ketombe

Wajah : oval,tidak ada cloasma


4/14

Mata : simetris,sklera putih,konjungtiva merah muda,tidak ada sekret

Hidung : simetris,tidak ada polip,tidak ada sekret

Mulut : simetris,bibir lembab,tidak ada sariawan,gusi tidak berdarah

Telinga : simetris,tidak ada serumen,ada gendang telinga

er : tidak ada pembesaran kelenjar parotis,tiroid,vena jugularis,limfe

Dada : tidak ada retraksi

udara :simetris,puting susu menonjol,hiperpigmentasi pada areola mamae

domen : tidak ada luka bekas operasi,kontraksinya baik,TFU : setinggi pusat

Ekstremitas :

Atas : simetris,reflek aktif,tidak ada odema,jari-jari lengkap.

Bawah :simetris,reflek aktif,tidak ada oedema,jari-jari lengkap.

etalia : bersih, tidak ada pembengkakan kelenjar bartolini,tidak adatanda-tanda infeksi

Jahitan dalam : -

Jahitan luar : -

Lochea : rubra

Anus : tidak hemoroid

3. Pemeriksaan penunjangTgl : ....................Pukul : .........WIB

Tidak ada

4. Data penunjang

Riwayat persalinan

Masa gestasi : 40 minggu

Komplikasi : -

Plasenta : Lengkap

a. Lahir : Spontan

b. Berat : 3500gram

c. Tali pusat : panjang : 45 cm Insersio : sentralis

d. Kelainan : -

Perineum : utuh

a. Robekan di : -

b. Jahitan dalam : -

c. Jahitan luar : -


5/14

Perdarahan

Kala I : 0 cc

Kala II : 50 cc

Kala III : 50 cc

Kala IV : 20 cc

Total : 120 cc

Lama Persalinan

Kala I : 2 jam

Kala II : 1 jam

Kala III : 30 menit

Kala IV : 2 jam10 menit

Total : 5 jam 40 menit

Tindakan lain : tidak ada

Nilai APGAR : 1 : 8 5 : 9 10 : 10

II. INTERPRETASI DATA

A. Diagnosa kebidanan

Seorang Ny U umur 23 tahun P 2 A0 Ah 2 post partum hari ke 1 normal.

Data Dasar:

Ibu mengatakan ini persalinan yang ke dua

Ibu mengatakan berumur 23 tahun

Ibu mengatakan persalinan telah selesai 15 jam yang lalu

Data Obyektif:

- TFU: 2 jari dibawah pusat

- Kandung kemih kosong

- KU: baik

- Kesadran : compomentis

- TD:100/70 MmHg

- N : 82x / menit

- S : 37oC

- R : 20x/ menit


6/14

- Lochea: rubra

B. Masalah

Tidak Ada

Data Dasar: -

III. TINDAKAN ANTISIPASI

Tidak Ada

IV. TINDAKAN SEGERA

A. Mandiri

Tidak Ada

B. Kolaborasi

Tidak Ada

C. Merujuk

Tidak Ada

V. PERENCANAAN Tanggal : 16/09/2012 Pukul : 09.00 WIB

1. Beritahu ibu kondisi ibu dan bayinya, TD ibu 100/70 MmHg,N 82x / mnt, S 370C. Kontraksinya

baik serta keadaaan bayi baik yaitu BB/PB: 3500 kg/45 cm,warna kulit merah muda, tidak ada

penyulit pada saat bernafas.

2. Beritahu KIE cara menyusui yang benar

3. Beritahu ibu KIE fisiologi masa nifas

4. Observasi KU,TD,N,R,S, kontraksi uterus,lokhea

5. Anjurkan ibu ibu untuk memberikan ASI Eksklusif

6. Beritahu informasi tanda bahaya masa nifas

7. Beritahu informasi ibu untuk pemilihan KB

8. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu lagi

VI. PELAKSANAAN Tanggal: 16/19/2012 Pukul : 09.00 WIB

1. Memberitahu ibu keadaan ibu dan bayinya saat ini

2. Memberitahu ibu KIE fisiologi masa nifas

- Ukuran uterus akan mengecil kembali dalam waktu 2 minggu


7/14

- Dari vagina akan mengeluarkan lochea

a. Lochea rubra (dasah segar sisa plasenta) 1- 4 hari postpartum

b. Lochea sanguelenta (kuning lendir darah) 47 hari postpartum

c. Lochea serosa (kuning tidak berdarah) 714 hari postpartum

d. Lochea alba (cairan putih) 2 - 6 minggu postpartum

3. Memberitahu ibu cara menyusui yang benar:

Badan bayi tegak lurus,seluruh tubuh bayi menempel pada perut ibu,oleskan ASI pada areola

rangsang mulut bayi terbuka dengan menyentuhkan puting susu pada bibir bayi sete;ah bayi

menyusu puas sendawakan bayi dengan meletakkan bayi di pundak ibu dan menepuk pelan-

pelan pundak bayi.

4. Melakukan observasi KU,TD,N,R,S,kontraksi uterus,lochea

5. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya nifas apabila muncul tanda-tanda keluar darah bau

busuk,segera meminta ibu datang kepelayanan kesehatan.

6. Memberikan informasi tentang KB,manfaat KB seperti Kb suntik,pil,dll.

7. Meminta ibu untuk datang melakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi

VII. EVALUASI Tanggal : 16/09/2012 Pukul : 09.00 WIB

1. Ibu sudah mengetahui kondisinya dan bayinya saat ini

2. Ibu sudah mengerti cara menyusui yang benar

3. Ibu mengerti fisiologi masa nifas dan dapat menjelaskannya kembali

4. KU: baik N: 82x/ menit

Kesadran :komposmetis R : 20x/menit

TD : 100/70 MmHg S : 37oC

Lochea :rubra

TFU: 2 jari dibawah pusat

5. Memberitahu ibu tanda bahaya nifas dan ibu sudah mengerti dan mampu menjelaskan kembali

6. Ibu sudah mengerti dan akan mendiskusikan KB bersama suaminya

7. Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi

8. Semua tindakan sudah di dokumentasikan di buku register pemeriksaan.


8/14

BAB IV

PEMBAHASAN

Konsep asuhan kebidanan post partum fisiologis :

I. Pengkajian Data

Pengkajian adalah langkah pertama asuhan kebidanan yang terdiri dari pengumpulan data

yang diperoleh dari anamnesa,pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

A. Data Subjektif

Adalah data yang diperoleh dari hari pertama anamnesa,dari klien,keluarga,tim kesehatan

lain yang mencakup semua keluhan klien.Pada masalah kesehatan yang didalamnya,anamnesa

meliputi :

1. Biodata Pasien

Biodata berisi tentang identifikasi klien beserta suaminya,yang meliputi

nama,umur,agama,alamat,pendidikan,pekerjaan,suku/bangsa,nomor telepon.Biodata yang dikaji

diharapkan dapat memberikan gambaran tentang faktor resiko keadaan sosial ekonomi dan

pendidikan klien atau keluarga yang meliputi kondisi klien.

2. Keluhan Utama

Yaitu keluhan yang dirasakan pasien pada saat pengkajian seperti adanya mules

atau keluhan lain yang dirasakan pada saat pengkajian.

3. Riwayat Menstruasi

Yang ditanyakan pada riwayat menstruasi meliputi kapan menarche,siklus haid teratur atau

tidak,lama,warna,bau,sifat darah,keluhan.

4. Riwayat Perkawinan

Yang ditanyakan pada riwayat perkawinan meliputi status perkawinan,lama

perkawinan,menikah ke berapa,usia pertama kali pada saat menikah.

5. Riwayat Obstetrik


9/14

Persalinan yang lalu meliputi hamil keberapa,tanggal persalinan,umur kehamilan,jenis

persalinan,penolong,komplikasi,jenis kelamin bayi,BB lahir.

Nifas yang lalu meliputi laktasi dan komplikasi.

6. Riwayat Kontrasepsi

Ditanyakan apakah ibu pernah KB,jenis KB,keluhan

7. Riwayat Persalinan

Meliputi tanggal dan waktu persalinan,tempat persalinan,penolong,jenis

persalinan,komplikasi.

8. Keadaan Bayi Baru Lahir

Meliputi tanggal dan waktu lahir,masa gestasi,jenis kelamin,panjang badan dan berat

badan bayi lahir,pola tidur,frekuensi menyusu,durasi,keluhan.

9. Pola Eliminasi

BAB meliputi konsistensi,warna,bau,frekuensi,keluhan.

BAK meliputi konsistensi,warna,bau,frekuensi,keluhan.

10. Riwayat Post Partum

Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari:

- Pola Nutrisi

Meliputi makan dan minum yaitu frekuensi,jenis,keluhan,porsi,pantangan.

- Pola Eliminasi

Meliputi BAB dan BAK yaitu frekuensi,warna,konsistensi,keluhan.

- Pola Istirahat

Meliputi tidur siang dan tidur malam yaitu lama,keluhan.

- Pola Aktifitas (terkait kegiatan fisik,perawatan bayi,diri sendiri)

Kegiatan apa yang dilakukan oleh pasien.

- Pengalaman Menyusui

- Kebiasaan Menyusui

Meliputi posisi,durasi,perawatan payudara,keluhan.

11. Riwayat Kesehatan

- Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular,menurun,menahun)

Untuk mengetahui apakah ibu dulu pernah/sedang mempunyai riwayat penyakit

menular,menurun,menahun.


10/14

- Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular,menurun,menahun)

Untuk mengetahui apakah dalam keluarga ada yang punya penyakit menular,menurun,menahun.

12. Riwayat Operasi

Apakah ibu pernah operasi atau tidak.

13. Riwayat Alergi Obat

Apakah ibu ada alergi obat atau tidak.

14. Kebiasaan yang Mengganggu Kesehatan (merokok,minum jamu,minum obat-obatan,minum

alkohol)

Untuk mengetahui apakah ibu mempunyai kebiasaan yang mengganggu kesehatan atau tidak.

15. Psikososialspiritual (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kehamilan,dukungan

sosial,perencanaan persalinan,pemberian ASI,perawatan bayi,kegiatan ibadah,kegiatan sosial,dan

persiapan keuangan ibu dan keluarga)

B. Data Objektif

Data objektif adalah data yang diperoleh melalui pemeriksaan umum maupun fisik yang

terdiri dari inspeksi,palpasi,auskultasi,dan perkusi serta pemeriksaan penunjang lainnya.

1. Pemeriksaan umum

Untuk mengetahui keadaan umum ibu

2. Pemeriksaan Fisik

- Kepala : bentuk kepala,warna rambut,kepala bersih atau tidak,ada benjolan atau tidak,rambut

rontok atau tidak.

- Muka : pucat atau tidak,oedema atau tidak.

- Mata : simetris atau tidak,konjungtiva anemis atau tidak,skela ikterus atau tidak.

- Hidung : simetris atau tidak,ada sekret atau tidak.

- Mulut dan Gigi : simetris atau tidak,lidah kotor atau tidak,mukosa bibir kering atau tidak,karies

gigi atau tidak,gusi berdarah atau tidak.

- Telinga : simetris atau tidak,ada serumen atau tidak.

- Leher : ada pembesaran kelenjar tiroid,parotis,vena jugularis,kelenjar getah bening atau tidak.

- Payudara : simetris atau tidak,terjadi hiperpigmentasi atau tidak,puting susu menonjol atau

tidak,kolostrum sudah keluar atau belum.

- Abdomen : simetris atau tidak,ada luka bekas operasi atau tidak.


11/14

- Ekstremitas Atas : simetris,gerakan reflek aktif atau tidak.

- Ekstremitas Bawah : simetris atau tidak,apakah ada oedema atau tidak,apakah ada gangguan

pergerakan atau tidak

- Genitalia : apakah ada tanda-tanda infeksi atau tidak,apakah ada pembesaran kelenjar bartolini

atau tidak.

Jahitan Dalam : ada atau tidak,berapa jumlah jahitan.

Jahitan Luar : ada atau tidak,berapa jumlah jahitan.

- Lokhea : rubra,sanguelenta,alba,dll

- Anus : ada hemoroid atau tidak.

3. Pemeriksaan Penunjang

Dibagi 2,yaitu pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan ronten.

4. Data Penunjang

Meliputi riwayat persalinan.

II. Interpretasi Data

Pengembangan mengenai masalah dari interpretasi data dasar kedalam identifikasi spesifik

mengenai masalah atau diagnosa kebidanan.

A. Diagnosa Kebidanan

Terdiri dari data subjektif dan data objektif.Data subjektif meliputi adanya komunikasi

(klien,keluarga,petugas kesehatan) tentang cara melahirkan,waktu melahirkan,dan kelahiran anak

berapa.Data objektif meliputi kesadaran,tanda-tanda vital,tinggi fundus uteri,kandung

kemih,lokhea.

B. Masalah

Masalah yang terjadi pada ibu.

III. Identifikasi Diagnosa/masalah Potensial

Mengidentifikasi masalah dan diagnosa masalah potensial lain berdasarkan rangkaian

masalah dan diagnosa yang ada.Masalah potensial adalah masalah yang mungkin timbul dan

harus segera di tindak lanjuti.

IV. Antisipasi Tindakan Segera

Langkah yang membutuhkan sifat berkesinambungan dari proses penatalaksanaan asuhan.


12/14

V. Perencanaan

Rencana menyeluruh meliputi apa yang di identifikasi dari kondisi klien.Tiap pemeriksaan

yang berkaitan dengan konseling dan rujukan.

VI. Pelaksanaan

Penatalaksanaan tindakan sesuai dengan perencanaan,perwujudan dan terealisasi dengan baik

apabila diterapkan hakekat masalah,jenis tindakan atau pelaksanaan bisa dikerjakan oleh bidan

sendiri,klien,kolaborasi dengan sesama petugas kesehatan lain.

VII. Evaluasi

Seperangkat tindakan yang saling berhubungan untuk mengukur pelaksanaan serta

didasarkan atas tujuan dan kritik guna mengevaluasi kemampuan dalam memberikan asuhan

kebidanan sehingga ada umpan balik untuk memperbaiki menyusun langkah baru,dalam asuhan

kebidanan dan menunjang tanggung jawab.

BAB V

PENUTUP

KESIMPULAN

Periode pasca partum adalah masa dari kelahiran plasenta dan selaput janin (menandakan

akhir periode intra partum) hingga kembalinya traktus reproduksi wanita pada kondisi tidak

hamil.Periode ini juga disebut puerpirium,dan wanita yang mengalami puerperium disebut

puerpera.Periode pemulihan pasca partum berlangsung sekitar enam minggu.

Perawatan masa nifas mencakup berbagai aspek dari pengaturan dalam mobilisasi, anjuran

untuk kebersihan diri,pengaturan diet,pengaturan miksi dan defekasi,perawatan payudara

(mammae) yang ditujukan terutama untuk kelancaran pemberian air susu ibu guna pemenuhan

nutrisi bayi,dll.

Masa nifas atau puerperium adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya

kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu (obstetri fisiologi,unpad.1983).

Periode pascapartum adalah masa dari kelahiran plasenta dan selaput janin (menandakan

akhir periode intra partum) hingga kembalinya traktus reproduksi wanita pada kondisi tidak

hamil (varneys midwifery.2003).


13/14

Masa nifas dimulai setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali

seperti keadaan sebelum hamil.Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu (pelayanan

kesehatan maternal dan neonatal.2010).

Masa nifas dibagi menjadi 3 bagian,yaitu:

1. Puerperium dini,yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan.

2. Puerperium intermedial,yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalis yang lamanya 6-8

minggu.

3. Remote puerperium,yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila

selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi.

Perubahan yang terjadi pada masa nifas,yaitu:

1. Involusi uteri

2. Involusi tempat plasenta

3. Perubahan pada servix dan vagina

4. Perubahan ligamen

5. Lochea

6. Perubahan tanda-tanda vital

7. Perubahan sistem pencernaan

8. Perubahan sistem perkemihan

9. Perubahan endokrin

10. Perubahan sistem hematologi dan kardiovaskuler

11. Kebutuhan dasar masa nifas

Cara penulisan asuhan kebidanan pada ibu nifas mengacu pada 7 langkah varney,meliputi:

1. Pengkajian Data

a. Data Subjektif,terdiri dari biodata,keluhan utama,riwayat menstruasi,riwayat

perkawinan,riwayat obstetrik,riwayat kontrasepsi yang digunakan,riwayat persalinan,keadaan

bayi baru lahir,pola eliminasi,riwayat post partum,riwayat kesehatan,kebiasaan yang

mengganggu kesehatan,psikososiospiritual,pengetahuan ibu.

b. Data Objektif,terdiri dari pemeriksaan umum,pemeriksaan fisik,pemeriksaan penunjang,data

penunjang,

2. Interpretasi Data

A. Diagnosa Kebidanan,terdiri dari data subjektif dan data objektif.


14/14

B. Masalah

C. Kebutuhan

3. Identifikasi Diagnosa/Masalah Potensial

4. Antisipasi Tindakan Segera

5. Perencanaan

6. Pelaksanaan

7. Evaluasi

CONTOH KASUS NIFAS

Documents

Transcript of CONTOH KASUS NIFAS