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COMPLICACIONES DEL INFARTO DEL MIOCARDIO

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COMPLICACIONES ELECTRICAS

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Complicaciones Mecnicas Agudas en el Infarto Agudo de Miocardio: Utilidad del Ecocardiograma

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GENERALIDADES

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5 Complicaciones en el IAM Shock cardiognico Infarto ventrculo derecho Expansin Rotura Pseudoaneurisma Pared libre Diseccin intramiocrdica Septum IV Trombo Insuficiencia mitral Rotura M. Papilar Dilatacin VI Isquemia - disfuncin del msculo papilar Obstruccin dinmica del TSVI Agudas

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6 Complicaciones en el IAM Remodelado VI Pseudoaneurisma Aneurisma Crnicas Diseccin intramiocrdica Trombo Insuficiencia mitral

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7 Incidencia TodosDVIDVDRSIMTCOtros Incidencia (%) 14221116 (78.5%) 40 (2.8%) 55 (3.9%) 98 (6.9%) 20 (1.4%) 95 (6.7%) Mortalidad (%) 60.159.255.087.355.155.065.3 DVI: disfuncin ventricular izquierda predominante; DVD: disfuncin ventricular derecha pura; RS: rotura septal; IM: insuficiencia mitral; TC: rotura / taponamiento cardaco. Nochman et al. JACC Vol.36, No.3, Suppl A Sept 2000:1063-70 Causas de shock

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8 Incidencia Nochman et al. JACC Vol.36, No.3, Suppl A Sept 2000:1063-70 Mortalidad en el shock %p Shock de cualquier causa60.1% Rotura cardaca87.3%< 0.01

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9 Incidencia Becker et al. JACC Vol. 27 No.6 May 1996:1321-6 Mortalidad en rotura cardaca y fibronolticos Tratamiento fibrinoltico DEM / RC SSNop Tiempo entre TLC y muerte 2.6 0.2 d5.1 0.1 d< 0.001 Todos los IAMSin TLCCon TLCp DEM / RC7.3%6.1%12.1%< 0.001 DEM: disociacin electrmecnica; RC: rotura cardaca; TLC: trombolticos

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10 Incidencia Rotura septum IV 1% a 3% sin terapia de reperfusin 0.2% a 0.34% con terapia de reperfusin 3.9% en pacientes con shock cardiognico Rotura pared libre 0.8% a 6.2% Rotura msculo papilar 1% ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction 2004 www.acc.org/www.americanheart.org

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11 Orientacin clnica Factores predisponentes Reaparicin del dolor Deterioro hemodinmico Shock Cambios auscultatorios Nuevos soplos Roce pericrdico Cambios ECG

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12 Orientacin clnica Factores de riesgo de rotura Edad por cada 10 aos, el aumento de riesgo de desarrollar shock es 47% Presin arterial sistlica elevada Frecuencia cardaca elevada Clase Killip Hasdai et al. JACC Vol.35, No.1 Jan 2000:136-43

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13 Orientacin clnica Factores de riesgo de rotura Internacin tarda (> 24hs) en 39.1% de los pacientes con rotura cardaca Asociada a: Dolor prolongado o recurrente Persistencia de actividad fsica Diagnstico tardo de infarto Tratamiento inadecuado Figueiras et al. JACC 1998;32:135-9

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14 Orientacin clnica Factores de riesgo de rotura Reaparicin del dolor (31.6%) Precede a la rotura, especialmente en pacientes con rotura de pared libre (37.5%) Similar al del infarto Cambios en ECG Isquemia peri-infarto o reinfarto Elevacin persistente ST y/o persistencia de onda T incambiada Figueiras et al. JACC 1998;32:135-9

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15 Orientacin clnica Caractersticas de los pacientes con rotura cardaca Figueiras et al. JACC 1998;32:135-9 Primer infarto Infarto cara anterior Edad avanzada Sexo femenino HTA durante fase aguda Ondas Q en ECG Actividad fsica mantenida Admisin tarda Uso tardo de fibrinolticos Uso de AINEs o corticoides Sin historia de angor ni insuficiencia cardaca Angor prolongado o recurrente ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction 2004

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16 Utilidad del ecocardiograma ECOCARDIOGRAMA EN LA CARDIOPATA ISQUMICA Diagnstico IAM Diagnstico viabilidad Pronstico IAM (Funcin sisto-diastlica) Diagnstico Complicaciones IAM Diagnstico Cardiopata isqumica (eco-estrs) Diagnstico perfusin (eco-contraste) Evaluacin dolor recurrente Evaluacin de repuesta a tratamiento de reperfusin Modificado de Eco-Manual Oh,Seward,Tajik Ed.Marbn 2004

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17 Utilidad del ecocardiograma Clase 1. Sospecha clnica de isquemia aguda o infarto sin poderse confirmar por otro medio I 2. Sospecha de infarto de ventrculo derecho I 3. Sospecha de aparicin de complicaciones mecnicas o trombos I 4. Valoracin de la funcin ventricular basal y extensin del infarto para seguimiento teraputico y valor pronstico I Indicacin en el sindrome isqumico agudo y seguimiento inicial Evangelista et al. Guas de prctica clnica en ecocardiografa Rev Esp Cardiol Vol.53, Num.5, Mayo 2000:663-83

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18 Utilidad del ecocardiograma Clase 1. Diagnstico en sospecha de isquemia aguda o infarto no evidentes por mtodos estndar I 2. Medicin de funcin ventricular basal I 3. Evaluacin de pacientes con infarto inferior y evidencia clnica que sugiera posible infarto de ventrculo derecho I 4. Valoracin de complicaciones mecnicas y trombo mural I Recomendaciones para ecocardiografa en el diagnstico de sindromes isqumicos agudos Cheitlin et al. 2003 Guas prcticas ACC/AHA www.acc.org

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ENTIDADES CLNICAS

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22 Rotura cardaca Rotura pared libre Parcial: pseudoaneurisma Total (taponamiento, DEM) Rotura septum interventricular Simple Compleja Rotura msculo papilar Total Parcial Diseccin intramiocrdica

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23 Rotura cardaca Expansin RemodelacinAneurisma IAM Rotura cardaca Pseudo- aneurisma Taponamiento C.I.V. Regresin

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24 Rotura cardaca Expansin Agrandamiento de la zona de infarto sin necrosis miocrdica adicional. Caractersticas ecocardiogrficas: Adelgazamiento y deformidad parietal Deformidad sisto-diastlica Picard M. Rev Argent Cardiol 1997;65 (4): 395-411

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ROTURA PARED LIBRE

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26 Rotura de pared libre Aguda: Taponamiento cardaco con disociacin electromecnica 7% de todas las muertes en IAM Subaguda: Presentacin incidiosa Derrame pericrdico > 5 mm con o sin signos de taponamiento Generalmente no se ve el sitio de rotura

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27 Rotura pared libre Seudoaneurisma Rotura cardaca contenida por el pericardio parietal y trombos Forma cavidades globulosas y saculares unidas al VI por un cuello angosto (dimetro del cuello/dimetro mayor de la cavidad < 0.5) Presenta flujo bidireccional de alta velocidad

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28 Rotura pared libre Frances et al. JACC Vol.32, No.3, Sept 1998:557-61 Topografa de los seudoaneurismas Localizacin% Posterior43 Lateral28 Apical24 Inferior19 Anterior18 Basal14

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29 Rotura pared libre Diagnstico diferencial: Aneurisma vs Seudoaneurisma AneurismaSeudoaneurisma LocalizacinApicalPosterior-lateral ParedMiocardioPericardio CuelloAnchoAngosto FlujoRmora Baja velocidad Bidireccional Alta velocidad

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30 Rotura pared libre Variantes anatmicas Seudoaneurisma Falso seudoaneurisma : Las caractersticas imagenolgicas son las del seudoaneurisma, pero la pared contiene tejido miocrdico (hallazgo anatomopatolgico) Aneurisma subepicrdico: Rotura de pared que no se extiende a todo el espesor de la pared, quedando contenida por capa epicrdica

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ROTURA SEPTUM IV

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32 Rotura septum IV Indicadores de mal pronstico Infarto inferior Shock cardiognico precoz (91% mortalidad) Extensin a ventrculo derecho y disquinesia septal Presin en auricula derecha > 12 mmHg Rotura septal precoz < 6 da Circulation 1986;74:45-55

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33 Rotura septum IV Simple De topografa habitualmente ntero-apical Trayecto tuneliforme Mortalidad 38% Compleja De topografa inferior y basal Trayecto anfractuoso Afectacin de ventrculo derecho Mortalidad 78%

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34 Rotura septum IV Diagnstico ecocardiogrfico Visualizacin de solucin de continuidad en el septum IV Flujo de alta velocidad a travs del septum de izquierda a derecha El Doppler color puede permitir la visualizacin del trayecto Dilatacin ventricular derecha con compromiso severo de la funcin

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35 Rotura septum IV Informe ecocardiogrfico ECO 2D Diag. solucin de continuidad - Topografa - Simple o compleja Repercusin cavidades cardacas - Dimensiones, funcin y alteraciones contractilidad VI - Dimensiones, funcin y alteraciones contractilidad VD Asociacin lesional - Valvulopata - Pericardio DOPPLER COLOR Diag. CIV - Mosaico color alta velocidad a travs del septum IV (visualizacin del trayecto) - Qp/Qs Datos hemodinmicos - Presin sistlica VD: PAS sistmica Grad (VI / VD) - PAS Pulmonar

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ROTURA MUSCULO PAPILAR

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37 Rotura msculo papilar Etiologas de IM en el IAM Dilatacin VI (dilatacin del anillo) y disfuncin sistlica Isquemia msculo papilar Rotura msculo papilar Valvulopata presente previamente

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38 Rotura msculo papilar Mecanismo de proteccin de la isquemia de los msculos papilares: