Complicaciones Síndrome...
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Setiembre 2016
Complicaciones Siacutendrome Nefroacutetico
Sala Garciacutea OteroHospital Maciel
M Loacutepez M Mieres S Fort C Antoacuten
HISTORIA CLINICA 1
SM 38 antildeos
AP Tabaquista intensoAlcoholistaVIH D+ 2004 Tratamiento AZT3TCNVP CD4 lt130
EA SHE universal de 6 meses de evolucioacuten Orinas espumosas HTANo Sind UreacutemicoNo hematuria
HISTORIA CLINICA 1
EF Luacutecido apireacutetico SAT O2 VEA 97 PA 14090 mmHg
P y M Normocoloreadas
Edema de cara manos y MMII simeacutetricos blancos blandos e indoloros hasta raiacutez de muslo
CV y PP sp
ABD matidez de flancos desplazable
PLANTEO DIAGNOacuteSTICO
Siacutendrome Nefroacutetico Impuro
Etiologiacutea
GP secundaria HIV
GP primaria
PARACLIacuteNICA
Ex Orina ligeramente turbio protenuria no GR no GB Proteinuria en 24 hs 1018 g Albuacutemina 269 gdl Perfil lipiacutedico normal
Crea 237mgdl Azo 123 gl Ionograma normal
Ecografiacutea ap urinario rintildeones de forma y topografiacutea habitual Tamantildeo conservado ecogenicidad aumentada espesor cortical 12 mm y 14 mm
PARACLIacuteNICA
Hemograma y Crasis normal
Serologiacuteas
VDRL negativoVHB negativoVHC positivo
PBR Sin incidentes
EVOLUCIOacuteN
Buena evolucioacuten inmediata sin dolor lumbar ni hematuria
Se mantiene suspendida tromboprofilaxis
Mejoriacutea de funcioacuten renal sin disioniacuteas
5to diacutea post PBR PCR en AESP - Fallece
No se realiza autopsia
Causa de fallecimiento no aclarada Planteos Complicacioacuten hemorraacutegica PBR TEP
AP Glomerulopatiacutea membranosa en estadio I Sin imaacutegenes decronicidad Dantildeo tubular difuso
HISTORIA CLIacuteNICA 2
SM 27 antildeos
AP consumidor THC y PBC
EA SHE universal de 5 meses de evolucioacuten Orinas espumosas No hematuria No sd ureacutemico Sin registros PA Disnea CFIII sin DD ni DPN No otra sintomatologiacutea respiratoria En la semana previa a la consulta dolor rubor y calor en
MID Fiebre
HISTORIA CLIacuteNICA 2
EF Luacutecido Febril SAT O2 VEA 93 PA170110 mmHg
P y M Anemia cliacutenica
Edema cara manos y MMII hasta pared ABD En MIDedema asimeacutetrico signos fluxivos en muslo Lesioacutencostrosa en MI
CV RR de 110 cmin no IY ni RHY
PP Polipnea 24 rpm siacutendrome en menos en 13 inferior deambos HTx
ABD matidez de flancos desplazable
PLANTEO DIAGNOacuteSTICO
Siacutendrome Nefroacutetico Impuro
Complicado con Celulitis MID TVP
Etiologiacutea GP Primaria
gt Nefropatiacutea a cambios miacutenimosgt Glomeruloesclerosis focal y segmentariagt Glomerulonefritis Membranosa
GP secundaria
PARACLIacuteNICA
Ex de orina proteinuria 152 gl eritrocitos 30microl Iacutendice prot creat 105 gg Albuacutemina 116 gdl Perfil lipiacutedico CT 312 mgdl TG 194 mgdl LDL 219
mgdl HDL 54 mgdl
RxTx DP en 13 inferior ambos HTx
Funcioacuten renal ionograma normal
Ecografiacutea aparato urinario rintildeones de tamantildeo normal aumento difuso de ecogenicidad espesor cortical conservado
PARACLIacuteNICA
Hb 100 grdl NN GB 20100 con neutrofilia PLT 150000
PCR 275 mgl
Ecodoppler venoso MMII descarta TVP
Serologiacuteas VIH VHB VHC negativas
ANA negativo
PBR sin incidentes
EVOLUCIOacuteN y COMPLICACIONES
Se suspende tromboprofilaxis previo y posteriormente a PBR
Mejoriacutea de SHE y celulitis
Complicaciones IRA pre renal Diureacuteticos Persiste disnea con SFR IR tipo I TEP
Centellograma VQ baja probabilidad para TEP
EVOLUCIOacuteN
Al alta
Iacutendice proteinuriacreatininuria 112 gg
Funcioacuten renal normal
AP Esclerohialinosis focal y segmentaria Sin elementos de cronicidad
COMPLICACIONES
Siacutendrome Nefroacutetico
SINDROME NEFROTICO
Definicioacuten
Lesioacuten glomerular con
bull Proteinuria gt 35grdiacutea
bull Hipoalbuminemia
bull Edemas universales - Anasarca
bull Hipercolesterolemia
bull Hipercoagulabilidad
SINDROME NEFROTICO
Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos
Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica
Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos
gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
gt Nefropatiacutea Membranosa
COMPLICACIONES
Agudas
bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia
Croacutenicas
bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten
TROMBOSIS
Complicacioacuten frecuente
Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica
Determina alta morbi-mortalidad
Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial
Controversia duracioacuten tromboprofilaxis
PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA
Estasis venosa asociada a inmovilidad
Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl
Grado de proteinuria
Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten
Tratamiento con corticoides
Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa
FR ETEV de poblacioacuten general
Glomerulopatia Membranosa
GM factor de riesgo independiente para trombosis
TROMBOSIS - GM
Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias
Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN
primariasbull N 1313 pacientes
Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036
GM factor de riesgo independiente para trombosis
Difiacutecil de cuantificar
Incidencia estimada 3-50
Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening
Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos
Planteo Cliacutenico
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
25
SINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo
bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN
Meacutetodo
bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)
Total 898253000
SN 925000
Resultado
bull TEP 5000 (05)
bull TVP 14000 (15)
bull TVR lt 5000
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
ASINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ
Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar
Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR
Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR
Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Diversidad en los resultados de los estudios
Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico
bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada
GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular
bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral
CONCLUSIONES FRECUENCIA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOPROFILAXIS Y PBR
BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
HISTORIA CLINICA 1
SM 38 antildeos
AP Tabaquista intensoAlcoholistaVIH D+ 2004 Tratamiento AZT3TCNVP CD4 lt130
EA SHE universal de 6 meses de evolucioacuten Orinas espumosas HTANo Sind UreacutemicoNo hematuria
HISTORIA CLINICA 1
EF Luacutecido apireacutetico SAT O2 VEA 97 PA 14090 mmHg
P y M Normocoloreadas
Edema de cara manos y MMII simeacutetricos blancos blandos e indoloros hasta raiacutez de muslo
CV y PP sp
ABD matidez de flancos desplazable
PLANTEO DIAGNOacuteSTICO
Siacutendrome Nefroacutetico Impuro
Etiologiacutea
GP secundaria HIV
GP primaria
PARACLIacuteNICA
Ex Orina ligeramente turbio protenuria no GR no GB Proteinuria en 24 hs 1018 g Albuacutemina 269 gdl Perfil lipiacutedico normal
Crea 237mgdl Azo 123 gl Ionograma normal
Ecografiacutea ap urinario rintildeones de forma y topografiacutea habitual Tamantildeo conservado ecogenicidad aumentada espesor cortical 12 mm y 14 mm
PARACLIacuteNICA
Hemograma y Crasis normal
Serologiacuteas
VDRL negativoVHB negativoVHC positivo
PBR Sin incidentes
EVOLUCIOacuteN
Buena evolucioacuten inmediata sin dolor lumbar ni hematuria
Se mantiene suspendida tromboprofilaxis
Mejoriacutea de funcioacuten renal sin disioniacuteas
5to diacutea post PBR PCR en AESP - Fallece
No se realiza autopsia
Causa de fallecimiento no aclarada Planteos Complicacioacuten hemorraacutegica PBR TEP
AP Glomerulopatiacutea membranosa en estadio I Sin imaacutegenes decronicidad Dantildeo tubular difuso
HISTORIA CLIacuteNICA 2
SM 27 antildeos
AP consumidor THC y PBC
EA SHE universal de 5 meses de evolucioacuten Orinas espumosas No hematuria No sd ureacutemico Sin registros PA Disnea CFIII sin DD ni DPN No otra sintomatologiacutea respiratoria En la semana previa a la consulta dolor rubor y calor en
MID Fiebre
HISTORIA CLIacuteNICA 2
EF Luacutecido Febril SAT O2 VEA 93 PA170110 mmHg
P y M Anemia cliacutenica
Edema cara manos y MMII hasta pared ABD En MIDedema asimeacutetrico signos fluxivos en muslo Lesioacutencostrosa en MI
CV RR de 110 cmin no IY ni RHY
PP Polipnea 24 rpm siacutendrome en menos en 13 inferior deambos HTx
ABD matidez de flancos desplazable
PLANTEO DIAGNOacuteSTICO
Siacutendrome Nefroacutetico Impuro
Complicado con Celulitis MID TVP
Etiologiacutea GP Primaria
gt Nefropatiacutea a cambios miacutenimosgt Glomeruloesclerosis focal y segmentariagt Glomerulonefritis Membranosa
GP secundaria
PARACLIacuteNICA
Ex de orina proteinuria 152 gl eritrocitos 30microl Iacutendice prot creat 105 gg Albuacutemina 116 gdl Perfil lipiacutedico CT 312 mgdl TG 194 mgdl LDL 219
mgdl HDL 54 mgdl
RxTx DP en 13 inferior ambos HTx
Funcioacuten renal ionograma normal
Ecografiacutea aparato urinario rintildeones de tamantildeo normal aumento difuso de ecogenicidad espesor cortical conservado
PARACLIacuteNICA
Hb 100 grdl NN GB 20100 con neutrofilia PLT 150000
PCR 275 mgl
Ecodoppler venoso MMII descarta TVP
Serologiacuteas VIH VHB VHC negativas
ANA negativo
PBR sin incidentes
EVOLUCIOacuteN y COMPLICACIONES
Se suspende tromboprofilaxis previo y posteriormente a PBR
Mejoriacutea de SHE y celulitis
Complicaciones IRA pre renal Diureacuteticos Persiste disnea con SFR IR tipo I TEP
Centellograma VQ baja probabilidad para TEP
EVOLUCIOacuteN
Al alta
Iacutendice proteinuriacreatininuria 112 gg
Funcioacuten renal normal
AP Esclerohialinosis focal y segmentaria Sin elementos de cronicidad
COMPLICACIONES
Siacutendrome Nefroacutetico
SINDROME NEFROTICO
Definicioacuten
Lesioacuten glomerular con
bull Proteinuria gt 35grdiacutea
bull Hipoalbuminemia
bull Edemas universales - Anasarca
bull Hipercolesterolemia
bull Hipercoagulabilidad
SINDROME NEFROTICO
Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos
Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica
Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos
gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
gt Nefropatiacutea Membranosa
COMPLICACIONES
Agudas
bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia
Croacutenicas
bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten
TROMBOSIS
Complicacioacuten frecuente
Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica
Determina alta morbi-mortalidad
Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial
Controversia duracioacuten tromboprofilaxis
PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA
Estasis venosa asociada a inmovilidad
Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl
Grado de proteinuria
Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten
Tratamiento con corticoides
Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa
FR ETEV de poblacioacuten general
Glomerulopatia Membranosa
GM factor de riesgo independiente para trombosis
TROMBOSIS - GM
Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias
Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN
primariasbull N 1313 pacientes
Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036
GM factor de riesgo independiente para trombosis
Difiacutecil de cuantificar
Incidencia estimada 3-50
Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening
Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos
Planteo Cliacutenico
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
25
SINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo
bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN
Meacutetodo
bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)
Total 898253000
SN 925000
Resultado
bull TEP 5000 (05)
bull TVP 14000 (15)
bull TVR lt 5000
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
ASINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ
Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar
Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR
Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR
Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Diversidad en los resultados de los estudios
Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico
bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada
GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular
bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral
CONCLUSIONES FRECUENCIA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOPROFILAXIS Y PBR
BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
HISTORIA CLINICA 1
EF Luacutecido apireacutetico SAT O2 VEA 97 PA 14090 mmHg
P y M Normocoloreadas
Edema de cara manos y MMII simeacutetricos blancos blandos e indoloros hasta raiacutez de muslo
CV y PP sp
ABD matidez de flancos desplazable
PLANTEO DIAGNOacuteSTICO
Siacutendrome Nefroacutetico Impuro
Etiologiacutea
GP secundaria HIV
GP primaria
PARACLIacuteNICA
Ex Orina ligeramente turbio protenuria no GR no GB Proteinuria en 24 hs 1018 g Albuacutemina 269 gdl Perfil lipiacutedico normal
Crea 237mgdl Azo 123 gl Ionograma normal
Ecografiacutea ap urinario rintildeones de forma y topografiacutea habitual Tamantildeo conservado ecogenicidad aumentada espesor cortical 12 mm y 14 mm
PARACLIacuteNICA
Hemograma y Crasis normal
Serologiacuteas
VDRL negativoVHB negativoVHC positivo
PBR Sin incidentes
EVOLUCIOacuteN
Buena evolucioacuten inmediata sin dolor lumbar ni hematuria
Se mantiene suspendida tromboprofilaxis
Mejoriacutea de funcioacuten renal sin disioniacuteas
5to diacutea post PBR PCR en AESP - Fallece
No se realiza autopsia
Causa de fallecimiento no aclarada Planteos Complicacioacuten hemorraacutegica PBR TEP
AP Glomerulopatiacutea membranosa en estadio I Sin imaacutegenes decronicidad Dantildeo tubular difuso
HISTORIA CLIacuteNICA 2
SM 27 antildeos
AP consumidor THC y PBC
EA SHE universal de 5 meses de evolucioacuten Orinas espumosas No hematuria No sd ureacutemico Sin registros PA Disnea CFIII sin DD ni DPN No otra sintomatologiacutea respiratoria En la semana previa a la consulta dolor rubor y calor en
MID Fiebre
HISTORIA CLIacuteNICA 2
EF Luacutecido Febril SAT O2 VEA 93 PA170110 mmHg
P y M Anemia cliacutenica
Edema cara manos y MMII hasta pared ABD En MIDedema asimeacutetrico signos fluxivos en muslo Lesioacutencostrosa en MI
CV RR de 110 cmin no IY ni RHY
PP Polipnea 24 rpm siacutendrome en menos en 13 inferior deambos HTx
ABD matidez de flancos desplazable
PLANTEO DIAGNOacuteSTICO
Siacutendrome Nefroacutetico Impuro
Complicado con Celulitis MID TVP
Etiologiacutea GP Primaria
gt Nefropatiacutea a cambios miacutenimosgt Glomeruloesclerosis focal y segmentariagt Glomerulonefritis Membranosa
GP secundaria
PARACLIacuteNICA
Ex de orina proteinuria 152 gl eritrocitos 30microl Iacutendice prot creat 105 gg Albuacutemina 116 gdl Perfil lipiacutedico CT 312 mgdl TG 194 mgdl LDL 219
mgdl HDL 54 mgdl
RxTx DP en 13 inferior ambos HTx
Funcioacuten renal ionograma normal
Ecografiacutea aparato urinario rintildeones de tamantildeo normal aumento difuso de ecogenicidad espesor cortical conservado
PARACLIacuteNICA
Hb 100 grdl NN GB 20100 con neutrofilia PLT 150000
PCR 275 mgl
Ecodoppler venoso MMII descarta TVP
Serologiacuteas VIH VHB VHC negativas
ANA negativo
PBR sin incidentes
EVOLUCIOacuteN y COMPLICACIONES
Se suspende tromboprofilaxis previo y posteriormente a PBR
Mejoriacutea de SHE y celulitis
Complicaciones IRA pre renal Diureacuteticos Persiste disnea con SFR IR tipo I TEP
Centellograma VQ baja probabilidad para TEP
EVOLUCIOacuteN
Al alta
Iacutendice proteinuriacreatininuria 112 gg
Funcioacuten renal normal
AP Esclerohialinosis focal y segmentaria Sin elementos de cronicidad
COMPLICACIONES
Siacutendrome Nefroacutetico
SINDROME NEFROTICO
Definicioacuten
Lesioacuten glomerular con
bull Proteinuria gt 35grdiacutea
bull Hipoalbuminemia
bull Edemas universales - Anasarca
bull Hipercolesterolemia
bull Hipercoagulabilidad
SINDROME NEFROTICO
Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos
Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica
Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos
gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
gt Nefropatiacutea Membranosa
COMPLICACIONES
Agudas
bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia
Croacutenicas
bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten
TROMBOSIS
Complicacioacuten frecuente
Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica
Determina alta morbi-mortalidad
Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial
Controversia duracioacuten tromboprofilaxis
PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA
Estasis venosa asociada a inmovilidad
Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl
Grado de proteinuria
Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten
Tratamiento con corticoides
Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa
FR ETEV de poblacioacuten general
Glomerulopatia Membranosa
GM factor de riesgo independiente para trombosis
TROMBOSIS - GM
Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias
Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN
primariasbull N 1313 pacientes
Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036
GM factor de riesgo independiente para trombosis
Difiacutecil de cuantificar
Incidencia estimada 3-50
Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening
Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos
Planteo Cliacutenico
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
25
SINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo
bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN
Meacutetodo
bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)
Total 898253000
SN 925000
Resultado
bull TEP 5000 (05)
bull TVP 14000 (15)
bull TVR lt 5000
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
ASINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ
Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar
Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR
Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR
Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Diversidad en los resultados de los estudios
Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico
bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada
GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular
bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral
CONCLUSIONES FRECUENCIA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOPROFILAXIS Y PBR
BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
PLANTEO DIAGNOacuteSTICO
Siacutendrome Nefroacutetico Impuro
Etiologiacutea
GP secundaria HIV
GP primaria
PARACLIacuteNICA
Ex Orina ligeramente turbio protenuria no GR no GB Proteinuria en 24 hs 1018 g Albuacutemina 269 gdl Perfil lipiacutedico normal
Crea 237mgdl Azo 123 gl Ionograma normal
Ecografiacutea ap urinario rintildeones de forma y topografiacutea habitual Tamantildeo conservado ecogenicidad aumentada espesor cortical 12 mm y 14 mm
PARACLIacuteNICA
Hemograma y Crasis normal
Serologiacuteas
VDRL negativoVHB negativoVHC positivo
PBR Sin incidentes
EVOLUCIOacuteN
Buena evolucioacuten inmediata sin dolor lumbar ni hematuria
Se mantiene suspendida tromboprofilaxis
Mejoriacutea de funcioacuten renal sin disioniacuteas
5to diacutea post PBR PCR en AESP - Fallece
No se realiza autopsia
Causa de fallecimiento no aclarada Planteos Complicacioacuten hemorraacutegica PBR TEP
AP Glomerulopatiacutea membranosa en estadio I Sin imaacutegenes decronicidad Dantildeo tubular difuso
HISTORIA CLIacuteNICA 2
SM 27 antildeos
AP consumidor THC y PBC
EA SHE universal de 5 meses de evolucioacuten Orinas espumosas No hematuria No sd ureacutemico Sin registros PA Disnea CFIII sin DD ni DPN No otra sintomatologiacutea respiratoria En la semana previa a la consulta dolor rubor y calor en
MID Fiebre
HISTORIA CLIacuteNICA 2
EF Luacutecido Febril SAT O2 VEA 93 PA170110 mmHg
P y M Anemia cliacutenica
Edema cara manos y MMII hasta pared ABD En MIDedema asimeacutetrico signos fluxivos en muslo Lesioacutencostrosa en MI
CV RR de 110 cmin no IY ni RHY
PP Polipnea 24 rpm siacutendrome en menos en 13 inferior deambos HTx
ABD matidez de flancos desplazable
PLANTEO DIAGNOacuteSTICO
Siacutendrome Nefroacutetico Impuro
Complicado con Celulitis MID TVP
Etiologiacutea GP Primaria
gt Nefropatiacutea a cambios miacutenimosgt Glomeruloesclerosis focal y segmentariagt Glomerulonefritis Membranosa
GP secundaria
PARACLIacuteNICA
Ex de orina proteinuria 152 gl eritrocitos 30microl Iacutendice prot creat 105 gg Albuacutemina 116 gdl Perfil lipiacutedico CT 312 mgdl TG 194 mgdl LDL 219
mgdl HDL 54 mgdl
RxTx DP en 13 inferior ambos HTx
Funcioacuten renal ionograma normal
Ecografiacutea aparato urinario rintildeones de tamantildeo normal aumento difuso de ecogenicidad espesor cortical conservado
PARACLIacuteNICA
Hb 100 grdl NN GB 20100 con neutrofilia PLT 150000
PCR 275 mgl
Ecodoppler venoso MMII descarta TVP
Serologiacuteas VIH VHB VHC negativas
ANA negativo
PBR sin incidentes
EVOLUCIOacuteN y COMPLICACIONES
Se suspende tromboprofilaxis previo y posteriormente a PBR
Mejoriacutea de SHE y celulitis
Complicaciones IRA pre renal Diureacuteticos Persiste disnea con SFR IR tipo I TEP
Centellograma VQ baja probabilidad para TEP
EVOLUCIOacuteN
Al alta
Iacutendice proteinuriacreatininuria 112 gg
Funcioacuten renal normal
AP Esclerohialinosis focal y segmentaria Sin elementos de cronicidad
COMPLICACIONES
Siacutendrome Nefroacutetico
SINDROME NEFROTICO
Definicioacuten
Lesioacuten glomerular con
bull Proteinuria gt 35grdiacutea
bull Hipoalbuminemia
bull Edemas universales - Anasarca
bull Hipercolesterolemia
bull Hipercoagulabilidad
SINDROME NEFROTICO
Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos
Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica
Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos
gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
gt Nefropatiacutea Membranosa
COMPLICACIONES
Agudas
bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia
Croacutenicas
bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten
TROMBOSIS
Complicacioacuten frecuente
Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica
Determina alta morbi-mortalidad
Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial
Controversia duracioacuten tromboprofilaxis
PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA
Estasis venosa asociada a inmovilidad
Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl
Grado de proteinuria
Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten
Tratamiento con corticoides
Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa
FR ETEV de poblacioacuten general
Glomerulopatia Membranosa
GM factor de riesgo independiente para trombosis
TROMBOSIS - GM
Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias
Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN
primariasbull N 1313 pacientes
Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036
GM factor de riesgo independiente para trombosis
Difiacutecil de cuantificar
Incidencia estimada 3-50
Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening
Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos
Planteo Cliacutenico
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
25
SINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo
bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN
Meacutetodo
bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)
Total 898253000
SN 925000
Resultado
bull TEP 5000 (05)
bull TVP 14000 (15)
bull TVR lt 5000
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
ASINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ
Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar
Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR
Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR
Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Diversidad en los resultados de los estudios
Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico
bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada
GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular
bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral
CONCLUSIONES FRECUENCIA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOPROFILAXIS Y PBR
BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
PARACLIacuteNICA
Ex Orina ligeramente turbio protenuria no GR no GB Proteinuria en 24 hs 1018 g Albuacutemina 269 gdl Perfil lipiacutedico normal
Crea 237mgdl Azo 123 gl Ionograma normal
Ecografiacutea ap urinario rintildeones de forma y topografiacutea habitual Tamantildeo conservado ecogenicidad aumentada espesor cortical 12 mm y 14 mm
PARACLIacuteNICA
Hemograma y Crasis normal
Serologiacuteas
VDRL negativoVHB negativoVHC positivo
PBR Sin incidentes
EVOLUCIOacuteN
Buena evolucioacuten inmediata sin dolor lumbar ni hematuria
Se mantiene suspendida tromboprofilaxis
Mejoriacutea de funcioacuten renal sin disioniacuteas
5to diacutea post PBR PCR en AESP - Fallece
No se realiza autopsia
Causa de fallecimiento no aclarada Planteos Complicacioacuten hemorraacutegica PBR TEP
AP Glomerulopatiacutea membranosa en estadio I Sin imaacutegenes decronicidad Dantildeo tubular difuso
HISTORIA CLIacuteNICA 2
SM 27 antildeos
AP consumidor THC y PBC
EA SHE universal de 5 meses de evolucioacuten Orinas espumosas No hematuria No sd ureacutemico Sin registros PA Disnea CFIII sin DD ni DPN No otra sintomatologiacutea respiratoria En la semana previa a la consulta dolor rubor y calor en
MID Fiebre
HISTORIA CLIacuteNICA 2
EF Luacutecido Febril SAT O2 VEA 93 PA170110 mmHg
P y M Anemia cliacutenica
Edema cara manos y MMII hasta pared ABD En MIDedema asimeacutetrico signos fluxivos en muslo Lesioacutencostrosa en MI
CV RR de 110 cmin no IY ni RHY
PP Polipnea 24 rpm siacutendrome en menos en 13 inferior deambos HTx
ABD matidez de flancos desplazable
PLANTEO DIAGNOacuteSTICO
Siacutendrome Nefroacutetico Impuro
Complicado con Celulitis MID TVP
Etiologiacutea GP Primaria
gt Nefropatiacutea a cambios miacutenimosgt Glomeruloesclerosis focal y segmentariagt Glomerulonefritis Membranosa
GP secundaria
PARACLIacuteNICA
Ex de orina proteinuria 152 gl eritrocitos 30microl Iacutendice prot creat 105 gg Albuacutemina 116 gdl Perfil lipiacutedico CT 312 mgdl TG 194 mgdl LDL 219
mgdl HDL 54 mgdl
RxTx DP en 13 inferior ambos HTx
Funcioacuten renal ionograma normal
Ecografiacutea aparato urinario rintildeones de tamantildeo normal aumento difuso de ecogenicidad espesor cortical conservado
PARACLIacuteNICA
Hb 100 grdl NN GB 20100 con neutrofilia PLT 150000
PCR 275 mgl
Ecodoppler venoso MMII descarta TVP
Serologiacuteas VIH VHB VHC negativas
ANA negativo
PBR sin incidentes
EVOLUCIOacuteN y COMPLICACIONES
Se suspende tromboprofilaxis previo y posteriormente a PBR
Mejoriacutea de SHE y celulitis
Complicaciones IRA pre renal Diureacuteticos Persiste disnea con SFR IR tipo I TEP
Centellograma VQ baja probabilidad para TEP
EVOLUCIOacuteN
Al alta
Iacutendice proteinuriacreatininuria 112 gg
Funcioacuten renal normal
AP Esclerohialinosis focal y segmentaria Sin elementos de cronicidad
COMPLICACIONES
Siacutendrome Nefroacutetico
SINDROME NEFROTICO
Definicioacuten
Lesioacuten glomerular con
bull Proteinuria gt 35grdiacutea
bull Hipoalbuminemia
bull Edemas universales - Anasarca
bull Hipercolesterolemia
bull Hipercoagulabilidad
SINDROME NEFROTICO
Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos
Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica
Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos
gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
gt Nefropatiacutea Membranosa
COMPLICACIONES
Agudas
bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia
Croacutenicas
bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten
TROMBOSIS
Complicacioacuten frecuente
Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica
Determina alta morbi-mortalidad
Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial
Controversia duracioacuten tromboprofilaxis
PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA
Estasis venosa asociada a inmovilidad
Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl
Grado de proteinuria
Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten
Tratamiento con corticoides
Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa
FR ETEV de poblacioacuten general
Glomerulopatia Membranosa
GM factor de riesgo independiente para trombosis
TROMBOSIS - GM
Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias
Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN
primariasbull N 1313 pacientes
Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036
GM factor de riesgo independiente para trombosis
Difiacutecil de cuantificar
Incidencia estimada 3-50
Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening
Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos
Planteo Cliacutenico
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
25
SINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo
bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN
Meacutetodo
bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)
Total 898253000
SN 925000
Resultado
bull TEP 5000 (05)
bull TVP 14000 (15)
bull TVR lt 5000
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
ASINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ
Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar
Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR
Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR
Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Diversidad en los resultados de los estudios
Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico
bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada
GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular
bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral
CONCLUSIONES FRECUENCIA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOPROFILAXIS Y PBR
BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
PARACLIacuteNICA
Hemograma y Crasis normal
Serologiacuteas
VDRL negativoVHB negativoVHC positivo
PBR Sin incidentes
EVOLUCIOacuteN
Buena evolucioacuten inmediata sin dolor lumbar ni hematuria
Se mantiene suspendida tromboprofilaxis
Mejoriacutea de funcioacuten renal sin disioniacuteas
5to diacutea post PBR PCR en AESP - Fallece
No se realiza autopsia
Causa de fallecimiento no aclarada Planteos Complicacioacuten hemorraacutegica PBR TEP
AP Glomerulopatiacutea membranosa en estadio I Sin imaacutegenes decronicidad Dantildeo tubular difuso
HISTORIA CLIacuteNICA 2
SM 27 antildeos
AP consumidor THC y PBC
EA SHE universal de 5 meses de evolucioacuten Orinas espumosas No hematuria No sd ureacutemico Sin registros PA Disnea CFIII sin DD ni DPN No otra sintomatologiacutea respiratoria En la semana previa a la consulta dolor rubor y calor en
MID Fiebre
HISTORIA CLIacuteNICA 2
EF Luacutecido Febril SAT O2 VEA 93 PA170110 mmHg
P y M Anemia cliacutenica
Edema cara manos y MMII hasta pared ABD En MIDedema asimeacutetrico signos fluxivos en muslo Lesioacutencostrosa en MI
CV RR de 110 cmin no IY ni RHY
PP Polipnea 24 rpm siacutendrome en menos en 13 inferior deambos HTx
ABD matidez de flancos desplazable
PLANTEO DIAGNOacuteSTICO
Siacutendrome Nefroacutetico Impuro
Complicado con Celulitis MID TVP
Etiologiacutea GP Primaria
gt Nefropatiacutea a cambios miacutenimosgt Glomeruloesclerosis focal y segmentariagt Glomerulonefritis Membranosa
GP secundaria
PARACLIacuteNICA
Ex de orina proteinuria 152 gl eritrocitos 30microl Iacutendice prot creat 105 gg Albuacutemina 116 gdl Perfil lipiacutedico CT 312 mgdl TG 194 mgdl LDL 219
mgdl HDL 54 mgdl
RxTx DP en 13 inferior ambos HTx
Funcioacuten renal ionograma normal
Ecografiacutea aparato urinario rintildeones de tamantildeo normal aumento difuso de ecogenicidad espesor cortical conservado
PARACLIacuteNICA
Hb 100 grdl NN GB 20100 con neutrofilia PLT 150000
PCR 275 mgl
Ecodoppler venoso MMII descarta TVP
Serologiacuteas VIH VHB VHC negativas
ANA negativo
PBR sin incidentes
EVOLUCIOacuteN y COMPLICACIONES
Se suspende tromboprofilaxis previo y posteriormente a PBR
Mejoriacutea de SHE y celulitis
Complicaciones IRA pre renal Diureacuteticos Persiste disnea con SFR IR tipo I TEP
Centellograma VQ baja probabilidad para TEP
EVOLUCIOacuteN
Al alta
Iacutendice proteinuriacreatininuria 112 gg
Funcioacuten renal normal
AP Esclerohialinosis focal y segmentaria Sin elementos de cronicidad
COMPLICACIONES
Siacutendrome Nefroacutetico
SINDROME NEFROTICO
Definicioacuten
Lesioacuten glomerular con
bull Proteinuria gt 35grdiacutea
bull Hipoalbuminemia
bull Edemas universales - Anasarca
bull Hipercolesterolemia
bull Hipercoagulabilidad
SINDROME NEFROTICO
Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos
Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica
Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos
gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
gt Nefropatiacutea Membranosa
COMPLICACIONES
Agudas
bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia
Croacutenicas
bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten
TROMBOSIS
Complicacioacuten frecuente
Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica
Determina alta morbi-mortalidad
Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial
Controversia duracioacuten tromboprofilaxis
PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA
Estasis venosa asociada a inmovilidad
Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl
Grado de proteinuria
Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten
Tratamiento con corticoides
Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa
FR ETEV de poblacioacuten general
Glomerulopatia Membranosa
GM factor de riesgo independiente para trombosis
TROMBOSIS - GM
Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias
Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN
primariasbull N 1313 pacientes
Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036
GM factor de riesgo independiente para trombosis
Difiacutecil de cuantificar
Incidencia estimada 3-50
Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening
Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos
Planteo Cliacutenico
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
25
SINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo
bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN
Meacutetodo
bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)
Total 898253000
SN 925000
Resultado
bull TEP 5000 (05)
bull TVP 14000 (15)
bull TVR lt 5000
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
ASINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ
Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar
Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR
Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR
Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Diversidad en los resultados de los estudios
Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico
bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada
GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular
bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral
CONCLUSIONES FRECUENCIA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOPROFILAXIS Y PBR
BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
EVOLUCIOacuteN
Buena evolucioacuten inmediata sin dolor lumbar ni hematuria
Se mantiene suspendida tromboprofilaxis
Mejoriacutea de funcioacuten renal sin disioniacuteas
5to diacutea post PBR PCR en AESP - Fallece
No se realiza autopsia
Causa de fallecimiento no aclarada Planteos Complicacioacuten hemorraacutegica PBR TEP
AP Glomerulopatiacutea membranosa en estadio I Sin imaacutegenes decronicidad Dantildeo tubular difuso
HISTORIA CLIacuteNICA 2
SM 27 antildeos
AP consumidor THC y PBC
EA SHE universal de 5 meses de evolucioacuten Orinas espumosas No hematuria No sd ureacutemico Sin registros PA Disnea CFIII sin DD ni DPN No otra sintomatologiacutea respiratoria En la semana previa a la consulta dolor rubor y calor en
MID Fiebre
HISTORIA CLIacuteNICA 2
EF Luacutecido Febril SAT O2 VEA 93 PA170110 mmHg
P y M Anemia cliacutenica
Edema cara manos y MMII hasta pared ABD En MIDedema asimeacutetrico signos fluxivos en muslo Lesioacutencostrosa en MI
CV RR de 110 cmin no IY ni RHY
PP Polipnea 24 rpm siacutendrome en menos en 13 inferior deambos HTx
ABD matidez de flancos desplazable
PLANTEO DIAGNOacuteSTICO
Siacutendrome Nefroacutetico Impuro
Complicado con Celulitis MID TVP
Etiologiacutea GP Primaria
gt Nefropatiacutea a cambios miacutenimosgt Glomeruloesclerosis focal y segmentariagt Glomerulonefritis Membranosa
GP secundaria
PARACLIacuteNICA
Ex de orina proteinuria 152 gl eritrocitos 30microl Iacutendice prot creat 105 gg Albuacutemina 116 gdl Perfil lipiacutedico CT 312 mgdl TG 194 mgdl LDL 219
mgdl HDL 54 mgdl
RxTx DP en 13 inferior ambos HTx
Funcioacuten renal ionograma normal
Ecografiacutea aparato urinario rintildeones de tamantildeo normal aumento difuso de ecogenicidad espesor cortical conservado
PARACLIacuteNICA
Hb 100 grdl NN GB 20100 con neutrofilia PLT 150000
PCR 275 mgl
Ecodoppler venoso MMII descarta TVP
Serologiacuteas VIH VHB VHC negativas
ANA negativo
PBR sin incidentes
EVOLUCIOacuteN y COMPLICACIONES
Se suspende tromboprofilaxis previo y posteriormente a PBR
Mejoriacutea de SHE y celulitis
Complicaciones IRA pre renal Diureacuteticos Persiste disnea con SFR IR tipo I TEP
Centellograma VQ baja probabilidad para TEP
EVOLUCIOacuteN
Al alta
Iacutendice proteinuriacreatininuria 112 gg
Funcioacuten renal normal
AP Esclerohialinosis focal y segmentaria Sin elementos de cronicidad
COMPLICACIONES
Siacutendrome Nefroacutetico
SINDROME NEFROTICO
Definicioacuten
Lesioacuten glomerular con
bull Proteinuria gt 35grdiacutea
bull Hipoalbuminemia
bull Edemas universales - Anasarca
bull Hipercolesterolemia
bull Hipercoagulabilidad
SINDROME NEFROTICO
Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos
Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica
Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos
gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
gt Nefropatiacutea Membranosa
COMPLICACIONES
Agudas
bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia
Croacutenicas
bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten
TROMBOSIS
Complicacioacuten frecuente
Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica
Determina alta morbi-mortalidad
Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial
Controversia duracioacuten tromboprofilaxis
PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA
Estasis venosa asociada a inmovilidad
Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl
Grado de proteinuria
Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten
Tratamiento con corticoides
Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa
FR ETEV de poblacioacuten general
Glomerulopatia Membranosa
GM factor de riesgo independiente para trombosis
TROMBOSIS - GM
Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias
Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN
primariasbull N 1313 pacientes
Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036
GM factor de riesgo independiente para trombosis
Difiacutecil de cuantificar
Incidencia estimada 3-50
Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening
Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos
Planteo Cliacutenico
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
25
SINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo
bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN
Meacutetodo
bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)
Total 898253000
SN 925000
Resultado
bull TEP 5000 (05)
bull TVP 14000 (15)
bull TVR lt 5000
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
ASINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ
Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar
Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR
Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR
Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Diversidad en los resultados de los estudios
Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico
bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada
GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular
bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral
CONCLUSIONES FRECUENCIA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOPROFILAXIS Y PBR
BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
HISTORIA CLIacuteNICA 2
SM 27 antildeos
AP consumidor THC y PBC
EA SHE universal de 5 meses de evolucioacuten Orinas espumosas No hematuria No sd ureacutemico Sin registros PA Disnea CFIII sin DD ni DPN No otra sintomatologiacutea respiratoria En la semana previa a la consulta dolor rubor y calor en
MID Fiebre
HISTORIA CLIacuteNICA 2
EF Luacutecido Febril SAT O2 VEA 93 PA170110 mmHg
P y M Anemia cliacutenica
Edema cara manos y MMII hasta pared ABD En MIDedema asimeacutetrico signos fluxivos en muslo Lesioacutencostrosa en MI
CV RR de 110 cmin no IY ni RHY
PP Polipnea 24 rpm siacutendrome en menos en 13 inferior deambos HTx
ABD matidez de flancos desplazable
PLANTEO DIAGNOacuteSTICO
Siacutendrome Nefroacutetico Impuro
Complicado con Celulitis MID TVP
Etiologiacutea GP Primaria
gt Nefropatiacutea a cambios miacutenimosgt Glomeruloesclerosis focal y segmentariagt Glomerulonefritis Membranosa
GP secundaria
PARACLIacuteNICA
Ex de orina proteinuria 152 gl eritrocitos 30microl Iacutendice prot creat 105 gg Albuacutemina 116 gdl Perfil lipiacutedico CT 312 mgdl TG 194 mgdl LDL 219
mgdl HDL 54 mgdl
RxTx DP en 13 inferior ambos HTx
Funcioacuten renal ionograma normal
Ecografiacutea aparato urinario rintildeones de tamantildeo normal aumento difuso de ecogenicidad espesor cortical conservado
PARACLIacuteNICA
Hb 100 grdl NN GB 20100 con neutrofilia PLT 150000
PCR 275 mgl
Ecodoppler venoso MMII descarta TVP
Serologiacuteas VIH VHB VHC negativas
ANA negativo
PBR sin incidentes
EVOLUCIOacuteN y COMPLICACIONES
Se suspende tromboprofilaxis previo y posteriormente a PBR
Mejoriacutea de SHE y celulitis
Complicaciones IRA pre renal Diureacuteticos Persiste disnea con SFR IR tipo I TEP
Centellograma VQ baja probabilidad para TEP
EVOLUCIOacuteN
Al alta
Iacutendice proteinuriacreatininuria 112 gg
Funcioacuten renal normal
AP Esclerohialinosis focal y segmentaria Sin elementos de cronicidad
COMPLICACIONES
Siacutendrome Nefroacutetico
SINDROME NEFROTICO
Definicioacuten
Lesioacuten glomerular con
bull Proteinuria gt 35grdiacutea
bull Hipoalbuminemia
bull Edemas universales - Anasarca
bull Hipercolesterolemia
bull Hipercoagulabilidad
SINDROME NEFROTICO
Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos
Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica
Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos
gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
gt Nefropatiacutea Membranosa
COMPLICACIONES
Agudas
bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia
Croacutenicas
bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten
TROMBOSIS
Complicacioacuten frecuente
Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica
Determina alta morbi-mortalidad
Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial
Controversia duracioacuten tromboprofilaxis
PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA
Estasis venosa asociada a inmovilidad
Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl
Grado de proteinuria
Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten
Tratamiento con corticoides
Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa
FR ETEV de poblacioacuten general
Glomerulopatia Membranosa
GM factor de riesgo independiente para trombosis
TROMBOSIS - GM
Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias
Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN
primariasbull N 1313 pacientes
Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036
GM factor de riesgo independiente para trombosis
Difiacutecil de cuantificar
Incidencia estimada 3-50
Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening
Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos
Planteo Cliacutenico
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
25
SINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo
bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN
Meacutetodo
bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)
Total 898253000
SN 925000
Resultado
bull TEP 5000 (05)
bull TVP 14000 (15)
bull TVR lt 5000
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
ASINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ
Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar
Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR
Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR
Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Diversidad en los resultados de los estudios
Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico
bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada
GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular
bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral
CONCLUSIONES FRECUENCIA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOPROFILAXIS Y PBR
BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
HISTORIA CLIacuteNICA 2
EF Luacutecido Febril SAT O2 VEA 93 PA170110 mmHg
P y M Anemia cliacutenica
Edema cara manos y MMII hasta pared ABD En MIDedema asimeacutetrico signos fluxivos en muslo Lesioacutencostrosa en MI
CV RR de 110 cmin no IY ni RHY
PP Polipnea 24 rpm siacutendrome en menos en 13 inferior deambos HTx
ABD matidez de flancos desplazable
PLANTEO DIAGNOacuteSTICO
Siacutendrome Nefroacutetico Impuro
Complicado con Celulitis MID TVP
Etiologiacutea GP Primaria
gt Nefropatiacutea a cambios miacutenimosgt Glomeruloesclerosis focal y segmentariagt Glomerulonefritis Membranosa
GP secundaria
PARACLIacuteNICA
Ex de orina proteinuria 152 gl eritrocitos 30microl Iacutendice prot creat 105 gg Albuacutemina 116 gdl Perfil lipiacutedico CT 312 mgdl TG 194 mgdl LDL 219
mgdl HDL 54 mgdl
RxTx DP en 13 inferior ambos HTx
Funcioacuten renal ionograma normal
Ecografiacutea aparato urinario rintildeones de tamantildeo normal aumento difuso de ecogenicidad espesor cortical conservado
PARACLIacuteNICA
Hb 100 grdl NN GB 20100 con neutrofilia PLT 150000
PCR 275 mgl
Ecodoppler venoso MMII descarta TVP
Serologiacuteas VIH VHB VHC negativas
ANA negativo
PBR sin incidentes
EVOLUCIOacuteN y COMPLICACIONES
Se suspende tromboprofilaxis previo y posteriormente a PBR
Mejoriacutea de SHE y celulitis
Complicaciones IRA pre renal Diureacuteticos Persiste disnea con SFR IR tipo I TEP
Centellograma VQ baja probabilidad para TEP
EVOLUCIOacuteN
Al alta
Iacutendice proteinuriacreatininuria 112 gg
Funcioacuten renal normal
AP Esclerohialinosis focal y segmentaria Sin elementos de cronicidad
COMPLICACIONES
Siacutendrome Nefroacutetico
SINDROME NEFROTICO
Definicioacuten
Lesioacuten glomerular con
bull Proteinuria gt 35grdiacutea
bull Hipoalbuminemia
bull Edemas universales - Anasarca
bull Hipercolesterolemia
bull Hipercoagulabilidad
SINDROME NEFROTICO
Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos
Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica
Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos
gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
gt Nefropatiacutea Membranosa
COMPLICACIONES
Agudas
bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia
Croacutenicas
bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten
TROMBOSIS
Complicacioacuten frecuente
Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica
Determina alta morbi-mortalidad
Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial
Controversia duracioacuten tromboprofilaxis
PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA
Estasis venosa asociada a inmovilidad
Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl
Grado de proteinuria
Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten
Tratamiento con corticoides
Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa
FR ETEV de poblacioacuten general
Glomerulopatia Membranosa
GM factor de riesgo independiente para trombosis
TROMBOSIS - GM
Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias
Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN
primariasbull N 1313 pacientes
Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036
GM factor de riesgo independiente para trombosis
Difiacutecil de cuantificar
Incidencia estimada 3-50
Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening
Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos
Planteo Cliacutenico
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
25
SINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo
bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN
Meacutetodo
bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)
Total 898253000
SN 925000
Resultado
bull TEP 5000 (05)
bull TVP 14000 (15)
bull TVR lt 5000
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
ASINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ
Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar
Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR
Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR
Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Diversidad en los resultados de los estudios
Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico
bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada
GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular
bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral
CONCLUSIONES FRECUENCIA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOPROFILAXIS Y PBR
BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
PLANTEO DIAGNOacuteSTICO
Siacutendrome Nefroacutetico Impuro
Complicado con Celulitis MID TVP
Etiologiacutea GP Primaria
gt Nefropatiacutea a cambios miacutenimosgt Glomeruloesclerosis focal y segmentariagt Glomerulonefritis Membranosa
GP secundaria
PARACLIacuteNICA
Ex de orina proteinuria 152 gl eritrocitos 30microl Iacutendice prot creat 105 gg Albuacutemina 116 gdl Perfil lipiacutedico CT 312 mgdl TG 194 mgdl LDL 219
mgdl HDL 54 mgdl
RxTx DP en 13 inferior ambos HTx
Funcioacuten renal ionograma normal
Ecografiacutea aparato urinario rintildeones de tamantildeo normal aumento difuso de ecogenicidad espesor cortical conservado
PARACLIacuteNICA
Hb 100 grdl NN GB 20100 con neutrofilia PLT 150000
PCR 275 mgl
Ecodoppler venoso MMII descarta TVP
Serologiacuteas VIH VHB VHC negativas
ANA negativo
PBR sin incidentes
EVOLUCIOacuteN y COMPLICACIONES
Se suspende tromboprofilaxis previo y posteriormente a PBR
Mejoriacutea de SHE y celulitis
Complicaciones IRA pre renal Diureacuteticos Persiste disnea con SFR IR tipo I TEP
Centellograma VQ baja probabilidad para TEP
EVOLUCIOacuteN
Al alta
Iacutendice proteinuriacreatininuria 112 gg
Funcioacuten renal normal
AP Esclerohialinosis focal y segmentaria Sin elementos de cronicidad
COMPLICACIONES
Siacutendrome Nefroacutetico
SINDROME NEFROTICO
Definicioacuten
Lesioacuten glomerular con
bull Proteinuria gt 35grdiacutea
bull Hipoalbuminemia
bull Edemas universales - Anasarca
bull Hipercolesterolemia
bull Hipercoagulabilidad
SINDROME NEFROTICO
Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos
Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica
Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos
gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
gt Nefropatiacutea Membranosa
COMPLICACIONES
Agudas
bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia
Croacutenicas
bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten
TROMBOSIS
Complicacioacuten frecuente
Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica
Determina alta morbi-mortalidad
Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial
Controversia duracioacuten tromboprofilaxis
PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA
Estasis venosa asociada a inmovilidad
Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl
Grado de proteinuria
Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten
Tratamiento con corticoides
Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa
FR ETEV de poblacioacuten general
Glomerulopatia Membranosa
GM factor de riesgo independiente para trombosis
TROMBOSIS - GM
Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias
Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN
primariasbull N 1313 pacientes
Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036
GM factor de riesgo independiente para trombosis
Difiacutecil de cuantificar
Incidencia estimada 3-50
Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening
Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos
Planteo Cliacutenico
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
25
SINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo
bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN
Meacutetodo
bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)
Total 898253000
SN 925000
Resultado
bull TEP 5000 (05)
bull TVP 14000 (15)
bull TVR lt 5000
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
ASINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ
Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar
Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR
Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR
Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Diversidad en los resultados de los estudios
Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico
bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada
GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular
bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral
CONCLUSIONES FRECUENCIA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOPROFILAXIS Y PBR
BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
PARACLIacuteNICA
Ex de orina proteinuria 152 gl eritrocitos 30microl Iacutendice prot creat 105 gg Albuacutemina 116 gdl Perfil lipiacutedico CT 312 mgdl TG 194 mgdl LDL 219
mgdl HDL 54 mgdl
RxTx DP en 13 inferior ambos HTx
Funcioacuten renal ionograma normal
Ecografiacutea aparato urinario rintildeones de tamantildeo normal aumento difuso de ecogenicidad espesor cortical conservado
PARACLIacuteNICA
Hb 100 grdl NN GB 20100 con neutrofilia PLT 150000
PCR 275 mgl
Ecodoppler venoso MMII descarta TVP
Serologiacuteas VIH VHB VHC negativas
ANA negativo
PBR sin incidentes
EVOLUCIOacuteN y COMPLICACIONES
Se suspende tromboprofilaxis previo y posteriormente a PBR
Mejoriacutea de SHE y celulitis
Complicaciones IRA pre renal Diureacuteticos Persiste disnea con SFR IR tipo I TEP
Centellograma VQ baja probabilidad para TEP
EVOLUCIOacuteN
Al alta
Iacutendice proteinuriacreatininuria 112 gg
Funcioacuten renal normal
AP Esclerohialinosis focal y segmentaria Sin elementos de cronicidad
COMPLICACIONES
Siacutendrome Nefroacutetico
SINDROME NEFROTICO
Definicioacuten
Lesioacuten glomerular con
bull Proteinuria gt 35grdiacutea
bull Hipoalbuminemia
bull Edemas universales - Anasarca
bull Hipercolesterolemia
bull Hipercoagulabilidad
SINDROME NEFROTICO
Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos
Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica
Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos
gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
gt Nefropatiacutea Membranosa
COMPLICACIONES
Agudas
bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia
Croacutenicas
bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten
TROMBOSIS
Complicacioacuten frecuente
Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica
Determina alta morbi-mortalidad
Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial
Controversia duracioacuten tromboprofilaxis
PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA
Estasis venosa asociada a inmovilidad
Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl
Grado de proteinuria
Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten
Tratamiento con corticoides
Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa
FR ETEV de poblacioacuten general
Glomerulopatia Membranosa
GM factor de riesgo independiente para trombosis
TROMBOSIS - GM
Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias
Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN
primariasbull N 1313 pacientes
Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036
GM factor de riesgo independiente para trombosis
Difiacutecil de cuantificar
Incidencia estimada 3-50
Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening
Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos
Planteo Cliacutenico
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
25
SINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo
bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN
Meacutetodo
bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)
Total 898253000
SN 925000
Resultado
bull TEP 5000 (05)
bull TVP 14000 (15)
bull TVR lt 5000
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
ASINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ
Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar
Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR
Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR
Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Diversidad en los resultados de los estudios
Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico
bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada
GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular
bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral
CONCLUSIONES FRECUENCIA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOPROFILAXIS Y PBR
BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
PARACLIacuteNICA
Hb 100 grdl NN GB 20100 con neutrofilia PLT 150000
PCR 275 mgl
Ecodoppler venoso MMII descarta TVP
Serologiacuteas VIH VHB VHC negativas
ANA negativo
PBR sin incidentes
EVOLUCIOacuteN y COMPLICACIONES
Se suspende tromboprofilaxis previo y posteriormente a PBR
Mejoriacutea de SHE y celulitis
Complicaciones IRA pre renal Diureacuteticos Persiste disnea con SFR IR tipo I TEP
Centellograma VQ baja probabilidad para TEP
EVOLUCIOacuteN
Al alta
Iacutendice proteinuriacreatininuria 112 gg
Funcioacuten renal normal
AP Esclerohialinosis focal y segmentaria Sin elementos de cronicidad
COMPLICACIONES
Siacutendrome Nefroacutetico
SINDROME NEFROTICO
Definicioacuten
Lesioacuten glomerular con
bull Proteinuria gt 35grdiacutea
bull Hipoalbuminemia
bull Edemas universales - Anasarca
bull Hipercolesterolemia
bull Hipercoagulabilidad
SINDROME NEFROTICO
Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos
Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica
Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos
gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
gt Nefropatiacutea Membranosa
COMPLICACIONES
Agudas
bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia
Croacutenicas
bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten
TROMBOSIS
Complicacioacuten frecuente
Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica
Determina alta morbi-mortalidad
Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial
Controversia duracioacuten tromboprofilaxis
PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA
Estasis venosa asociada a inmovilidad
Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl
Grado de proteinuria
Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten
Tratamiento con corticoides
Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa
FR ETEV de poblacioacuten general
Glomerulopatia Membranosa
GM factor de riesgo independiente para trombosis
TROMBOSIS - GM
Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias
Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN
primariasbull N 1313 pacientes
Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036
GM factor de riesgo independiente para trombosis
Difiacutecil de cuantificar
Incidencia estimada 3-50
Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening
Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos
Planteo Cliacutenico
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
25
SINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo
bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN
Meacutetodo
bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)
Total 898253000
SN 925000
Resultado
bull TEP 5000 (05)
bull TVP 14000 (15)
bull TVR lt 5000
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
ASINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ
Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar
Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR
Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR
Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Diversidad en los resultados de los estudios
Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico
bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada
GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular
bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral
CONCLUSIONES FRECUENCIA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOPROFILAXIS Y PBR
BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
EVOLUCIOacuteN y COMPLICACIONES
Se suspende tromboprofilaxis previo y posteriormente a PBR
Mejoriacutea de SHE y celulitis
Complicaciones IRA pre renal Diureacuteticos Persiste disnea con SFR IR tipo I TEP
Centellograma VQ baja probabilidad para TEP
EVOLUCIOacuteN
Al alta
Iacutendice proteinuriacreatininuria 112 gg
Funcioacuten renal normal
AP Esclerohialinosis focal y segmentaria Sin elementos de cronicidad
COMPLICACIONES
Siacutendrome Nefroacutetico
SINDROME NEFROTICO
Definicioacuten
Lesioacuten glomerular con
bull Proteinuria gt 35grdiacutea
bull Hipoalbuminemia
bull Edemas universales - Anasarca
bull Hipercolesterolemia
bull Hipercoagulabilidad
SINDROME NEFROTICO
Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos
Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica
Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos
gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
gt Nefropatiacutea Membranosa
COMPLICACIONES
Agudas
bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia
Croacutenicas
bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten
TROMBOSIS
Complicacioacuten frecuente
Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica
Determina alta morbi-mortalidad
Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial
Controversia duracioacuten tromboprofilaxis
PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA
Estasis venosa asociada a inmovilidad
Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl
Grado de proteinuria
Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten
Tratamiento con corticoides
Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa
FR ETEV de poblacioacuten general
Glomerulopatia Membranosa
GM factor de riesgo independiente para trombosis
TROMBOSIS - GM
Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias
Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN
primariasbull N 1313 pacientes
Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036
GM factor de riesgo independiente para trombosis
Difiacutecil de cuantificar
Incidencia estimada 3-50
Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening
Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos
Planteo Cliacutenico
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
25
SINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo
bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN
Meacutetodo
bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)
Total 898253000
SN 925000
Resultado
bull TEP 5000 (05)
bull TVP 14000 (15)
bull TVR lt 5000
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
ASINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ
Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar
Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR
Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR
Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Diversidad en los resultados de los estudios
Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico
bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada
GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular
bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral
CONCLUSIONES FRECUENCIA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOPROFILAXIS Y PBR
BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
EVOLUCIOacuteN
Al alta
Iacutendice proteinuriacreatininuria 112 gg
Funcioacuten renal normal
AP Esclerohialinosis focal y segmentaria Sin elementos de cronicidad
COMPLICACIONES
Siacutendrome Nefroacutetico
SINDROME NEFROTICO
Definicioacuten
Lesioacuten glomerular con
bull Proteinuria gt 35grdiacutea
bull Hipoalbuminemia
bull Edemas universales - Anasarca
bull Hipercolesterolemia
bull Hipercoagulabilidad
SINDROME NEFROTICO
Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos
Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica
Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos
gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
gt Nefropatiacutea Membranosa
COMPLICACIONES
Agudas
bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia
Croacutenicas
bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten
TROMBOSIS
Complicacioacuten frecuente
Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica
Determina alta morbi-mortalidad
Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial
Controversia duracioacuten tromboprofilaxis
PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA
Estasis venosa asociada a inmovilidad
Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl
Grado de proteinuria
Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten
Tratamiento con corticoides
Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa
FR ETEV de poblacioacuten general
Glomerulopatia Membranosa
GM factor de riesgo independiente para trombosis
TROMBOSIS - GM
Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias
Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN
primariasbull N 1313 pacientes
Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036
GM factor de riesgo independiente para trombosis
Difiacutecil de cuantificar
Incidencia estimada 3-50
Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening
Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos
Planteo Cliacutenico
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
25
SINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo
bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN
Meacutetodo
bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)
Total 898253000
SN 925000
Resultado
bull TEP 5000 (05)
bull TVP 14000 (15)
bull TVR lt 5000
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
ASINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ
Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar
Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR
Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR
Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Diversidad en los resultados de los estudios
Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico
bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada
GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular
bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral
CONCLUSIONES FRECUENCIA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOPROFILAXIS Y PBR
BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
COMPLICACIONES
Siacutendrome Nefroacutetico
SINDROME NEFROTICO
Definicioacuten
Lesioacuten glomerular con
bull Proteinuria gt 35grdiacutea
bull Hipoalbuminemia
bull Edemas universales - Anasarca
bull Hipercolesterolemia
bull Hipercoagulabilidad
SINDROME NEFROTICO
Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos
Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica
Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos
gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
gt Nefropatiacutea Membranosa
COMPLICACIONES
Agudas
bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia
Croacutenicas
bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten
TROMBOSIS
Complicacioacuten frecuente
Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica
Determina alta morbi-mortalidad
Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial
Controversia duracioacuten tromboprofilaxis
PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA
Estasis venosa asociada a inmovilidad
Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl
Grado de proteinuria
Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten
Tratamiento con corticoides
Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa
FR ETEV de poblacioacuten general
Glomerulopatia Membranosa
GM factor de riesgo independiente para trombosis
TROMBOSIS - GM
Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias
Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN
primariasbull N 1313 pacientes
Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036
GM factor de riesgo independiente para trombosis
Difiacutecil de cuantificar
Incidencia estimada 3-50
Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening
Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos
Planteo Cliacutenico
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
25
SINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo
bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN
Meacutetodo
bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)
Total 898253000
SN 925000
Resultado
bull TEP 5000 (05)
bull TVP 14000 (15)
bull TVR lt 5000
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
ASINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ
Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar
Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR
Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR
Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Diversidad en los resultados de los estudios
Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico
bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada
GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular
bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral
CONCLUSIONES FRECUENCIA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOPROFILAXIS Y PBR
BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
SINDROME NEFROTICO
Definicioacuten
Lesioacuten glomerular con
bull Proteinuria gt 35grdiacutea
bull Hipoalbuminemia
bull Edemas universales - Anasarca
bull Hipercolesterolemia
bull Hipercoagulabilidad
SINDROME NEFROTICO
Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos
Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica
Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos
gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
gt Nefropatiacutea Membranosa
COMPLICACIONES
Agudas
bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia
Croacutenicas
bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten
TROMBOSIS
Complicacioacuten frecuente
Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica
Determina alta morbi-mortalidad
Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial
Controversia duracioacuten tromboprofilaxis
PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA
Estasis venosa asociada a inmovilidad
Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl
Grado de proteinuria
Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten
Tratamiento con corticoides
Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa
FR ETEV de poblacioacuten general
Glomerulopatia Membranosa
GM factor de riesgo independiente para trombosis
TROMBOSIS - GM
Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias
Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN
primariasbull N 1313 pacientes
Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036
GM factor de riesgo independiente para trombosis
Difiacutecil de cuantificar
Incidencia estimada 3-50
Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening
Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos
Planteo Cliacutenico
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
25
SINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo
bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN
Meacutetodo
bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)
Total 898253000
SN 925000
Resultado
bull TEP 5000 (05)
bull TVP 14000 (15)
bull TVR lt 5000
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
ASINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ
Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar
Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR
Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR
Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Diversidad en los resultados de los estudios
Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico
bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada
GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular
bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral
CONCLUSIONES FRECUENCIA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOPROFILAXIS Y PBR
BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
SINDROME NEFROTICO
Etiologiacuteas mas frecuentes en adultos
Secundarias Nefropatiacutea Diabeacutetica
Primarias (15-45ordf) gt GN a cambios miacutenimos
gt Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
gt Nefropatiacutea Membranosa
COMPLICACIONES
Agudas
bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia
Croacutenicas
bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten
TROMBOSIS
Complicacioacuten frecuente
Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica
Determina alta morbi-mortalidad
Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial
Controversia duracioacuten tromboprofilaxis
PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA
Estasis venosa asociada a inmovilidad
Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl
Grado de proteinuria
Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten
Tratamiento con corticoides
Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa
FR ETEV de poblacioacuten general
Glomerulopatia Membranosa
GM factor de riesgo independiente para trombosis
TROMBOSIS - GM
Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias
Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN
primariasbull N 1313 pacientes
Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036
GM factor de riesgo independiente para trombosis
Difiacutecil de cuantificar
Incidencia estimada 3-50
Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening
Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos
Planteo Cliacutenico
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
25
SINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo
bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN
Meacutetodo
bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)
Total 898253000
SN 925000
Resultado
bull TEP 5000 (05)
bull TVP 14000 (15)
bull TVR lt 5000
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
ASINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ
Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar
Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR
Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR
Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Diversidad en los resultados de los estudios
Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico
bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada
GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular
bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral
CONCLUSIONES FRECUENCIA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOPROFILAXIS Y PBR
BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
COMPLICACIONES
Agudas
bull Trombosis venosas y arterialesbull Infecciones bacterianas - PBE partes blandas respiratoriasbull Hipovolemia IRA - pre renalbull Electroliacuteticas hiponatremia
Croacutenicas
bull Cardiovasculares aterosclerosis - dislipemiabull Anemia deacuteficit de transferrinabull Desnutricioacuten
TROMBOSIS
Complicacioacuten frecuente
Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica
Determina alta morbi-mortalidad
Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial
Controversia duracioacuten tromboprofilaxis
PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA
Estasis venosa asociada a inmovilidad
Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl
Grado de proteinuria
Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten
Tratamiento con corticoides
Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa
FR ETEV de poblacioacuten general
Glomerulopatia Membranosa
GM factor de riesgo independiente para trombosis
TROMBOSIS - GM
Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias
Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN
primariasbull N 1313 pacientes
Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036
GM factor de riesgo independiente para trombosis
Difiacutecil de cuantificar
Incidencia estimada 3-50
Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening
Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos
Planteo Cliacutenico
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
25
SINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo
bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN
Meacutetodo
bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)
Total 898253000
SN 925000
Resultado
bull TEP 5000 (05)
bull TVP 14000 (15)
bull TVR lt 5000
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
ASINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ
Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar
Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR
Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR
Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Diversidad en los resultados de los estudios
Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico
bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada
GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular
bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral
CONCLUSIONES FRECUENCIA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOPROFILAXIS Y PBR
BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOSIS
Complicacioacuten frecuente
Asintomaacutetica ndash oligosintomaacutetica
Determina alta morbi-mortalidad
Mecanismo FSP complejo ndash multifactorial
Controversia duracioacuten tromboprofilaxis
PBR y riesgo trombosis vs riesgo sangrado
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA
Estasis venosa asociada a inmovilidad
Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl
Grado de proteinuria
Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten
Tratamiento con corticoides
Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa
FR ETEV de poblacioacuten general
Glomerulopatia Membranosa
GM factor de riesgo independiente para trombosis
TROMBOSIS - GM
Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias
Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN
primariasbull N 1313 pacientes
Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036
GM factor de riesgo independiente para trombosis
Difiacutecil de cuantificar
Incidencia estimada 3-50
Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening
Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos
Planteo Cliacutenico
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
25
SINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo
bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN
Meacutetodo
bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)
Total 898253000
SN 925000
Resultado
bull TEP 5000 (05)
bull TVP 14000 (15)
bull TVR lt 5000
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
ASINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ
Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar
Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR
Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR
Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Diversidad en los resultados de los estudios
Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico
bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada
GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular
bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral
CONCLUSIONES FRECUENCIA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOPROFILAXIS Y PBR
BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIacuteA
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA
Estasis venosa asociada a inmovilidad
Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl
Grado de proteinuria
Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten
Tratamiento con corticoides
Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa
FR ETEV de poblacioacuten general
Glomerulopatia Membranosa
GM factor de riesgo independiente para trombosis
TROMBOSIS - GM
Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias
Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN
primariasbull N 1313 pacientes
Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036
GM factor de riesgo independiente para trombosis
Difiacutecil de cuantificar
Incidencia estimada 3-50
Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening
Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos
Planteo Cliacutenico
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
25
SINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo
bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN
Meacutetodo
bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)
Total 898253000
SN 925000
Resultado
bull TEP 5000 (05)
bull TVP 14000 (15)
bull TVR lt 5000
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
ASINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ
Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar
Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR
Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR
Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Diversidad en los resultados de los estudios
Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico
bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada
GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular
bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral
CONCLUSIONES FRECUENCIA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOPROFILAXIS Y PBR
BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOSIS - FISIOPATOLOGIA
Estasis venosa asociada a inmovilidad
Severidad de hipoalbuminemia lt 25 gdl
Grado de proteinuria
Uso de diureacuteticos ndash hipovolemia ndash hemoconcentracioacuten
Tratamiento con corticoides
Tipo de glomerulopatiacutea nefropatiacutea membranosa
FR ETEV de poblacioacuten general
Glomerulopatia Membranosa
GM factor de riesgo independiente para trombosis
TROMBOSIS - GM
Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias
Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN
primariasbull N 1313 pacientes
Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036
GM factor de riesgo independiente para trombosis
Difiacutecil de cuantificar
Incidencia estimada 3-50
Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening
Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos
Planteo Cliacutenico
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
25
SINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo
bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN
Meacutetodo
bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)
Total 898253000
SN 925000
Resultado
bull TEP 5000 (05)
bull TVP 14000 (15)
bull TVR lt 5000
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
ASINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ
Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar
Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR
Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR
Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Diversidad en los resultados de los estudios
Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico
bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada
GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular
bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral
CONCLUSIONES FRECUENCIA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOPROFILAXIS Y PBR
BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
Glomerulopatia Membranosa
GM factor de riesgo independiente para trombosis
TROMBOSIS - GM
Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias
Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN
primariasbull N 1313 pacientes
Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036
GM factor de riesgo independiente para trombosis
Difiacutecil de cuantificar
Incidencia estimada 3-50
Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening
Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos
Planteo Cliacutenico
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
25
SINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo
bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN
Meacutetodo
bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)
Total 898253000
SN 925000
Resultado
bull TEP 5000 (05)
bull TVP 14000 (15)
bull TVR lt 5000
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
ASINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ
Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar
Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR
Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR
Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Diversidad en los resultados de los estudios
Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico
bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada
GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular
bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral
CONCLUSIONES FRECUENCIA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOPROFILAXIS Y PBR
BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOSIS - GM
Objetivobull Relacioacuten entre histologiacutea y riesgo de ETEV en GN primarias
Meacutetodo bull Estudio prospectivo durante 63 meses de pacientes con GN
primariasbull N 1313 pacientes
Resultados ETEVGM 785GSFS 297IgA 036
GM factor de riesgo independiente para trombosis
Difiacutecil de cuantificar
Incidencia estimada 3-50
Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening
Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos
Planteo Cliacutenico
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
25
SINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo
bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN
Meacutetodo
bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)
Total 898253000
SN 925000
Resultado
bull TEP 5000 (05)
bull TVP 14000 (15)
bull TVR lt 5000
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
ASINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ
Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar
Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR
Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR
Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Diversidad en los resultados de los estudios
Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico
bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada
GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular
bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral
CONCLUSIONES FRECUENCIA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOPROFILAXIS Y PBR
BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
Difiacutecil de cuantificar
Incidencia estimada 3-50
Series de casos ldquoNrdquo pequentildeo poblaciones heterogeacuteneas variabilidad en teacutecnicas de screening
Asintomaacuteticos vs Sintomaacuteticos
Planteo Cliacutenico
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
25
SINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo
bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN
Meacutetodo
bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)
Total 898253000
SN 925000
Resultado
bull TEP 5000 (05)
bull TVP 14000 (15)
bull TVR lt 5000
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
ASINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ
Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar
Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR
Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR
Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Diversidad en los resultados de los estudios
Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico
bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada
GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular
bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral
CONCLUSIONES FRECUENCIA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOPROFILAXIS Y PBR
BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
25
SINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo
bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN
Meacutetodo
bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)
Total 898253000
SN 925000
Resultado
bull TEP 5000 (05)
bull TVP 14000 (15)
bull TVR lt 5000
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
ASINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ
Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar
Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR
Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR
Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Diversidad en los resultados de los estudios
Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico
bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada
GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular
bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral
CONCLUSIONES FRECUENCIA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOPROFILAXIS Y PBR
BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
Objetivo
bull Calcular prevalencia de TVP TEP TVR en pacientes internados con SN
Meacutetodo
bull Base de datos de pacientes dados de alta de hospitales de USA (1979-2005)
Total 898253000
SN 925000
Resultado
bull TEP 5000 (05)
bull TVP 14000 (15)
bull TVR lt 5000
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
ASINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ
Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar
Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR
Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR
Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Diversidad en los resultados de los estudios
Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico
bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada
GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular
bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral
CONCLUSIONES FRECUENCIA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOPROFILAXIS Y PBR
BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
ASINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ
Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar
Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR
Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR
Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Diversidad en los resultados de los estudios
Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico
bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada
GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular
bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral
CONCLUSIONES FRECUENCIA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOPROFILAXIS Y PBR
BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
ASINTOMAacuteTICOS
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ
Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar
Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR
Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR
Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Diversidad en los resultados de los estudios
Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico
bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada
GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular
bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral
CONCLUSIONES FRECUENCIA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
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BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
Objetivo bull Incidencia de TEP en SNbull Rol del centellograma VQ
Meacutetodo bull 89 ptes con SN con albuacutemina lt 20 gdl bull Centellograma VQ +- Angiografiacutea pulmonar
Resultado bull 33 alta probabilidad centellograma VQ o angiografiacutea positivabull TEP no es una complicacioacuten rara del SNbull Suele ser cliacutenicamente silente
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR
Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR
Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Diversidad en los resultados de los estudios
Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico
bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada
GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular
bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral
CONCLUSIONES FRECUENCIA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
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Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
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TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR
Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR
Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Diversidad en los resultados de los estudios
Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico
bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada
GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular
bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral
CONCLUSIONES FRECUENCIA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOPROFILAXIS Y PBR
BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
Objetivo bull Determinar incidencia de TVR en SNbull Presentacioacuten cliacutenica TVR
Meacutetodo bull Estudio prospectivo 151 pacientes con SN durante 4 antildeosbull Se realiza venografiacutea renal para determinar TVR
Resultados bull 33 pacientes (22) TVR bull Uacutenicamente 4 pacientes sintomaacuteticosbull Asociacioacuten con tipo de glomerulopatia
TROMBOSIS ndash FRECUENCIA
Diversidad en los resultados de los estudios
Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico
bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada
GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular
bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral
CONCLUSIONES FRECUENCIA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
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BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
Diversidad en los resultados de los estudios
Mayoriacutea plantea alto riesgo de tromboembolismo asintomaacutetico
bull TEPbull TVP sola asociada a TVR yo con extensioacuten a VCIbull TVR asintomaacutetica asociada
GN MembranosaActivacioacuten local del sistema de hemostasis glomerular
bull Trombosis arterial con mayor frecuencia femoral
CONCLUSIONES FRECUENCIA
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOPROFILAXIS Y PBR
BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
PROFILAXIS Y TRATAMIENTOANTICOAGULACIOacuteN
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
TROMBOPROFILAXIS Y PBR
BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
Anticoagulacioacuten
bull En todo evento tromboemboacutelico agudo ndash retraso diagnostico
bull Considerar anticoagulacioacuten profilaacutectica en Alb lt 20ndash25 gdl + alguno de los siguientes
- Proteinuria gt 10 gd - IMC gt 35 kgm2 - AF de ETEV con predisposicioacuten geneacutetica documentada - ICC CF III o IV (New York Heart Association)- Cirugiacutea abdominal u ortopeacutedica reciente- Inmovilizacioacuten prolongada
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Anticoagulacioacuten profilaacutectica
bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
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BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
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bull Controversia SN asociado a GM Sin ensayos cliacutenicos
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Tromboprofilaxis
bull No hay pautas establecidas ndash individualizado
bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
PBR
bull Diagnoacutestico etioloacutegico
bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
bull Reposo 24 hs hidratacioacuten controles PA FC temperatura caracteriacutesticas orina +- estudios imagenoloacutegicos
PBR
PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
bull AAS suspender 7 a 10 diacuteas antesreinstalar 2 semanas despueacutes
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Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
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bull Evaluar FR trombosis y riesgo de sangrado
bull Duracioacuten oacuteptima faltan estudios ndash mantener hasta resolucioacuten del SN ( proteinuria lt 35grdiacutea )
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PBR
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bull Procedimiento con alto riesgo de sangrado
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PBR
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Recomendaciones
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PBR
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Recomendaciones
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bull ACO- Warfarina suspender 5 diacuteas antes de procedimiento con INR lt 15 previo a PBR
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James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
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Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
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PBR COMPLICACIONES
Recomendaciones
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James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
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Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
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Recomendaciones
bull HBPM suspender 24- 48 hs previoreinstalar 7 diacuteas despueacutes
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Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
ed ACCP Guidelines CHEST 2012 141(2)(Suppl)e326Sndashe350S
BIBLIOGRAFIacuteA
Llach F Hypercoagulability renal vein thrombosis and other thrombotic complications of nephrotic syndrome Kidney Int198528429-39 Bellomo R Atkins RC Membranous nephropathy and thromboembolism is prophylactic anticoagulation warranted Nephron199363249-54 Barbour SH Greenwald A Djurdjev O et al Disease-specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 201281190-5 Li SJ Guo JZ Zuo K et al Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome a prospective study Thromb Res 2012130501-5 Mahmoodi BK Kate MK Waanders F et al High absolute risks and predictors of venous and arterial thromboembolic events in patients with nephrotic syndrome Circulation 2008117224-30 Kayali F Najjar R Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized with Nephrotic Syndrome The American Journal of Medicine Vol 121 No 3 March 2008 Chreng Shiou-Chi The Role of Lung Scintigraphy in the Diagnosis of Nephrotic Syndrome With Pulmonary Embolism Clin NuclMed 2000 Mar25(3)167-72 Llach F Papper S Massry SG The clinical spectrum of renal vein thrombosis acute and chronic Am J Med 198069819ndash 27 Li SJ Guo JZ Thromboembolic complications in membranous nephropathy patients with nephrotic syndrome-a prospective study Thromb Res 2012 Sep130(3)501-5 doi 101016jthromres201204015 Epub 2012 May 26 Barbour SJ Disease specific risk of venous thromboembolic events is increased in idiopathic glomerulonephritis Kidney Int 2012 Jan81(2) 190-5 doi 101038ki2011312 Epub 2011 Sep 14Sarasin FP Schifferli JA Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy Kidney Int 199445578- 85T Lee A K Biddle S Lionaki et al ldquoPersonalized prophylactic anticoagulation decision analysis in patients with membranousnephropathyrdquo Kidney International 2013 James D Douketis Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis 9th
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