BARTONELOSIS AGUDABARTONELOSIS AGUDA

EN EL HOSPITALEN EL HOSPITAL ““VICTOR RAMOS GUARDIAVICTOR RAMOS GUARDIA””DE HUARAZDE HUARAZ

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

NO INFECCIOSASNO INFECCIOSAS

Dr. Douglas López de Guimaraes.

Departamento de Medicina del Hospital “Víctor RamosGuardia” de Huaraz

Universidad Nacional de Ancash “Santiago Antúnez deMayolo”.

ORREGO JL, LEON AC. Enfermedad de Carriónen el Departamento de Ancash:

morbimortalidad, tratamiento y complicaciones,1973-1983. Tesis Bachiller Medicina. Trujillo,

U.N.T., 1984.

“Se considera COMPLICACIÓN tanto a lasderivadas por la misma enfermedad, como lasproducidas por infecciones agregadas. En el primergrupo se considera aquel evento que forma partede la historia natural de la enfermedad y por lo tantotiene la misma etiología. En el segundo grupo seconsidera aquella enfermedad que obedece a otraetiología”

ENFERMEDAD DE CARRIÓN EN FASE AGUDA: COMPLICACIONESINFECCIOSAS

1. Salmonelosis tifoídica y no tifoídica.

2. Brucelosis aguda

3. Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar (TBC miliar)

4. Sepsis por gram negativos y estafilococos

5. Neumonía bacteriana aguda, neumonía intrahospitalaria y neumonía porNeumocystis carinii.

6. Paludismo, amebiasis, meningitis, shiguelosis, etc.

7. Reactivación de toxoplasmosis.

8. Histoplasmosis diseminada

9. Herpes zoster diseminado.

10. Síndrome febril prolongado

11. Recaída / recurrencia del proceso infeccioso bartonelósico

12. Bacteriemia persistente (sintomática o asintomática), con o sinlocalización orgánica anatómica

13. Resistencia antibiótica?.

ENFERMEDAD DE CARRIÓN FASE AGUDA: COMPLICACIONESNO INFECCIOSAS

1. COMPROMISO DEL SNC (NEUROBARTONELOSIS):Somnolencia, fondo de ojo anormal, Babinsky bilateral,convulsiones, coma, delirio, signos meníngeos, irritabilidad,desorientación, hipertensión endocraneana, asterixis, déficitmotor focal / hemiparesia, ataxia, crisis cerebelosas, edemacerebral, meningoencefalomielitis.

2. COMPROMISO CARDIOVASCUALR Y PULMONAR: insuficienciacardíaca, edema agudo de pulmón, efusión pericárdica,taponamiento cardíaco, anasarca, choque cardiovascular,miocarditis, infarto agudo del miocardio, efusión pleural, S.D.R.A.,arritmias cardíacas, neumonía intersticial.

3. COMPROMISO GASTROINTESTINAL Y HEPÁTICO: ascitis,ictericia, hepatoesplenomegalia, hipoalbuminemia, hepatitisreactiva inespecífica, colecistitis aguda.

4. COMPROMISO HEMATOLOGICO: coagulopatía de consumo,anemia severa con linfopenia, púrpura trombocitopénica,síndrome hematofagocítico medular.

5. COMPROMISO RENAL: hematuria, leucocituria, proteinuria,azotemia, glomerulonefritis, insuficiencia renal aguda.

6. COMPROMISO GANGLIONAR: hiperplasia reactiva con patrónsinusoidal.

7. COMPROMISO MATERNO-FETAL: aborto, parto prematuro,óbito fetal, muerte materna. Transmisión transplacentaria.

8. COMPROMISO MULTISISTEMICO: progresivamente el pacienteingresa a un estado de inflamación masiva persistente, conreactantes de fase aguda positivos y compromiso de multiplesórganos y sistemas corporales.

BARTONELOSIS AGUDA COMPLICADA: CRITERIOS DEALARMA

1. Alteración hemodinámica persistente y refractaria al tratamientoinicial con líquidos, sangre y antibióticos

2. Alteraciones del SNC: excitación, delirio, convulsiones, ataxia,coma, déficit motor, etc.

3. Presencia de síndrome purpúrico: petequias, equimosis y/osangrado espontáneo

4. Enfermedades asociadas: diabetes mellitus, cirrosis hepática,alcoholismo crónico y otros.

5. Presencia de síndrome ictérico severo.

6. Presencia de dificultad respiratoria aguda marcada, hipoxemiapersistente que no mejora con la administración de oxígeno y/oevidencia de “pulmón blanco” en la Rx del toráx (edema pulmonaragudo no cardiogénico, SDRA)

7. Compromiso cardiovascular: miocarditis, efusión pericárdica,insuficiencia cardíaca congestiva.

8. Presencia de anasarca o síndrome edematoso severo.

9. Gestante en cualquier trimestre del embarazo

10. Recuento de leucocitos, mayor de 15,000/mm3 con desviaciónizquierda (abastonados mayor del 10% de neutrófilos).

11. Albúmina sérica menor de 3 g/dl

12. PCR y/o VSG persistentemente positivos

13. Presencia del síndrome febril persistente, con o sin frotispositivo para Bartonella en sangre periférica.

14. Compromiso de dos o más sistemas orgánicos corporales.

Es probable que estos pacientes tengan evolución tórpida ymal pronóstico, por lo que deben ser transferidos lo más prontoposible al Hospital de referencia.

Dado que muchos de los criterios de alarma puedeninicialmente deberse a la hipoxia, deben evaluarse después dela corrección adecuada de la anemia aguda

BARTONELOSIS AGUDA COMPLICADA: PAUTAS PARA LAEVALUACIÓN

1. Evaluación médica por lo menos dos veces al día, deben serpresentados al equipo de guardia nocturna

2. Abrir hoja de monitoreo de funciones vitales : PA, P, R, T,Glasgow

3. Peso diario por la mañana

4. Control de diuresis horario y balance cada seis horas

5. Hoja de balance hídrico estricto

6. Oximetría de pulso permanente o cada seis horas

7. Dado que estos pacientes son inmunodeprimidos, en loposible, colocarlos en ambiente aparte.

BARTONELOSIS AGUDA COMPLICADA: EXAMENESAUXILIARES

1. Hb/Hto, hemograma completo, grupo y factor Rh

2. Frotis de sangre periférica (Giemsa), debe indicar índice parasitario,forma predominante (bacilar, cocobacilar o cocoide) y cantidad debacterias en cada eritrocito.

3. Glucosa sanguínea, urea y creatinina

4. PCR o VSG

5. Albúmina sérica

6. Examen de heces seriado

7. Examen de orina completa

8. Radiografía del toráx frente y lateral

9. Electrocardiograma

10. Recuento de plaquetas

11. Posibilidad de Elisa - VIH

BARTONELOSIS AGUDA: COMPLICACIONESNO INFECCIOSAS

COMPROMISO NEUROLOGICO (NEUROBARTONELOSIS):

1. Evaluar la posibilidad de punción lumbar, estudiocitoquímico, bacteriológico, cultivo. Muestra para ADA.

2. Electrolitos séricos3. Oximetría de pulso permanente y AGA

COMPROMISO CARDIOPULMONAR:

1. Sospecha de efusión pericardica: EKG y ecocardiograma2. Sospecha de compromiso pulmonar: Rx de torax cada 48

horas, gram y BAAR seriado en esputo, AGA, electrolitosséricos, proteinas totales y fraccionadas en sangre

COMPROMISO GASTROINTESTINAL Y HEPÁTICO

1. Bilirrubinas, transaminasas y fosfatasa alcalina2. Serología para hepatitis B3. Proteinas y albúmina en sangre4. Ecografía abdominal.

COMPROMISO HEMATOLOGICO

1. Recuento de plaquetas cada 72 horas2. Hb/Hto seriado y reticulocitos3. TP/INR, TPT y fibrinógeno en sangre4. Aspirado de médula ósea (AMO).

SINDROME EDEMATOSO (ASCITICO – ANASARCA)

1. Proteinas totales y fraccionadas en sangre.2. Urea, creatinina y ácido úrico.3. Examen completo de orina.4. PCR y VSG seriados, cada cinco días.5. Ecografía abdominal completa.6. Ecocardiograma.7. Dosaje de electrolitos séricos.

SINDROME FEBRIL PROLONGADO

1. Hemocultivo, mielocultivo, urocultivo2. Búsqueda de BAAR en secresiones corporales3. Investigar patología regional: tifoidea, dengue, malaria,

enteroparasitosis, micosis, fiebre amarilla, hepatitisvirales, tuberculosis, brucelosis, Enfermedad deChagas, tifus murino, leptospira, etc.

4. Elisa-VIH5. Rx del tórax seriado6. Ecografía abdominal7. Fosfatasa alcalina o GGT8. Pensar en toxoplasma y citomegalovirus9. Hemograma y frotis sanguíneo seriado10.Biopsia hepática?

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN EN BARTONELOSISAGUDA

CRITERIOS COMUNES:

1. Gestantes2. Fiebre alta persistente mayor de tres días, a pesar del

tratamiento3. Anemia severa (Hb menor de 7g/dl)4. Desnutrición severa5. Presencia de patología subyacente: congénita, cardiaca,

renal, pulmonar, epilepsia6. Presencia de algún signo de alarma: edemas, oliguria,

petequias, polipnea, transtorno de conciencia, etc.7. Si después de 72 horas de iniciado el tratamiento médico

adecuado (verificar la ingesta del antibiótico), no se observamejoría del cuadro clínico ni bacteriológico.

8. Edades en los extremos de la vida: niño menor de 5 años yadultos mayores de 60 años.

CRITERIOS DE ALTA HOSPITALIRIA ENBARTONELOSIS AGUDA COMPLICADA:

1. Franca mejoría de la evolución clínica, verificada por elmédico tratante

2. Resolución o ausencia de los signos de alarma3. Paciente que está 48 horas afebril4. Frotis de sangre periférica con progresiva disminución

sostenida en el índice parasitario (bacteriemia)5. Exámenes auxiliares de laboratorio normales o que

tienden a normalizarse:5.1 Hemoglobina mayor de 9 g/dl5.2 Recuento de plaquetas mayor de 100,000/mm3

5.3 Urea y creatinina normales5.4 Albúmina sérica mayor de 3 g/dl5.5 Saturación de oxígeno mayor del 90% (oximetría de

pulso)5.6 PCR y VSG en franco descenso.

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO PARA PACIENTESCRITICOS

USO DE CORTICOSTEROIDESDexametasona: 0.5 mg/Kg/día, VIV cada 8 horas, durante tres días1. Neurobartonelosis2. Pericarditis3. Síndrome de dificultad respiratoria aguda (pulmón blanco)4. Síndrome purpúrico con trombocitopenia

USO DEL MANITOL. En caso de hipertensión intracraneana y edemacerebralManitol: 0.5 a 1g/Kg/dosis, VIV, cada 4 horas, pasar en 10 a 20 minutos, por72 horas.

USO DE PAQUETE GLOBULAR.- Los pacientes con anemia moderadasintomática o severa (Hto menor de 21% o Hb: 7g/dl o menor) recibirántransfusiones de paquete globular sanguíneoSe sugiere:Adultos : 2 a 4 unidades en promedioNiños: 10 a 20 cc/kg de peso.

OXIGENOTERAPÌA.- En casos de anemia severa, compromisoneurológico, saturación de oxigenación menor del 90% o PaO2 menorde 60 mmHg.

SOPORTE VENTILATORIO MECANICO. En hipoxemia persistentesevera, SRDA, neumonía severas, Glasgow menor de 9.

USO DE VASOPRESORES E INOTROPICOS. Presencia de choque alinicio o durante la evolución del proceso infeccioso, asociado ahipotensión sostenida que no mejora con cristaloides ni coloides.Uso de dopamina, dobutamina y/o adrenalina

PERICARDIOCENTESIS/VENTANA PERICARDICA. Ante la sospechade pericarditis moderada a severa que no responde al tratamientomédico y/o signos de taponamiento pericardico.Uso de medicación adicional de soporte de acuerdo al caso clínico:fluidos endovenosos, antipiréticos, anticonvulsivantes, diuréticos,plasma, protectores de la mucosa gástrica, albúmina humana,corticoides de acción corta y otros.

¿PORQUE FALLECEN LOS PACIENTES CONBARTONELOSIS AGUDA?

AGENTE (BARTONELLA BACILLIFORMIS)1. Cepas genéticamente diferentes, mayor virulencia2. Mayor dosis infectante cuadros clínicos más severos3. Resistencia a los antibióticos

HUESPED (INDIVIDUO SUSCEPTIBLE)1. Variación genética humana2. Inmunidad disminuida3. Inadecuada respuesta a la infección

AMBIENTE (LUGAR DONDE SE ENFERMA ELINDIVIDUO)

1. No reconocimiento temprano de la enfermedad infecciosa.2. Retardo en el inicio del tratamiento antibiótico.3. No reconocer a tiempo las complicaciones.4. Tratamiento inadecuado: poco agresivo vs muy agresivo.5. No disponer de los medicamentos necesarios para tratar las

complicaciones.6. No disponer de los exámenes auxiliares e imágenes necesarios

para el monitoreo del paciente.7. No conocer o no cumplir con los protocolos de manejo

establecidos por el programa.8. El paciente hace una complicación infecciosa y/o no infecciosa

que no es reconocida, detectada ni tratada adecuadamente.9. El programa no tiene toda la medicina necesaria para tratar al

paciente con bartonelosis aguda complicada, el SIS no puedecubrirlo en su totalidad y el Hospital no quiere pasarlo comoindigente.

ECOCARDIOGRAMA:MODO M,BIDIMENSIONAL

1. Función sistólica disminuída (FE: 0.33)2. No signos de disfunción diastólica del VI.3. Movimiento paradójico del septum interventricular.4. Ventriculo derecho con leve colapso en sístole

ventricular5. Derrame pericárdico con signos de pretaponamiento

(500 a 600 cc aprox.)

DIAGNOSTICO ECOCARDIOGRAFICO:DERRAME PERICARDICO CON SIGNOS DE

PRETAPONAMIENTO