1

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE TOUX CHRONIQUE

Dr Michel PROSPERCTAR 75013 Paris

2

Dfinitions

1) La toux : expiration sonore brusque, dbit rapide et brve

2) La toux dite chronique si dure > 3 semaines

3) La toux dite native si absence de toute pathologie mdicale antrieure susceptible dtre en cause

3

Prvalence de la toux chronique

1) Prvalence de toux sche > toux productive

5) Prvalence de de 6.4 % entre 15 et 34 ansde 7.9 % entre 35 ans et 54 ansde 15.8 % entre 55 et 74 ansde 16.9 % aprs 75 ans

4) Prvalence augmente dans les zones forte pollution

4

prvalence de la toux chronique

La toux chronique est lorigine de :1) 6 % des consultations chez le Mdecin gnraliste2) 10 30 % des consultations chez le pneumologue

La patient consulte pour sa TOUX car:

- Source de FATIGUE (57%) et/ou INSOMNIE (45%)

- gne lentourage (55%), et/ou est un handicap social (45%)

5

PRISE EN CHARGE DE LA TOUX CHRONIQUE PAR LE GENERALISTE

1) Cibler le cadre dune TOUX CHRONIQUE NATIVE

3) valuer son caractre invalidant Fracture de cte, douleur musculaire aigu

complication type hernie ou prolapsus perte des urines

Toux insomniante ++ mtisante Retentissement psychique ou psychosocial svre

Orientation rapide vers Spcialiste ou Hospitalier

6

PRISE EN CHARGE INITIALE DE LA TOUXCHRONIQUE PAR LE GENERALISTE

1) Rechercher des signes de gravit- Altration de ltat gnral- Syndrome infectieux durable- Dyspne deffort/Hmoptysie- Dysphonie, Dysphagie, Fausses routes- Adnopathie(s) cervicale(s) suspecte(s)- Apparition ou modification de la toux chez un fumeur- Anomalies majeures de lexamen clinique

Orientation rapide vers Spcialiste ou Hospitalier

7

Conduite tenir devant une TOUX CHRONIQUE

Compication?Compication?

SPECIALISTESPECIALISTE

Gravit?Gravit?

OUI

OUI

NON

NON

La toux nest quun symptme dont il importe de trouver la ou les causes

INTERROGATOIRE EXAMEN CLINIQUE RADIO THORACIQUERADIO THORACIQUE

8

RECHERCHER SYSTEMATIQUEMENT UNE ORIGINE MEDICAMENTEUSE

1 Inhibiteurs de lenzyme de conversion

Prvalence 5 20 % Pas de relation dose-effet Prvalence plus leve avec le LOPRIL et RENITEC, chez les femmes, chez les non fumeurs et dans lIVG.

Survenue aprs introduction : 1 semaine 6 mois Disparition aprs arrt : 1 7 jours

ZOFENIL* Zofnopril

TANAPRIL* Imidapril

MOEX* Moexipril

FOZITEC* Fosinopril

GOPTEN* ODRIK*Trandolapri

JUSTOR* Cilazapril

CIBACNE* BRIEM*Bnazpril

TRIATEC* Ramipril

ACUITEL* KOREC*Quinapril

COVERSYL* Prindopril

PRINIVIL* ZESTRIL*Lisinopril

RENITEC* Enalapril

LOPRIL* CAPTOLANE*Captopril

PRETERAX*Prindopril+ Indapamide

FOZIRETIC*Fosinopril+ Hydrochlorothiazide

BRIAZIDE* CIBADREX*CORETIC * ACUILIX *

Bnazpril+ Hydrochlorothiazide

PRINZIDE*ZESTORETIC*

Lisinopril+ Hydrochlorothiazide

CO-RENITEC*Enalapril + Hydrochlorothiazide

CAPTEA* CpECAZIDE*

Captopril+ Hydrochorothiazide

TARKA* LP GelulesTrandolapril + Vrapamil

9

LA TOUX DORIGINE MEDICAMENTEUSE

2 Antagonistes de langiotensine II (SARTANS)

Incidence plus leve avec lOLMESARTAN (Alteis , Olmetec) quavec Aprovel, Teveten, voire Cozaar Incidence value entre 1 % et 10 % avec

lOLMESARTAN

6 eta-bloquants: rechercher un bronchospasme sous jacent4 INTERFERON alfa-2b

Incidence = 3 7 % Incidence passant 8 11 % si + RIBAVIRINE

10

TOUX SUB-AIGUE OU CHRONIQUE POST-INFECTIEUSE

Au dcours dune infection respiratoire aigu; facteur saisonnier Frquente avec Mycoplasma P, Clamydiae P, Bordetella P Diagnostic dlimination: anamnse et radiographie normale Dure variable (jusqu 1-3 mois) disparition progressive en commencant par la toux nocturne Traitement purement symptomatique (CSI, ATROVENT) viter multiplication antibiotique et corticode

11

TOUX DE LA COQUELUCHE

chez adulte du fait de la non revaccination

Rservoir de Bordettela Pertussis avec risque chez nourrisson

TOUX ABOYANTE QUINTEUSE sans fivre, isole, surtout nuit

Diagnostic par 2 Western Blot 3 semaines !

CLARITHROMYCINE 7j ou AZITHROMYCINE 5j

12

Conduite tenir devant une TOUX CHRONIQUE

Compication?Compication?

SPECIALISTESPECIALISTE

Gravit?Gravit?

OUI

OUINON

NON

INTERROGATOIRE

EXAMEN CLINIQUE

RADIO THORACIQUERADIO THORACIQUE

IATROGENE ?

NON

viction 7 j

POST VIRAL ?

NON

ORIENTATION RADIO-CLINIQUE PAS DORIENTATION RADIO-CLINIQUE

13

ORIENTATION RADIO-CLINIQUE

PNEUMO

35%

ORL

35%GASTRO

20%CARDIO ALLERGO PSY

14

CONTEXTE BRONCHO-PULMONAIRE dune TOUX CHRONIQUE

RADIO THORACIQUE ANORMALE

SIGNES CLINIQUES: toux productive, hmoptysie, dyspne, rles

TERRAIN: tout FUMEUR > 10-20 pa

fumeur de CANNABIS

ASTHME: ATCD enfance, atopie personnelle/familiale, toux nocturnePatient suivi pour une MALADIE DE SYSTEME et/ou IMMUNODEPRESSEUR

EMPOUSSIERAGE PROFESSIONNEL

EFR TLCO TEST PROVOCATION TEST EFFORT

15

CONTEXTE ORL dune TOUX CHRONIQUE

AvisORL

Symptmes rhino sinusiens

Syndrome rhinorrhe post. toux chr.Traitement dpreuve de 3 sem.

DIMEGAN LP 12 2/j+ SUDAFED 60 3/j

CORTICOIDE NASAL 3 mois+ bilan allergologique

coulement post + raclement gorge

SCANNER DES SINUS

Rhinite allergiqueSinusite

Rhinite vasomotrice

DIMEGAN: antihistaminique sdatif avec effet atropiniqueSUDAFED : dcongestionnant nasal base dEphdrine

16

CONTEXTE ORL dune TOUX CHRONIQUE

Symptmes pharyngolaryngs

AvisORL

Symptmes rhino sinusiens

Syndrome rhinorrhe post. toux chr.Traitement dpreuve de 3 sem.

DIMEGAN LP 12 2/j+ SUDAFED 60 3/j

AutreDysfonctionnement

nasal chronique

CORTICOIDE NASAL 3 mois+ bilan allergologique

DYSPHONIE - DYSPHAGIE

coulement post + raclement gorge

17

LES PATHOLOGIES NASO-SINUSIENNES

Les maladies Rhino-sinuso-bronchiques

- Association polypose naso-sinusienne et asthme- Association rhinite allergique et asthme- Association pansinusite chronique et DDB

Mucoviscidose Dficit immunitaire Dyskinsie ciliaire primitive

Savoir demander une EFR en cas de rhino-sinusite chr.

18

CONTEXTE GASTRIQUE dune TOUX CHRONIQUE

RGO

traitement dpreuve de 2 moisIPP 40mg 1 + 1+ prokintique Mtoclopramide, Dompridone, Baclofene

PYROSISructations

Toux nocturneIrritation pharynge matinale

Avis ORL

Omprazole (Mopral, Losec, Logastric) Lansoprazole (Dakar, Prevacid) somprazole (Inexium, Nexium) Pantoprazole (Pantoloc) Rabprazole (Pariet)

Mtoclopramine (Primpran*) en comprims, solution buvable, ampoule, suppositoireDompridone (Motilium*) en comprims et solution buvableCisapride (Prpulsid*, Ciprid*) en comprims et solution buvable

http://fr.wikipedia.org/wiki/Om?prazolehttp://fr.wikipedia.org/w/index.php?title=Lansoprazole&action=edithttp://fr.wikipedia.org/w/index.php?title=?som?prazole&action=edithttp://fr.wikipedia.org/w/index.php?title=Pantoprazole&action=edithttp://fr.wikipedia.org/w/index.php?title=Rab?prazole&action=edit

19

CONTEXTE GASTRIQUE dune TOUX CHRONIQUE

autres patho. oeso-gastr.

tr. Motricit oes.Stnose oes.

Duplication oes.

AvisGASTRO

RGO

traitement dpreuve de 2 moisIPP 40mg 1 + 1+ prokintique Mtoclopramide, Dompridone, Baclofene

PYROSIS

signes de gravit:Dysphagie, AEG, anmie

20

Autres contextes de TOUX CHRONIQUE

Prsence de signe dorientation

terrain ATOPIQUE

Toux spasmodique Bronchite osinophiles

profession

Si pas de symptmevocateur de lsion

organique

Neuro-psychiatrique

avis psychiatriqueCSI 500-1000mcg/j

toux CARDIAQUE

TerrainFC/TA/Ausc. Card.Intrt dosage BNP?Cardiomgalie

subOAPAsthme cardiaque

21

Autres contextes de TOUX CHRONIQUE

Prsence de signe dorientation

terrain ATOPIQUE

Toux spasmodique Bronchite osinophiles

profession

Si pas de symptmevocateur de lsion

organique

Neuro-psychiatrique

avis psychiatriqueCSI 500-1000mcg/j

toux CARDIAQUE

TerrainFC/TA/Ausc. Card.Intrt dosage BNP?Cardiomgalie

subOAPAsthme cardiaque

22

Autres contextes de TOUX CHRONIQUE

Prsence de signe dorientation

terrain ATOPIQUE

Toux spasmodique Bronchite osinophiles

profession

Si pas de symptmevocateur de lsion

organique

Neuro-psychiatrique

avis psychiatriqueCSI 500-1000mcg/j

toux CARDIAQUE

TerrainFC/TA/Ausc. Card.Intrt dosage BNP?Cardiomgalie

subOAPAsthme cardiaque

23

Autres contextes de TOUX CHRONIQUE

Prsence de signe dorientation

terrain ATOPIQUE

Toux spasmodique Bronchite osinophiles

profession

Si pas de symptmevocateur de lsion

organique

Neuro-psychiatrique

avis psychiatriqueCSI 500-1000mcg/j

toux CARDIAQUE

TerrainFC/TA/Ausc. Card.Intrt dosage BNP?Cardiomgalie

subOAPAsthme cardiaque

SHVTerrain anxiogneNeurotonieHypocapnieTest hyper