Çok İlaca Dirençli Tüberküloz

Çok İlaca Dirençli Tüberküloz

KEMAL TAHAOĞLU

TB İlaç Tedavisinin Tarihsel Gelişimi

1950 2015

1952 1.Rejim

• Streptomisin• PAS• Isoniazid

1963 Rifampisin

(RIF) keşfedildi

1970BMRC

Çalışmaları + RIF

1974 BMRC çalışmaları +

RIF & PZA

Yeni İlaçlar

19701960

1954Pirazinamid

(PZA) Keşfedildi – KC

toksisitesi

Tedavi süresi 12-24 ay

Tedavi Süresi 9 ay

Tedavi Süresi: 6 ay

Hedef: 1-2 ay

Kısa Süreli Kemoterapi 2 ay R+H+Z+E (S)

+4 ay R+H

1960’lara kadar standart rejim 1952’lerdeki rejim

1980

Dünyada ÇİD-TB’un Durumu

• Halen 8.8 milyon tüberküloz hastası vardır ve 2010 yılında 1,5 milyon ölüm olmuştur.

• Dünyada tüberküloz olgularının %3’ne duyarlılık testleri yapılabilmektedir.

• Yılda yaklaşık yarım milyon ÇİD-Tb olgusunun sadece %10’na uygun tedavi verilebilmektedir.

• Uygunsuz ÇİD-Tb tedavileri YİD-Tb oluşturmaktadır.• Kalan olgular infeksiyonu yaymaktadır.

N ENGL J MED 366;23 NEJM. M ORG JUNE 7, 2012

ÇİD-TB için risk yüksek grupları

-Birinci sıra ilaçlar ile yeniden tedavi edilen olgularda tedavi başarısızlığı olanlar

-ÇİD-Tb temaslıları olan yeni olgular-Birinci sıra ilaçlar ile tedavi edilen yeni olgularda tedavi

başarısızlığı olanlar -Nüks ve tedaviye ara verip dönen olgular

Guidelines for clinical and operational management of drug-resistant tuberculosis 2013

ÇİD-TB için risk yüksek grupları

Gözetim altında tedavi edilmiş yeni olgular ve katagori 2 olarak tedavi edilmiş olgularda başarısız olanlar ÇİD-Tb olgularının %85-90'ını oluşturur.


Chinese Center for Disease Control and Prevention • Çin'de yıllık bir milyon tüberküloz olgusu görülmektedir• Yaklaşık 4000 hastada duyarlılık testi yapılmıştır• Yeni olguların %34.2 de herhangi bir ilaca karşı direnç

vardır.%5.7' sinde ÇİD-Tb ve %0.5'de YİD-Tb vardır• Eski olgular arasında herhangi bir ilaca karşı direnç

%54.5, ÇİD-Tb %25.7 ve YİD-Tb %2.1'dir• Eski olgularda ÇİD-TB oranları daha yüksek olmakla

beraber, tahminen 110 bin ÇİD-Tb hastasının çoğunluğu yeni olgudur.Dirençli basillerin bulaşması ile olmaktadır.

• Günümüzde Çin’de 10 hastadan birinde ÇİD-Tb, 120 hastadan 1'inde YİD-Tb vardır.


ÇİD-Tb yaklaşımında kökten değişikler gereklidir

• Toplumdaki ÇİD-Tb ve YİD-Tb nin olgularının çoğunun toplumdaki dirençli basillerin bulaşması sonucu ortaya çıkan yeni olgular olduğunu gösteren çok önemli kanıtlar vardır.

• Buna rağmen klinisyenler ve sağlık otoriteleri eforlarının büyük kısmını risk grubundaki (tedaviye yanıt vermeyen ve nüksler) hastalara ayırmaktadırlar.Bu da dirençli olguların gözden kaçmasına ve toplumda yayılmasına neden olmaktadır.

• Tanıda çok eski bir yöntem olan yaymanın kullanılması, %50-70 olgunun tehşis edilmemesine ve tehşis edilenlerinde direnç durumunun bilinmemesine neden olmaktadır.


ÇİD-Tb yaklaşımında kökten değişikller gereklidir.

• Sadece risk grubundaki hastaları test etmek yerine tüm tüberküloz hastalarını test etmek gerekebilir.

• Hızlı moleküler testler günümüzde mevcuttur.• Güney Afrikada yeni testlerin kullanımı sayesinde ÇİD-

Tb tanısı konulan hastalar iki kat artmıştır.• Loboratuar alt yapılara ve insan kaynaklarına para

yatırmak acilen gereklidir.• Ne yazık ki bir çok program bunun için başarılı değildir.


DOTS NEDEN BAŞARISIZ?

ÇİD-TB hastalar H ve R’e dayalı kısa süreli tedavi rejimi ile kür olamazlar.

Tedavisiz bırakılan hastalar çeşitli hastanelerde çare aradıkça ÇİD-TB’un bulaşmasına neden olacaklar.

Primer ÇİD-TB hastasına 4 ilaçla kısa süreli tedavi rejimi başlanacak,bir süre sonra Z ve E’ ye karşı da direnç oluşacak (Amplifier effect)

P.Farmer,199P.Farmer,19988

Birinci Sıra İlaçlara direncin Tedavi Sonuçlarına etkisi


Rejim, inisiyal direnç n Başasızlık % Nüks % Başarı

2HRZE/6HT

Tümü Duyarlı 1328 1 1 87

Tek H Dirençli 68 6 4 72

H+diğer dirençler (ÇİD-Tb hariç) 36 22 17 56

ÇİD-Tb 13 54 15 15

2SEHRZ/1EHRZ/5(EHR)3

Tümü Duyarlı 656 1 2 80

Tek H Dirençli 237 3 2 84

H+diğer dirençler (ÇİD-Tb hariç) 169 7 3 70

ÇİD-Tb 154 47 7 20


DSÖDSÖ’n’nüün n ÇİD-ÇİD-TB’TB’aa bakışıbakışı değişti değişti

• Çabalar ve kaynaklar yayma pozitif hastaların tedavisine yönelmelidir.

• ÇİD-Tb tedavisi söz konusu değildir.

• DOTS’a rağmen ÇİD-TB insidansı artmaktadır

• ÇİD-TB riskli gruplarda epidemi şeklinde yayılmaktadır.

• ÇİD-TB enfeksiyonunu durdurmak için tedavi kaçınılmazdır

Dirençli tüberkülozlu olguları saptamada sorunlar

Risk grubundaki olgularda Duyarlılık Testi yapılması Maliyeti düşürür Başlangıç direnci saptanamaz, tedavi etkinliği düşer, “ arttırıcı etkiye” neden

olunur Direncin saptanmasında gecikme hastanın tedavisinde zorluklara neden olur Etkin tedavi edilmeyen primer dirençli olgular infeksiyon kaynağı olmayı

sürdürürler

Tüm tüberküloz olgularında Duyarlılık Testi yapılması Tüm ilaçlara ya da en azından INH ve RIF’ e direncin erken (3-4 hafta)

saptanması başlangıç rejiminin zamanında modifikasyonuna olanak verir Arttırıcı etki önlenir. Dirençli basillerin bulaşması önlenir Laboratuar alt yapı ve insan kaynaklarının geliştirilmesi gerekir

1.sıra ilaçlar için İDT kimlere yapılmalı ?• Tedavi başlangıcında her hastaya

yapılması idealdir– Ülkede uygulanan tüberküloz

kontrol programını değerlendirmek için

– İlaç direnç sürveyansı yapabilmek için

– Hasta yönetiminde bireysel tedavi rejimi oluşturmak için

• İlaç direnci riski olan hastalar için mutlaka İDT yapılmalıdır

Sağlık Bakanlığı Tanı Tedavi Klavuzu 2011

2.sıra ilaçlar için İDT kimlere yapılmalı?

• Daha önce ikinci sıra TB ilacı almış hastalar

• ÇİD-TB tedavisi altında altıncı ayda kültür (+) hastalar

• YİD-TB olduğu bilinen hasta ile temas öyküsü

• Düzensiz ÇİD-TB tedavisi alan hastaların ya da tedavi başarısızlığı olan ÇİD-TB hastaların temaslıları

• YİD-TB oranı yüksek olan ülkelerden gelen ÇİD-TB hastaları

Sağlık Bakanlığı Tanı Tedavi Klavuzu 2011

ÇİD-TB ve YİD-Tb Tedavisi

• Aslında Rifampisin ve Kinolonlardan önceki çağ, YİD-Tb çağıdır.

• Klinik ve operasyonel olarak dirençli tüberküloz potansiyel olarak tedavi edilebilir.

• 3 ilaç ile %80'nin üzerinde hastada bakteriyolojik konversiyon olabilir. Son yayınlar bunu destekler.


Tüberküloz İlaçları1. Birinci Sıra oral ilaçlar İzoniazid, Rifampisin, Etambtutol,

Pirazinamid

2. Fluorokinolonlar Moksifloksasin, Levofloksasin ,Ofloksasin

3. Enjektabl Streptomisin, Kanamisin), Amikasin,Kapreomisin

4. Daha az etkili 2. sıra ilaçlar

Etionamid/Protionamid,Sikloserin/Terizidon,P-aminosalisilik asid

5. Diğer daha az etkili veya klinik deneyimin sınırlı olduğu ilaçlar

Klofazimin, Linezolid, Amoksisilin-klavulonat, Tiasetazon, Klaritromisin,İmipenem,Yüksek doz izoniazid


Tüberküloz ilaçlarının aktiviteleri

AktiviteDirencin önlenmesi

Bakterisidal etki

Sterilizan Aktivite

Toksisite

YÜKSEKRifampisinİzoniazidEthambutol

İzoniazidRifampisin

RifampisinPirazinamidYeni FQ ?

PASEtionamidSikloserinLinezolid

ORTA EnjektablFQEtionamidSikloserinPASLinezolid ?

EnjektablFQLinezolid ?

FQEnjektablİzoniazidLinezolid ?

EnjektablPirazinamide

DÜŞÜK PirazinamidEtionamidPirazinamid

İzoniazid

EthambutolRifampisinİzoniazidFQ


Çok İlaca Dirençli Tüberküloz için Sorunlar

• Yayınlanan kılavuzlar karşılaştırmalı klinik çalışmalardan çok uzman görüşleri ve olgu serilerine dayanıyor

• Tedavi yaklaşımlarında farklılıklar– Kimlere İDT yapılmalı ?– Kimlere ÇİD-TB tedavisi başlanmalı ?– Standart tedavi, kişiye özel tedavi– Rejimlerin içerdiği ilaç sayısı– Tedavi süresi– Kür tanımları– Takip protokolleri

Lancet Infect Dis 2009; 9:153-61

ÇİD-TB Tedavi Prensipleri

• Her hasta için tedavi öyküsü, İDT sonuçları göz önüne alınarak tedavi rejimi oluşturulur

• Tedavi rejiminde en az 5 aktif ilaç yer alır(Kinolonlar ve parental ilaç mutlaka) yeterli sayıda aktif ilaç yoksa aktivitesi şüpheli ilaçlar da rejime eklenir

• Seçilmiş olgularda adjuvan cerrahi yapılır.

– Aktif İlaç: Daha önce hiç kullanılmamış, İDT’de duyarlı– Aktivitesi şüpheli ilaç: Daha önce kullanılmış, İDT’de duyarlı– Aktif olmayan ilaç: Daha önce kullanılmış, İDT’de dirençli

Tanı, Tedavi Yaklaşımları ve Sonuçlar

n Duyarlılık testi

İlaç Öyküsü

Kinolon Cerrahi Tedavi süresi (ay)

Kür %

Viskum et al Danimarka Int J Tuberc Lung Dis 1997

8 BACTEC1+2. sıra

? +OFX+OFX

? 13 100

Geerlings et al HollandaInt J Tuberc Lung Dis 2000

39 Middle Brook 7H101+2. sıra

+OFX+OFX

+ (6) 20 95

Telzak et al New York,ABD N Eng J Med 1995

16 BACTEC LJ1+2. sıra

+OFX+OFX

+ (3) 18 81

Narita et al Florida ABD Referans M Chest 2001

39 BACTEC1+ bazı 2. sıra

- ? + (5) 18 79



İlaç Öyküsü


Kür %

Tahaoğlu et all İstanbul TürkiyeN Eng J Med 2001

158 L-JHRES

+ +OFX+CPX

+(36)

>18 75

Chan et al Denver ABD Am J Respir Crit Care Med 2004

205 BACTEC 1+2. sıra

+ + + (130)

>18 75

Avendano et al Toronto Canada Jan Respir J 2000

32 BACTEC 1+2. sıra

? +OFX,CFXLFX

+ (6) >24 75

Mitnik et al New Eng J Med 2003

75 L-J 1+ 2. sıraBACTEC Z

+ +OFX+CPX

+ (3) >23 73



İlaç Öyküsü


Kür %

Yem et al Hong Kong Chest 2000

75 LJ1+2. sıra

- +OFX+LVX

? 14.4 69

Park et al Güney Kore Int J Tuberc Lung Dis 1998

107 LJ1+2. sıra

+OFX+LVX

+ (22) 14.4 68

Leimane et al Latvia Lancet 2005

204 1+2. sıra + + + >18 66

Denver Goble,et al.Denver ABD New Eng J Med 1993

167 Midle Brook 7H 111+ 2. sıra

+ + + (7) >24 40

DENVER DENEYİMİ

1973-1983171 olgu

Kinolon (-)7 olguda cerrahi (%4)Tedavi başarısı %49

1. Goble M, Iseman MD, Madsen LA et al. Treatment of 171 patients with pulmonary tuberculosis

resistant to isoniazid and rifampin. N Engl J Med 1993; 328: 527-532.

THE TREATMENT OF MULTIDRUG RESISTANT TUBERCULOSIS IN TURKEYTahaoğlu K, Törün T, Sevim T. N Engl J Med 2001; 345:170

158 Hasta158 HastaBaşarılı Sonuç: 121 hasta (%77)Başarılı Sonuç: 121 hasta (%77)Rezeksiyonel cerrahi : 36 (%23)Rezeksiyonel cerrahi : 36 (%23)

Tedavi başarısını arttıran faktörler

Tedavinin kinolon içermesi (Chan 2004, Chiang 2006, Törün 2007)

Önceki tedavilerin kinolon içermemesi (Tahaoğlu 2001)

Cerrahi rezeksiyon (Chan 2004, Törün 2007, Kwon 2008)

Rejimin pirazinamid ve etambutol içermesi (Mitnick 2004)

En az bir birinci sıra ilaca duyarlılık (Migliori 2007)

Tedavinin 2-3. ayında negatif kültür (Yew 2000)

Direnç paterni (Palmero 2004)

Genç yaş (Tahaoğlu 2001)

Özel merkezde hospitalizasyon (Narita 2001)

Yeni olgular (Ferrera 2005)

4ten fazla ilaç (Kwon 2008)

Tedavi başarı oranı: %25-82

Ölüm oranı:%4-45

Tedavi terki oranı:%3-36

20 ülkeden 34 çalışma, toplam 8506 hasta (17-1407)

Bireyselleşmiş rejimin başarısı: %64 (%48-76)Standart rejimin başarısı: %54 (%49-63)İstastistiksel olarak anlamlı değil

• Tedavi başarısı üzerine etkili faktörler araştırılmış

– HIV prevalansı, tedavi süresi, DGT, rejimin dizaynı, kullanılan ilaç sayısı, ortalama ilaç direnç sayısı, kinolon kullanımı, daha önce TB öyküsü

• Etkili olan tek faktör tedavi süresinin 18 aydan uzun olması ve tüm tedavi süresince DGT uygulanması

• 31 çalışma (7560 hasta)– T başarısı: %62 (44-86)– Terk: %13 (0-29)– T yetmezliği: %8 (0-32)

• Tedavi sonu iyi yanıt– Yeni olgu olmak, cerrahi

girişim, kinolon kullanımı

• Tedavi sonu kötü yanıt– Erkek cinsiyet, alkol

bağımlılığı, düşük BMI, kinolon direnci, YİD paterni

Johnston JC, Shahidi NC, Sadatsafavi M, Fitzgerald JM (2009) Treatment Outcomes of Multidrug-Resistant Tuberculosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 4(9): e6914. doi:10.1371/journal.pone.0006914

• 13 çalışma 560 hasta– 208 hasta ,%43.7 (%32.8-54.5) iyi sonuç– 125 hasta, %20.8 (%14.2-27.3) öldü– Direnç saptanan ilaç sayısı: 5-10,5

Denver Deneyimi (205 olgu)

Chan, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004

Cerrahinin yaşam süresine etkisi

Yaygın olmayan hastalar Yaygın hastalar

Yıl Yıl

Sü

Sürv

iora

nı

Sürv

iora

nı

Cerrahi (+)2/34

Cerrahi(-)4/32Cerrahi (+) 12/57

Cerrahi (-) 4/32

* İstatistiksel fark yok

p=0.2 p=0.8

Süreyyapaşa Deneyimi (1992-2004, 252 olgu)

Figure 1a

Surv iv al period (months)

140120100806040200

Cum

ulat

ive

surv

ival

1,00

,90

,80

,70

,60

,50

Figure 1c

Surv iv al period (months)

140120100806040200C

umul

ativ

e su

rviv

al

1,00

,90

,80

,70

,60

,50

Cerrahinin yaşam süresine etkisi Fluorokinolonların yaşam süresine etkisi

Cerrahi + (13/186))

Cerrahi -(5/66)

Fluorokinolon+(10/215)

Fluorokinolon -(8/37)

P=0.9 P=0.00021. Törün T, Tahaoğlu K, Özmen İ et al. The role of surgery and fluoroquinolones in the

treatment of multidrug-resistant tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11 (9):

979- 985.

Yılda 24.000 TB hastasının tedavi edildiği TB servisi1997-2007 yılları arasında daha önce 2.sıra ilaç kullanmamış 427 ÇİD-TB hastasıKür sonrası 2 yıl takip

• Rejim 1+2: 3KCOEHZP / 12 OEHZP– failure %5.8, terk: %14.6

• Rejim 3: 3KCOEZP / 12 OEZP– Kür: %57.1, terk: %20

• Rejim 4: 3 KCOEHZP / 12 OHEZ– Failure: %13.3, kür: %66.7

• Rejim 5: 3 KCOEHZP /12 OHEZC– Failure: %2.6, terk: %7.9, kür: %84

• Rejim 6: 4 KCGEHZP / 5 GEZC– Failure: %0.5, terk: %5.8, kür: %82.5

ÇİD-TB tedavisinde önemli yeni noktalar

-FQ duyarlı olgularda enjektabl tedavi, bir ay ara ile ardışık negatif 2 yayma elde edilene kadar devam etmelidir.

-4 ay intensif faz erken negafif yayma elde edilen olgularda yeterli olabilir.

-Erken yayma negatifliği sağlanan FQ duyarlı olgularda 4 aylık intensif faz ile 9 aylık rejimlerde kür oranları %90'a ulaşmaktadır. (Bangladeş çalışması)

-YİD-Tbde enjektabllar kültür konversiyonundan sonra 6-12 ay sürdürülmelidir.


Yan etki İlaçlar

İşitme kaybı ve denge bozuklukları

S, Km, Am, Cm İrreversiblOdiyometriİlacı kesmek ya da doz↓

Epileptik nöbet Cs, H, FQNNöbet kontrol edilene kadar sorumlu ilaç kesilirAntiepileptik başlanırPiridoksin dozu arttırılır (200mg/ gün)İlaç vazgeçilmez ise daha düşük dozla yeniden başlanabilir

Psikotik semptomlar Cs, H, FQN, Eto/ Pro

Psikotik semptomlar kontrol edilene kadar sorumlu ilaç kesilirAntipsikotik tedaviReversibl

Depresyon Cs, FQN, Eto/Pro, HAntidepressan eklenir, doz↓, kontrol edilemezse ilaç kesilirReversibl

ÇİD-TB Tedavisinde Yan Etkiler

Yan etki İlaçlar Tedavi

Gastrointestinal yakınmalarBulantı-kusma

Eto/Pro, PAS, Cs, FQN, H, E, Z

Antiemetik, doz azaltılırZamanla azalırKlofazimin ile nadiren akut abdomen

Elektrolit bozukluklarıHipokalemi, hipomagnezemi

Cm, Km, Am, S Replasman

Artralji Z, FQNNon-steroid antiinflamatuar, doz↓Zamanla azalır

Hipotroidi PAS, Eto/ProReplasmanReversibl

Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis EMERGENCY UPDATE 2008


Anaflaksi ve diğer allerjik reaksiyonlar

Nefes darlığı, hipotansiyon, kaşıntı, ürtiker, bulantı, kusma, kramp, diare, ateş, artralji, myalji

Anaflaksi

Müköz membranların tutulumu, veziküler kütanöz lezyonlar, ateş

Stevens Jhonson S

Döküntü, kaşıntı, ateş, myalji, artralji

AntihistaminikKortikosteroid

Bir ilacın allerjik reaksiyona neden olduğundan yüksek oranda şüphe varsa ve reaksiyon hayatı tehdit edici ise ilaç kesilir

İlaç tedavi için vazgeçilmez ise desensibilizasyon denenebilirAnaflaksi, Stevens Jhonson gibi hayatı tehdit edici reaksiyonlarda desensibilizasyon denenmez

The PIH Guide to the Medical Management of Multidrug-Resistant Tuberculosis 2004

Sarılık, bulantı, kusma, iştahsızlık, karın ağrısı, kaşıntı

Asemptomatik hastalarda AST ve ALT’ nin 5 kat artışıSerum total bilirubininin >1.5 İştahsızlık, bulantı, kusma, sarılık gibi bulgularla birlikte KC enzimlerinde herhangi bir artış

INT J TUBERC LUNG DIS 2001 5(1):65–69The PIH Guide to the Medical Management of Multidrug-Resistant Tuberculosis 2004

TOKSİK HEPATİT

Z, H, R, Eto/Pro, PAS, FQN

TÜM İLAÇLAR KESİLİR

Enzimler normal düzeye indiğindeİlaçlara kademeli olarak, enzimler takip edilerek başlanır

Antitüberküloz ilaçların hepatotoksik etkileri

Yüksek Düşük

İzoniazid (Yaşla ↑, ~ % 0.5-1)Streptomisin, kanamisin, amikasin, kapreomisin

Rifampisin (%1), rifabutin Etambutol

Pirazinamid Ofloksasin, levofloksasin, siprofloksasin

Etionamid-Protionamid Sikloserin

PAS

Respirology (2006) 11, 699–707

İlaç Hipersensitivite SendromuDress: Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms

Deri bulguları;Makülopapüler döküntü, eritem, eksfolyatif dermatit

Eozinofili %90 olguda (+)

Sistemik bulgularAteş, hepatit, lenfadenopati, pnömonit, myokardit,

perikardit, nefrit

2-6 haftada ortaya çıkar

İlaç yan etkileri Yan etki gelişen olgu sayısı (%)

İlaç kesilmesini gerektiren yan etki gelişen olgu sayısı %

İlaç kesilme süresiay (±SD)

Ototoksisite 110 (41.8) 110 (41.8) 4.7±1.7

Psikiyatrik 56 (21.3) 24 (9.1) 7.0±5.1

Gastrointestinal 37 (14.0) 6 (2.3) 8.6±7.5

Artralji / artrit 30 (11.4) - -

Santral sinir S 26 (9.9) 8 (3) 8.1±9.1

Hepatit 12 (4.5) 8 (3) 8.2±5.7

Dermatolojik 12 (4.5) - -

Lökopeni, Periferik nöropati, Renal toksisite, Hipotiroidi < %3

Çok İlaca Dirençli Tüberküloz Tedavisinde Yan Etkiler En az bir yan etki: %69.2, en az bir ilacın kesilmesi: %55.5

Törün T. INT J TUBERC LUNG DIS 9(12):1373–1377

İlaç yan etkileri Süreyyapaşa (%) Lima (%)* Diğer (%)*

Psikiyatrik 21.3 36.7 3-13Periferik nöropati

3 16.7 <1

Hipotroidi 1.1 10 ≥ 23

Santral sinir S 9.9 8.3 1.5-30

İşitme kaybı 41.8 6.7 4-25

Artralji/artrit 11.4 6.6 70’ e kadar

Hepatit 4.5 1.7 0.5-30


* INT J TUBERC LUNG DIS 5(7): 648-655

Yeni ilaçlar• Delamanid -8 haftada kültür konversiyonu içim kontrol grubunda %30 iken

Delamanid içeren grubda %42-45 olmuştur.-Kardiyak tosisite önemli bir sorundur.• Bedaquilline (TMC207)-8 haftada kültür konversiyonu Delamanid çalışmasına yakın

sonuçlar bulundu . %48, %42-45. Ancak bu çalışmada kontrol grubunda konversiyon oranı %9 bulunundu.

• Ancak bu ilaçların nasıl kullanılacağı için çalışma yoktur.-Hangi kombinasyon?-Hangi süre-Hangi konfigurasyon


ÇİD-TB Yönetiminde Temel Prensipler


Tanıİlaç Anamnezi:Bir aylık monoterapi veya başarısız rejime tek ilaç eklenmesi direncin güçlü bir göstergesidir.Duyarlılık Testleri: H+R çok güvenilir, KM+FQ güvenilir, E+Z az güvenilir,Grup 4 ilaçlar için çok az güvenilirHIV testi. Poziitif ise en kısa zamanda co-trimoxazole profilaktik tedavisi ve antiretroviral tedavi başlanır

İlaç SayısıEn az 4etkili ilaç (daha önce kullanılmamış veya çapraz rezistansın olmadığı duyarlılık testi ile duyarlı olduğu gösterilmiş)

İlaç SeçimiEtkili olan birinci sıra ilaçlarBir enjektablBir yeni FQİlaçsayısını 4'e tamamlayana kadar Grup 4 ilaçlarEğer gerekirse Grup 5 ilaçlar (Rejimi güçlendirmek için veya 4 etkili ilacın bulunamadığı durumlarda 2 grup 5 ilacı bir ettkili ilaç kabul ederek)

Enjektabl Tedavi Süresi

Yayma veya kültür konversiyonundan sonra en az 4 ayDevam fazı için grup 5 dışında 3 etkili ilaç yok ise daha uzun

CerrahiEtkili ilaç sayısı az iseLezyon lokalize iseYeterli solunum kapasitesi var ise

İdeal RejimStandart: Eğer önceden 2. sıra ilaçlar kullanılmamış iseBireysel:Eğer önceden 2. sıra ilaçlar kullanılmış ise veya temaslı kullanmışise

Çok İlaca Dirençli Tüberküloz

Documents

Transcript of Çok İlaca Dirençli Tüberküloz