Complejo Hospitalario Universitario de Vigo Rojas Jiménez, A; Martínez Cueto, P; Vila Nieto, O;...
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Complejo Hospitalario
Universitario de Vigo Rojas Jiménez, A; Martínez Cueto, P; Vila Nieto, O; Vázquez Fernández, E; Regueira Portas, M;
Gómez Casal, V.
Anatomía de las cisternas basales y el polígono de Willis
Generalidades sobre las hemorragias perimesencefálicas no aneurismáticas
Generalidades sobre las hemorragias subaracnoideas aneurismáticas
Relación entre hemorragias perimesencefálicas y aneurismas
Presentación de los casos
Discusión
Conclusiones
Bibliografía
CISURAS SILVIANAS
LATERALES
Cerebelosa Cerebelosa Antero Antero
SuperiorSuperior
Com. Com. Anterior Anterior
Com. Com. PosteriorPosterior
Cerebral Cerebral MediaMedia
Carótida Carótida IzquierdaIzquierda
Cerebral Cerebral Anterior Anterior
BasilarBasilar
AICAAICA
VertebralVertebral
Cerebral Cerebral PosteriorPosterior
El 21 al 68% de las hemorragias subaracnoideas no aneurismáticas son perimesencefálicas. La incidencia anual de HPMna fue estimada en 0,5 por 100.000 hab.
La edad de ocurrencia es de 50 a 55 añosEl cigarrillo parece ser un factor de riesgo
En la mayoría de los casos la causa no está bien definida:
• Puede deberse a la rotura de una arteria perforante en la circulación posterior• Origen venoso• Hematoma de pared de la arteria basilar
A diferencia de las HSA, las perimesencefálicas tienen muy buen pronóstico. El resangrado es excepcional y la expectativa de vida no se altera
Los pacientes no presentan déficit neurológicos significativos
Presencia de sangre alrededor del mesencéfalo y angiograma normal, cumpliendo los siguientes criterios:
1.- Síntomas y signos sugestivos de HSA2.- Sangre fundamental o exclusivamente en las cisternas perimesencefálicas3.- No detectar la existencia de aneurismas en la angiografía
1.- La mayor cantidad de sangre centrada inmediatamente anterior al mesencéfalo con o sin extensión a la porción anterior de la cisterna ambiens o la porción basal de la cisura silviana basal
2.- Ausencia de sangre en la cisura interhemisférica o en las cisuras silvianas laterales, excepto por una pequeña cantidad
3.- Ausencia de sangre intraventricular
HSA se refiere a la presencia de sangre en el
espacio subaracnoideo debido a varios procesos
El término se utiliza para las hemorragias no
traumáticas, debidas a la rotura de aneurismas o malformaciones arterio-
venosas
• El 80% es debida a rotura de un aneurisma sacular• Malformación arterio- venosa, rotura de aneurismas micóticos, angioma, neoplasia• Disección secundaria de un hematoma• Causas congénitas• Asociación de aneurismas con enfermedades específicas sistémicas, (síndrome de Ehlers- Danlos, síndrome de Marfan, coartación de la aorta y enfermedad poliquística renal)
Se calcula que la incidencia es 10.5 por 100.000 personas/añoSe calcula que la HSA representa el 10% de los eventos cerebrovasculares
Alta incidencia de presentación entre los 55-60 años y ligera predilección por mujeres que por hombres (2:1)
10-15% de los pacientes mueren antes de llegar al hospitalAlta mortalidad (aproximadamente 40% a la primera semana y el 50% mueren
los primeros 6 meses)
GRADO V:Glasgow: 6-3
Defecto Motor: Presente o ausente
GRADO V:Glasgow: 6-3
Defecto Motor: Presente o ausente
GRADO IV:Glasgow: 12-7Defecto Motor:
Presente o ausente
GRADO IV:Glasgow: 12-7Defecto Motor:
Presente o ausente
GRADO III:Glasgow: 14-13
Defecto Motor: Presente
GRADO III:Glasgow: 14-13
Defecto Motor: Presente
GRADO II:Glasgow: 14-13
Defecto Motor: Ausente
GRADO II:Glasgow: 14-13
Defecto Motor: Ausente
GRADO I:Glasgow: 15
Defecto Motor: Ausente
GRADO I:Glasgow: 15
Defecto Motor: Ausente
Los casos que no han sangrado se clasifican como "0"El defecto motor debe ser mayor (afasia y/o hemiparesia o hemiplejia)
* World Federation of Neurosurgical Societies
GRADO V:Compromiso severo
del nivel de conciencia, coma
Respuesta patológica alos estímulos
GRADO V:Compromiso severo
del nivel de conciencia, coma
Respuesta patológica alos estímulos
GRADO IV:Cefalea
Signos meníngeos Déficit neurológico,
somnolencia o estupor
GRADO IV:Cefalea
Signos meníngeos Déficit neurológico,
somnolencia o estupor
GRADO III:Cefalea
Signos meníngeos Déficit neurológico
Compromiso leve del nivel de conciencia
GRADO III:Cefalea
Signos meníngeos Déficit neurológico
Compromiso leve del nivel de conciencia
GRADO II:Cefalea
Signos meníngeos establecidos
Puede haber un déficit neurológico
leve
GRADO II:Cefalea
Signos meníngeos establecidos
Puede haber un déficit neurológico
leve
GRADO I:Cefalea
Signos meníngeos leves
GRADO I:Cefalea
Signos meníngeos leves
HSA con sangrado en todas las cisternas por aneurisma de la comunicante anterior
HSA con predominio de sangrado en la cisura silviana basal izquierda causada por aneurisma de la cerebral media
HSA con predominio de sangrado en el cuarto ventrículo causada por aneurisma del circuito posterior
En el pasado, la mayoría de los aneurismas incidentales
eran descubiertos en pacientes con un aneurisma roto previo o en individuos con síntomas relacionados con embolismos o efecto masa de un aneurisma no
roto
Hoy día son descubiertos como consecuencia del
empleo de nuevas técnicas de neuroimagen no
invasivas para evaluar síntomas inespecíficos como
el vértigo y cefaleas, además de otros factores como el entendimiento de la historia natural de los
aneurismas; y el advenimiento de la terapia
neuroendovascular
Causas estructurales: Las paredes de las
arterias intradurales son diferentes de las paredes de los vasos periféricos
debido a que la adventicia es fina, no existe lámina elástica externa y la media es
delgada y ausente en las bifurcaciones
Causas hemodinámicas: La turbulencia del flujo
sanguíneo en las bifurcaciones arteriales ha sido sugerida como
causa de la formación de los aneurismas por
Hassler Causas genéticas o asociadas a otras
patologías
La estimación de prevalencia de aneurismas intracraneales no rotos en base a autopsias revela un rango que oscila entre 0,8 y 8,1% de la población
Weir y col. aseguran que: menos del 2% de la población general tendrá un aneurisma;
Un aneurisma intracraneal romperá en menos del 1% de la población y será la causa de la muerte en 0,5%
El 85% de las HSA son
aneurismáticas
HSA el 15% son no
aneurismáticas
24-68 % de las negativas son perimesence-
fálicas
2% de la población tiene un
aneurisma incidental
Paciente: Mujer de 54 años
Ingresa por: Cefalea
Hunt y Hess: I
WFNS: I
Fisher: 3
En el estudio angiográfico se demuestran dos microaneurismas
dependientes de la cerebral anterior
derecha (segmento horizontal y primera
bifurcación). Se decide no embolizar y control
angiográfico
Paciente: Mujer de 61 años
Ingresa por: Cefalea
Hunt y Hess: I
WFNS: I
Fisher: 3
En el estudio angiográfico se demuestra un
aneurisma en la bifurcación de la
arteria cerebral media derecha y se dirige
hacia arriba, afuera y ligeramente hacia
delante. No se demuestran otros
aneurismas. Se decide no embolizar y control
angiográfico
Paciente: Mujer de 48 años
Ingresa por: Cefalea
Hunt y Hess: II
WFNS: I
Fisher: 3
En el estudio angiográfico se demuestra un
aneurisma de la arteria comunicante posterior derecha,
aunque no parece la causa del sangrado
se decide embolización con
coils
Dado que aproximadamente el 2% de la población tiene un aneurisma
intracraneal, hallaremos un aneurisma incidental en una de cada
cincuenta angiografías realizados por otro motivo, incluyendo las
subaracnoideas perimesencefálicas, donde habitualmente no se
encuentra causa del sangrado
La decisión de tratar un aneurisma depende de la historia natural de la
enfermedad y también de la mortalidad y la morbilidad asociadas
con los distintos tipos de tratamiento, incluyendo tanto la
cirugía como la embolización
Los aneurismas no rotos de circulación anterior tienen un riesgo de sangrado en función del
tamaño, con un riesgo acumulado a cinco años del 0% en aneurismas menores de 7 mm, aumentando
el riesgo hasta el 50% en aneurismas de fosa posterior mayores de 25 mm
Wiebers DO et al. ISUIA. Risk of rupture and risk of surgical intervention. Lancet 2003;362:103-110
MAL PRONÓSTICO QUIRÚRGICO A UN AÑO (RANKIN 3-5), SEGÚN EDAD LOCALIZACIÓN
Y TAMAÑO DEL ANEURISMA
MAL PRONÓSTICO ENDOVASCULAR A UN AÑO (RANKIN 3-5), SEGÚN EDAD
LOCALIZACIÓN Y TAMAÑO DEL ANEURISMA
Wiebers DO et al. ISUIA. Risk of rupture and risk of surgical intervention. Lancet 2003;362:103-110
El hallazgo de aneurismas cerebrales localizados a distancia de la hemorragia subaracnoidea perimesencefálica constituye un
reto para los equipos de tratamiento vascular, debiendo
analizar pormenorizadamente los hallazgos e individualizando las
decisiones terapéuticas
En los casos de clara distribución perimesencefálica, los aneurismas de circulación anterior deben ser considerados no causantes del
sangrado y tratados como aneurismas puramente
incidentales
1. Alen Jose F; Lagares Alfonso; Lobato Ramiro D; Gomez Pedro A; Rivas Juan J; Ramos Ana. Comparison between perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage and subarachnoid hemorrhage caused by posterior circulation aneurysms. Journal of Neurosurgery 2003;98(3):529-
535. 2. Farhan Siddiq, M.D; David Brock, M.D. Perimesencephalic nonaneurysmal
subarachnoid hemorrhage. Uptodate. 2009. 3. Ramachandra P. Tummala, M.D.; Mustafa K. Baskaya, M.D.; Roberto C.
Heros, M.D. Contemporary Management of Incidental Intracranial Aneurysms. Neurosurg focus. 2005;18(1).
4. Rinkel GJ; Wijdicks EF; Hasan D; Kienstra GE; Franke CL; Hageman LM; Vermeulen M; van Gijn J. Outcome in patients with subarachnoid haemorrhage and negative angiography according to pattern of haemorrhage on computed tomography. Lancet. 1991 May;338(8773):964-8.
5. Rinkel GJ; Wijdicks EF; Vermeulen M; Hasan D; Brouwers PJ; Van Gijn J. The clinical course of perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage. Ann Neurol. 1991 May;29(5):463-8.
6. Ruigrok YM, Rinkel GJ, Buskens E, Velthuis BK. Perimesencephalic hemorrhage and CT angiography a decision analysis. Stroke. 2000 Aug;2976-2983.
7. Wiebers DO et al. ISUIA. Risk of rupture and risk of surgical intervention. Lancet 2003;362:103-110.