Complicaciones del tratamiento ortognatico

Dr Joan BirbeDr Joan Birbe

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Se considera que ha sucedido una complicación en un tratamiento

cuando los objetivos del tratamiento son

diferentes que los resultados obtenidos (Epker).

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ORTODONCICAS Inhabilidad de conseguir las

metas de tratamiento Ausencia de metas ortodóncicas

definidas Mala eliminación de las

compensaciones dentales Manejo incorrecto de las

discrepancias transversales Mal control de las discrepancia en

el tamaño dental Nivelación incorrecta Análisis estético inapropiado Obtención de registros

prequirúrgicos imprecisos No preparar al paciente

psicológicamente para la cirugía

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Inhabil idad de conseguir las metas de tratamiento

Ausencia de metas or todóncicas definidas

Mala el iminación de las compensaciones dentales

Manejo incorrecto de las discrepancias transversales

Mal control de las discrepancias en el tamaño dental

Nivelación incorrecta

Realizar un análisis estético inapropiado

Obtención de registros prequirúrgicos imprecisos

Incorrecta preparación psicológica del paciente

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Imposibilita la realización de los movimientos Q planeados. Ej: Clase II esq, SM. META TTO: aplanar curva Spee, dp de

1AÑO DE TTO: no ha sido posible, Epker aconseja:

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Preparación psicológica inadecuada del paciente

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Clase II esq con retrogantia mb y overjet.

SIN METAS DE TTO.

Nivelac/alineac OJ(vestibularización Inc inf).

La Q no logrará un OJ ni OB correcto.

Opciones:

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Dp de ortod preQextrusion incisivos 5 mm. Opciones:

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Queremos corregir un prob esquelético con ortod en un caso no camuflable.

El pte crece de forma inesperada y adversa. El pte no coopera. Combinación de lo anterior.

Tendremos que reevaluar el caso, y retratar para prepararlo para cirugía.

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Preparación psicológica inadecuada del paciente

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Evitar dar un exceso de torque radiculo palatino en los sectores laterales.

Se pde compensar el exceso de torque segmentando y enderezando Q el sector posterior (ensanchamiento excesivo de la base nasal).

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CAUSAS

Posiciona la denticion por detrás de las comisuras

con un plano mb posterorrotado los PM y M no son visibles con la sonrisa plena.

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Mal control de las discrepancia en el tamaño dental


Análisis estético inapropiado


No preparar al paciente psicológicamente para la cirugía

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Si existe una desv LM dental en el momento de la Q:

(Centrar la LM inf con su base ósea antes de la cirugía)

Asimetrías dentoalveolares mal diagnosticadas

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Obtener registros prequirúrgicos imprecisos


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Q SEGMENTARIA MAX: estabilidad del segmento max ant está definida por la interdigitación dental.

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Q segmentaria: nivelación individual de cada segmento.

Ej: CASO CON OB : Nivelar exagerando la curva de Spee, para que al intruir el segmento óseo anterior, los bordes incisales no queden por debajo del plano oclusal (probl or tod y period).

Crear espacio para la osteotomía (valorar con periapicales, no OPG, 30% magnificación), y lograr divergencia entre las raices dentales para evitar daño dental.

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La cirugía maxilar afecta a la zona nasal (pde ser necesaria una rinoplastia).

Extrusiones del I sup sobreimpactacion, avejentan la cara por la I sup en reposo.

Ptes biprotusivos, relajacion y descolgamiento de tejidos blandos al realizar el retroceso.

Perdida de soporte oseo facial en casos de extracciones de PM.

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Preparar inadecuadamente al paciente psicológicamente para la cirugía

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LOGRAR UN BUEN REGISTRO DE RCevita errores de planif icación.

Ptes de clase II pden presentar una doble mordida: mb adelantada (hábito con el. de clase II en la ortod preQ).

En la cirugía, pte anestesiado y con relajac musc, la mb pde mostrar un retroceso de 10mm (tomar la tele previa con ceras de RC).

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El pte pde no encontrar el resultado de la intervención satisfactorio, incluso cuando la cirugía ha sido un éxito.

El 22% ptes tratados con retroceso mb insatisfechos : recidiva mb, parestesia labial.

Los ptes >30 a: mayor dificultad de ajuste al cambio facial. cambios oseos tienen reflejo en los tej. blandos.

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CRONOLÓGICA: pre-, intra- y post quirúrgica TIPO DE COMPLICACIÓN

David E. Morris, Lun-Jou Lo, Alexander Margulis. Pitfalls in Orthognathic Surgery: Avoidance and Management of Complications. Clin Plastic Surg 34 (2007) e17–e29.

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COMPLICACIONES CLASIFICADAS ANATOMICAMENTE

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I . Toma imprecisa de registros

II . Transferencia deficiente de la planif icación de la cirugía al paciente

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I . Toma imprecisa de registros

RX en relación céntrica (RC≠ PIM), sino trazado cefalom inexact.

Modelos mal montados:

falta de precisión al tomar el arco facial mala coordinación de ambas arcadas toma de una relación céntrica incorrecta

Planificación inexacta del caso con consecuencias desfavorables para el paciente y la cirugía.

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Cirugía de avance del maxilar

Línea de referencia horizontal (Ha), transferida al pte con una angulación θ, será Hr.

Se quiere avanzar el maxilar de A a B, pero se avanzará de A a C, por el cambio erróneo de inclinación.

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ESTUDIO: “Analizar la precisión de la cirugía de modelos comparándola con la cirugía real”.

Comparaciones establecidas cefalometrícamente.

Las ≠ atribuidas: toma del arco facial inexacta auto rotación de la mb en la posición de la cirugía

(Boucher y Jacoby 2mm post ptes anestesiados).

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I. MAL DISEÑO DE LA INCISIÓN

II. COMPLICACIONES DE LAS VIAS AEREAS

III. LACERACIONES ORONASALES Y FISTUACIONES

IV. HEMORRAGIA

V. OSTEOTOMIAS DESFAVORABLES

VI. MALA REPOSISION DEL MAXILAR

VII. MALPOSICION DEL SEGMENTO ÓSEO PROXIMAL MB

VIII. DAÑO NERVIOS

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Incisión circunferencial completa del vestíbulo (complete circumvestibular

incisión).

Diseño depende de la profundidad del vestíbulo. Mal diseño mala cicatrización y asimetrías labiales

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IV. HEMORRAGIA




VIII. DAÑO NERVIOSO

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(A) relación del tubo endotraqueal durante la separación entre el septo nasal y el vómer.

(B) Direccion en la que debería realizarse la osteotomía para evitar la sección de tubo con la sierra quirúrgica.

En la osteotomía de Le Fort I, el tubo naso-traqueal puede ser seccionado durante la disyunción del septo nasal y vómer. Evitarlo: disyunción septal antes de la osteotomía.

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IV. HEMORRAGIA





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No son comunes, pero pueden ocurrir dp de osteotomías.

Expansión palatina > 6 -8 mm riesgo de rotura de tej blandos. Realizar múltiples osteotomías para distribuir la distancia de la expansión requerida.

REPARACIÓN:Sin tensión en la medida que sea posible. Si la reparación 1aria no es posibleelevación de colgajos palatinos compromenten la irrigación del max. Reparación retrasada y realizada en una 2ªQ cdo el max este ya cicatrizado.

Fistula oral causada por una cirugía segmentaria del maxilar

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IV. HEMORRAGIA





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MAXILAR

Los vasos en riesgo: a. palatina a.maxilar el plexo pterigoideo

**Cesan espontáneamente, si persiste: pinzamiento o cauterización de vasos.

MANDIBULA Los vasos en riesgo:

a.alveolar inf a.maxilar a.facial la vena mb plexo venoso pterigoideo.

En la mentoplastia: en la osteotomía se pueden seccionar los músculos geniogloso y geniohiodeosangrado.

Previo a la cirugia: HªC, anestésico local VC, y anestesia hipotensora.

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Equimosis postoperativa a los 4 días de una osteotomía sagital mandibular bilateral de retraso de 10mm + mentoplastia de reducción de 7 mm. No hubo complicaciones intraoperatorias y ninguna otra postoperatoria.

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IV. HEMORRAGIA




VIII. COMPROMISO VASCULAR

IX. DAÑO NERVIOS

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LeFor t I Separación sin realizar osteotomía completa:

fracturas incontroladas se extienden x la base craneal complicaciones vasculares, neurológicas, y oftálmicas.

Separación con presión digital, identificando las zonas de resistencia.

Cirugía segmentaria: osteotomía interdental. Conocer la dirección y longitud de las raíces dentales, para no dañarlas.

Epker y Fish: necesario retirar 1-2 mm menos de hueso que en la cirugía de modelos, para no afectar la cresta alveolar.

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Las fracturas del cuelo condilar ocurren cdo la osteotomía horizontal se realizar erroneamente por encima del plano oclusal.

Las fracturas de la cor tical vestibular ocurren cdo la osteotomía del borde inf es incompleta (borde inf debería de ser cortado totalmente antes de intentar la separación).

En la rama ascendente cdo los cordales inf no han sido extraídos antes de la cirugía.

Dependiendo del patrón de la fractura intraoperatoria: Proseguir con la cirugía, con un periodo mayor de fijación

postoperatoria. Esperar a la cicatrización de la fractura y volver a intervenir.

Felice s. O´Ryan. Complications of orthognatic surgery Part I:mandibular surgey. Volume 1, Number 1. Selected readings in oral and Maxilofacial surgery. The guild for scientific advancement in oral and maxillofacial surgery. San Francisco 1989.

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Fila superior: osteotomía horizontal de la rama mandibular, y colocación de una placa seguida de la separación sagital.

Fila inferior: fragmentos de la porción proximal que han sido fracturados no intencionalmente (los dos primeros de la izquierda), y una porción en la imagen derecha que se ha fracturado totalmente.

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IV. HEMORRAGIA




VIII. COMPROMISO VASCULAR

IX. DAÑO NERVIOS

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Las interferencias óseas y de tej blandos pueden impedir la recolocación del max.

El septo nasal puede bloquear el movimiento sup del max. El paladar blando puede bloquear el movimiento ant del max.

Osteotomía desfavorable, no retirar suficiente material óseo de: Placas pterigoideas del proceso piramidal del hueso

palatino Tuberosidad del maxilar

Los terceros molares impactados son obstáculo para la reposición posterior del maxilar.

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IV. HEMORRAGIA





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Influencia la estabil idad mb, la función ar ticular, la eficiencia masticatoria, y la estética facial.

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IV. HEMORRAGIA





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En las cirugía mandibulares riesgo de lesión nerviosa, ya que el nervio no se visualiza.

Es complicado durante la intervención advertir si ha habido daño nervioso.

Existen casos en los que hay daño sensorial sin existir una sección del nervio, (porcentaje varía entre el 24% y el 85%).

Cuando un nervio se secciona durante la cirugía se debe de reparar.

Felice s. O´Ryan. Complications of orthognatic surgery Part I:mandibular surgey. Volume 1, Number 1. Selected readings in oral and Maxilofacial surgery. The guild for scientific advancement in oral and maxillofacial surgery. San Francisco 1989.

•La osteotomia sagital de la rama es la intervención que más riesgo, siendo el nervio dentario inferior dañado.

•Puede ocurrir durante: exposición de la rama, osteotomía, separación y fijación ósea.

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Sección del n. dentario inferior durante una osteotomía sagital del cuerpo mandibular, daño nervioso consecuencia de una mala osteotomía que comprende el borde inf de la mandíbula, (FLECHA).

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I. RESULTADO ESTETICO POCO FAVORABLEII. MALA SIMULACIÓN (MORPHING)III. RECIDIVAIV. COMPLICACIONES DE LAS VIAS AEREAS V. DISFUNCIÓN NEUROLOGICAVI. COMPROMISO VASCULARVII. DISFUNCION MANDIBULARVIII. REABSORCION CONDILAR IX. INFECCIONX. DAÑO DENTALXI. MALOCLUSION

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Resultado final depende de: tej esqueletico tej blandos cambios dentales.

Maxilar sobre impactado o sobre extruido: aspecto envejecido (cirugía adicional).

Después de avance de Le For t 1: labio y nariz aspecto poco atractivo (rinoplastia o aumento labial).

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La osteotomía mb y mentoplastia resultan en cambios en la altura facial inf .

Osteotomía mal diseñada, mal manejo de los tej blandos: mala estética de 1/3inf.

Problemas en la Q mb resultan en un ángulo mento-cervical menos desarrollado. ( 2ª Q de tej blandos para mejorar estética del cuello).

Con la mentoplastia, puede ocurrir una ptosis del mentón (excesiva disección y recolocación inadecuada de tejidos blandos).

Los ptes con incompetencia labial y contracción mentoniana pueden necesitar una cirugía de revisión de acortamiento vertical.

La contracción mentoniana, a menudo persiste dp de corregir el prob esq.

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I. RESULTADO ESTETICO POCO FAVORABLEII. MALA SIMULACIÓN (MORPHING)III. RECIDIVAIV. COMPLICACIONES DE LAS VIAS AEREAS V. DISFUCIÓN NEUROLOGICAVI. COMPROMISO VASCULARVII. DISFUNCION MANDIBULARVIII. REABSORCION CONDILAR IX. INFECCIONX. DAÑO DENTALXI. MALOCLUSION

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Recidiva temprana: Inmovilización inadecuada de

los maxilares Interferencias óseas Mal contacto entre las sup

óseas posteriores del maxilar deslizamiento posterorrotación del complejo maxilo-mb.

Cóndilos desplazados de la fosa glenoidea en el momento de la fijación

Fallo de la fijación int.

Recidiva tardía:

Re-establecimiento de las fuerzas del complejo dento-muscular.

Reabsorción condilar y remodelación ósea negativa.

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Rotura de la placa de fijación de un segmento de un LeFort I. Mala unión de las dos secciones del hueso.

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Fijación intermaxilar + obstrucción nasal =resistencia al paso del aire.

Resistencia: no usar fijación intermandibular (el. postoperatorios).

La reposición maxilar : cambia la posición de ENA, el cart í lago septal, y el vómer desviación septal y obstrucción del paso del aire.

Dp de recolocación maxilar: revisar la nueva posición de estas estructuras.

Si existe desv en la LM, durante la impactación maxilar, el septo nasal debe de ser recortado para prevenir que se doble y para posicionarlo en la LM.

Revisar cornetes nasales: causa de bloqueo de la vía aérea nasal en impactación max.

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I. RESULTADO ESTETICO POCO FAVORABLEII. MALA SIMULACIÓN (MORPHING)III. RECIDIVAIV. COMPLICACIONES DE LAS VIAS AEREAS V. DISFUCIÓN NEUROLOGICAVI. COMPROMISO VASCULARVII. DISFUNCION MANDIBULARVIII. REABSORCION CONDILAR IX. INFECCIONX. DAÑO DENTALXI. MALOCLUSION

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Osteotomía sagital de la rama •N.dentario inf

•Walter and Gregg: 44% hipo sensibilidad, 40% hipersensibilidad, y 8% con disestesia (sensación dolorosa).•MacIntosh: la persistencia en la parestesia dp de 1 a es + común en ptes > 40 a.

•El n. l ingual se pde afectar en la osteotomía del borde inf de la rama.

•Osteotomía sagital de la rama de retroceso: N. facial comprimido contra proceso mastoideo por la reposición distal del segmento (incidencia 0.4% -1%).

Martis CS.Complications after mandibular sagittal split osteotomy. J Oral Maxillofac Surg 1984; 42:101–7. [15] MacIntosh RB. Experience with the sagittal osteotomy of the mandibular ramus. Journal of Maxillofacial Surgery 1981;9:151–65

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Osteotomía subapical y del cuerpo mandibular•Autores: re inervación dental sucede durante los 6m dp de la Q.•Fibras nerviosas regeneradas: conducción +lenta, y -respuesta al estimulo. •Kohn y White: no recuperan la sensibilidad los dtes+ cercanos a la osteotomía.

Durante la mentoplastia, riesgo para el n. mentoniano (incisión y osteotomía).20% de incidencia a largo plazo.

Osteotomía subapical y del cuerpo mandibular•Autores: re inervación dental sucede durante los 6m dp de la Q.•Fibras nerviosas regeneradas: conducción +lenta, y -respuesta al estimulo. •Kohn y White: no recuperan la sensibilidad los dtes+ cercanos a la osteotomía.

Durante la mentoplastia, riesgo para el n. mentoniano (incisión y osteotomía).20% de incidencia a largo plazo.

Osteotomía vertical de la rama mandibular Baja incidencia en comparación con la osteotomía sagital de la rama. Alt n. mentoniano: inicialmente 30% y 1 a dp:8%.

Osteotomía vertical de la rama mandibular Baja incidencia en comparación con la osteotomía sagital de la rama. Alt n. mentoniano: inicialmente 30% y 1 a dp:8%.

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Si se aprecia cianosis gingival persistente en la Q, se pde plantear el recolocar el max en su lugar original, y avanzar mediante distracción osteogénica.

desgaste excesivo del periostiocicatrices en la mucoso palatina (2arias a Q de paladar fisurado) osteotomías interdentales o segmentales (poca encía adherida)expansión transversal (desgaste excesivo mucosa palatina)reposición osea

Afectación de la irrigación sanguínea del fragmento

osteotomizado

Afectación esqueletica: ósea segmental

Afectacion tej blandos : pulpa, periodonto, y encía.

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(A) encía isquémica a los 14 días de la cirugía(B) mejora después de 28 días. Persiste recesión gingival en la zona.

Paciente de osteotomía de LeFort 1 con una avance de 11 mm.

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En una osteotomía sagital de ramadesgaste excesivo del maseterocomprometer riego sanguíneo de la zona donde se coloca fijación interna (parte distal

del fragmento proximal).

Pde ocurrir necrosis avascular aunque es poco común, por una perdida de la fijación y inestabilidad esquelética.

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Necrosis avascular: reabsorción del segmento óseo, o en la exposición de los tornillos de fijación.

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Mayor reducción de la Aper tura, en casos de fijación intermaxilar.

Boyd et al : los ptes tratados con fijación rígida interna y sin inmovilización no mostraron reducción permanente de la apertura.

En la osteotomía vertical de la rama: recuperación + temprana que la sagital.

La fuerza masticatoria se reduce en el 1ºa dp del avance mb mediante osteotomía sagital de la rama.

La inmovilización causa mas fza masticatoria que la fijación rígida interna.

La dieta blanda recomendada dp de la Qdeterioro muscular.

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La infección posoperativa no es común en la cirugía ortognática (1%).

Normalmente asociada a la osteotomía mandibular.

tiempo de intervención posibilidad de infección.

Contaminación bacteriostática inevitable: ATB peri operativos.

Abscesos: drenar a través de la piel, o intraoralmente.

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El riesgo de daño dental debe de ser minimizado planeando con cuidado la intervención.

La perdida o fractura dental puede ocurrir con osteotomías interdentales.

Evaluar el estado dental dp de la Q: coloración dental. Si es necesario: endodoncia y prostodoncia.

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Suele apreciarse tempranamente.

Si la maloclusion es mínima: el. de clase III o clase II y/o aparatos ortopédicos: mejorar MA ant.

Si la maloclusión es mayor: volver a intervenir.

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(A) Pre tto(B) Dp de Le Fort 1 bilateral : cóndilos no fueron re colocados correctamente.

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