Referencia de publicación impresa: Montgomery, W. (2008). Comunicación clínica y terapia conductual dentro del consultorio. Revista Peruana de

Psicología, 2(2), 197-206. COMUNICACIÓN CLÍNICA Y TERAPIA CONDUCTUAL DENTRO DEL CONSULTORIO William Montgomery Urday1 Universidad Nacional Mayor de San Marcos

RESUMEN

Este artículo esboza los avatares de la consideración conductual sobre la interacción comunicativa dentro de la consulta clínica entre los participantes del episodio psicoterapéutico. Dicha consideración estuvo en un principio ligada a las dudas sobre la confiabilidad de la correspondencia hacer-decir en el reporte verbal del cliente, impidiendo el ejercicio de un auténtico análisis funcional respecto a las variables influyentes en esa clase de episodios. Eso ha variado en la perspectiva contemporánea gracias al desarrollo de terapias conductuales de tercera generación, que utilizan como métodos de interpretación y acción formas lingüísticas a manera de variables independiente, interviniente y dependiente. Palabras clave: Psicoterapia conductual, comunicación, consultorio clínico, lenguaje.

ABSTRACT

This paper outline the vicissitudes of behavioral account on communicational interaction within the clinical consulting among the participants of psychotherapeutic episode. This account was initially linked to doubts about the reliability of mail-do said in the verbal report of customer, impeding a truly functional analysis respect to variables that influenced such episodes. That has changed in the contemporary perspective through the development of third generation in behavioral therapies, which use methods such as interpretation and action forms a linguistic way of independent, intervening and dependent variables.

Key words: Behavioral psychotherapy, communication, clinical consulting, language.

El Clínico Riguroso es la especie de investigador clínico más rara, pero más adaptable.

Como verdadero científico, aplica todo el rigor que pueda a los problemas importantes

y busca continuamente formas de aumentar su rigor sin destruir o evadir el problema.

Ogden R. Lindsey (1972/1983, p. 68)

En el transcurso de un episodio psicoterapéutico no es ningún secreto el hecho de que los intercambios verbo-vocales y paralingüísticos del cliente y su consejero son vitales para extraer el material clínico de la comunicación, convirtiendo el consultorio en un ambiente cargado de complejas significaciones. Como Paul Watzlawick y otros lo han señalado, es imposible no comunicar, pues toda conducta es en esencia un modo particular de mensaje que incluye modalidades verbales, tonales, posturales y contextuales (véase por ejemplo Nofsinger, 1997). Así, el carácter tentativo e incompleto de las estrategias que se pueden llevar a cabo y las decisiones que se pueden tomar en dicho episodio —por la cantidad de variables que forzosamente quedan fuera de la consideración clínica—, se ve más complicado por las circunstancias que hacen del trabajo psicoterapéutico profesional todo un sistema de desciframiento respecto a la dificultad que es motivo de consulta por parte del usuario del servicio.

Aquí se puede decir que en semejante labor surgen algunos obstáculos muy serios. Por ejemplo, al consultor le competen labores simultáneas de observador objetivo y participante en el episodio que lo pueden llevar a reflejar sus prejuicios personales en a) el carácter de los informes dados por el 1 Correo electrónico: avidolector@yahoo.es , http://buecon.blogspot.com/

cliente, b) la elección de las formas de evaluación e intervención sobre las condiciones que determinan el problema, y c) el control que el propio consejero ejerce sobre las atribuciones y expectativas del cliente durante la interacción comunicativa.

Respecto al último punto, las relaciones de control evidenciadas en la manera como el psicoterapeuta trata de inducir cambios en la conducta del usuario tienen, entre otras limitaciones, las relativas a la percepción inicial del comportamiento en curso, que afecta las reacciones posteriores de los participantes dentro del mismo episodio conversacional (ver Lassiter, Geers & Apple, 2002). Eso puede ser inadvertido por el psicoterapeuta, continuando con su examen del individuo y su circunstancia problemática bajo posibles presupuestos falsos. Por ello es conveniente para la productividad de la consultoría que haya plena consciencia profesional acerca de las variables que afectan la interacción comunicativa: qué estrategias lingüísticas y paralingüísticas funcionan o pueden funcionar allí, y qué principios están involucrados. Esto se postula en la línea pionera de Lindsey (1972/1983) con respecto a lo que llamaba “Clínico Riguroso” y el objetivo de producir más miembros de esa “especie”, por contraposición al descuido del más frecuente “Mago sin Rigor”.

Siguiendo esa lógica, en el presente texto se examinan algunos aspectos relacionados con el trabajo dentro del consultorio, el uso del lenguaje y el análisis funcional de la comunicación en la situación clínica, y finalmente aquellas estrategias de comunicación que están disponibles desde la tecnología conductual para la modificación del comportamiento cognitivo en el ambiente de consultoría. Es conveniente dejar sentado que quien escribe se sitúa en una posición ecléctica respecto a las terapias conductuales de la presente generación, recogiendo todo aquello que considera relevante para una mejor conceptualización y afronte de la comunicación clínica. En este sentido, se atiene a precisiones teóricas ya ofrecidas en un reciente escrito anterior (Montgomery, 2008). Se han fundamentado los argumentos utilizando la jerga técnica de esas diversas variantes, por lo que es recomendable para el lector interesado pero no familiarizado con aquellas, hacer su propio “tour” por las fuentes proporcionadas a través de las citas y referencias.

¿ES CONFIABLE EL TRABAJO DENTRO DEL CONSULTORIO?

La discusión sobre el tema de si es confiable el trabajo dentro de la consulta tiene bastante tiempo dentro de la modificación de conducta más ortodoxa. Desde antes de los experimentos de Lindsey, y de Azrin y sus colaboradores sobre el control del contenido de la conversación mediante el reforzamiento, la mayoría de analistas conductuales dio por sentada la falta de correspondencia entre la conducta verbal y no-verbal (Lovaas, 1964/1979), siendo lo principal para el cambio del comportamiento las tareas fuera de la consulta y los registros directos (Yulis, 1980); pero esto se revisó a partir de las formulaciones contextualistas de Kohlemberg, Tsai, y Hayes en la década de los 90s, cuestionando muchas aseveraciones anteriores y revalorando el papel del lenguaje como factor de cambio conductual (véanse Luciano, 1992; Pérez-Alvarez, 1996).

El argumento clásico fundamental contra el énfasis en el servicio dentro de la consulta es el supuestamente limitado alcance del intercambio usuario-prestatario dentro de un ambiente separado de la realidad cotidiana, lo que no afectaría seriamente el hacer del individuo bajo intervención, fuera del consultorio. Sin embargo, viendo el asunto de otra manera, la perspectiva contemporánea es otra. El episodio que se vive dentro de la consulta ofrecería valiosas fuentes de análisis respecto a una especie de “maqueta” simplificada del problema que aqueja al cliente. O sea, una muestra representativa de su conducta.

Por ello la psicoterapia analítica funcional, la terapia de aceptación y compromiso (Kohlenberg, Tsai, Ferro, Aguayo, Fernández y Virués-Ortega, 2005; Luciano y Sonsoles, 2006) y la terapia dialéctica conductual, que son procedimientos de reciente emergencia llamados de “tercera generación” dentro del conductismo (Pérez-Alvarez, 2006), centran su interés en las conductas clínicamente relevantes dentro del consultorio y la aceptación y el contacto con el presente y con los valores personales, otorgando un gran peso a los intercambios verbales y paralingüísticos, dirigiendo parte del análisis a clarificar y calibrar su incidencia en la intervención para alterar las funciones comportamentales, cambiando el contexto y construyendo repertorios más flexibles y efectivos (Cautilli, Riley-Tillman Axelrod & Hineline, 2005). Por cierto que eso no está en contradicción con los supuestos del análisis experimental del comportamiento, ya que en épocas anteriores tanto Skinner como Bandura y también Ferster, autores clásicos en dicha orientación, se refirieron a los principios

verbales que operan dentro del episodio consultivo como “conducta que describe conducta”, y de la terapia por insight como un proceso de aprendizaje discriminativo. Es lógico que la conducta verbal sea, ahora, el plano primordial del cambio.

EL LENGUAJE EN LA PSICOTERAPIA CONDUCTUAL

Se puede decir que el curso de interacción entre los participantes de un episodio psicoterapéutico se verifica en cuatro arreglos contingenciales: a) el usuario se presenta como objeto de intervención al prestatario del servicio, b) el prestatario media al usuario con respecto a las características del servicio clínico y parámetros del problema, c) el prestatario media al usuario en términos de evaluación, diagnóstico y tratamiento, y d) autoexploración y autorregulación del propio usuario (con la supervisión correspondiente) para el afrontamiento autónomo de su problema.

En este contexto, a partir de la clasificación que hace Villareal-Coindreau (1981), las operaciones típicas en la interacción usuario-prestatario del servicio psicoterapéutico involucran como métodos de acción formas lingüísticas a manera de variables independiente, interviniente y dependiente. Estas dimensiones de la conducta verbal serían apreciables como más o menos importantes según el punto de vista y la utilidad del enfoque (véase, a este respecto, la revisión de Peña-Correal y Robayo-Castro, 2007), para el análisis y la terapia.

El lenguaje puede ser variable independiente cuando se convierte en determinante de la conducta. Allí la comunicación actúa como contexto significativo cuya ocurrencia ocasiona cambios en las disposiciones a comportarse: las propensiones a referirse a objetos, personas y eventos (modelo de condicionamiento verbal).

Respecto al lenguaje como variable interviniente, lo es cuando media una relación funcional entre el comportamiento y alguna otra variable (por ejemplo procesos de pensamiento y razonamiento). Esto lleva al uso de la conducta verbal como instrumento para reforzar repertorios de autocontrol y reestructurar cogniciones (modelo de afrontamiento).

Como variable dependiente el lenguaje se concibe determinado por otros repertorios sensorial-motrices, viscerales, o variables alternas. Tiene funciones de rotulación de actos evocados por la modificación de contingencias concretas (modelo de cambio de la conducta verbal como fruto de mejoras producidas en otros sectores del comportamiento) (ver tabla 1).

El análisis funcional de la comunicación en consulta plasmado durante las entrevistas con el

cliente supone una gran cantidad de material clínico, pues la comunicación referencial del individuo evaluado comprende indicios acerca de sus competencias y habilidades de selección y recuperación de información, sus facultades conceptualizadoras y racionales, su expresión de emociones y necesidades, y su control verbal-verbal y verbal-motriz. En suma, opera como medio para derivar relaciones, efectuar transferencia y transformación de funciones por su contacto con otros estímulos (marcos relacionales) (Gómez, López y Mesa, 2007). Así por ejemplo, cuando decimos que fulano tiene “locus de control interno”, y este tipo de noción se opone a la de “locus de control externo”, se

Tabla 1: Dimensiones, funciones y modelos del lenguaje en la práctica psicoterapéutica conductual.

LENGUAJE

FUNCIONES

MODELO

Determinante de la conducta.

Contexto significativo que

produce cambios en disposiciones.

Condicionamiento verbal.

Mediador de relaciones

funcionales.

Instrumento para reforzar autocontrol y reestructurar

cogniciones.

Afrontamiento.

Determinado por otros repertorios o variables

Rotulación de actos evocados

Cambio por mejoras en otros sectores del comportamiento

puede derivar la relación de que el primero es más “seguro” en su toma de decisiones, y entre otras cosas, también que necesita menos auxilio operativo en las tareas que tiene que cumplir.

Paralelamente, el examen detallado de la conducta verbal esclarece aquellas tendencias de afrontamiento, escape o evitación de situaciones vinculadas a la presión de la demanda social, como repertorios de personalidad. Desde la perspectiva del interconductismo se ha postulado un marco de evaluación funcional (denominado análisis contingencial: ver Díaz-González, Landa y Rodríguez, 2002), para analizar cuatro componentes sistémicos que tienen que ver mucho con lo verbal: a) el sistema microcontingencial, referido a las relaciones situacionales valoradas como problema por el individuo o por otros; b) el sistema macrocontingencial, o prácticas que contextúan valorativamente las microcontingencias consideradas como problema; c) los factores disposicionales, que operan como facilitadores o interfirientes respecto a las relaciones microcontingenciales, y por último d) las acciones del individuo, que median las relaciones microcontingenciales consideradas socialmente problemáticas.

Teniendo en cuenta los principios que se derivan del autorrefuerzo, la extinción, el autocastigo, la discriminación y la generalización, la observación del comportamiento verbal se dirige a la anotación de: a) respuestas groseras o aversivas (de odio, ataque o confrontación innecesarias), b) frases autodepreciativas (que devalúan las propias facultades), luctuosas (que anuncian tragedias), o deprimentes (que expresan problemas existenciales o tendencias al suicidio), c) enunciados negativistas (de oposición casi permanente), y críticas excesivas a otros individuos, d) enunciados petulantes (de sobreestimación de sí mismo y desprecio a otros), e) frases incoherentes o elusivas (sin secuencia lógica de racionalidad), y f) enunciados educidores de ansiedad (atribuciones o expectativas amenazantes).

Merecen atención especial los tactos (creencias irracionales tales como los "debería" y los "tengo que", en el lenguaje de Ellis), de mandos disfrazados (exigencias encubiertas) y de formas no deseables de control autoinstruccional tales como significados o "juegos del lenguaje" inconvenientes que aparecen en el hablar del cliente, que pueden causar ansiedad o sentimientos encontrados (Forsyth & Eifert, 1996). (Para una explicación detallada de tactos y mandos, así como de la conducta guiada por reglas consúltense Skinner, 1957/1981, y Skinner, 1969/1979).

A partir de estos datos el analista de la conducta puede examinar los parámetros críticos del problema reportado, utilizando el lenguaje para constituirse en un mediador de cambios extrasituacionales (responder en la situación presente como si lo hiciera en circunstancias distintas) y transituacionales (responder con base en las propiedades lingüísticas de la contingencia) (véase Ribes, 1990) en el cliente, permitiéndole describir su propia interacción y cómo ésta lo afecta a él mismo en presente y futuro, cómo afecta la de otros individuos y es afectada directa o indirectamente por ellos. En dicha labor, la idea de utilizar metáforas (véase Moix, 2006) para mejor comprenderse y adquirir empatía por medio del proceso lingüístico de racionalización e interpretación ofrecida al usuario, no está de más. Por otro lado, esto de las metáforas ya es una práctica muy utilizada en la Terapia de Aceptación y Compromiso, y hace mucho tiempo la recomienda el Dr. Arnold R. Lázarus como parte de su terapia multimodal.

Tras la discriminación intelectual y emocional de dichas condiciones, la intervención permitiría al individuo modificar su campo de factores situacionales y disposicionales a partir de variaciones en su propio desempeño o del desempeño de otros, o de variaciones en el medio con que interactúa. LA COMUNICACIÓN PARA EL CAMBIO DE CONDUCTA

Se ha dicho que el analista comportamental es el mediador de cambios en el comportamiento cognitivo del cliente. Evidentemente, lo puede ser a través de cualquiera de las técnicas “conductuales” de tercera generación, y también de las “conductual-cognitivas” o “constructivistas”. El florecimiento paralelo de aplicaciones conductistas radicales (análisis contingencial, terapia analítico-funcional y de aceptación y compromiso) y conductistas metodológicas (terapias de reestructuración cognitiva, cognitivo-conductuales y constructivistas), así como de una vertiente híbrida de las dos líneas anteriores (terapia paradigmática de A.W. Staats, 1995), ofrece todo un abanico de procedimientos disponibles para intervenir clínicamente. Es notorio que los textos recientes en terapia y modificación de conducta (Gavino, 2006; Vásquez, 2003; Martin y Pear, 1996/1999; Labrador, Cruzado y Muñoz, 1997; Pérez-Alvarez, 1996; Caballo, Buela-Casal y Carrobles, 1995;

Segura, Sánchez y Barbado, 1991; Caballo, 1991) relatan los procedimientos cognitivos y constructivistas como tributarios de los principios conductuales. Como señalan Dahab, Rivadeneira y Minici (2008), el conductismo ya se ocupaba de la cognición mucho antes de la “revolución cognitiva”.

Es así que en la mayoría de las orientaciones cognitivo-conductuales no se tratan operativamente los problemas del individuo bajo consulta como “síntomas” verbales reveladores de un “mundo interior” (pese a que metafóricamente y como vivencia personal así lo parezcan), sino como conductas en sí mismas, o sea, interacciones complejas con parámetros de orden geográfico (dónde y cuándo suceden eventualmente), descriptivo (qué sucede), topográfico (cómo se actúa o no, pudiendo hacerlo, en ellas), demográfico (quiénes intervienen o no, pudiendo hacerlo), probabilitario (cómo comenzó el problema y cuál fue su evolución; con qué habilidades, déficits, excesos o inadecuaciones en el repertorio se llega a la consulta), discursivo (qué se dice a sí mismo acerca del problema) y otros datos relevantes (ver Montgomery, 2002, 2003). En suma, evalúan “procesos o respuestas encubiertas” que en realidad lo son porque involucran contingencias lingüísticas y simbólicas no directamente observables como ejecuciones organocéntricas, sino como relaciones.

Bajo estos presupuestos la aplicación clínica se lleva a cabo instigando de manera oral o física, e incluso textual, gráfica o gestualmente; retroalimentando las ejecuciones deseables; controlando

instruccionalmente y moldeando comportamientos productivos. Mediante la instigación oral se trata de inducir en el cliente la autoobservación y automedición de sus propias funciones fisiológicas y somáticas, y también de la fuerza (frecuencia, duración, latencia o magnitud) de sus repertorios, así como también el análisis funcional de su conducta en relación con su circunstancia problema. Formas alternas de instigación se utilizan para perfeccionar ejecuciones o desempeños antes establecidos por medio de control instruccional. La retroalimentación puede verse en el examen conjunto (entre usuario y prestatario del servicio) de las dificultades o complicaciones halladas en los formatos de registro semanal de los problemas y las tareas cumplidas como parte de la intervención, así como de los tactos, mandos y autoclíticos distorsionados que les subyacen. El control instruccional está compuesto de indicaciones que se dan al individuo para que responda cuestionarios, para que practique ejercicios dentro o fuera de la consulta, o para que aprenda a dominar las técnicas pertinentes. Por último, el moldeamiento se vale del control instruccional e instigación combinados con la retroalimentación, exponiendo al cliente a las contingencias naturales y potenciando su correspondencia decir-hacer-decir (ver tabla 2).

Como es obvio, las características personales y habilidades del terapeuta conductista para llevar

a cabo los procedimientos señalados cuentan bastante, pues se constituye en un modelo y un agente que con su experiencia y su estrategia interpersonal no sólo evoca ciertas respuestas y proporciona consecuencias para otras, sino que además es evocador y reforzante por sí mismo, lo que es importante para la “alianza terapéutica”.

Tabla 2: Métodos, operaciones y objetivos de la aplicación clínica práctica.

MÉTODOS

OPERACIONES

OBJETIVOS

Instigación

Oral, textual, gráfica, gestual.

Inducir, reforzar, producir, perfeccionar

ejecuciones y desempeños.

Retroalimentación Examen conjunto de formatos, tareas y verbalización subyacente.

Simplificar complicaciones y solucionar dificultades.

Control instruccional Indicaciones prácticas. Facilitar la comprensión de los

procedimientos terapéuticos.

Moldeamiento Reforzamiento por aproximaciones sucesivas.

Exponer progresivamente a contingencias naturales.

COMENTARIO FINAL

Se ha hecho aquí un alegato a favor del trabajo clínico y de la comunicación dentro del consultorio, siguiendo los lineamientos de las terapias de conducta de tercera generación, y con respecto a la sugerencia ofrecida por O.R. Lindsey acerca del Clínico Riguroso. Desde la óptica conductista actual es necesario reconstruir y reconstituir la relación usuario-prestatario en el servicio psicoterapéutico sobre bases conceptuales y empíricas más sólidas, dado que el desarrollo de una ciencia aplicada dentro de la psicología se ha visto siempre obstaculizado por la regresión ideológica que la reduce a mera práctica, y para colmo, frecuentemente intuitiva.

El conocimiento objetivo y seguro aportado por la racionalidad basada en pruebas empíricas existe después de todo, como lo muestra Platón en su diálogo Menón. Allí cuenta la historia de dos hombres que querían llegar al mismo punto, mas uno conocía el camino y el otro no. Al final ambos llegaron a la meta, pero el primero lo hizo conscientemente y el segundo por casualidad. La ventaja —dice Platón— del conocedor, es que se adecuaba mejor a la realidad y por tanto obraba con la garantía de no equivocarse. El otro hombre sólo contaba con su buena voluntad y sus corazonadas. Esa es la diferencia fundamental que el citado Ogden R. Lindsey postularía entre el Clínico Riguroso y el Mago

Sin Rigor.

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