CONJUNTIVITIS BACTERIANA 1

Conjuntivitis Bacteriana Escrito por: Gilda Kristal Ramrez Rodrguez, Estudiante VI ao de Medicina Universidad Catlica de Honduras, Campus Sagrado Corazn de Jess Tegucigalpa M.D.C. Abstracto La conjuntivitis bacteriana es una de las afectaciones ms frecuentes en el mundo, por esta razn todo mdico debe estar informado de cmo identificarla y como tratarla. En el siguiente articulo investigativo se proveer informacin bsica de la conjuntivitis bacteriana; informacin como los agentes etiolgicos que la causan, sus manifestaciones clnicas, la manera en como se clasifica la conjuntivitis bacteriana y su manejo.

La conjuntivitis es uno de los trastornos relacionados con ojo rojo ms vistos a nivel de cuidado mdico primario.(1,2) La conjuntiva es una membrana mucosa delgada y continua que cubre la superficie anterior palpebral y bulbar escleral. La inflamacin de esta estructura es conocida propiamente como conjuntivitis.(1-23) La superficie conjuntival esta colonizada normalmente por microorganismos que forman parte de la flora de la conjuntiva.(4,7) La flora conjuntival esta compuesta por la colonizacin bacteriana y las contaminaciones bacterianas recurrentes o transitorias. La colonizacin es la presencia estable de microorganismos que estn en balance con los mecanismos de defensa del husped, mientras que la contaminacin representa microorganismos que fueron introducidos del medio externo a la conjuntiva. La mayora de los microorganismos presentes en la conjuntiva saludable representan una contaminacin recurrente o

continua, mientras que la verdadera colonizacin yace en los mrgenes palpebrales. Si se dan las condiciones adecuadas, cualquier microorganismo puede causar una infeccin. Staphylococcus coagulasa-negativo y corynebacterium son frecuentemente encontrados en la conjuntiva saludable, pero organismos patgenos como Staphylococcus coagulasa-positivo, Streptococcus, Haemophilus, Moraxella y bastones coliformes gram negativos pueden ser aislados a partir de ojos normales no inflamados. Se obtiene un mayor nmero de especies bacterianas de muestras de pacientes adultos que de nios. Las especies anaerobias facultativas, particularmente corynebacterium, son ms encontradas en adultos, mientras que los Streptococcus se obtienen con mayor frecuencia de nios. La cantidad de bacteria presente en la conjuntiva saludable es usualmente pequea con cantidades menores de 10 colonias en un cultivo.7 La funcin de barrido y excrecin que desempean los prpados, junto con el lquido lagrimal y la barrera epitelial funcional, lisozimas, lactoferrina, beta-lisina, IgA y otras inmunoglobulinas y el sistema de complemento ayudan a prevenir que la flora bacteriana normal cause conjuntivitis. Adems, productos metablicos secundarios de la flora conjuntival bacteriana normal inhiben la colonizacin y multiplicacin de especies bacterianas con mayor virulencia. El tejido linfoideo asociado a mucosas o ms conocido como MALT

representa una parte importante en la defensa general contra patgenos. El tejido linfoideo asociado al ojo o EALT es un componente de este sistema inmune mucosal cuyos mecanismos contra infecciones oculares aun no son completamente conocidos.7

Etiologa La conjuntivitis bacteriana puede surgir de una proliferacin anormal en la flora conjuntival o por contacto directo con un medio contaminado. Las vas de contaminacin frecuentes son dedos contaminados, via oculogenital o fmites contaminados. Adems, hay ciertas condiciones que pueden predisponer a la aparicin de conjuntivitis bacteriana, como deficiencia en la produccin de la pelcula lagrimal, obstruccin del conducto lagrimal, ojo seco, interrupcin de la barrera epitelial natural, anormalidades en las estructuras anexas, trauma e inmunosupresin.(7, 11,17) La infeccin puede alcanzar la conjuntiva desde los mrgenes palpebrales o de piel adyacente, incluso desde la nasofarnge, donde la infeccin podra llegar por medio del conducto nasolagrimal. Tambin podra originarse por el uso de gotas oftlmicas infectadas o por diseminacin hemtica.7 Se ha descubierto que tambin pueden haber factores genticos relacionados con la predisposicin a conjuntivitis bacteriana. La mucina transmembrana MUC1 esta presente en el epitelio estratificado de la cornea y en la conjuntiva, esta mucina tiene un rol en el esparcimiento de la lagrima y en prevenir la adherencia de cuerpos extraos o agentes patgenos en la superficie ocular. Se piensa que en sujetos que carecen del mRNA de MUC1 tienen una mayor predisposicin a desarrollar conjuntivitis bacteriana.(18-19) Los agentes patgenos ms relacionados con el desarrollo de conjuntivitis bacteriana son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Moraxella Catarrhalis. (1,4-10, 17, 21,23) Haemophilus influenza es el patgeno ms prevalente en nios menores de 7 aos de edad que cursan con conjuntivitis aguda.(2, 7, 9) En este grupo etario, la conjuntivitis por Haemophilus influenzae puede estar asociado a otitis media recurrente e infecciones de las vas respiratorias.21 La patogenia del Haemophilus esta relacionado con la formacin de una cpsula que le provee resistencia al sistema

inmunitario mediado por el complemento.17 Staphylococcus pneumonae es la segunda bacteria ms prevalente y es la de mayor poder patgeno. Las conjuntivitis por Streptococcus pneumoniae son altamente contagiosas y se pueden relacionar con brotes en comunidades. Es muy contagiosa por el hecho que, aun cuando los pacientes ya no muestran sntomas, estos aun pueden transmitir el patgeno a otra persona. Se han encontrado cepas de Streptococcus no encapsulada. Su falta de cpsula de polisacridos es importante, ya que la vacuna contra el neumococo funciona de manera que se producen anticuerpos especficos contra la cpsula del Streptococcus pneumoniae. Esta nueva cepa, esquivara esta proteccin inmunitaria, hacindola ms virulenta. Nuevas vacunas estn siendo desarrolladas para mejorar las defensas ante este patgeno(10,12,16) Las conjuntivitis causadas por Staphylococcus aureus se dan ms en neonatos y nios mayores, as como en adultos y adultos mayores.(2, 7, 9) A nivel mundial, el patgeno que causa con mayor frecuencia conjuntivitis bacteriana es el Staphylococcus aureus.(7, 17, 21) Entre las bacterias gram negativas que pueden ocasionar conjuntivitis bacteriana esta la Pseudomona, Klebsiella y enterobacter.17 Se pueden dar casos por agentes etiolgicos atpicos como ser la conjuntivitis por Mycoplasma genitalium, segn el caso reportado por Bjrnelus13 (Oxford Journals: Clin Infect Dis (2004)), el paciente presento sntomas genitourinarios como disuria por varios meses y ojo rojo en su ojo derecho por 5 meses. Al realizar el cultivo de secreciones conjuntivales y a la muestra de orina, ambas dieron positivo a M. Genitalium. El paciente fue tratado con doxiciclina por 3 semanas y el cuadro infeccioso fue resuelto. Las bacterias productoras de conjuntivitis en nios son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis. Otras bacterias asociadas: S. aureus, enterobacterias y Streptococcus viridans. La neisseria meningitidis se ha implicado en casos de conjuntivitis aguda. Se clasifica en primaria o exgena y secundaria o endgena. La primaria puede suceder de manera invasiva o no invasiva. La invasiva es cuando la conjuntivitis es la puerta de entrada de N. meningitidis y el principio de la enfermedad invasiva meningococica. En la

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forma no invasiva, la conjuntivitis es un suceso aislado.21 Las personas que tengan una vida sexualmente activa y muestren sntomas de conjuntivitis deber sospecharse de una infeccin por gonorrea o chlamydia.9

Manifestaciones Clnicas

La conjuntivitis comienza con manifestaciones unilaterales de sensacin de cuerpo extrao, secrecin aumentada e hiperemia conjuntival moderada. La secrecin se vuelve mucopurulenta o purulenta. Los prpados se sienten pegajosos al despertar; este sntoma es frecuente aun en casos donde no se observa secrecin anormal. Dolor notable o severo es raro, aunque los pacientes s refieren una sensacin quemante o irritante. En uno o dos das, el ojo contrario se comienza a afectar. La inyeccin conjuntival es siempre intensa en la conjuntival palpebral y en el rea perifrica de la conjuntiva bulbar en el rea de los fornices, y se va haciendo menos intensa conforme se va acercando al limbo esclerocorneal.(2, 7, 11) En la conjuntivitis bacteriana, esta inyeccin tiene aspecto aterciopelado y carnoso. En casos ms severos la inyeccin es de carcter mixto, donde toda la conjuntiva se vuelve roja; pequeas hemorragias y quemosis pueden ocurrir. En caso de conjuntivitis por clamidia se observan reacciones foliculares. Las reacciones foliculares pueden definirse como lesiones mltiples, ligeramente elevadas que aparentan granos de arroz que son ms identificables en el rea de los fornices. Puede haber aparicin de pseudomembranas en caso de conjuntivitis por gonococo. Estas pseudomembranas son el resultado de exudados coagulados, que pueden ser fcilmente desprendibles del epitelio conjuntival inflamado. Las membranas verdaderas son infiltrados de epitelio conjuntival inflamado, visto

en conjuntivitis por Streptococcus pyogenes y difteria. La linfadenopata puede manifestarse en los ganglios periauriculares y submandibulares en conjuntivitis por clamidia o por gonococo.2 Clasificacin La conjuntivitis se puede clasificar dependiendo de su evolucin y severidad en hiperaguda, aguda y crnica. La neisseria gonorrea es la causa ms frecuente de conjuntivitis bacteriana hiperaguda y ocurre en neonatos y adultos sexualmente activos. La conjuntivitis bacteriana hiperaguda se caracteriza por una aparicin repentina de una secrecin profusa, viscosa, de color verde-amarillenta, que persiste aun al limpiarse los ojos y que se acompaa de inyeccin ocular y quemosis, a veces tambin puede haber formacin de una membrana inflamatoria. Si se causa por N. gonnorrea, se desarrolla afectacin corneal dolorosa de evolucin rpida junto con opacidades corneales y hasta perforacin corneal, y la endoftalmitis se puede llegar a desarrollar si la infeccin no se maneja a tiempo.(1-2,7,11) Rara vez los patgenos penetran ms alla de la conjuntiva ocasionando septicemia y/o meningitis.2 La conjuntivitis aguda se define como la conjuntivitis que muestra sntomas que duren menos de 3 a 4 semanas. Es la conjuntivitis bacteriana ms comn y es autolimitada. Usualmente se requieren dos semanas para que el cuadro ceda si no se le fue administrado tratamiento, y durar de una a tres semanas cuando se maneja apropiadamente. La mayora de los casos son causadas por infecciones seguidas de una reaccin alrgica. Los casos de conjuntivitis bacteriana presentan un pico entre diciembre y abril. Se da frecuentemente en infantes, escolares y adultos mayores.7 Los pacientes presentan ojo rojo, sensacin de cuerpo extrao y secrecin. El cuadro se comienza a dar en un solo ojo antes de afectar el otro por contacto directo con secreciones infectadas. El paciente presenta dificultad para abrir los ojos al despertar por acmulo y adherencia de la secrecin. La secrecin al inicio es lquida antes de volverse mucopurulenta. La inyeccin conjuntival es ms intensa a la periferia y menos intensa al ir avanzando hacia el limbo corneoescleral.(1-5,7,11)

La conjuntivitis bacteriana crnica muestra signos y sntomas por 4 semanas o ms y las recadas ocurren frecuentemente.7 Suele aparecer junto con blafaritis, que fomenta el crecimiento bacteriano en el prpado.1 Se da frecuentemente en pacientes que padecen de dacriocistitis crnica o de obstrucciones del conducto nasolagrimal.2 La hiperemia y secrecin conjuntival son de intensidad leve a moderada. Los Streptococcus coagulasa positivo y negativo son los organismos que se encuentran frecuentemente. Las exotoxinas producidas por el Staphylococcus puede generar keratitis epitelial y marginal. La Moraxella lacunata es el patgeno que se encuentra frecuentemente en blefaroconjuntivitis angular crnica.(7, 11) La conjuntivitis por Clamidia, tambin conocida como conjuntivitis de inclusin, es causada por los serotipos D a la K de Chlamydia tracomatis. Esta enfermedad de transmisin sexual es a menudo bilateral y ocurre en pacientes jvenes sexualmente activos que cursan con una infeccin genital concomitante. La transmisin es por autoinoculacin de secreciones genitales por va mano ojo o por practicas sexuales orogenitales. Los pacientes presentan secrecin mucopurulenta unilateral o bilateral. Es importante saber reconocer una conjuntivitis crnica folicular que puede persistir por 3 a 12 meses si no se trata. La conjuntivitis por Clamidia en neonatos ocurre entre 5 a 19 das despus de nacido, presentando una secrecin mucopurulenta. La infeccin generalmente se adquiere por contacto con secreciones genitales al pasar por el canal de parto. Por esta razn es importante que los padres sean examinados a profundidad para descartar infecciones genitourinarias. Este tipo de conjuntivitis puede estar asociada con infecciones sistmicas resultando en otitis, rinitis y neumonitis. Por esta razn es necesario iniciar tratamiento lo ms rpido posible.(2,11,21)

Diagnstico Diferencial Los pacientes que presentan ojo rojo agudo, puede que tambin presenten queratitis o iridociclitis. Si el paciente ha tenido antecedente de episodios agudos unilaterales en el mismo ojo se deber sospechar de queratitis inducida por recurrencia de Herpes Simples o una iridociclitis aguda recurrente. Se pueden utilizar

tcnicas simples como tincin fluorescente y observar el tamao pupilar y evaluacin de los reflejos pupilares. La conjuntivitis viral es muy comn, pero su incidencia es difcil de determinar por sntomas que son leves y de remisin espontanea antes que el paciente busque asistencia mdica. Adems, mucho casos de conjuntivitis viral se tratan como conjuntivitis bacteriana. As como en la conjuntivitis bacteriana, la conjuntivitis viral usualmente comienza de forma aguda en un ojo, mientras que el otro ojo se afecta en la siguiente semana. La hiperemia conjuntival se acompaa de un aumento en secrecin acuosa y adenomegalia de los ganglios preauriculares. La conjuntivitis viral es causada frecuentemente por el adenovirus. La mayora de los casos de conjuntivitis por adenovirus muestran manifestaciones leves, no especficas y que son autolimitadas. Hay casos bien definidos tambin causados por adenovirus como la fiebre faringoconjuntival y queratoconjuntivitis epidrmica. Ambas son transmitidas por gotitas de las vas respiratorias o por contacto directo dedo-ojo. Los brotes de conjuntivitis causados por adenovirus estn relacionados con los tipos 8 y 10. La conjuntivitis se acompaa de queratitis epitelial e infiltrados subepiteliales de origen inmunolgico. La lagrima esta normalmente fluida, pero mucopurulenta. Puede haber ardor e incomodidad y al inicio puede haber agrandamiento glandular preauricular. La conjuntivitis alrgica esta asociada con prurito intenso, secrecin hialina y quemosis. Cuando la alergia esta causada por contacto directo, la piel alrededor y especialmente la que se encuentra en el rea debajo de los ojos se encuentra eritematosa o eccematosa y pruriginosa. En un paciente que utiliza lentes de contacto, se debe sospechar que el ojo rojo es causado por el uso del lente. El uso de lentes de contacto quedara suspendido en estos pacientes. Cuando hay una inyeccin unilateral y secrecin purulenta en un nio se debe sospechar retencin de cuerpo extrao en el fornix conjuntival superior.7 Como diagnstico diferencial tambin se considera en la posibilidad de conjuntivitis inducida por frmacos, qumicos o toxinas. Medicamentos como gotas antibiticas,

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administracin tpica de frmacos antivirales y lubricantes oftlmicos pueden producir una reaccin alrgica por la presencia de cloruro de benzalconio en la preparacin de gotas oftlmicas. El retirar la aplicacin del medicamento ayudar a resolver los sntomas.(2,11) Puede que la conjuntivitis tenga un origen de patologa sistmica como membrana mucosa penfigoide, sndrome de Sjrgen, enfermedad de Kawasaki, sndrome de Steven-Johnson o fistula carotidea cavernosa.11

Diagnstico El diagnstico inicial es completamente clnico dependiendo de las manifestaciones clnicas, la evolucin y los antecedentes del paciente.1 Se utilizan raspados conjuntivales o cultivos en caso de conjuntivitis bacterianas graves o en pacientes con conjuntivitis refractaria. Los raspados conjuntivales pueden ser obtenidos al aplicar un anestsico tpico en la superficie ocular y el uso delicado de una esptula de platino o un objeto metalico romo. El uso de tincin gram es til para identificar las caractersticas de los patgenos obtenidos en el raspado. Se utilizar la tincin Giemsa para identificar la inclusiones intracelulares de Clamidia y observar que clulas predominan. Si predominan los neutrfilos esto es sugerente de infeccin bacteriana, si predominan linfocitos y eosinfilos estos son indicativos de afectacin viral y alrgica, respectivamente. Los cultivos se pueden obtener para determinar la presencia de clamidia u otro organismo bacterianos, as como para patgenos virales. Los exmenes imagenolgicos no proveen informacin significativa para el diagnstico de la conjuntivitis a menos que haya una razn subyacente. Por ejemplo, si la conjuntivitis es causada por una fstula carotidea cavernosa se puede utilizar resonancia magntica, tomografa computarizada y/o doppler.(4,7) Complicaciones La conjuntivitis bacteriana es de muy buen pronostico. Es comn que se resuelva de manera espontanea en 1 a 2 semanas en al menos 60% de los casos.6 Es raro que muestren complicaciones. Si el paciente tiene gran cantidad de bacterias presentes en la conjuntiva, habr riesgo que se produzca

queratitis y trastornos que podran afectar el epitelio corneal. Si el paciente tiene alguna patologa epitelial corneal y cursa al mismo tiempo con ojo rojo, este paciente seguramente desarrollar queratitis. Para prevenir la aparicin de queratitis se le prohibir el uso de lentes de contacto y el contacto con tonmetros en ese ojo.7 Tratamiento Se recomienda tradicionalmente el uso de antibiticos tpicos aun cuando el 60% de los casos son autolimitados en las primera o segunda semana de presentar el cuadro conjuntival.(5-6, 11, 14, 23) El uso de antibiticos ayudan a disminuir la duracin de la enfermedad y disminuyen la propagacin de la infeccin a otras personas. La conjuntivitis leve puede mejorarse sin la necesidad de un tratamiento antibitico, a menos que se presente una complicacin grave. El uso de antibiticos est asociado al aumento de la resistencia a los antibiticos y el aumento de costos al sistema de salud.(1,9, 23) Por estas razones es importante que el paciente y el mdico lleguen a una decisin sobre si le resultar beneficiosa la utilizacin de antibiticos tpicos o no. Algunos mdicos pueden tambin ofrecer una estrategia de tratamiento retardado, donde a los pacientes se les indica el uso de antibiticos tpicos cuando los sntomas persisten ms de cinco das.(23,14) El uso de yodo-povidona al 1.25% en solucin oftlmica puede ser una alternativa segura y viable al tratar la conjuntivitis bacteriana. Los antibiticos sistmicos son utilizados en el caso de conjuntivitis por Neisseria gonorrea y por Clamidia.4 En caso de conjuntivitis por gonococo se recomienda la administracin IV de cefalosporinas de tercera generacin y tambien del uso de gentamicina tpica en intervalos frecuentes. La conjuntivitis por clamidia en adultos puede ser tratada con azitromicina una sola dosis de 1 gramo, doxiciclina 100mg dos veces al da por una a dos semanas; en casos donde las tetraciclinas estn contraindicadas se puede dar eritromicina 500 mg cuatro veces al da por una semana. El tratamiento en neonatos o lactantes es eritromicina va oral 25 mg por kilogramo dos veces al da por dos semanas.2 Se considera que el uso de cloranfenicol o de cido fusdico es el tratamiento de eleccin para

conjuntivitis bacteriana. Otras preparaciones tpicas oftlmicas incluyen las fluoroquinolonas como el ofloxacin y la ciprofloxacina, y aminoglucosidos como la neomicina y la gentamicina.(2,7,23) El cloranfenicol es un antibitico de amplio espectro. Se aplica cada dos a tres horas por los primeros tres dias y despus se reduce a 4 veces diarias por una semana. Las posibles complicaciones por el uso de cloranfenicol incluyen anemia aplasica y el sndrome del nio gris. Hay varios estudios que no vinculan el cloranfenicol con anemia aplasica, aunque una publicacin contraindica el uso de este medicamente en pacientes que tienen antecedentes familiares con trastornos hematolgicos.

El cido fusdico es una suspensin viscosa que provee concentracin adecuada por ms de 12 horas en la pelcula lagrimal. sta se recomienda indicarla dos veces al da por una semana. El cido fusidico es ms efectivo en infecciones por Staphylococcus y menos efectivo en infecciones por bacterias gram negativas.(2, 7) En un estudio realizado por Hwang8 (Br J Ophthalmol 2003), se determino que el uso de levofloxacina al 0.5% en un perodo de cinco das acelera la resolucin microbiana y clnica de la conjuntivitis bacteriana. La levofloxacina erradico de manera efectiva las conjuntivitis por Staphylococcus pneumoniae y por Haemophilus influenzae.

Tabla 1. Las ventajas y desventajas del uso de antibiticos en conjuntivitis bacteriana aguda. 7 Uso de antibiticos inmediato Ventajas:

Mayor reduccin en el crecimiento bacteriano o Reduccin en taza de transmisin o Reduccin de riesgo de queratitis u otra complicacin

Aumento de remisiones clnicas tempranas o Se reduce el tiempo fuera del trabajo o de educacin o Reutilizacin de lentes de contacto ms temprana o Reduccin de sntomas y preocupaciones

Regreso temprano a clases en sistemas de educacin Desventajas

Costo aumentado para modelos de servicios de salud donde la sociedad paga frmacos y servicios mdicos Uso innecesario de antibiticos

o Efectos secundarios o Influencia negativa a la flora normal de los pacientes o Riesgo aumentado de resistencia bacteriana

Tratamiento de Uso de Antibiticos Retardado Ventajas

Reduccin del uso de antibiticos tpicos Reduccin en medicar una condicin clnica inocua Mejora en educacin y responsabilidad del paciente

Desventajas Aumento del tiempo fuera del trabajo o clases

Sin Tratamiento Antibitico Ventajas

Alto porcentaje de remisin clnica espontanea en menos de una semana Menos carga antibitica en paciente No habran eventos adversos por uso de antibiticos tpicos

Desventajas Aumento del tiempo fuera del trabajo o clases Aumento en riesgo de transmisin infecciosa Aumenta el riesgo de cursar complicaciones

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Conclusin La conjuntivitis bacteriana es una entidad clnico-patolgica muy frecuente en el mundo. Aun con los diversos mecanismos de defensa que posee el ojo para evitar infecciones y otros agentes agresores, hay patgenos que, ya sea encontrando las condiciones apropiadas para proliferar en el medio conjuntival o que sus caractersticas virulentas le permiten esquivar todas esas barreras, encuentran la manera de provocar una reaccin inflamatoria en ste tejido que recubre la superficie anterior del ojo. Dependiendo de su evolucin, ser clasificado en hiperaguda, aguda o crnica. Esta clasificacin le permite al mdico determinar la tcnica de abordaje al cuadro que presenta el paciente. Afortunadamente, la conjuntivitis bacteriana es usualmente autolimitada, sin necesidad de administrar antibiticos, el paciente tendr su cuadro agudo resuelto en menos de 3 semanas. El uso o no de antibiticos vendr del hecho de si se desea acortar el tiempo que trascurre el cuadro, tambin acortando de esta manera el tiempo que esta infeccin se mantiene transmisible a personas saludables; pero con el uso de antibiticos viene el tema de la resistencia adquirida a antibiticos. Se han propuesto tcnicas de abordaje como la de tratamiento retardado, donde el paciente puede utilizar antibiticos al notar que el cuadro conjuntival dura ms de una semana, dndole oportunidad a la enfermedad de ceder por si sola o de traer a los refuerzos cuando sta se encuentre ms tiempo del pertinente. Hay otros agentes infecciosos, como la clamidia y el gonococo, que pueden dar un cuadro ms grave que requiere de un abordaje ms agresivo. El estudio de la conjuntivitis, como todo en medicina, sigue en curso, los patgenos que la causan, evolucionan y se adaptan al mundo en el que vivimos; de igual manera, el mbito mdico debe evolucionar y encontrar maneras de contrarrestar esas nuevas formas infecciosas para tratarlas, de manera que todo paciente que atienda al mdico en busca de una solucin a su problema, esta este siempre disponible. Referencias

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