Comitato Ospedale senza dolore FARMACI DIMPIEGO NEL DOLORE POSTOPERATORIO Dott.ssa Maria Grazia...

Comitato Ospedale senza dolore

FARMACI D’IMPIEGO NEL DOLORE POSTOPERATORIO

Dott.ssa Maria Grazia Allegretti

U.O. di Farmacia OspedalieraOspedale di Trento

APSS


Terapia farmacologica

1. analgesici oppioidi

2. analgesici non oppioidi

3. anestetici locali

4. adiuvanti


Analgesici Oppioidi

La famiglia degli OPPIOIDI

è la più importante e la più efficace famiglia di antidolorifici

Il loro nome deriva da OPPIO (dal greco: succo di papavero)


analgesici oppioidicenni storici

1680: introduzione dell’oppio nella Farmacopea britannica ad opera di Thomas Sydenham:

“tra tutti i rimedi che Dio onnipotente si è compiaciuto di dare al genere umano per il sollievo delle sue sofferenze, nessuno è così efficace come l’oppio”

Miscela di 20 alcaloidi

1803 Friederich Serturner isolò e intitolò al dio dei sogni, Morfeo, un alcaloide dell’oppio: la morfina

Oppioidi naturali: morfina, codeina

Oppioidi di sintesi: petidina, fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil


analgesici oppioidimeccanismo d’azione

Vengono suddivisi in:- AGONISTI: MORFINA, CODEINA, METADONE- AGONISTI PARZIALI: BUPRENORFINA- ANTAGONISTI: NALOXONE

1973-75 scoperta oppioidi endogeni: endorfine, dinorfine, encefaline

Esplicano la loro azione antalgica legandosi a recettori che sono distinti nelle seguenti categorie µ, k, e localizzati a livello del Sistema Nervoso Centrale


analgesici oppioidieffetti collaterali

Depressione respiratoria

Inibizione del centro del respiro bulbo-pontino (mediato dai recettori )Se consideriamo la morfina, oppioidi di riferimento, la depressione respiratoria si realizza:• 7 minuti dopo somministrazione e.v., • 30 minuti dopo somministrazione i.m., • 60 minuti dopo somministrazione per os, • da 2 a 24 ore dopo somministrazione epidurale.

Sedazione

Legata ad azione diretta sul SNC. N.B.: sedazione e depressione respiratoria sono direttamente correlati: l’aggravamento di uno stato di sedazione può essere un precoce indicatore dello sviluppo di uno stato di depressione respiratoria.



Nausea – vomitoPer attivazione del centro del vomito a livello bulbare.

MiosiE’ mediato dai recettori e presenti nel nucleo del nervo oculomotore (importante per riconoscere la depressione respiratoria da overdose di oppiacei)

Prurito e orticariaIncidenza del 10-38%, generalizzato o localizzato al tronco, gambe, naso (legato alla liberazione di istamina dai mastociti nel sito d’iniezione)

StipsiPer aumento del tono muscolare del duodeno per riduzione delle contrazioni peristaltiche dell’intestino tenue e del normale riflesso della defecazione.



TolleranzaSi sviluppa molto rapidamente per l’effetto analgesico e la depressione respiratoria, meno per l’effetto costipante.

Dipendenza fisicaUna persona dipendente da un oppioide risponde all’interruzione della somministrazione dell’oppioide con una sindrome di astinenza caratteristica.

Dipendenza psichicaNecessità di assumere il farmaco per mantenere uno stato di benessere

L’USO TERAPEUTICO DI OPPIOIDI RARAMENTE PORTA AD ABUSO O DIPENDENZA PSICHICA


analgesici oppioidifarmacocinetica

MORFINAMORFINAOnset dopo somministrazione:

Sottocutanea 15-30 minintramuscolare 30-60 minepidurale 15-60 minrettale 20-60 minintratecale 15-60 minorale variabile

L’effetto di una determinata dose è minore dopo la somministrazione orale rispetto alla somministrazione parenterale a causa di un apprezzabile, ma variabile, metabolismo di primo passaggio nel fegato (aggiustamento della dose per paziente)

Durata dell’effetto dopo singola somministrazione: sottocutanea 4-7 ore intratecale fino a 24 ore epidurale fino a 24 ore orale variabile rettale variabile



Eliminazione: 90% (metaboliti e farmaco non metabolizzato) entro le 24 h dopo somministrazione EV

MORFINAMORFINALegame con le proteine plasmatiche: 20 –36%



OnsetOnset dopo somministrazione: dopo somministrazione:- endovensaendovensa immediatoimmediato- transdermicatransdermica 12-24 h12-24 h

Durata Durata dell’effetto dopo somministrazione:dell’effetto dopo somministrazione:- endovensaendovensa 30-60 min 30-60 min- transdermicatransdermica 72 72

FENTANYLFENTANYL



Onset e durataOnset e durata dell’effetto dopo dell’effetto dopo somministrazione im o sc: ~ somministrazione im o sc: ~ MorfinaMorfina

RISCHIO DI ACCUMULO !!!RISCHIO DI ACCUMULO !!!

METADONEMETADONE

Legame con le proteine plasmaticheLegame con le proteine plasmatiche: 70-88%: 70-88%

Lenta Lenta eliminazioneeliminazione per riassorbimento a livello renale per riassorbimento a livello renale



Viene assorbita bene per tutte le vie compresa quella sottolinguale

Onset- Im 15 – 30 min- Os o sottolinguale entro 2 h

Eliminazione: immodificato per il 90% nelle feci

Legame con proteine plasmatiche: 90%

BuprenorfinaBuprenorfina


Tramadolo

Analogo sintetico della codeina, è un debole agonista dei recettori

Inibisce parzialmente la ricaptazione della noradrenalina e della serotonina

E’ dotato di buon effetto analgesico, anche se di minore entità rispetto alla morfina.

Ha scarso potenziale d’abuso e dipendenza

Viene somministrato per os, per via im o ev


Tramadolofarmacocinetica

Onset dopo somministrazione:- orale 30 min a 1 h

Durata dell’effetto dopo somministrazione:

- orale 4-6 h

Biodisponibilità per via orale è del 75% (viene rapidamente e ben assorbita)

Legame con le proteine plasmatiche: 20%

Viene metabolizzato nel fegato in un metabolita attivo ed

eliminato per via renale per il 30% immodificato


Analgesici non oppioidifarmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS)

Inibizione del metabolismo dell’acido arachidonico che porta alla sintesi delle prostaglandine che sono responsabili della sensibilizzazione dei nocicettori

delle fibre nervose del dolore agli stimoli meccanici e ai mediatori chimici del dolore

(ad es. bradichinina, istamina, sostanza P)

Gruppo eterogeneo di farmaci con un

meccanismo d’azione comune


Fanseffetti collaterali

Gastropatia

Per inibizione della sintesi di prostaglandine

Broncospasmo

In soggetti asmatici

Insufficienza renale acuta

Per riduzione della perfusione renale e la filtrazione glomerulare in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, cirrosi epatica, ipovolemia o leggera insuff renale cronica

Antiaggregazione piastrinica

Allungamento dei tempi di sanguinamento

Prolungamento del travaglio di parto e chiusura del dotto arterioso di Botallo

con rischio di gravi perturbazioni delle condizioni emodinamiche del nascituro


Fansfarmacocinetica

Possiedono caratteristiche farmacocinetiche simili

Vengono metabolizzati a livello epatico.

Eliminazione è prevalentemente renale


Fans

Ketoprofene

Strutturalmente simile all’ibuprofene

Ibuprofene

Ha meno effetti collaterali rispetto agli altri fans

Ketorolac

La forma iniettiva del farmaco è indicata soltanto per il trattamento a breve termine (max 2 giorni) del dolore acuto postoperatorio di grado moderato-severo (l’uso ev è riservato solo agli ospedali e case di cura)

La formulazione orale è indicata soltanto per il trattamento a breve termine (max 5 giorni) del dolore postoperatorio di grado moderato

Paracetamolo

A differenza degli altri FANS ha una spiccata attività per le sole cicloossigenasi presenti nel SNC e SNP, il che giustifica un effetto analgesico disgiunto dall’effetto antiinfiammatorio.

Ha un profilo di tollerabilità migliore rispetto agli altri FANS


Fans

L’associazione terapeutica fra un FANS e un OPPIOIDE è una buona associazione, perché i due gruppi di farmaci hanno un meccanismo d’azione diverso.

In questo modo si può diminuire la dose di ciascun farmaco, riducendo gli effetti collaterali di entrambi i farmaci.


Anestetici locali

Infiltrazione di ferite chirurgiche

Blocchi nervosi periferici o centrali (subaracnoideo o peridurale)

Ad es.: Bupivacaina, ropivacaina, lidocaina

Bloccano in modo temporaneo e reversibile la propagazione del potenziale d’azione di membrana della fibra nervosa

meccanismo d’azione


Anestetici localieffetti collaterali

Reazioni di tipo allergico (abbastanza rare)

Attribuite a reazioni crociate ai conservanti (metabisolfito)

Reazioni di tipo tossico

a carico del SNC e sistema cardiovascolare per somministrazione intravascolare accidentale (ad es.:convulsioni e aritmie)

Ipotensione

Effetto della simpaticolisi farmacologica


Anestetici localifarmacocinetica

Metabolizzati a livello epatico

Metaboliti eliminati con la bile e le urine


Farmaci adiuvanti

Antiemetici, lassativi, gastroprotettivi(ad es. Metoclopramide, ranitidina)Per ridurre gli effetti collaterali degli analgesici

Sedativi, ansiolitici, antidepressivi(ad es.benzodiazepine, antidepressivi, anticonvulsivanti,

corticosteroidi)per diminuire l’ansia, produrre lieve sedazione, potenziare l’azione analgesica


Grazie a tutti per l’attenzione

Maria Grazia Allegretti

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