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La enfermedad en eL hombre es muLticausaL, con tramas a veces muy compLejas de interreLacin, y La Lucha por mejorarLa sueLe ser muy desiguaL. en una visin de Largo pLazo, cuando se est configurando un nuevo perfiL epidemioLgico mundiaL, es hora de pensar en soLuciones estructuraLes, que tiendan a una saLud desmercantiLizada.

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por jos carLos escudero. Mdico sanitarista y socilogo. Prof. titular UNLU y UNLP

D ecir que algo condiciona se aproxima a decir que algo causa, y la causacin de las enferme-dades que afectan/matan a los homo sapiens

suele abrir una disputa poltico/ideolgica. Quienes defienden una causalidad de la salud colectiva exclusivamente biolgica, tataranietos reduccionistas de Robert Koch, son tan dogm-ticos como quienes defienden una causacin exclusivamente poltico/social, tataranietos igualmente reduccionistas del conciudadano y contemporneo de Koch, Rudolf Virchow. Las causaciones psicolgico/culturales de la salud colectiva han sido poco trabajadas, quiz debido a que el punto de mira y ac-tividad de quienes las enfatizan se centran casi exclusivamente en los individuos, no en los colectivos humanos. Todos piensan poco o nada en causalidades que provienen del mundo natural: fenmenos meteorolgicos extremos, erupciones volcnicas, terremotos o tsunamis, cuya causa/condicionante es la termodi-nmica o la dinmica de placas del planeta; o en un improbable pero no imposible aerolito que provenga del espacio exterior, como el que extingui a los dinosaurios y dej espacio para que los mamferos nos convirtiramos en hegemnicos.De hecho, la enfermedad en el homo sapiens es multicausal, con tramas a veces complejsimas de interrelacin; y la lucha por mejorarla suele incluir la toma de medidas que se obtienen de reas de causalidad que no son necesariamente las que postulan los diferentes idelogos fundamentalistas del tema. Por ejem-plo, no se puede impedir que las placas terrestres colisionen, pero s se pueden tomar medidas para reducir su dao, como la construccin de casas antissmicas, alertas tempranas de tsuna-mis, etc. A continuacin se har una enumeracin de reas que afectan la salud colectiva argentina y que provienen de fuera de nuestras fronteras.

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La biosfera del planeta TierraCompartimos con otras formas de vida una biosfera. Nuestro pas siempre ha recibido enfermedades provenientes de otros, en un proceso al que ha ayudado la actual rapidez de viajes internacionales. Pero en la biosfera estn ocurriendo tambin fenmenos nuevos, que son perjudiciales para nuestra salud, y cuya extrapolacin asusta. El ms importante es el calenta-miento planetario. Consecuencia del consumo de combustibles fsiles por una industrializacin que ha sido bienvenida casi unnimemente, se ha generado un aumento de temperatura planetaria que hace que, cada ao, se superen las marcas hist-ricas, y que genera daos de variada ndole, cuyo mayor impacto se traduce en mayor frecuencia de fenmenos atmosfricos extremos: huracanes, sequas, inundaciones, y mayor impacto de cada uno de ellos. Los pases mas responsables de esto son Estados Unidos (contaminacin por habitante) y China (monto total de contaminacin).El planeta est perdiendo biodiversidad, lo que aumenta su vulnerabilidad ecolgica. La revolucin agrcola, que llev al sedentarismo, comenz masivamente este proceso, y la manipu-lacin gentica de la agricultura es un muy alarmante desarrollo contemporneo. Si la primera tiene pocos crticos, ya que con ella aument mucho la capacidad de carga planetaria y, a ms largo plazo, baj su morbimortalidad, la segunda, cada vez ms criticada, se caracteriza por producir forrajes, sin consumo di-recto para los homo sapiens una psima decisin si el objetivo es alimentar humanos y no el aumentar los beneficios del capi-talismo volcado a la alimentacin.

nacional y abriendo toda su sociedad, incluyendo su salud, a condicionantes supranacionales de toda ndole, aunque Gran Bretaa haya sido suplantada hoy por el capitalismo globalizado hegemonizado por Estados Unidos. La primera deuda externa mecanismo de beneficio del capital supranacional y limitador de la autonoma del pas se contrat en 1824.Una sucesin de limpiezas tnicas que culminaron en la Con-quista del Desierto y la del Chaco a fines del siglo XIX, permi-ti el uso capitalista a nivel internacional de centenares de miles de kilmetros cuadrados, que luego produjeron, con menos esfuerzo que en casi ninguna otra parte del mundo, alimentos para este. Los millones de inmigrantes europeos convocados como mano de obra de nuestro proyecto de nacin dependiente trajeron a nuestro pas pautas de fecundidad bajas, y recibieron empleo pleno, alimentos baratos y, entre muchas otras cosas, un sistema de instruccin pblica que era superior al de los pases de los que la gran mayora de ellos provena (Italia, Espaa, Ru-sia, el Imperio Otomano). Los perdedores de todo esto fueron gentes sin historia: las provincias del centro y el noroeste, los ya mencionados habitantes originarios. Las polticas de Estado a nivel nacional con respecto a salud en la Argentina casi no existan, excepto un control de salud en los puertos, eficaz para disuadir a nuestros importadores de que tuvieran que imponer cuarentenas. Excepciones positivas a este laissez faire sanitario fueron unos pocos sistemas de salud municipales, ciertas cam-paas nacionales contra algunas enfermedades (TBC), y la cons-truccin de hospitales federales para dementes.La Argentina comenz a tener elecciones sin fraude en la se-

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Condicionantes supranacionales en la historia argentina para explicar nuestra salud colectiva actualEn cierto momento inicitico en nuestra salud colectiva lo su-pranacional fue ineludible: un territorio vaco de poblacin hu-mana fue poblndose por sucesivas invasiones de homo sapiens que cruzaron caminando el estrecho de Bering aprovechando glaciaciones y el descenso de los mares, y poblaron toda Am-rica, desde Groenlandia hasta el Cabo de Hornos. Todo nuestro territorio fue as poblado por cazadores recolectores, que en algunas reas se convirtieron en domesticadores de plantas y animales.Solamente se puede conjeturar su nivel de salud. Pese a la in-suficiencia de registros y testimonios, es casi seguro que nues-tros habitantes originarios sufrieron, como todos los dems de Amrica, una catstrofe demogrfica luego de sus primeros contactos con las enfermedades de los invasores europeos y sus esclavos africanos, que provenan de sociedades con muchas generaciones de sedentarismo, y, por ende, con un perfil epide-miolgico y de niveles de inmunidad colectiva mucho ms sofis-ticados. Es posible que, tras el colapso inicial, nuestros pueblos originarios hayan obtenido un pequeo beneficio secundario: el aumento de biomasa que, en todo nuestro territorio, produjeron los grandes mamferos que acompaaron a los invasores: vacas, caballos, ovejas, cerdos.Tras la independencia de Espaa, la Argentina se integr muy rpida y eficazmente a una economa-mundo hegemonizada por Gran Bretaa, reduciendo as sus mrgenes de autonoma

gunda dcada del siglo XX. El ganador fue el partido radical, con importantes polticas en el sector educacin y muy pocas en el sector salud. En 1930, el primero de una serie de golpes de Esta-do cvico-militares antidemocrticos derrib al radicalismo, que permaneci proscripto, por decreto o por fraude, los siguientes 16 aos. El gobierno fraudulento que lo sucedi aument de muchas formas nuestra dependencia de Gran Bretaa.En el ao 1946 una inesperada victoria electoral de la coalicin que Juan Domingo Pern haba armado inici un escenario nue-vo. La Argentina rompi lazos de dependencia: eliminacin de la deuda externa, industrializacin sustitutiva de importaciones, y se sum a los pocos pases que, dentro del capitalismo, ponan en prctica polticas pblicas bien financiadas para asegurar el acceso a la salud como un derecho. Para intentar explicar este viraje es til analizar quines votaron al peronismo en 1946: los catlicos los antecedentes ideolgicos de Pern y Carrillo, su ministro de salud, eran catlico-sociales, pero tambin gran parte de los socialistas y muchos afiliados a los sindicatos comunistas, cuando esos partidos se sumaron a la coalicin conservadora que enfrent a Pern. La obra de Carrillo, todava subestimada hoy, nos dio en pocos aos el mejor sistema de salud colectiva de Amrica latina.El derrocamiento de Pern en 1955 y la proscripcin del pero-nismo los siguientes 18 aos fueron el primer peldao de una escalera descendente. La Argentina se sum al FMI y al BM. La Organizacin Panamericana de la Salud, rpidamente convo-cada por los golpistas, aconsej que el sistema de salud debera descentralizarse, la primera de una serie de sugerencias de pol-tica de salud debilitadoras del Estado.

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En las ltimas dcadas, en un mundo cada vez ms globaliza-do y con una crisis que sigue creciendo, el capitalismo empez a tomar a la salud colectiva como elemento central para su acumulacin econmica, a la vez que los pases sujetos a rece-tas neoliberales aumentan las diferencias entre ricos y pobres y reducen el gasto en la salud no mercantil. En nuestro pas el parteaguas para el protagonismo de esta tendencia lo dio el golpe cvico-militar de 1976 y sus acompaantes de genocidio, destruccin de conquistas histricas, desindustrializacin y endeudamiento. Bajo este paraguas aparecieron innmeras polticas sociales y de salud, cristalizadas en innmeros do-cumentos, prstamos e imposiciones originados en el Banco Mundial, la Organizacin Mundial de Comercio y otras agen-cias de Naciones Unidas. En ellos se proponen polticas que se alejan de la universalidad de una salud desmercantilizada. La Argentina fue un ejemplo extremo de neoliberalismo an-tisocial, pero los dems pases de Amrica latina sufrieron versiones moderadas de esta tendencia. Son pocos los que se opusieron frontalmente a esto: Cuba, tras el derrocamiento de su tirano USA Friendly, y en paralelo a sobrevivir a 50 aos de bloqueo; y Venezuela con Hugo Chvez. Lo supranacional a nivel mundial, coartando la soberana de los pases en salud y en otras reas, nunca ha sido tan fuerte como ahora. Hay algu-nos signos optimistas actuales en nuestro pas: su desendeu-damiento internacional, la aparicin de exitosas polticas de justicia social e integracin, que indirectamente mejoraron la salud colectiva, y un muy alto y creciente debate en la cultura nacional sobre hechos poltico/sociales que hasta hace pocos aos permanecan ocultos.

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El capitalismo del siglo XXI y la salud colectivaEl factor supranacional que ms afecta a la sociedad y la salud colectiva argentina es el actual capitalismo financiero globali-zado. El capitalismo se cre explotando a una enorme masa de trabajadores, y creando mercancas para vender, algunas de la cuales ayudaban a mejorar la salud colectiva: barcos, canales y ferrocarriles para repartir alimento, saneamiento ambiental y domiciliario, inmunizaciones, los primeros frmacos, la asep-sia... En este capitalismo la explotacin coincida con una oferta de empleo cuasi universal, y un lento pero persistente aumento del poder de compra de los salarios.Desde aproximadamente los aos sesenta del siglo XX el ca-pitalismo mut de productivista a especulador: se volc crecientemente a la bsqueda de beneficio financiero. La des-vinculacin del dlar de Estados Unidos con el oro, la creacin de euro y petrodlares, el endeudamiento planificado de pases, una cantidad creciente de burbujas especulativas en muchas reas, en general una disociacin creciente entre los montos de dinero a cargo del mundo financiero y la capacidad productiva del planeta, fueron hitos de este proceso, todo esto en un con-texto de creciente desempleo y precarizacin del trabajo. Para el capitalismo es anmalo que un bien tan deseado como la salud pueda ser satisfecho (si las medidas que se toman son sensatas) gastando tan poco dinero, lo cual deja muy poco margen para la obtencin de beneficios. Cuba es el mejor ejemplo mundial de poco gasto en salud y excelentes resultados, en una sociedad donde las premisas capitalistas, por supuesto, no se cumplen, y que resultan en un modelo sanitario inaplicable en ningn pas capitalista. Por ltimo, la salud sensata debe ser conducida por el Estado en su doble papel de regulador y prestador de servi-cios, no por una sumatoria de ONGs. Esta salud debe ser partici-pativa y contenedora, y al capitalismo ninguna de estas cosas le conviene.Un estudio de caso revela lo mucho que han cambiado las cosas en unas pocas dcadas. Cuando el Partido Laborista britnico gan imprevistamente la eleccin de 1945, llev a la prctica un sistema nacional de salud estatal, unificado, declaradamente igualitario, financiado por Rentas Generales y con profesiona-les que en su mayora trabajaban a sueldo. Es orgullo para la Argentina observar que esto fue planteado antes de la hazaa Pern-Carrillo, pero que los argentinos pusimos nuestra opcin en funcionamiento dos aos antes que los britnicos. Un ejem-plo de lo que el mundo ha cambiado desde entonces es que la mayor oposicin al socialismo sanitario britnico provino de los mdicos. En la segunda mayor plaza financiera del mundo, en el pas que haba dado al mundo la Revolucin Industrial, no se opusieron ni los bancos, ni las bolsas, ni la industria farma-

Ante la gran importancia que se da a la salud por parte de la poblacin, el capitalismo tiene la posibilidad de hacer terrorismo epidemiolgico, estimulando el miedo a epidemias que no existen o se exageran, teniendo la posibilidad de desestabilizar a gobiernos antineoliberales diciendo que estn daando a la salud colectiva.

ducible/racionalizable si la correlacin poltica de fuerzas en los diferentes pases fuera mas favorable a la justicia social.El capitalismo actual ha desarrollado dos tipos de instituciones novedosas. Una son los parasos fiscales, donde la poblacin ms rica del mundo puede depositar annimamente sus fortu-nas, obtener intereses de esta inversin y no pagar impuestos en ningn lado, ni en el pas de origen del dinero ni el paraso. Estn situados en pases (Andorra, Liechtenstein), regiones de pases (el estado de Delaware, en Estados Unidos), muchos de ellos son regiones, dependencias o enclaves militares de Gran Bretaa (la Isla de Man, Islas Caimn, Bermuda, Gibraltar). A co-mienzos del siglo XXI en los parasos estaba depositado la mitad del stock mundial de dinero, el 20% de los fondos externos de los bancos y un tercio de los fondos de las personas ms ricas del mundo. El monto de dinero depositado en los parasos se tripli-c entre 2005 y 2010. Se calcula que los ricos de Brasil tienen all depsitos por 520.000 millones de dlares, los de Mxico 417.000 millones, los de Venezuela 406.000 millones y los de Argentina 399.000 millones. Si pudiramos cobrar impuestos a estos miles de millones, podramos financiar un excelente sistema estatal de salud en estos pases latinoamericanos, y evitaramos todos los aos la muerte de algunas centenas de miles de sus ciuda-danos. Queda claro que los parasos existen por la complicidad de los gobiernos y las clases polticas de los pases centrales, que podran eliminar a estos islotes de corrupcin en poco tiempo. Cuando decimos que esta es la era del capitalismo financiero, pensemos un poco en la traicin de movimientos polticos en los pases centrales que hasta hace algunas dcadas defendan la justicia social en sus pases. La segunda institucin novedosa son los fondos buitre: un rea del capitalismo mundial tan integrada a l como los para-sos, y cuya influencia en la judicatura y el sistema poltico de los Estados Unidos es evidente. Si los buitres doblegaran a la Argentina (recordemos que buena parte de nuestros polticos han dicho que debe pagrseles), el dinero para una salud des-mercantilizada y para las dems polticas sociales disminuira significativamente.

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cutica, ni la de tecnologa sanitaria, ni los prestadores privados de salud. La salud capitalista de hoy tena, a mediados del siglo XX, un desarrollo embrionario. Hoy, los silenciosos de 1945 son los ms importantes grupos de presin para que sus reglas y beneficios se impongan en la salud. Hoy, los sistemas estatales europeos estn en creciente desfinanciacin. Cuando sus cober-turas disminuyen, cuando los ricos de todos estos pases estn contratando seguros privados de salud, cuando el desarrollo de medicamentos para lucrar y no para dar salud es dominante, el recuerdo del desarrollo de esos sistemas de la mano del Estado de Bienestar parece un sueo irreal.En la salud colectiva el capitalismo ha encontrado hoy un rea central de acumulacin econmica, algo as como lo fue el de-sarrollo de los ferrocarriles en la segunda mitad del siglo XIX, pero vendiendo ahora unas mercancas que, a diferencia de las locomotoras de entonces, son defectuosas o innecesariamente costosas, como ciertos medicamentos, ciertos mtodos de diag-nstico y tratamiento, ciertas estrategias de prevencin o aten-cin de enfermedades. Si puede vender sin limitaciones estas opciones capitalistas aunque no sensatas la salud es hoy para el capitalismo la garanta de una ganancia superior a la existente en otras reas de la economa, con un tipo y forma de gasto del que es muy difcil de evaluar/monitorear/regular con eficacia; la posibilidad de estimular a travs de los medios que controla casi todos la demanda de mercancas capitalistas. Ante la gran importancia que se da a la salud por parte de la poblacin, el capitalismo tiene la posibilidad de hacer terrorismo epide-miolgico, estimulando el miedo a epidemias que no existen o se exageran; teniendo la posibilidad de desestabilizar a gobier-nos antineoliberales diciendo que estn daando a la salud co-lectiva; por ltimo distribuyendo ddivas entre quienes pueden facilitar todo esto: a profesionales, especialmente mdicos, a funcionarios, legisladores, partidos polticos. La tendencia de ofrecer una salud cada vez ms conveniente al capitalismo, por ineficiente o injusta que esta sea, es creciente en todo el mundo. El gasto en salud (privado o encauzado por lo privado) aumenta, especialmente en medicamentos, que es el ms fcilmente re-

Condicionantes nacionales que interactan con los internacionales en la salud colectiva argentinaTodos los elementos del capitalismo financiero supranacional tienen contrapartidas en la Argentina, y estos se han configu-rado como fuertes grupos de presin. Su acceso a los medios es, de lejos, el mayor. Interactan con elementos similares en pases centrales, con organismos internacionales de crdito, con gobiernos de pases. Hay dos grupos de presin que pueden individualizarse especialmente. Son los devaluadores y los endeudadores. Los primeros tratan de reducir el valor del peso argentino. Si se toma una decisin de devaluar (tcnicamente sencilla) los beneficios de quienes exportan aumentan, mientras que el costo domstico de los productos aumentar tambin, lo cual supone entre muchos otros el costo de los alimentos. Los endeudadores tratan que la Argentina se endeude internacio-nalmente, pidiendo prstamos que devengarn comisiones para ellos y cuyas condiciones de negociacin siempre se traducen en ajustes recesivos para la poblacin.

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Reflexiones finalesEn una visin de largo plazo, se est configurando un nuevo perfil epidemiolgico mundial, correspondiente al ciclo de larga duracin de la globalizacin financiera. La salud mental colec-tiva sufre porque las viejas certezas y seguridades que daba el Estado de Bienestar (seguridad de conseguir empleo estable, de conocer fechas y montos de futuras jubilaciones, pronsticos favorables sobre el futuro que encontrarn los hijos, etc.) son reemplazadas por incertidumbre en todos estos campos. Varios pases europeos tienen hoy un desempleo juvenil de ms del 50%, y la mayor parte de los nuevos empleos que se ofrecen son precarios. En todo el Primer Mundo aumentan las diferencias entre pobres y ricos y aumenta la pobreza de los primeros. Este deterioro de la materialidad, ms la creciente dificultad de re-cibir atencin de salud aumentan la prevalencia de decenas de enfermedades somticas. La Argentina es una admirable excep-cin a este deprimente escenario internacional, como lo son un puado de otros pases, pero las presiones para desarmar a estos malos ejemplos de xito por seguir un modelo diferente van a mantenerse y quizs a agudizarse.A esta sensacin de precariedad ante el devenir histrico se su-man otras precariedades, a nivel individual y familiar. El capita-lismo financiero ha estimulado los consumos a travs del crdito fcil. Esto le da beneficio econmico, pero tiene un subproducto poltico: enmascara el empobrecimiento de la poblacin. Mu-chos pases centrales tienen hoy deudas internas que superan a sus PBI. Esto genera zozobra individual y familiar, pero tambin genera disciplinamiento y sumisin poltica, incapacidad de reaccionar ante una situacin crecientemente intolerable.

Para el capitalismo es anmalo que un bien tan deseado como la salud pueda ser satisfecho (si las medidas que se toman son sensatas) gastando tan poco dinero, lo cual deja muy poco margen para la obtencin de beneficios.