Colesterol y Aterosclerosis

Soluciones bionutricionales Actualización octubre 2007

N°24

LOS INFORMES DE LA A.F.M.O. A s o c i a c i ó n F r a n c e s a d e M e d i c i n a O r t o m o l e c u l a r

Los lípidos constituyen un grupo de nutrientes bastante heterogéneo cuyo punto común es su ausencia de solubilidad en el agua. Encontramos 3 familias :

- los fosfolípidos (constituyentes esenciales de las membranas celulares), - los triglicéridos (glicerol + ácidos grasos, que forman las grasas neutras que se acumulan en particular en las células adiposas), - los esteroides, incluyendo el colesterol y sus derivados (sales biliares, vitamina D, hormonas esteroideas).

El colesterol se constituye de una cadena de 27 carbones (7 de ellos forman un núcleo poli-cíclico común a todos los esteroides) y de una función alcohol. ¿ De donde viene el colesterol ?

Diferentes orígenes El colesterol del organismo tiene 2 orígenes :

- biosíntesis, mayoritariamente hepática - absorción intestinal que incluye 1/3 del colesterol exógeno, de origen alimentario y 2/3 del colesterol endógeno, que proviene del ciclo entero-hepático. Esta absorción es un proceso complejo que solo permite asimilar entre 40 y 60 % del colesterol presente en el intestino.

Globalmente el colesterol aportado por la alimentación representa entre 15 y 30 % de las necesidades. El resto se sintetiza.

La biosíntesis La mayor parte del colesterol se produce por biosíntesis, abundante en las células hepáticas, pero también en otras células (entre otras las que fabrican hormonas esteroideas). Es una larga cascada de reacciones a partir de la acetil-Coenzima A, que proviene del catabolismo de los glúcidos y ácidos grasos. Hace intervenir numerosas enzimas, entre otras la HMG CoA reductasa que es más activa de noche que de día.

El ciclo entero-hepático No existe catabolismo del colesterol. Todo el colesterol formado o absorbido es por lo tanto, o utilizado o

eliminado por la bilis (tal cual o metabolizado en sales biliares). Las sales biliares se forman bajo la acción de una 7α hidroxilasa. Pueden ser o reabsorbidas, o eliminadas por las deposiciones. La proporción de reabsorción del colesterol y de los sales biliares depende de la alimentación e influye en la cantidad de colesterol presente en el organismo. Transporte bajo forma de lipoproteínas

El colesterol, no soluble en el agua, se transporta en la sangre bajo forma de lipoproteínas de varios tipos :

Chylomicrons Formadas a nivel de las células intestinales, pasan en los vasos linfáticos y se unen a la circulación sanguínea donde las encontramos únicamente después de las comidas. VLDL : Very Light Density Lipoprotein Sintetizadas a nivel del hígado, transportan los triglicéridos hacia las células adiposas. LDL : Low Density Lipoprotein Transportan el colesterol y los triglicéridos hacia los tejidos periféricos que lo utilizan. HDL : High Density Lipoprotein Captan el colesterol no utilizado a nivel de los tejidos, y lo llevan al hígado para su eliminación por vía biliar. Colesterol libre y esterificado El colesterol libre es la forma utilizable por las células. El esterificado permite su transporte por las lipoproteínas y, su almacenamiento dentro de las células. Esta esterificación se hace gracias a la enzima llamada Lecitina Colesterol Acil Transferasa (LCAT). ¿Para qué sirve el colesterol ? A nivel del hígado, sirve para sintetizar las sales biliares que tienen un papel importante en la actividad digestiva, entre otros en la asimilación de los lípidos y de las vitaminas liposolubles. A nivel de los tejidos, el colesterol tiene diversas funciones :

- precursor de la biosíntesis de la vitamina D, - precursor de la biosíntesis de las hormonas esteroideas (1/4 de las necesidades en colesterol) - constituyente esencial de las membranas celulares (las memb. cerebrales son particular- mente ricas en colesterol) y de la funda de mielina que permite aislar las células nerviosas.

1. Estructura, metabolismo y función del colesterol

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¿Cómo se hace la regulación ? El metabolismo del colesterol depende de mecanismos de regulación que ajusten la síntesis en función de las necesidades y de la cantidad disponible. Así, la biosíntesis del colesterol aumenta cuando las necesidades no son satisfechas y disminuye cuando la cantidad que circula es

suficiente, en especial después de un aporte alimentario. Dentro de los mecanismos de retro control conocidos, se sabe que el aumento del colesterol celular :

- inhibe la HMG CoA reductasa (que regula la biosíntesis), reduce la síntesis de los receptores LDL que permiten al colesterol entrar en las células,

- estimula la LCAT que permite su esterificación para un eventual almacenamiento.

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METABOLISMO DEL COLESTEROL

Glucosa C 6

Ácido Graso C > 6

Acetil CoEnzima A C 2

C 2, C 6… indica el numero de átomos de carbono de la molécula. PRODUCCIÓN DE

ENERGIA (ATP)

(ciclo de Krebs y cadena respiratoria)

glicolisis ßoxi

daci

ón

Bios

ínte

sis

HMG CoA C 6

HMG CoA reductasa

Mevalonato C 6

Squaleno C 30

COLESTEROL C 27

COLESTEROL ESTERIFICADO

(almacenamiento)

LCAT

7 α hidroxilasa

SALES BILIARES (eliminación)

Constituyente de las membranas celulares

HORMONAS ESTEROIDEAS Cortisol, Aldosterona,

Andrógenos, o Estrógenos, Progesterona

VITAMINA D

Es la presencia de placas lipídicas de bajo de la intima de las arterias. Tarde o temprano, estas placas pueden romperse y favorecer la formación de coágulos y de thrombus plaquetarios. Cuando obstruyen los vasos, estos coágulos provocan los accidentes vasculares (infarto de miocardio, isquemia cerebral). La ateroesclerosis es una enfermedad multi-factorial. Los estudios epidemiológicos han demostrado que su aparición se ve favorecida por un estado sedentario, el stress, la obesidad, el tabaquismo, la hipertensión, la diabetes, los tratamientos contraceptivos orales, el exceso de lípidos…

Algunos factores favorecen el depósito de la placa de ateroma, otros la formación de coágulos a partir de esta placa. La arterioesclerosis es un aumento y un endurecimiento de las arterias, que produce una pérdida de elasticidad. Suele ser la consecuencia de una ateroesclerosis.

neoglucogénesis

Algunos valores usuales en la sangre Colesterol total : de 1,50 a 2,50 g/l Triglicéridos : de 0,50 a 1,50 g/l Colesterol LDL : < 1,50 g/l Colesterol HDL : > 0,50 g/l

2. La ateroesclerosis

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síntesis hormonales. En reacción, los centros hipotalamicos estimulan la producción endógena del colesterol por el hígado con el fin de aumentar la cantidad de hormonas. Mientras el balance radicales libres/colesterol es superior a 1, la síntesis de colesterol es ineficaz ya que será oxidado rápidamente. La formación de la placa de ateroma se hace en diferentes etapas. - las LDL penetran de bajo del endotelio, donde se acumulan, y son oxidadas por los radicales libres - los macrófagos intervienen para eliminarlas y pueden transformarse en células espumosas o producir una reacción inflamatoria crónica local con producción de citokinas pro inflamatorias - formación de la placa madura con migración de las células musculares lisas y aparición de una capa fibrosa alrededor del corazón lipídico.

Se forma de manera progresiva una placa ateromatosa capaz de romperse y provocar la formación de coágulos que van a obstruir el vaso y provocar el accidente vascular. La observación ha demostrado de manera clara que la tasa de colesterol total no era un buen criterio. Los esquimales tienen una tasa alta sin riesgo vascular asociado y se suele observar, en los países occidentales, infartos del miocardio en las personas que tienen un colesterol inferior a los valores de riesgo mínimos.

Colesterol LDL y HDL La diferenciación de las fracciones del colesterol ha sido un primer paso. El aumento de las LDL que conducen el colesterol hacia los tejidos es un factor de riesgo, mientras que el aumento de las HDL que lo llevan al hígado es un factor de protección. Pero esto no es suficiente. El ejemplo de los esquimales y de las víctimas da accidentes vasculares con una tasa baja de colesterol total (y por lo tanto de LDL) demuestran las limitaciones de este parámetro.

Relativizar el papel de la colesterolemia Querer prevenir la ateroesclerosis por la única corrección de la colesterolemia es una ilusión, y los estudios estadísticos han demostrado.

Debido al retro control de su biosíntesis, la tasa de colesterol se considera estable alrededor de una norma propia individual (entre 1,50 y 2,50 g/l). El aumento de esta tasa solo se puede dar en caso de un mal funcionamiento del retro control. Esto se debe o a una anomalía genética, o a un contexto que impide el funcionamiento normal de los mecanismos naturales de regulación.

Las causas genéticas Este mecanismo está claramente establecido en las hipercolesterolemias familiares homocigotes raras (1 a 2 %) donde el déficit en receptor de las LDL produce un aumento de la demanda de colesterol que no consigue satisfacer las necesidades.

Las hipercolesterolemias adquiridas

Origen alimentario bien conocido La alimentación occidental suele aumentar la colesterolemia :

¿Qué papel tienen los lípidos en la ateroesclerosis ?

Son el colesterol y los triglicéridos los lípidos que tienen una influencia en el aumento del riesgo cardiovascular. Durante años, se consideró que los triglicéridos tenían po-ca influencia en este campo. No intervienen directamente en la formación de la placa de ateroma, pero se sabe, hoy en día, que su presencia en una tasa alta disminuye la fluidez de la sangre y favorece la formación de coágulos (el riesgo aumenta en cuanto superan 1 g/l). Por otra parte, se considera al colesterol desde hace mu-chos años como un factor de riesgo esencial. Ya que se puede detectar su dosificación sanguínea de manera sencilla, y que es posible corregirla de manera objetiva, se convirtió en el principal factor, el que busca-mos, hasta convertirse en el enemigo n° 1.! ¿Cómo evaluar el riesgo de accidentes vasculares ?

Los estudios epidemiológicos La manera utilizada para evaluar los factores de riesgos vasculares siempre ha sido epidemiológica. Estudios de gran envergadura han intentado determinar, sobre la po-blación estudiada, cuáles de los parámetros estadísticos significativos se detectan en las personas que sufren un accidente vascular. Dados los numerosos factores que intervienen, es difícil cuantificar la importancia cuantitativa de cada uno.

Las dosificaciones biológicas Permiten una evaluación objetiva de estadísticas : + LDL Y HDL : se diferencian estos dos transporta-dores del colesterol ya que se sabe hoy en día que la pro-babilidad de sufrir un accidente vascular es mayor si el colesterol LDL (llamado colesterol malo) es alto o el coles-terol HDL (llamado colesterol bueno) bajo. + HOMOCISTEINA : riesgo importante si homocistei-nemia alta. Es un aminoácido azufrado que se acumula en caso de déficit en vitaminas B6, B9 y B12 ejerciendo en-tonces una acción tóxica sobre la pared vascular. Es un factor de riesgo directo, conocido desde hace tiempo. + LP(a) : su presencia anormalmente alta, es otro factor de riesgo conocido. Es una proteína « que se pe-ga », y que perturba el metabolismo de las lipoproteínas. Parámetros biológicos y riesgos vasculares Colesterol LDL > 1,60 g/l Balance Triglicéridos/colesterol HDL > 2 (factor de riesgo im-portante según el estudio de Munster) Homocisteina > 12 mmol/l Lipoproteína Lp(a) > 300 mg/l

El papel esencial de los radicales libres y la oxidación de las LDL

En realidad, la cantidad de colesterol no es el elemen-to determinante. La oxidación de los LDL parece ser el origen del proceso patológico. Debido a su estructura, las LDL son sensibles a la oxida-ción por los radicales libres, mientras que las HDL, mucho más compactas y ricas en proteínas, no lo son. Las LDL oxidadas ya no son reconocidas por sus recepto-res celulares; penetran con facilidad en la pared arterial y no pueden incorporarse en las cascadas enzimáticas de

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3. Fisiopatología de la ateroesclerosis

4. Causas de hipercolesterolemias

- por su riqueza en ácidos grasos saturados o hidrogenados en detrimento de los ácidos grasos poliinsaturados - por su poca cantidad de fibras solubles, aumenta la proporción de colesterol absorbido y reabsorbido - siendo hipercalórica, aumenta la producción y el almacenamiento de ácidos grasos

Causas menos conocidas - las LDL oxidadas son desnaturalizadas y no pueden fijarse en los receptores. De hecho, no pueden aportar una solución en cuanto a las necesidades en colesterol de la célula que sigue enviando señales para estimular su producción. Tenemos por lo tanto un aumento de la colesterolemia. - uso importante para la síntesis de hormonas suprarrenales, activado por el stress, produce un aumento de la producción de colesterol conduciendo progresivamente a estabilizar una tasa base más alta. Estos 2 mecanismos nos muestran como el modo de vida contemporáneo, aparte de una alimentación ya “negativa”, favorece la hipercolesterolemia.

Cuando el riesgo de accidente vascular es alto o inminente, existen medicamentos que impiden la formación de coágulos. Considerar una tasa de colesterol alta como factor de riesgo importante ha llevado a buscar medicamentos capaces de hacer bajar esta tasa.

Los hipocolesterolemiantes de síntesis

La COLESTIRAMINA (Questran ND) Se trata de una resina que intercambia iones que impiden la reabsorción de sales biliares aumentando así la fabricación hepática de estas últimas, lo que provoca una mayor eliminación del colesterol. Su acción es eficaz, pero existen numerosos efectos segundarios.

Los Fibratos Existen bajo diversas especialidades : Gemfibrozil (Lipur ND), Bezafibratos (Bezafil ND), Fenofibrato (Lipanthyl ND) y Bézafibrato (Bézifal ND). Producen una disminución de los triglicéridos y un aumento de las HDL. No obstante tienen efectos segundarios a nivel muscular, digestivo y hepático, lo que limita su uso.

Las estatinas o inhibidores de la HMG CoA reductasa Estos productos existen bajo diversas especialidades : Simvastatina (Zocor ND), Pravastatina (Elisor ND, Vasten ND), Fluvastatina (Lescol ND) Atorvastina (Tahor ND).

Inhiben la HMG-CoA reductasa, de ahí una disminución de la producción de colesterol. La acción de las estatinas tiene 4 inconvenientes importantes : - se puede inducir una insuficiencia de disponibilidad del colesterol para las células que lo necesitan - la acumulación de precursores del metabolismo (debido al bloqueo de la HMG CoA reductasa) intoxica las células del hígado. Esto se traduce en una citolisis hepática (transaminasas altas)

frecuente durante los tratamientos - bloquea también la biosíntesis de la Coenzima Q10, indispensable para el metabolismo energético de la célula y potente anti oxidante - efectos segundarios importantes sobre todo a nivel muscular

Medicamentos que limitan el riesgo de trombosis Para limitar los riesgos de accidente sobre un terreno que ya tiene desarrollada una ateroesclerosis, se intenta prevenir la formación de coágulos administrando : Como prevención :

- anti-coagulantes : anti-vitamina K y anti-agregantes (plaquetas) : aspirina, ticlopidina, clopidogrel, persantina…

En caso de riesgo inminente : - trombolíticos : streptokinasa, urokinasa, activadores del plasminógeno.

La pregunta suele ser recurrente, desde hace ya muchos años en los países occidentales. Numerosos estudios, muchas veces contradictorios, suelen alimentar el debate. Detrás de está pregunta esta otra : ¿ cuál es el lugar de la hipercolesterolemia dentro de los factores de riesgos vasculares ?

Los tratamientos medicamentosos permiten tranquilizar a los pacientes, pero deben de ser acompañados de una reforma dietética así como de una buena higiene de vida. Bajar su colesterolemia mediante las estatinas y seguir fumando, por ejemplo, es una aberración. Es esencial, en toda prevención, tener en cuenta el potencial oxidante del terreno, capaz de desnaturalizar las LDL y provocar el proceso de ateroesclerosis.

Los hipocolesterolemiantes de síntesis suelen tener efectos segundarios. Es por ello que alternativas naturales que respetan el equilibrio metabólico del organismo resultan interesantes. Incluidas en un enfoque global de prevención, contribuyen en limitar de manera eficaz los riesgos de accidentes vasculares.

Frente al riesgo de accidente vascular, la prioridad es por lo tanto limitar los factores de riesgo conocidos relacionados con el modo de vida :

- hipertensión, estado sedentario, tabaquismo, stress, contracepción oral, - exceso ponderal por alimentación inadaptada y excesiva,

- modo de vida y alimentación que favorecen el terreno oxidado. El régimen mediterráneo : una referencia Su poder protector respecto a enfermedades vasculares está claramente establecido y es reconocido por todos.

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5. Enfoque terapéutico convencional

6. ¿Hace falta tratar las hipercolesterolemias ?

7. Recomendaciones naturales para la hipercolesterolemia y el riesgo vascular

Este régimen se caracteriza por los siguientes puntos : - consumo de frutas y verduras frescas, - ausencia de productos lácteos (salvo cabra y oveja, con moderación), - consumo regular de pescados, - uso de aceites obtenidos por primera presión en frío, - consumo moderado de vino tinto.

Este régimen es rico en ácidos grasos insaturados (entre otros en omega 3), en antioxidantes y en fibras. Aporta proteínas de buena calidad, pocos ácidos grasos saturados y poco colesterol. Permite bajar la cantidad de colesterol circulante y limita su peroxidación. Por otra parte permite fluidificar la sangre y disminuir el riesgo de formación de coágulos. Se trata por lo tanto de una protección múltiple.

Interés de la soja Los efectos hipocolesterolemiantes de la alimentación se observaron en China gracias a la lecitina de soja que contiene ácidos grasos insaturados y disminuye el colesterol LDL aumentando el HDL. De hecho, la soja presente en la alimentación (tofu, tonyu, etc.) o aportada como suplemento tiene un papel benéfico.

El ejercicio físico, es muy importante… Nuestro cuerpo no debe quedarse inactivo, y un estado sedentario es un factor de riesgo. No se trata de hacer esfuerzos intensos que pueden tener efectos negativos en caso de debilidad arterial, sino de practicar alguna actividad física regular. Andar 30 minutos al día es lo mínimo que deberíamos exigirnos.

Ser consciente del stress y gestionarlo mejor El stress es parte de nuestra vida moderna, particularmente en las zonas urbanas. Fuera del contexto en el cual nos es útil a la hora de enfrentarnos a un peligro, el stress agota el organismo en nutrientes esenciales, produciendo daños oxidativos y aumentando las necesidades en colesterol debido a una producción más importante de cortisol.

Estimular las funciones vitales y el metabolismo En todas las circunstancias, corregir las carencias relacionadas con el terreno y estimular las funciones vitales, suele ser la base para reencontrar el camino de la salud. En lo que se refiere a los riesgos vasculares que están relacionados, al principio, con perturbaciones metabólicas, es interesante reiniciar las funciones hepatobiliares y estimular la actividad enzimática gracias a los oligoelementos. Un aporte suficiente (alimentario o con un complemento) en vitaminas B6 y B9 es necesario para limitar el riesgo relacionado a la acumulación de homocisteina.

Cuando se habla de nuevo de los omega 3… La importancia de los ácidos grasos poliinsaturados omega 3 se puso en evidencia cuando se observó una baja tasa de accidentes vasculares en los esquimales, grandes consumidores de omega 3 (Bang et coll, Lancet, 1978) Los ácidos grasos de la serie omega 3 protegen el endotelio vascular y reducen el riesgo de formación de coágulos. La EPA es precursor del tromboxano A3 que no es agregante y se opone al tromboxano A2 pro-agregante plaquetario.

Numerosos estudios han demostrado una reducción significativa de los accidentes vasculares en los consumidores habituales de pescados grasos (de 2 a 3 veces por semana) o cuando se toman regularmente ácidos grasos omega 3.

… y de los antioxidantes. El tabaco y el stress son factores que favorecen la oxidación por los radicales libres, y su influencia en los accidentes vasculares confirma la importancia de este fenómeno en el desarrollo de las placas de ateroma. Diversos estudios han demostrado el efecto protector de las curas antioxidantes respecto a los accidentes vasculares. Es por lo tanto fundamental, como prevención, limitar todos los factores de oxidación y complementar en caso de necesidad con la toma de anti-oxidantes, particularmente la vitamina C y E, oligomeros procianidólicos y antocianos.

Hipocolesterolemiantes naturales Para reducir la colesterolemia sin perturbar el metabolismo y sus retro-controles, disponemos actualmente de 2 productos principales : los fitosteroles y la higuera chumba (Opuntia ficus indica).

Los fitosteroles Son unos compuestos vegetales. Los principales son el βsitosterol, el campesterol, y el stigmasterol. Forman con el colesterol un complejo no asimilable. Añadidos en la alimentación, reducen de manera importante la absorción intestinal del colesterol. Así, limitan el aporte exógeno y aumentan la excreción fecal, mediante disminución de la reabsorción durante el ciclo entero-hepático. Esta disminución de absorción se ve compensada por un aumento de síntesis del colesterol hepático, pero de manera parcial, y variable según las personas. De hecho, los fitosteroles serán todavía más eficaces si el paciente tiene tendencia a absorber y reabsorber el colesterol y por lo tanto, sintetizarlo menos. Este mecanismo de acción, que no bloquea ninguna reacción, respeta el equilibrio metabólico y no produce ningún efecto segundario. Varios estudios demostraron que un consumo regular de fitosteroles asociados a la alimentación produce una disminución significativa de la colesterolemia y de la tasa de LDL (hasta un 15 %), sin efectos indeseables.

¡Ojo, cuidado con los alimentos funcionales! Algunas margarinas son hoy en día enriquecidas en fitosteroles. Varios estudios demostraron su eficacia en la colesterolemia, lo que confirma la actividad de los fitosteroles, pero hay que quitar las que llevan grasas hidrogenadas y ácidos grasos trans.

Una fuente de fibras activas en la absorción de los lípidos : Opuntia ficus indica La higuera chumba (Opuntia ficus) se consume regularmente en ciertos países mediterráneos y en Méjico. En un estudio versus placebo sobre 68 mujeres que sufren de síndrome metabólico, el suplemento en polvo de Opuntia (NeOpuntia®) ha producido una disminución del colesterol LDL de 10% y mejoro la tasa de LDL.

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Las fibras insolubles de Opuntia ficus forman junto con los lípidos unos complejos que limitan la acción de la lipasa pancreática, lo que disminuye la absorción de los triglicéridos por el intestino. Son sobre todo las fibras solubles las que tienen una acción eficaz al formar un gel que limita la absorción y la reabsorción de los lípidos, pero siguiendo siendo permeable a las vitaminas liposolubles.

El papel protector de los complejos enzimáticos Dentro de los productos igualmente citados en la prevención de los riesgos cardiovasculares, las enzimas proteolíticas como la papaina y la bromelaina tienen una acción fibrinolítica y anti inflamatoria que aumenta la fluidez de la sangre y previene la formación de coágulos.

La ateroesclerosis, enfermedad multifactorial, está en el origen de los accidentes vasculares. La eliminación de un factor de riesgo tal como la hipercolesterolemia permite disminuir el riesgo global, pero únicamente de manera parcial. Un cambio importante del modo de vida, con un mínimo de actividad física y una alimentación basada en el régimen mediterráneo (ácidos grasos insaturados, fibras y antioxidantes) resulta fundamental.

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Se puede complementar, entre otros en caso de hipercolesterolemia, por sustancias naturales que van a permitir una disminución de la absorción de los lípidos (fitosteroles y Opuntia ficus indica) y aportar una actividad antioxidante. Se reducirá por lo tanto el riesgo de formación de placa de ateroma. Si la enfermedad ateromatosa esta ya presente, un suplemento en ácidos grasos omega 3 y un complejo de enzimas proteolíticas resultará muy útil para prevenir el riesgo de trombosis. CLAUDE LAGARDE Farmaceútico Biológo Bibliografía ACUFF RV y Col. : The lipid lowering effect of plant sterol ester capsules in hipercolesterolemic subjects. Lipid Health and disease. 2007; 6:11 BIO SERAE. Efficacité de NeOpuntia sur les paramètres lipidiques, facteurs de risque du Syndrome Métabolique. Etude monocentrique randomisée, mené en parallèle et en double aveugle contre placebo. Juillet 06 BRUN C. Le cholesterol, mythe ou réalité : une approche diffétente. Editions Trois Fontaine, 1997 NIGON F. Et Col. Les phytostérols : une nouvelle approche diététique de l´hypercholesterolemie. Sang thrombose Vaisseauz, octobre 2000, vol 12, nº8, p 483-490 DYEBERG J, BANG HO. Haemostatic function and platelet`polyunsaturated fatty acids in Eskimos. Lancet 1979 Sep 1; 2 (8140): 433-5

8. Conclusión