CBSCommunication bucco sinusienne

Plan de l’éxposé :INTRODUCTIONRAPPEL COMMUNICATION BUCCO SINUSIENNE (CBS) Définition Etiologies Donnees anatomo-pathologiques 

siège dimension aspect etat des structures peri-lesionnelles 

Etude clinique Cbs recente cbs etablie 

Troubles fonctionnels :Examen localExamen régional

Traitement :Traitement préventifTraitement curatif

But de traitement moyens et méthode  indications thérapeutiques 1) traitement d’une communication bucco-

sunisienne récente 2) traitement d’une communication bucco

sinusienne établie 3) conduite à tenir lorsque accidentellement, le sinus

maxillaire est ouvertLes différents lambeaux de fermeture

Conclusion Retrait de racine du sinus maxillaireBibliographie

Introduction Le sinus maxillaire est une cavité

pneumatique creusée au sein du maxillaire. les rapports étroits qu’entretiennent les dents et le sinus expliquent leurs relations pathologiques dans le sens sinuso-dentaires et dento-sinusiens .

Cette relation pathologique est souvent d’origine dentaire.

Rappel La première ébauche du sinus maxillaire

apparaît du 4eme mois de la vie fœtale ; a partir de la capsule nasale primitive par évagination de la muqueuse pituitaire.

Le développement du sinus est subordonne a l’accroissement du maxillaire et a l’éruption dentaire

La dimension du sinus maxillaire est variable, sa capacité varie entre 2 et 25cm3.

Elle diffère d’un individu a l’autre et chez le même sujet les sinus peuvent être asymétriques.

C’est avec le plancher sinusiens que les dents maxillaires sont susceptibles d’avoir un rapport étroit, elle sont dite dents antrales ou dents sinusiennes.

En général les dents sont sépares du plancher du sinus par l’os spongieux d’une épaisseur d’environ 3 a 4 mm.

Dans certain cas, cette épaisseur se trouve réduite a une mince pellicule exposant ainsi au risque de communication bucco-sinusienne CBS, on parlera d’un sinus procèdent ou hyper pneumatisé.

Les dents antrales sont : deuxièmes prémolaires , premières molaires, Deuxièmes molaires , dds, canine (ectopique).

Communication bucco sinusienne

(CBS)

DÉFINITION :C’est une solution de continuité

 ostéomuqueuse qui fait communiquer le sinus maxillaire avec la cavité orale.

Elle peut être récente ou ancienne .

ETIOLOGIES :extraction des dents antrales.extraction de molaires supérieures compliquée d’une

facture de la tubérosité.dérapage d’instruments, élévateurs, syndesmotome, au

cours d’une extraction.refoulement d’un apex, d’une racine ou d’un germe.lors de l’exérèse des pathologies apico-dentaires :

curetage alvéolaire, résection apicale, essentiellement lorsque la pathologie apico-dentaire contracte des rapports de contiguïté ou de continuité avec le sinus maxillaire.

au décours d’une cure chirurgicale d’une sinusite maxillaire, lors des complications infectieuses des prothèses mobiles mal adaptées, d’implants non ostéointégrés.

DONNEES ANATOMO-PATHOLOGIQUES :

En général les CBS d’origine dentaires restent simples et localisées et de siège variable,

On va étudier :Le siège,Dimension,Aspect,Etat des structures peri-lesionnelles.

SIÈGE :

Alvéolaire : très fréquemment alvéolaire dans les CBS secondaires a une extraction dentaire.

L’orifice peut être réduit, parfois punctiformeVestibulaire : ces CBS siègent dans le cul de sac

gingival et s’observent après trépanation osseuse pour intervention type Caldwell Luc après traitement d’un Kyste radiculaire, résection apicale…etc.

Palatine : très rarement, après extraction d’une dent incluse en position palatine ou après exérèse d’un Kyste d’une incisive latérale.

Complexe : vestibulo-alveolaire, alveolo-palatine ou vestibulo-alveolo-palatine

DIMENSION :Dans la grande majorité des cas, les

CBS d’origine dentaire sont de taille réduite.la dimension peut être plus importante dans la communication complexe

ASPECT :Les berges de la CBS peuvent être

saines, inflammatoire avec un bourgeon charnu, du tissu de granulation ou fibroses et épithélialises.

ETAT DES STRUCTURES PERI-LESIONNELLES : Ces structures doivent être analysées

car elles conditionnent les possibilités thérapeutiques. La muqueuse sinusienne peut être le siège d’une infection dont il faudra pratiquer l’éradication avant la tentative de fermeture

ETUDE CLINIQUE : Selon le moment de sa constitution, la

CBS peut être :Récente :

immédiate ou per opératoireAncienne, établie : les bords de l’orifice sont

cicatrisés, épithélialises sans aucune tendance a la fermeture spontanée.

CBS RECENTE :Le diagnostic est facile a établir et

repose sur la recherche d’un certaines nombre de signes qui sont caractéristiques de l’effraction du sinus :

Épreuve ou signe du souffle : manœuvre de Valsalva : narines pincées, bouche ouverte, le patient est prie de souffler par le nez, comme leur des mouchages. Cette technique objective le passage de l’air (sinus bouche). La fuite d’air par l’orifice (l’alvéole de la dent extraite) provoque un petit bruit ou sifflement ou même peut y faire éclater une bulle d’air ou présence de buée sur le miroir

Saignement abondant en nappe provenant du fond de l’alvéole par l’effraction de muqueuse sinusienne

Passage de liquide par la narine du coté atteint, sang ou eau, lorsqu’on demande au patient de se rincer

La radiographie peut dans certains cas affirmer le diagnostic, elle permet également de localiser l’apex dentaire en cas de refoulement

EVOLUTION : deux possibilités évolutives sont présentes :

Fermeture : la fermeture de la CBS peut être :spontanée, si le caillot sanguin a des

possibilités de sa stabiliser dans l’alvéole après l’extraction

Induite par une thérapeutique adéquate Persistance : non diagnostiquée ou mal

prie en charge, l’évolution se fait vers une CBS ancienne ou cicatrisée.

CBS ETABLIE :C’est le gène fonctionnel ou la

sémiologie d’une sinusite maxillaire d’origine dentaire occasionnée par une CBS qui constitue le motif de consultation

TROUBLES FONCTIONNELS :Les troubles fonctionnels se résument, comme suit :

Au cours de l’alimentation, reflux des liquides et parfois des solides par le nez

Trouble de phonation avec nasonnement de la voie surtout si une communication bucco-nasale est associée

Trouble respiratoire associé a une sensation de fuite d’air ou problème pour se mucher, pour fumer

Ecoulement nasale séreux, purulent ou hémorragique selon l’état de la muqueuse sinusienne

EXAMEN LOCAL :Il est orienté par l’anamnèse et cherche

a mettre en évidence l’orifice de la communication.

Lors de l’examen il est important de préciser :le siège de la communicationles dimensionsl’aspect des berges

EXAMEN RÉGIONAL :Il doit être stomatologique et sinusienne :Examen stomatologique devra apprécier l’état

de la denture et de la muqueuse buccal par l’examen clinique et radiologique (panoramique+rétro alvéole).

L’examen sinusien devra apprécier l’ état de la muqueuse sinusienne par un bilan clinique et radiologique : RX Blondeau

TRAITEMENT

TRAITEMENT PRÉVENTIFlorsque les facteurs prédisposant sont mise en

évidence grâce a un bilan radiologique en préopératoire, l’avulsion dentaire doit être réalisée de façon particulièrement traumatique

si des difficultés apparaissent lors de l’extraction de racines retentives, Ankylosées ou d’apex résiduels, on préconisera alors, une alvéolectomie

Si un refoulement est survenu, éviter l’exploration instrumentale traumatisante de la communication.

Systématiser la pratique de la manœuvre de valsava suite a l’extraction de dents antrales afin de dépister une éventuelle CBS et la traiter avant qu’elle ne devienne établie .

TRAITEMENT CURATIFBUT DE TRAITEMENT :L’objectif majeur de la thérapeutique est :

d’isoler le sinus de la cavité oral Par:

création des conditions favorables de la cicatrisation de la brèche et préservation de sinus maxillaire contre l’infection oral.

MOYENS ET MÉTHODE :A) TRAITEMENT MÉDICAL : Prescription d’antibiotique a large spectrePrescription antibiotiqueprescription de pulvérisation nasale :

antiseptique, antibiotique, anti- inflammatoireB) PONCTION DRAINAGE :En cas de sinusite maxillaire purulente.

C) TRAITEMENT CHIRURGICALE :Chirurgie du sinus.Chirurgie plastique de préparation (fermeture)

D) TRAITEMENT PROTHÉTIQUES :par la confection d’une plaque palatine

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES :Les indications thérapeutiques doivent être

discutées en fonction de;Moment de l’établissement de la

communicationSiège de l’importance de communicationL’état parodontal L’état de sinusChirurgien

TRAITEMENT D’UNE COMMUNICATION BUCCO-SUNISIENNE RÉCENTE :

TRAITEMENT D’UNE COMMUNICATION BUCCO SINUSIENNE ÉTABLIE :

Le traitement consiste a assure un isolement du sinus maxillaire (structure saine : aseptique) de la cavité oral (fortement septique)par fermeture hermétique de la plaie alvéolaire

La perte de substance en cas de CBS extemporanée, étant réduite et localisée, dans la majorité des cas, une plastie simple sera insuffisante :Réduction du diamètre de l’alvéole par

régularisation des parois vestibulaire et palatine

Décollement de la muqueuse palatine et surtout vestibulaire de part et d’autre de l’alvéole

Traction, affrontement et sutures, sans tension, des berges

Réalisation d’une prothèse, extemporanée, en résine ou en silicone pour permettre une meilleure protection du site opération pendent le temps nécessaire a la cicatrisation

Prescription d’un traitement médical de couverture pendent 8 jours

Interdire au patient d’effectuer des manœuvres pressionnelle entre la cavité buccale et le nez et le sinus : pas de bains de bouche violents pas de bouchage pas de succion de l’alvéole pas des gonflements des joues

Revoir le patient pour contrôle et réajustement de la gouttière si nécessaire

TRAITEMENT D’UNE COMMUNICATION BUCCO SINUSIENNE ÉTABLIE :

TRAITEMENT D’UNE COMMUNICATION BUCCO-SUNISIENNE RÉCENTE :

Tout geste réparateur ne sera effectue que si le sinus et sains : en cas de sinusite associée, entreprendre le traitement sinusien approprie (médical ou chirurgical)

Le traitement d’une CBS établie nécessite une chirurgie réparatrice :excision de tout le trajet épithélial ou

granulomateux de la fistule de même que les foyers osteitiques qui le borde

réparation par réfection des plans profonds, intermédiaires et superficiels par des lambeaux de translation muqueux ou mucco-périoste ou greffes libres dermo-épidermiques

?Quelle conduite à tenir lorsque accidentellement, le sinus maxillaire est ouvert?

Si l’effraction est peu importante:

Le patient sera prévenu du fait qu’il peu présenter:

pendant un jour ou deux il peut être légèrement incommode par le

passage de l’air ou de liquides dans le sinus maxillaire mais qu’une cicatrisation normal se fera spontanément (rapidement)

Il ne faut faire aucun lavage ,aucun tamponnement ,aucun méchage intempestifs .

Si la perforation persiste au delà

la fermeture de la plaie par compression permettant de stabiliser le caillot sanguin a l’intérieure de l’alvéole et de favoriser la cicatrisation sans complication

Si la bréche bucco-sinusienne est large

On évitera la mise en place d’une méche

une anesthésie locale sera complétée et par l’intermédiaire d’un lambeau on fermera l’orifice

LES DIFFÉRENTS LAMBEAUX DE FERMETURE :•Lambeau de translation vestibulaire•Lambeau de rotation jugal •Lambeau de rotation palatin.•Lambeau de glissement gingivo palatin•Lambeau composite linguale•Boule graisseuse de Bichat (en va l’etudier par détail)

Lambeau de translation vestibulaire

Indication : CBS de petite taille

Lambeau de glissement gingivo palatin

Indication : CBS de petite taille et absence des 2 dents mésiales ou distales collatérales à la CBS

Lambeau de rotation palatin

Indication : CBS de grand taille

Lambeau linguale

Pédicule postérieur Pédicule antérieur

Boule graisseuse de Bichat

Boule graisseuse de BichatLa boule graisseuse de Bichat est une volumineuse formation

graisseuse encapsulée, occupant les espaces de glissement situés entre les muscles masticateurs.

Elle entre donc en rapport avec : - en avant, le canal de Sténon - en dehors, les muscles peauciers - en dedans, le muscle buccinateur et son aponévrose - en arrière, le tendon du temporal et du ptérygoïdien médial

La boule de Bichat, masse graisseuse richement vascularisée, peut être déployée vers l’avant jusqu’à la première prémolaire, sans risque de nécrose, même non recouverte, ni par la muqueuse palatine, ni par la muqueuse sinusienne.

Elle représente donc un matériau de comblement adapté à ce type de réparation.

Technique opératoire

les bords muqueux de la C.B.S sont avivés après élimination du bourgeon charnu cicatriciel

l’incision muqueuse circonscrit, en dedans, en avant, en arrière, la communication et se prolonge en muqueuse libre :en mésial depuis le bord

antérolatéral de la CBS.en distal depuis son bord

postero latéral délimitant ainsi un lambeau mucopériosté trapézoïdal à pédicule supérieur.

A. LEVÉE DU LAMBEAU VESTIBULAIRE

La levée du lambeau mucopériosté est poussée jusqu’au pédicule sous orbitaire

Réalisée au niveau de la fosse canine à la fraise boule, la trépanation osseuse permet :· de vérifier l’état du

sinus· de pratiquer une

toilette intra sinusienne au besoin

· d’avoir un contrôle visuel permanent lors des opérations endo sinusiennes

B. TRÉPANATION OSSEUSE ANTÉRIEURE

La boule de Bichat est située sous la face médiale du buccinateur.

C. ABORD ET LIBÉRATION DE LA BOULE DE BICHART

Son incision permet de la libérer et de la tracter progressivement vers l’avant, jusqu’à ce qu'elle remplisse aisément la perte de substance osseuse et muqueuse.

Réalisée en arrière de la première trépanation

D. TRÉPANATION OSSEUSE ET DISTALE

Elle doit permettre le passage intra-sinusien de la boule de Bichat jusqu’à la C.B.S.

Elle doit donc être large et à bords mousses, afin de ne pas traumatiser le lambeau pédiculé.

Réalisée en arrière de la première trépanation

E. MISE EN PLACE DE LA BOULE DE BICHAT

Son extrémité antérieure est amenée jusqu’aux bords de la C.B.S est assurée par l’intermédiaire d’un fil tracteur trans-palatin.

La suture de la boule de Bichat aux bords de la C.B.S est assurée par des points séparés de fil résorbable.

Son but est d’éviter la formation d’un hématome intra sinusien et de permettre le lavage-drainage postopératoire.

En fonction de l’importance des remaniements inflammatoires intra sinusiens, on peut utiliser après avoir réalisé une contre incision au niveau du méat inférieur,· soit une sonde de Petzer,· soit un drain d’Albertini.

F. DRAINAGE SINUSIEN

Le volet osseux de la trépanation antérieure est remis en place, afin de minimiser les pertes de substance osseuses.

G. SUTURE

Le lambeau vestibulaire est placé sans tension sur la C.B.S (souvent après dédoublement mucopériosté effectué après incision de la face interne du périoste) puis suturé à ses berges à l’aide d’un fil résorbable.

Le patient est mis sous traitement antibiotique pendant quinze jours.

Le lendemain de l’intervention, un lavage doux est assuré par la sonde.

A 48 heures, cette sonde est enlevée après un nouveau rinçage et une surveillance clinique sera réalisé jusqu’à la cicatrisation.

H. TRAITEMENT POSTOPÉRATOIRE

Retrait de racine du sinus maxillaire

A la suite d'une manoeuvre à l'élévateur lors de l'extraction d'une 16, la racine palatine de la molaire est malencontreusement restée bloquée dans le sinus…

Racine palatine d'une 1ère molaire maxillaire droite qui est rentrée dans le sinus maxillaire à cause de l'utilisation incorrecte d'un élévateur.

Etat post extraction 24 heures après l'accident. Notez le caillot qui s'est déjà formé et obstrue le passage

Anesthésie au Nerf infra orbital

Incision au niveau du sulcus avec un bistouri lame 15 pour approcher le sinus

Elevation d'un lambeau complet avc un élévateur périosté laissant l'os exposé. au niveau de la face antéro externe du maxillaire

Ostéotomie avec une fraise boule pour atteindre le sinus maxillaire

Ouverture du sinus maxillaire pour visualiser la racine à l'intérieur.

Une fois localisée la racine est enlevé au forceps de dissection.

Racine retirée du sinus maxillaire.

Suture au fil de soie noir 3.0

ConclusionLa CBS est l’une des complications possibles de la chirurgie buccalePar conséquent, il faut informer le patient non seulement quant au traitement consécutif mais également des complications possibles . Ces complications pourraient être prévenues ou prévues par un examen clinique et radiographique préopératoire correctement mené lors d'interventions chirurgicales à proximité du sinus maxillaireEn effet, un traitement précoce et adéquat permet d'éviter d'une part la persistance de la CBS et d'autre part l'apparition de complications sinusiennes.