COLECISTITIS

COLANGITIS

Dr. Miguel Chávez Rossell

Médico Gastroenterólogo

Hospital Arzobispo Loayza

Factores de Riesgo

• No Modificables: Edad

Sexo Femenino

Herencia – Raza

• Porencialmente Modificables: Obesidad

Embarazos

Diabetes mellitus

Hiperlipidemias

Dieta

Clofibrato, Estrógenos

LITIASIS BILIAR

• La bilis

solución de agua, sales,

lecitina, colesterol y

otras sustancias. Si la

concentración cambia,

se pueden solidificar y

formar cálculos.

• Pueden ser de diferente

tamaño y forma.

1. Cálculos de Colesterol:

Unicos, grandes, ovalados,

amarillentos

2. Cálculos Mixtos: Más fr.

(Colesterol > 50%,

bilirrubina y calcio)

Múltiples, lisos

3. C. de pigmento Negro:

Bilirrubinato calcico. Múltiples,

pequeños

4. C. de pigmento Marrón:

Poco calcio y fosfato,

“terrosa”,

colecistectomizados o

anomalías del arbol biliar

Cálculos Biliares

Estadíos Clínicos

• Asintomático

• Sintomático

• Complicaciones

• NM de vesícula el 80-90% estan asociados a litiasis

Litiasis Biliar Asintomática

• La mayoría de

pacientes.

• Pacientes con Litiasis

tienen síntomas por

otros problemas

digestivos: NM gástrico,

NM de colon, Colon

irritable, Parasitosis

Cólico Biliar Simple

• Crisis de dolor abdominal de al menos 30’ hasta 4 horas de duración, localizado en HCD, irradiado al dorso y al hombro derecho, muy intenso que limita la actividad, asociado al vómito, aparece 1 a 3 horas post ingesta o en la noche y puede provocar dificultad respiratoria y requiere analgesicos

Vesícula en Porcelana

• Complicación rara

• Bilis pastosa de

aspecto “lácteo” en

el interior de una

vesícula distendida

por la precipitación

de sales cálcicas.

• Rx abdomen simple:

contorno vesicular de

densidad cálcica

Colecistitis Aguda

• Más prolongado que el cólico biliar simple

• (horas o días)

• Cede parcial y transitoriamente con analgesicos

• Recidiva de manera precoz

• Puede cursar con alza térmica

Resonancia Magnética

Colecistitis Aguda

• Abdomen con defensa

muscular involuntaria

• Signo de Murphy

• Leucocitosis con D Izq

• Amilasa alta

• ¼ ictericia por:

coledocolitiasis,

sindrome de Mirizzi o

colestasis por

endotoxinas

Colecistitis Aguda

• Puede resolverse espontaneamente en 7 a 10 días en aprox 50% de pacientes

• EMPIEMA o Piocolecisto vesicula inflamada y llena de pus

• Perforación de la pared vesicular hacia el peritoneo “Peritonitis Biliar”

Colecistitis Aguda

• Plastrón vesicular (mas fr) “Absceso perivesicular·”

• Fistula biliodigestivase establece cuando el plastrón se comunica con el TGI

• Ileo biliar por el pasaje de un cálculo grande al duodeno

Colecistitis Enfisematosa: Notese el gas

Al interior de la vesícula

Coledocolitiasis

• 5 a 10% de pac. Con

litiasis sintomática

tienen cálculos en

colédoco

• Ictericia precedida

de dolor

• ↑ transitoria de TGP-

TGO

Etiopatogenia

La mayoría de cálculos

provienen de la vesícula

biliar o de la vía biliar I.H.

Ciertos procesos en el

colédoco que conducen a

la estasis como :

- Fibrosis

- Estenosis de la ampolla

de vater

- o compresión extrínseca

del conducto, pueden

conducir a la formación de

cálculos

Etiopatogenia

En pacientes con anemia

drepanocítica por

aumento de bilirrubina

Cuando el conducto biliar

está ocupado por

parásitos; ascaris,

fasciola, clonorchis

sinensis.

Complicaciones

COLANGITIS : Sepsis

Abscesos hepáticos

PANCREATITIS AGUDA

FISTULA BILIODIGESTIV

OBSTRUCCION INTEST

PERITONITIS BILIAR

HEMOBILIA

CIRROSIS BILIAR SECUNDARIA

Ileo Biliar

Los cálculos emigran del

árbol biliar al intestino

:Por el paso natural a

través del colédoco y

papila. O más frecuente

a través de fístula

biliodigestiva.

Casi siempre la

obstrucción se produce

en el ileon.

Mas raramente en el

duodeno (Sind

Bouveret)

Colangitis Aguda

• Inflamación de las vías biliares

secundaria a una infección bacteriana,

de repercusión sistémica si no se

instaura un tratamiento médico precoz

y un drenaje biliar adecuados.

Definición

CRITERIOS DE SEVERIDAD PARA COLANGITIS AGUDA TG 13

GRADO III Colangitis Aguda Severa

Colangitis Aguda que esta asociada con

la disfunción de al menos uno de los

siguientes órganos o sistemas:

1. Cardiovascular: hipotensión que

requiere dopamina > 5 ug/kg/min o

cualquier dosis de norepinefrina

2. Neurológica: alteración del nivel de

conciencia

3. Renal: Oliguria, creatinina > 2 mg/dl

4. Respiratoria: Indice PaO2/FiO2 < 300

5. Hepática: Tiempo de Protrombina –

INR > 1.5

6. Hematológica: Plaquetas <

100,000/mm3

GRADO II Colangitis Aguda

Moderada

Colangitis Aguda asociada con al

menos dos de las siguientes

condiciones:

1. Leucocitosis > 12,000/mm3 ó

Leucopenia < 4,000/mm3

2. Fiebre alta > 39C

3. Edad > 75 años

4. Hiperbilirrubinemia (BT >5mg/dl)

5. Hipoalbuminemia

GRADO I Colangitis Aguda LeveColangitis Aguda que no cumple los criterios de Colangitis Grado II ó Grado III al

Momento del diagnóstico

Colangitis Aguda

• Litiasis biliar (80 – 90%)

• Estenosis:

- Benignas (Post Qx; colangitis esclerosante primaria; pancreatitis crónica)

- Malignas (Colangiocarcinoma, ampuloma, Ca cabeza páncreas)

• Parasitosis (ascaris, fasciolasis)

• Post PCRE (migración de prótesis)– TPH

• Quiste colédoco

Etiología

Colangitis Aguda

Fisiopatología

Obstrucción CBP

Presión vía Biliar

Enterobacterias colonizan y multiplican en

Arbol Biliar

Bacteriemia y Diseminación Bacteriana a

linfáticos

Shock Séptico

Muerte

Colangitis Aguda

COLONIZACIÓN BACTERIANA: RUTAS

• Sistema venoso portal (70% flujo sanguíneo

hepático)

• Ruta ascendente desde duodeno

• Vía linfática

• Vesícula infectada

Fisiopatología

Colangitis Aguda

Factores :↑

• Hipotensión arterial

• IRA

• Absceso hepático – Cirrosis hepática

• Estenosis biliar maligna proximal

• CTPH

• Enf. Inflamatoria intestinal

• ♀ ancianos

• Falla antibioticoterapia

MORBI – MORTABILIDAD (7 – 40%)

Colangitis Aguda

TRIADA CHARCOT (50 %)

Fiebre – escalofríos

Ictericia

Dolor HCD

PENTADA REYNOLDS (3 -14%)

Triada Charcot +

Alteración estado mental

Hipotensión

Cuadro Clínico

Colangitis Aguda

1. CUADRO CLÍNICO

2. LABORATORIO

3. IMÁGENES

Diagnóstico

Colangitis Aguda

• Leucocitosis + D. Izq. 80%

• Pruebas hepáticas:

- ↑ bilirrubina 88 – 100%

- ↑ F. Alcalina - GGT 78%

- Moderado ↑ transaminasas

• Hemocultivo (+) polimicrobiana 20–80%

• Bilicutivo (+) 80 – 100%

LABORATORIO

Estudios de imágenes

• Ecografía abdominal

• Colecistografía oral

• TAC Abdominal

• Colangiografía transkher (tubo en T)

• PCRE

• CTPH

• Colangioresonancia magnética

• Ultrasonografía endoscópica

Ultrasonografía endoscópica

Colangitis Aguda

VENTAJAS

•

Sensibilidad

Coledocolitiasis 75 –

95% Dilatación y

estenosis

biliar 95%

• En PCRE fallida

• Alto riesgo PCRE

• Cirugìa gastrointestinal

• No invasiva

DESVENTAJAS

Sensibilidad cálculos < 3 mm

Sensibilidad diferenciar estenosis benigna y maligna

No es terapéutica

Alto costo

Colangioresonancia CRM

Colangitis Aguda

VENTAJAS

• Método elección en

estudio de vías biliares

• Patología biliar:

sensibilidad: 98 – 100%

especificidad: 89 – 100%

• Terapéutico: Drenaje

biliar

DESVENTAJAS

Invasivo

Complicaciones 5%

Alto costo

PCRE

PCRE

EE + Extracción de cálculos

Esfinterotomía Endoscopica

Colangitis Aguda

TRATAMIENTO

A. ENDOSCÓPICO

• Temporal: Dren. Naso biliar / Stent

Definitivo: ES + Extracción cálculos

• Exitoso: 90%

• Mortalidad: 10%

• Superior a drenaje percutáneo y Qx (Tx

definitivo, ↓ morbilidad y hospitalización)

Colangitis Aguda

B. PERCUTÁNEO

Indicaciones:

Falla o imposibilidad drenaje endoscópico

Litiasis intrahepática

Colangitis segmental

Colangitis Aguda

C. QUIRÚRGICO

Mortalidad en 1980

cerca al 50%

Mortalidad en la era

endoscopica 3-10%

Colangitis Post PCRE

entre 0.7% y 5.4%

Indicaciones:

Cuanto los métodos anteriores no

son posibles.

Técnica:

Coledocotomía e Inserción tubo en

T.

Desventajas:

Alta mortalidad

Emergencia (17 – 40%)

Urgencia ( 16 %)

Electiva ( 3 %)

Colangitis Aguda

Pronóstico

• Severidad de colangitis

• Afectación multiorgánica

• Diagnóstico y tratamiento precoz

• Respuesta a tratamiento

• Condiciones médicas subyacentes

• Causa de la obstrucción