Comprensione, uso ottimale e interpretazione dei tests per HCV

Belgirate, 9 giugno 2012

Profili di risposta virologica allaterapia di combinazione

7

6

5

4

3

2

1

00-2-4-8 4 8 12 16 20 24 32 40 48 52 60 72

Settimane dopo l’inizio della terapia

HC

V R

NA

(lo

g10

IU/m

L)[1

]

Undetectable

RVR EVR EOT SVR

Relapse

Partial response

Null response

1. Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374. 2. McHutchison JG, et al. N Engl J Med. 2009;361:580-593.

40% chance of SVR with

pegIFN/RBV[2]

Gli inibitori delle proteasi migliorano la SVR BOC e TVR sono stati approvati da FDA, maggio 2011

– Indicati in combinazione con pegIFN/RBV per il trattamento dei pazienti con GT1

1. Zeuzem S, et al. N Engl J Med. 2011;364:2417-2428. 7. Vierling J, et al. AASLD 2011. Abstract 931.

0

20

40

60

80

100

SV

R (

%)

Relapsers[5,6] Partial Responders[5,6]

PegIFN + RBV

NullResponders[6,7]

BOC/TVR + pegIFN + RBV

24-29

7-15

29-38

5

69-83

40-59

63-75

38-44

Treatment Naive[3,4]

Uso appropriato di HCV-RNA per la gestione del trattamento con DAA

I livelli viremici durante terapia sono utili per:

– Abbreviare la terapia (response-guided therapy)

– Stoppare la terapia quando essa non sia efficace

– Minimizzando il rischio di resistenza e di eventi avversi inutili

– Testare la risposta di fine trattamento (EOT)

– Testare la SVR

Test genetici servono a predire la risposta alla terapia

HCV-RNA e inibitori delle proteasi

Il monitoraggio di HCV-RNA avviene in momenti diversi se usiamo in terapia BOC o TVR

I tests HCV RNA disponibili nella pratica clinica hanno range di quantificazione differenti

Differenti le soglie di HCV RNA utilizzate per determinare la RGT rispetto alla SVR

Differenti sono le soglie di HCV RNA usate per definire le “stopping rules” per BOC rispetto a TVR

HCV RNA: LLOD si distingue da LLOQ

LLOQ

– È la più bassa concentrazione di HCV RNA entro il range lineare del test utilizzato

– corrisponde alla più piccola quantità di RNA che può essere non solo detectata ma anche accuratamente quantificata

LLOD

– È la più bassa concentrazione di RNA che può essere detectata (< 12 UI/ml) con una probabilità del 95% di determinare la presenza o l’assenza del virus

I tests commercialmente disponibili possono avere differenti livelli di LLOQ e di LLOD

Adapted from Naeger LK, et al. Intl Workshop on Clinical Pharmacology of Hepatitis Therapy 2011.

Livelli di HCV RNA: LLOD e LLOQ

Tempo

Detectabile/non quantificabile

0.001

0.01

1

10

100

1000000

Tit

olo

di

HC

V R

NA

SVR

LLOQLOD

Detectabile/quantificabile100000

10000

1000

0.1

Non quantifiabile± detectabile

UndetectableGoal della

terapia

Trattamento

Tests Qualitativi di HCV RNA

Assay (Manufacturer ) Method LLOD, IU/mL Setting

Amplicor HCV v2.0 (Roche Molecular Systems)

Manual RT-PCR 50Diagnosis and

monitoring

Cobas Amplicor HCV v2.0 (Roche Molecular Systems)

Semiautomated RT-PCR 50Diagnosis and

monitoring

Ampliscreen (Roche Molecular Systems)

Semiautomated RT-PCR < 50 Blood

screening

Versant HCV RNA Qualitative Assay (Siemens Healthcare Diagnostics)

Semiautomated TMA 10Diagnosis and

monitoring

Procleix HIV-1/HCV Assay (Chiron Corporation)

Manual TMA < 50 Blood

screening

Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1355-1374.

Tutti questi tests ci dicono solo se la ricerca è positiva o negativa

Tests quantitativiAssay (Manufacturer)[1] Method Dynamic Range, IU/mL

(LLOQ-ULOQ) LLOD, IU/mL LLOQ = LLOD FDA

Approved

Amplicor HCV Monitor (Roche Molecular Systems) Manual RT-PCR 600-500,000 N/A N/A Yes

Cobas Amplicor HCV Monitor V2.0 (Roche Molecular Systems) Semiautomated RT-PCR 600-500,000 600 Yes Yes

Versant HCV RNA 3.0 Assay (bDNA) (Siemens Health Care Diagnostics)

Semiautomated bDNA signal amplification 615-7,700,000 615 Yes Yes

LCx HCV RNA-Quantitative Assay (Abbott Diagnostics) Semiautomated RT-PCR 25-2,630,000 23 No No

SuperQuant (National Genetics Institute) Semiautomated RT-PCR 30-1,470,000 30 Yes No

Cobas TaqMan HCV Test (Roche Molecular Systems)

Semiautomated RT-PCR 43-69,000,000 18 No Yes

COBAS TaqMan HCV Test v2.0 for use with High Pure System (Roche Molecular Systems)

Semiautomated RT-PCR 25-300,000,000 15 No Yes

Abbott RealTime HCV Assay (Abbott Diagnostics) Semiautomated RT-PCR 12-100,000,000 12 Yes Yes

Nota Bene: I tests quantitativi possono avere LLOQ e LLOD differenti o identici

I trials registrativi per BOC e TVR hanno usato COBAS TaqMan HCV Test v2.0 (1.3% falsi-positivi)

1. Naeger LK, et al. Intl Workshop on Clinical Pharmacology of Hepatitis Therapy 2011.

Tassi di SVR con BOC e TVR quando HCV RNA è detectabile

BOC/PR RGT T12/PR

SVR più basso quando HCV RNA non è undetectable durante terapia

100

0

40

SV

R (

%)

60

20

80

100

0

40S

VR

(%

)

60

20

4

80

8 10 12 16 20

UndetectableDetectable/Below LLOQAbove LLOQ (> 25 IU/mL)

Settimane di terapia

4 6 10 12 16 208

Naeger LK, et al. Intl Workshop on Clinical Pharmacology of Hepatitis Therapy 2011.

Settimane di terapia

61

192/314

Valore predittivo della viremia basale sulla SVR

100

0

50

7874

SV

R (

%)

75

25

207/281

64/82

> 800,000 IU/mL≤ 800,000 IU/mL

ADVANCE (TVR)[1]

1. Jacobson IM, et al. N Engl J Med. 2011;364:2405-2416. 2. Poordad F, et al. N Engl J Med. 2011;364:1195-1206.

100

0

50

SV

R (

%)

75

25

SPRINT-2 (BOC)[2]

8576

41/54

45/53

63

197/313

BOC/PR48 BOC/PR RGTT12PR arm

n/N = n/N =

≥ 800,000 IU/mL< 800,000 IU/mL

La RVR permette alti tassi di SVR anche abbreviando il trattamento Response-guided therapy: i pazienti che raggiungono la RVR

possono ridurre la durata della terapia senza ridurre la chance di ottenere la SVR

Pazienti eleggibili per RGT

– Boceprevir: pazienti non cirrotici: naive, relapsers, e partial responders

– Criteri RGT: HCV RNA undetectable all’8 settimana (cioè dopo 4 settimane di triplice terapia) che è mantenuta sino a 24 settimane

– Telaprevir: pazienti non cirrotici: naïve e relapsers*

– Criteri RGT: HCV RNA undetectable alla 4 settimana di triplice terapia che deve essere mantenuta alla 12 settimana

1. Boceprevir [package insert]. May 2011. 2. Ghany MG, et al. Hepatology. 2011;54:1433-1444. 3. Telaprevir [package insert]. May 2011.

*AASLD guidelines state that RGT may be considered with TVR in previous partial responders.

Response-Guided Therapy con Boceprevir

Tutti

PegIFN + RBV

480 36284

Naïve

eRVR

Stopping Rules

1) RNA > 100 UI/ml a 12 settimane

2) RNA positivo alla 24 settimana

Lead-in

Prime 4 sett. Undetectable 8 / 12 / 24 sett

*Partial

Relapser

eRVR

+ 24 T + 32 T

Slow

+ 32 T + 12 D

Null

Cirrotici

+ 44 T

RNA + 8 sett RNA ± 8 sett

Boceprevir [package insert]. May 2011. Ghany MG, et al. Hepatology. 2011;54:1433-1444

Response-Guided Therapy con Telaprevir

Tutti

Triplice terapia

480 2412

Naïve

Relapser

eRVR

Stopping Rules

1) RNA > 1000 UI/ml 4/12 settimane

2) RNA positivo alla 24 settimana

Peg/RBV/TVR

Prime 12 sett. RNA – 4/12 sett

Slow

stop a 24 sett stop a 48 sett

Partial

Null

Cirrotici

stop a 48 sett

RNA ± 4 settRNA < 1000 4/12

*AASLD guidelines say RGT “may be considered” for prior partial responders but package insert recommends 48 weeks of therapy

PegIFN + RBV

Caratteristiche del Test HCV RNA perRGT con BOC o TVR Necessario un test quantitativo con un LLOQ of ≤ 25 IU/mL e un LLOD

fra 10-15 IU/mL

“la detectabilità se confermata, quantunque inferiore al limite di quantificazione di HCV RNA, non è equivalente ad un test negativo”

Detectabile/non quantificabile

0.001

0.01

1

10

100

1000000

Vir

al R

NA

Tit

er

SVR

LLOQLOD

Detectabile/quantificabile100000

10000

1000

0.1

Non quantificabile± detectabile

UndetectableGoal della

terapia

Valore predittivo della fase di Lead-in

Un calo ≥ 1 log10 vs < 1 log10 di HCV RNA dopole prime 4 settimane di lead-in con pegIFN/RBV è predittivo di SVR nei pazienti in trattamento con BOC

– Pazienti naive

– OR: 9.0; P < .001

– Pazienti experienced

– OR: 5.2; P < .001

1. Poordad F, et al. N Engl J Med. 2011;364:1195-1206. 2. Zeuzem S, et al. EASL 2011

BOC + PegIFN +RBV

480 28124

PegIFN + RBV

PegIFN + RBV

8 36

BOC + PegIFN +RBV

24

RVR*; stop at Wk 28 or 36; f/u 24 wks

F/u 24 wks

*Undetectable HCV RNA a 8 e 24 settimane di terapia (4 settimane di triplice terapia).

Wks

Stop ogni farmacose HCV RNA ≥ 100 IU/mL

Stop ogni farmaco se HCV RNA detectabile

Uso un test quantitativo per determinare se HCV RNA

< o ≥ 100 IU/mL a 12 settimane

Uso un test con un LLOD di 10-15 IU/mL per determinare se “RNA negativo” a 24 settimane

“Futility Rules” con Boceprevir a 12 e 24 settimane di terapia Pazienti Naive ed experienced

“Futility Rules” con Telaprevir

Trattamento nei pazienti naïve ed experienced

TVR + PegIFN +RBV

Settimane480 24124

eRVR*; stop a 24 sett; f/u 24 wksPegIFN + RBV

No eRVR; PegIFN + RBV

Telaprevir [package insert]. May 2011.

F/u 24 wks

*Undetectable HCV RNA a 4 e 12 settimane di triplice terapia

Test quantitativo per determinare se HCV RNA ≤ or > 1000 IU/mL

a 4 e 12 settimane

Test con LLOD di 10-15 IU/mL per determinare se“target not detected” a 24 sett

Stop ogni terapiase HCV RNA > 1000 IU/mL

Stop ogni terapia se HCV RNA > 1000 IU/mL

Stop ogni terapia se HCV RNA detectabile

“EOT response” viene definita come[1,2] – HCV RNA undetectable a fine terapia

– Usando un test con sensibilità fra 10-15 IU/mL[1,2]

Detectabile ma < LLOQ (es. < 12 UI/ml)

è predittiva di una più bassa SVR[3]

1. Boceprevir [package insert]. May 2011. 2. Telaprevir [package insert]. May 2011. 3. Naeger LK, et al. Intl Workshop on Clinical Pharmacology of Hepatitis Therapy 2011. Abstract R-8.

HCV RNA per valutare la risposta EOT con BOC o TVR

Uso di HCV RNA per valutare la SVR con BOC o TVR

La SVR con pegIFN/ribavirina è stata in precedenza definita come

– non detectabilità di HCV RNA nel siero usando un test con una sensibilità di almeno 50 IU/mL 6 mesi dopo il raggiungimento della EOT[1]

La SVR viene definita da FDA con BOC e TVR come

– HCV RNA < 25 IU/mL (LLOQ) 6 mesi dopo la EOT[2-3]

1. Lindsay KL, et al. Hepatology. 2002;36:S114-S120. 2. Boceprevir [package insert]. May 2011. 3. Telaprevir [package insert]. May 2011.

Sommario: Uso di HCV RNA nella gestione dei pazienti in trattamento con BOC o TVR Dobbiamo usare un test quantitativo con una LLOQ ≤ 25 IU/mL e una LLOD

compresa fra 10-15 IU/mL

HCV RNA < LLOQ non è lo stesso di un HCV RNA undetectable

– HCV RNA undetectable è necessario per attuare una RGT

– HCV RNA < LLOQ è appropriato per definire la SVR

– Siate certi che HCV RNA sia undetected prima di sospendere la terapia

Qualification/Endpoint BOC TVR

RGT HCV RNA undetectableat Wks 8 and 24

HCV RNA undetectableat Wks 4 and 12

Futility HCV RNA ≥ 100 IU/mL at Wk 12

HCV RNA detectable at Wk 24

HCV RNA > 1000 IU/mL at Wk 4 or 12

HCV RNA detectable at Wk 24

EOT response HCV RNA undetectable at EOT

SVR HCV RNA < LLOQ 24 wks after EOT

P < .0001

P < .0001

P < .0001

P < .0001

P < .0001

P = .004

Thompson AJ, et al. Gastroenterol. 2010;139:120-129.

Genotipo di IL28B: più forte predittore basale di SVR con PegIFN/RBV

Metavir F0-2

White vs Black

Fasting Serum Glucose < 5.6 mmol/L

Hispanic vs Black

HCV RNA ≤ 600,000 IU/mL

CC vs Non-CC

Odds Ratio (95% CI)

0 1 2 3 4 5 6 7 8

1. Poordad F, et al. EASL 2011. Abstract 12. 2. Jacobson IM, et al. EASL 2011. Abstract 1369.

SPRINT-2: BOC + PR48[1]

SV

R (

%)

44/55

82/115

26/44

CC CT TT

80

100

80

60

40

20

0

71

59

n/N =

ADVANCE*: T12PR[2]

SV

R (

%)

45/50

48/68

16/22

CC CT TT

90100

80

60

40

20

0

71 73

n/N =

*IL28B testing in ADVANCE was in white pts only.

IL28B è predittore di SVR con BOC e TVR

Il genotipo di IL28B informa sulla possibilità di abbreviare la terapia

1. Poordad F, et al. EASL 2011. Abstract 12. 2. Jacobson IM, et al. EASL 2011. Abstract 1369.

Elig

ibili

ty f

or

Sh

ort

ened

T

her

apy

(%)

118/132

158/304

CC CT/TT

89

52

Elig

ibili

ty f

or

Sh

ort

ened

T

her

apy

(%)

39/50

39/68

10/22

78

57

45

SPRINT-2: BOC + PR[1] ADVANCE*: T12PR[2]

*IL28B testing in ADVANCE was in white pts only.

80

60

40

20

0

n/N =

CC CT TT

100

80

60

40

20

0

n/N =

100

Quando eseguire il test per IL28B

Prima di iniziare la terapia se desideriamo maggiori informazioni sulla probabilità di ottenere la SVR o sulla durata della terapia[1]

– Esistono già tests commercialmente disponibili

Se il paziente ha un genotipo favorevole CC

– La probabilità di SVR è già elevata con la terapia di combinazione, ma bisogna però considerare che la triplice terapia in questi pazienti può consentire un trattamento abbreviato ed una più elevata probabilità di SVR [2]

Se il paziente ha un genotipo sfavorevole CT/TT

– La probabilità di SVR è maggiore con la triplice terapia rispetto a pegIFN/RBV [2,3]

Segnaliamo che la genotipizzazione di IL28B è poco utile negli “experienced”

– la maggior parte di questi soggetti sono TT o CT

1. Ghany MG, et al. Hepatology. 2011;54:1433-1444. 2. Jacobson IM, et al. EASL 2011. Abstract 1369. 3. Poordad F, et al. EASL 2011. Abstract 12.

HCV Genotipi e Sottotipi

HCV è classificato in 6 genotipi (1-6)

Genotipi 1 (sottotipi a e b) sono maggiormente rappresentati (~ 70%)

– Sottotipo 1a meno comune rispetto al sottotipo 1b

Determinare il genotipo serve per la corretta gestione del paziente e per predire la probabilità di risposta alla terapia[3]

Non esistono attualmente raccomandazioni per testare il sottotipo

1. Simmonds P, et al. Hepatology. 2005;42:962-973. 2. Zein N. Clin Microbiol Rev. 2000;13:223-235. 3. Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374.

Maggiore SVR con TVR in pazienti con GT1b vs 1a

Tx Naive[1]

T12/PR48Tx Naive[1]

T12/PR48

7171

4747

SV

R (

%)

SV

R (

%)

0

20

40

60

80

100 Genotype 1aGenotype 1a

Genotype 1bGenotype 1b

Relapsers*[2]Relapsers*[2] Null Responders*[2]

Null Responders*[2]

Partial Responders*[2]

Partial Responders*[2]

1. Jacobson IM, et al. N Engl J Med. 2011;364:2405-2416. 2. Zeuzem S, et al. EASL 2011. Abstract 5.

79798484

8888

2727

6868

3737

*Pooled TVR arms.*Pooled TVR arms.

Maggiore SVR con BOC in pazienti con GT 1b vs 1a

BOC RGTBOC RGT

59595050

Genotype 1aGenotype 1a

Genotype 1bGenotype 1b

Treatment Naive[1]Treatment Naive[1]

BOC/PR48BOC/PR48 BOC/PR48BOC/PR48BOC RGTBOC RGT

Treatment Experienced[2]Treatment Experienced[2]

1. Poordad F, et al. N Engl J Med. 2011;364:1195-1206. 2. Bacon BR, et al. N Engl J Med. 2011;364:1207-1217.

6666 6363

7070

61616565

7373

0

20

40

60

80

100

SV

R (

%)

SV

R (

%)

Genotype assay Manufacturer Method

Trugene 5'NC HCV Genotyping kit

Siemens Direct sequence analysis of the 5' noncoding region

INNO-LiPa HCV II Innogenetics Reverse hybridization analysis using genotype-specific oligonucleotide

probes located in the 5' noncoding region

Versant HCV Genotyping Assay 2.0

Siemens Reverse hybridization analysis using genotype-specific oligonucleotide

probes located in the 5' noncoding region

Abbott RealTime HCV Genotype II 

Abbott Genotype-specific real-time PCR of the 5' noncoding region and NS5b

Una scorretta valutazione del genotipo è rara (< 3%)

Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1335-1374.

Tests di genotipizzazione

Varianti associate a resistenza si verificano naturalmente [1]

– Presenti 5% - 7% dei soggetti prima di iniziare la terapia[2,3]

– Non hanno un impatto apparente sulla possibilità di ottenere la SVR

– Si selezionano maggiormente in corso di fallimento terapeutico

Le resistenze selezionate in corso di fallimento terapeutico scompaiono nel tempo dopo sospensione dei farmaci inibitori delle proteasi, ma possono restare detectabili anche dopo 2 anni

Più bassa barriera genetica alla resistenza per il genotipo 1a

Stretta osservanza delle futility rules, ottimale aderenza del paziente allo schema terapeutico e tollerabilità sono essenziali per minimizzare il rischio di resistenze

1. Pawlotsky JM. Clin Liver Dis. 2003;7:45-66. 2. Telaprevir [package insert]. May 2011. 3. Boceprevir [package insert]. May 2011. 4. Vierling JM, et al. EASL 2010. Abstract 2016. 5. Sullivan JC, et al. EASL 2011. Abstract 8.

Resistenze con TVR/BOC

Test di resistenza per HCV

Sono già disponibili test per saggiare la resistenza causata da mutazioni inerenti la regione HCV NS3/4

– Forniscono il sequenziamento per le proteine nonstrutturali NS3 and NS4A dei genotipi 1a e 1b

Il ruolo dei test di resistenza prima di avviare la terapia deve essere ancora definito

– Non esistono ancora raccomandazioni ad effettuare i test di resistenza in caso di fallimento terapeutico

Conclusioni Necessario definire il profilo di risposta del paziente

attraverso la cinetica virale per:

– Valutare una “response guided-therapy”

– Minimizzare il rischio di resistenze

La viremia basale e la “lead-in” sono importanti ma il maggiore predittore di SVR è il genotipo di IL28B

Per la RGT HCV-RNA deve essere “undetectable”, mentre per la SVR basta che sia inferiore alla LLOQ

Le resistenze pre-trattamento non hanno un impatto apparente sulla SVR

– Non esistono studi sufficienti per effettuare questi tests al basale o in corso di fallimento terapeutico