Concepto Diagnóstico
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Concepto DiagnósticoConcepto Diagnóstico
La FM es una enfermedad dolorosa crónica no localizada, benigna, reumática extraarticular
ACR: American College of Rheumatology
1. Historia de Dolor difuso crónico de mas de 3 meses de duración.
2. 11 o más de 18 puntos sensibles (Tender point) positivos
3. No evidencia clínica de otra enfermedad. Exámenes bioquímicos y radiología normal.
S 88.4% E 81.1%
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Aspectos HistóricosAspectos Históricos
Gowers 1904: Sensibilidad local y durezas de fibras musculares.
Albee 1927. Fibrositis. Ateindler 1931 Dolor miofascial y puntos dolorosos
gatillo o trigger point. Scwartz 1954 Inactivación de TP con procaína local. Bennet R, Textbook of Rheumatology : capítulo de FM ACR: American College of Rheumatology; 1990 Criteria for
classification of fibromyalgia: Report of the multicenter criteria comitee. Arthitis Rheumatology. 33: 160-172,1990
O.M.S 1992 ICD 10: M 79.0
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Síntomas CardinalesSíntomas Cardinales
DOLOR (100%)
RIGIDEZ
HINCHAZON SUBJETIVA
FATIGA MATINAL O DIARIA
PARESTESIAS
ALTERACIONES DEL SUEÑO
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Síndromes AsociadosSíndromes Asociados
Hiperprolactinemia Síndrome de fatiga
crónica Raynaud Síndrome de piernas
inquietas Túnel carpiano Toracalgia
Cefaleas Ansiedad Colon irritable Depresión Síndrome uretral Disfunción TM Dismenorrea Mareos
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Perfil PsicológicoPerfil Psicológico
Baja tolerancia a la frustración
Hipervigilancia
Depresión
Desesperanza
Introvertido
Perfeccionista
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Magnitud de la EnfermedadMagnitud de la Enfermedad
4% incidencia poblacional.
10 años promedio de retardo diagnóstico.
Prevalencia 8 a 1 (mujeres).
Amplio desconocimiento en pregrado y en la
comunidad médica.
13% consultas clínicas.
19% consultas reumatológicas.
21% compensación económica.
50% en algún momento dejan de trabajar.
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Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
Enfermedades reumáticas; Polimialgia. E.T.C.
Miopatías. Infecciosas: Síndrome postviral. Enfermedades neurológicas:
Parkinson. Miastenia.Esclerosis Multiple
Síndrome miofascial. Neoplasias. Enfermedad Psiquiátrica.
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FisiopatologiaFisiopatologia
“Alteración de mecanismos de percepción del dolor de origen central, que condiciona una hiperalgesia a estímulos mecánicos e interpretacion anomala de estimulos nociceptivos”
Ediger 1993. Goldemberg 1994 - Fitter 1999
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Fisiopatologia 1Fisiopatologia 1
Opioides Endógenos
1. La sensibilización central nociceptiva se debería a un recambio de opioides endógenos incrementadas .
2. Esto llevaria a desensibilización de receptores opioides con falla de inhibición presináptica aferente espinal y consiguiente sensibilizacion central
Muscular
1. No se demostró incremento
del estrés oxidativo
2. Metabolismo energético
normal
3. Discretas alteraciones solo en
microscopía electrónica
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Fisiopatologia 2Fisiopatologia 2
Sustancia P
1. 3 veces aumentada en L.C.R.
2. No esta baja en sangre( como en otros síndromes dolorosos crónicos)
3. Aumento de recambio de sustancia P en L.C.R, sin diferencias de gradiente entre diferentes niveles espinales
4. Alto flujo en núcleo caudado y tálamo,
(áreas de procesamiento de nocicepción) se correlaciona con nivel alto de sustancia P central.
Hormona de Crecimiento
1. 80% se secreta en fase 4
2. Es crítica en función, homeostasis y reparación muscular
3. La G.H. y péptidos relacionados están descendidas en un 67% de los pacientes
4. Actual uso clínico en protocolos de investigación
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Fisiopatologia 3Fisiopatologia 3
Serotonina1. Disminución de receptores de manera lineal al
número de T.P
2. Imipramina marcada muestra altas concentraciones de serotonina plaquetaria (inverso a la depresión)
3. Precursores de serotonina en la dieta discreto pero positiva mejoría clínica
4. 5 OH. Indolacetico bajo en L.C.R
5. Alteración del gen transportador de 5 H.T.
6. 75% de pacientes anticuerpos anti 5 HT. Positivos
7. La serotonina es fundamental en la fase 4 no R.E.M del sueño cuya deprivación en sanos crea manifestaciones F.M.
Catecolaminas
1. Las drogas que inhiben la recaptacion de noradrenalina y serotonina como tramadol y A.D.T son eficaces
2 Se constata hiperactividad simpática
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Tender PointTender Point
1 Suboccipital 2 Cervicales Bajas 3 Trapecio 4 Superinterno Escapular 5 2do e.i a (3 cm borde esternal) 6 Epicondileos 7 Glúteo 8 Trocanter Mayor 9 Bolsa Interna Rodilla
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Así vienen los pacientesAsí vienen los pacientes
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Evaluación en Estudios ClinicosEvaluación en Estudios Clinicos
PVA Pain Visual Analog Score
FIQ Fibromyalgia Impact Questionarie
Numero de T.P.
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Educación
Ejercicios
Rehabilitación
Nutrición
Hipnosis
Acupuntura
Retroalimentación Biológica
Estimulación Electroencefalográfica
T.E.N.S
Homeopatía
Fisioterapia
Terapia Ocupacional
Tratamiento No FarmacológicoTratamiento No Farmacológico
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Tratamiento No FarmacológicoTratamiento No Farmacológico
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Medicina ComplementariaMedicina Complementaria
Dr Yunus: “Estimulo de Fibras A Delta inhibe la Presinapsis de Nocicepcion. (A.C.R; Fibromyalgia National Association)
Dr Yunus. “Tender Point Injection are Benefical in Fibromyalgia” Journal of Musculoskeletal Pain Vol 8 (4), 2000
Terapia Neural con Procaína
MESOTERAPIA
Fitoterapia.
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Tratamiento No FarmacológicoTratamiento No Farmacológico ““Explicando El Iceberg”Explicando El Iceberg”
Mente
1. Relajación
2. Esparcimiento
3. Meditación
4. Yoga
5. Psicoterapia
6. Pensamiento positivo
7. Ser responsable!
Cuerpo
1 Nutrición
(Flavonoides vs.neurami)
2 Higiene Sueño
3 Aerobismo
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Fibromialgia SecundariaFibromialgia Secundaria
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Tratamiento FarmacológicoTratamiento Farmacológico
5 ADENOSILMETIONINA (*) TRAMADOL (**) GUAIFENESIN CICLOBENZAPRINA (*) PRIDINOL RELAXIN G.H ANTISUSTANCIA P
(*) estudios controlados,escasos (**) estudios controlados demostrativos
AMITRIPTILINA (**) IMIPRAMINA TROPISETRON (*) A.I.N.E. ANALGESICO NO OPIOIDE,
PARACETAMOL (*) ALPRAZOLAM LORAZEPAN TAURINA
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Sintesis Eficacia FarmacológicaSintesis Eficacia Farmacológica
1. Incrementar disponibilidad de serotonina
2. Incrementar disponibilidad de catecolaminas
3. Lograr este manejo de neurotransmision sin alterar aun mas la fase 4 del sueño.
- Esto lo hace: cualquier A.D.T.
- Sólo una benzodiacepina: Alprazolam.
- Sólo un opiode: Tramadol.
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Amitriptilina y otros A.D.T.Amitriptilina y otros A.D.T.
VENTAJAS:• Amplios estudios en sindromes dolorosos cronicos y FM. en particular.
• Muchos años de Utilidad
DESVENTAJAS:• Efectos antimuscarinicos
CONTRAINDICACIONES:• Glaucoma. Hipertiroidismo.Ancianos.Retencion urinaria.Arritimias.
Goldemgerg DL et al: A randomized controlled trial of amitriptyline and naproxeno in the treatment of patients with fibromyalgia:
Arthritis Rheum; 1371,1986.
Jaesccike R et al: The results of 23 N of 1 randomized controlled trials. J Rheumatol 18: 440.441, 1991
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TRAMADOL / ACETAMINOFENTRAMADOL / ACETAMINOFENThree distinct mechanisms of actionThree distinct mechanisms of action
TRAMADOL• Binding of tramadol and M1 metabolite to opioid receptors• Weak inhibition or norepinephrine and serotonin reuptake
ACETAMINOPHEN Proven analgesic with a central mechanism of action Possible through nitric oxide mechanism
Bennet R et al; Efficacy of tramadol treatment of fibromyalgia syndrome: a multicenter randomized controlled study. Arthritis Rheum 1997. 40:112
27% vs 57%
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Most common adverse eventsMost common adverse events(WHO_ART preferred terms reported in one of the treatment groups (WHO_ART preferred terms reported in one of the treatment groups by al leats 5% of the patients).by al leats 5% of the patients).
Preferred Term (%)
Náusea
Vértigo
Constipation
Somnolence
Vomiting
Dry Mouth
Sweating
Drowsiness
Dizziness
Pruritus
Headache
Any adverse event
* P values for adverse events are based on the normal approximation to the difference of binominal proportions without
continuity adjustment
Tramadol/para
14
2
5
10
3
12
5
2
2
7
5
73
Tramadol
35
17
15
17
13
13
10
8
8
2
2
51
p value*
<0.01<0.01<0.05
<0.05
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PUBLICACIONES CIENTIFICAS
HOSPITAL SAN ANDRES. DR. GUILLERMO MARILLET. [email protected]
http//www.e-medicum.com publicado en Newsletters mayo 2005 /Medicina Interna/Reumatologia/ Links Facultad Medicina de La Plata
REVISIÓN DE FIBROMIALGIA: Mesoterapia, Medicina Alternativa, Antropológica
escuchatoria, y algunas buenas Drogas
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Propuesta de TratamientoPropuesta de Tratamiento
SIEMPRE EXPLICAR EL ICEBERG “Hacer habitología-escuchatorio”
CONSIDERAR FITO/MESOTERAPIA
ADT(Comenzar con Amitriptilina 12.5 a 25mg o Imipramina 10 a 25 mg)
TRAMADOL/PARACETAMOL:37.5/325: 1-2 comp. hasta 8/d.