Conduite tenir devant une paule traumatique douloureuse ou impotente

adresse aux urgences

et radiographies normales

P.Thoreux et H.Thomazeau

Le Grand Classique arrt rflexe

Le pige du mdecin urgentiste Aboutit une lecture inverse base

sur la connaissance de ce classique Doncle rechercher de principe 1 ou 2 piges connatre par articulation

Tu parles !!! En fait en rotation interne complte

Drle dinterligne ?? Vrifier le plan axial (Lamy ou TDM)

Luxation GH postrieure

Une fois limin ce grand standard

Les rgles dor en traumatologie

A. Anamnse et terrain

B. Examen clinique

C. Mthodologie danalyse radiologique

Anamnse et terrain

Age : Enfant et adolescent = Dcollement

piphysaire ? > 50 ans = traumatologie du vieillissement

(os, tendons) ? Anamnse :

Energie cintique Lpaule tait-elle pralablement douloureuse ? Y-a-t-il eu traumatisme, mme bnin : simple effort

de soulvement par exemple ?

Ce sont des paramtres fondamentaux qui orientent la prise en charge ds le premier contact

Examen clinique

Inspection et Palpation

diriges par la connaissance anatomique

Testings tendineux et ligamentaires Cliniques le plus souvent

Parfois radiologiques

Examen radiologique mthodique

Les dangers

Clichs pluri-articulaires de dbrouillage

Clichs de petite taille

Clichs de mauvaise qualit

Remdes : soyez exigeants et critiques (staff du matin avec radiologue = idal)

1- La radiographie est elle interprtable ?

Critres de qualit connatre

Aucune conclusion sans ces critres de qualit

Critres de qualit

La position de lpaule Le centrage du clich Lincidence du rayon 2 incidences complmentaires / comparatif La pntrance

Os Parties molles

Les connaissances anatomiques du relecteur

La radiographie Ai-je bien prescrit la bonne radiographie ?

Bonne pratique dexamens complmentaires

Face standard Profil de coiffe (Lamy)

Plus de clich transthoracique

2-La radiographie est interprtable, mais est-elle vraiment normale ?

La radiographie est-elle vraiment normale?

23 ans : accident de foot

Cette paule sest luxe et sest rduite Lencoche en tmoigne

Voil comment se cre lencoche au moment de la luxation

La radiographie est-elle vraiment normale?

paule aige hyperalgique pseudo traumatique par vacuation de calcification Pas le problme du chirurgien

Femme de 42 ans

1994

1999

Surtout ne pas confondre avec : Fracture cphalique peu

dplace

Surtout ne pas confondre avec :

Fracture operculaire

Non opr 1 an plus tard

Plus visible en rotation interne

La radiographie est-elle vraiment normale ?

Homme 75 ans

Mfiez vous des fractures rondes Mtastase rvlatrice arrivant aux urgences

3-Une radiographie interprtable et normale ne signifie pas absence de lsion

Ne jamais dire : il ny a rien Retournez vers la clinique .et

lanatomie Il ny a pas que los :

Inspection Palpation Amplitudes passives/actives Testing coiffe/deltoide/trapze

Examen clinique Sige de la douleur

Epaule, rgion scapulaire Inspection

Amyotrophie, dformations Libert articulaire : Vrifier la rotation externe +++

Examen clinique

Examen de la mobilit active A comparer aux mobilits passives

Y-a-t-il impotence ? Les regarder se dshabiller, se comporter

Alors quelques diagnostics voquer

Penser aux lsions TR sans lsion radiologique

Ruptures musculaires priphriques : Grand pectoral: chographie, IRM

Neuropathies aigues Mcaniques : N. Suprascapulaire Multiples : Parsonage-Turner

Penser la rupture de la coiffe des rotateurs

Plus de 40 ans Traumatisme domestique (chute sur le moignon

de lpaule) ou effort brutal ou prolong Douleurs et impotence Sur une paule pralablement un peu

douloureuse Travailleur manuel (Patho professionnelle)

Le muscle supra-pineux

Fosse sus-pineuse - trochiter

Innervation : N supra-scapulaire

Muscle moteur et stabilisateur

Activit max 60 dabduction

14% de la puissance dveloppe par la coiffe

La coiffe des rotateurs

Le muscle infra-pineux Fosse sous-pineuse - trochiter

Tendon adhrent la capsule

Innervation : N supra-scapulaire

Rotateur externe +

Compression et centrage de la tte

22% de la puissance dveloppe par la coiffe

La coiffe des rotateurs

Le muscle petit rond Le plus court, le moins puissant

Adhrent la capsule post.

Innervation : branche du N axillaire

Rotateur ext en abduction

45% de la force en Rotation ext.

La coiffe des rotateurs

Le muscle Subscapulaire Fosse Subscapulaire - trochin

Renforcement fibreux

Tendon adhrent la capsule ant

Portion inf musculaire

Vascularisation riche/ circonflexe ant

Innervation par N subscapulaire

Rotateur interne

Compression et stabilisation

La coiffe des rotateurs

Testing des tendons de la coiffe

Supra Spinatus : ABD contre rsistance Infra Spinatus : RE active contre rsistance,

coude au corps Sub Scapularis : Manuvre de Gerber A part, Biceps : Palm Up test et supination

contrarie

Autres diagnostics rhumatologiques

Arthrite septique (contexte mdical) Premire pousse PAR Ostoncrose aseptique Capsulite Tendinite calcifiante

Quelques rgles radiologiques

a. Une radiographie normale nest pas synonyme dabsence de lsions : croire la clinique

b. Un arrachement osseux, mme de petite taille est jusqu connaissance du contraire une lsion tendineuse ou ligamentaire grave

c. En cas de fracture, regardez dabord tout sauf la fracture

d. Connatre les piges radiologiques