Ginecologia

CÂNCER DE MAMA

• DEFINIÇÕES

O surgimento do tumor acontece devido à proliferação incontrolável de células epiteliais que ficam à margem dos ductos ou lóbulos, em função de alterações genéticas hereditárias ou adquiridas por fatores ambientais ou fisiológicos. É o tumor maligno que mais acomete as mulheres (desconsiderando o câncer de pele não melanoma) e o segundo tumor maligno que mais acomete a popula-ção (mulheres e homens) no mundo. O câncer de mama então, constitui um grande problema de saúde pública, que demanda estudos e investimentos em pesquisas.

Tendo em vista que o diagnóstico precoce diminui a mortalidade, o exame clíni-co e o estudo mamográfico de rastreamento são de extrema importância.

• DIAGNÓSTICO

Na anamnese, procurar fatores de risco e sinais e sintomas característicos da doença. Geralmente os pacientes relatam aparecimento de um nódulo na ma-ma. O tumor maligno usualmente tem crescimento insidioso, e localização no quadrante superior externo ou na região central. Além disso, o tumor não dói, apenas quando já atingiu um tamanho maior. O paciente também pode relatar haver descarga papilar associada (geralmente de característica hemática ou cristalina).

É importante indagar sobre antecedentes pessoais e antecedentes familiares de câncer de mama (principalmente em parentes de primeiro grau).

• FATORES DE RISCO

1) Sexo É muito mais frequente no sexo feminino.

2) Idade É um fator de risco a idade acima de 40 anos.

3) Raça branca Maior incidência do que na raça negra.

4) Antecedente pessoal de câncer de mama

Maior risco de desenvolver novamente o câncer de mama.

5) História familiar

O acometimento de parentes de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) aumenta o risco da doença.

6) Antecedente pessoal de outros tipos de câncer e RT para linfoma de Hod-gkin

História prévia de câncer de ovário, endométrio ou cólon, além de história de radioterapia em mediastino, aumentam a probabilidade de surgimento de cân-cer de mama.

7) Lesões histológicas indicadoras de risco

Doenças benignas com padrão proliferativo e presença de atipia (como hiper-plasia ductal atípica, hiperplasia lobular atípica e carcinoma lobular in situ) tam-bém são fatores de risco.

8) Cicatriz radial ou lesão esclerosante complexa

Pode simular um câncer de mama, e requer estudo histopatológico para inves-

tigação e diferenciação.

9) História menstrual (menarca precoce e menopausa tardia)

Quanto mais precoce a menarca e mais tardia a menopausa, maior a chance de doença.

10) História obstétrica (nuliparidade e primiparidade idosa – primeira gesta-ção em paciente maior de 30 a 35 anos)

A doença é mais frequente nesses grupos.

11) Uso de anticoncepcionais orais (ACO)

Seu uso parece não influenciar no risco de câncer de mama, porém alguns tra-balhos recentes mostram que o risco relativo pode chegar a até 1.2.

12) Terapia hormonal A associação de estrogênios conjugados e progesterona aumenta o risco de câncer de mama.

13) Dietas ricas em gordura Aumentam a frequência do câncer de mama.

14) Uso crônico de bebidas alcoólicas Quanto maior a dose de álcool consumida, maior o risco de desenvolver o cân-cer.

15) Agentes químicos

Há maior incidência em países com maior consumo de DDT.

16) Radiação ionizantes

É fator de risco de exposição abaixo dos 40 anos de idade.

17) Sedentarismo Ao contrário da prática de exercícios físicos, é um fator de risco.

18) Fatores geográficos

A doença é mais comum em países desenvolvidos e industrializados.

19) Genética

As mutações nos genes BRCA 1, BRCA 2, PTEN, P53 contribuem para o seu aparecimento.

• EXAME FÍSICO

Na ectoscopia é preciso avaliar as mamas quanto ao tamanho, pele, simetria, presença de abaulamentos e/ou retrações, papilas evertidas, planas ou inverti-das. Ao examiná-las, é necessário avaliar também as cadeias linfáticas axilares, supra e infraclaviculares.

A apresentação clássica do câncer de mama é a presença de tumor endurecido, de forma variável, com contornos irregulares, limites imprecisos e aderido a planos profundos (fixo) ou pouco móvel, mas nem sempre essas características serão encontradas.

Pacientes jovens e com mamas mais densas podem mascarar a presença de

tumor por mais tempo, agravando seu prognóstico. Sempre que for encontrado tumor, é preciso medi-lo e relacioná-lo às cadeias linfáticas axilares, supra e infraclaviculares. Os linfonodos permeados pelo tumor estarão endurecidos e aderidos a planos profundos, ou pouco móveis.

Quando a descarga papilar está associada, geralmente é uniductal, espontânea, intermitente, e do tipo água de rocha ou sanguinolenta.

Autoexame e autopalpação

Apesar de estudos iniciais demonstrarem um aumento na detecção de tumores e também na sobrevida, ensaios clínicos posteriores não comprovaram sua efi-cácia, demonstrando riscos à saúde pois sua prática pode aumentar o número de intervenções para doenças benignas. Além disso, o autoexame pode fazer com que a paciente se tranquilize por não palpar nódulo nenhum, deixando en-tão de fazer o acompanhamento médico adequado, quando na verdade o cân-cer de mama não necessariamente será palpável. Mas a autopalpação tem co-mo objetivo tornar as mulheres mais conscientes de seu próprio corpo, do as-pecto normal de suas mamas, das variações normais e dos sinais de alerta. Sendo assim, a autopalpação amplia a capacidade de identificar mais precoce-mente algum tumor.

• INVESTIGAÇÃO E LOCALIZAÇÃO DAS LESÕES NODULARES 1) PAAF Primeiro passo para começar a investigar um nódulo de mama. Diferencia as lesões císticas de lesões sólidas. O material aspirado será encaminhado para avaliação citológica. A citologia isoladamente não faz diagnóstico de câncer e não encerra a avaliação de um nódulo suspeito, só possui valor se for positiva. Se citologia negativa, realizar biópsia. 2) Ultrassonografia Diferencia bem nódulos sólidos de nódulos císticos. Margens irregulares, hipoe-

cogenicidade e textura heterogênea (achado inespecífico), diâmetro craniocau-dal (anteroposterior) maior que o diâmetro laterolateral, presença de sombra acústica posterior, e contornos microlobulares são alguns achados sugestivos de malignidade. 3) Mamografia É o principal método de rastreamento do câncer de mama. Possibilita a identifi-cação de lesões muito pequenas, com uma radiação mínima, e sem risco para o paciente. Compreende 2 incidências principais, que são mediolateral oblíqua e craniocaudal. A avaliação é comparativa entre os dois lados e com exames pré-vios.

Cerca de 10 a 15% dos tumores pode não ser detectados por esse exame. In-terferem na sensibilidade da mamografia, o erro de posicionamento do pacien-te, a baixa qualidade da mamografia, o erro na interpretação do exame, mamas densas, o tamanho da lesão mamária e lesão com características radiológicas equivalentes as do tecido normal. Os achados de benignidade são: Calcifica-ções grosseiras, e/ou nódulos com contornos regulares e nítidos. Os achados de malignidade são: Microcalcificações pleomórficas agrupadas, e/ou nódulos espiculados, sem margens definidas. As indicações para realização de mamografia são:

3.1. Rastreamento de lesões subclínicas em mulheres assintomáticas

De acordo com o Ministério da Saúde, a realização de mamografia está indica-da em pacientes entre 50 e 69 anos, de 2 em 2 anos; abaixo de 50 anos o exa-me não é recomendado; em maior ou igual a 70 anos é contraindicado o rastre-amento com mamografia. Já pelo American Cancer Society, a mamografia está indicada a partir de 45 anos para a população geral, sendo anual até os 54 anos de idade, e bienal a partir dos 55 anos ou anual para aquelas que tiveram a oportunidade de prosseguir com esse rastreamento. A sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), Sociedade Brasileira de Radiologia e a FEBRASGO reco-mendam o rastreamento mamográfico anual a partir de 40 anos de idade.

Mulheres com risco aumentado para câncer de mama (mutação conhecida dos genes BRCA 1 e 2, parentes de primeiro grau com mutação conhecida ou não, história de radioterapia no tórax entre as idades de 10 a 30 anos, pacientes portadoras da síndrome de Li-Fraumeni, síndrome de Cowden ou síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba, e pacientes com parentes de 1º grau com alguma dessas síndromes) devem começar o rastreamento a partir dos 30 anos (exame clínico anual, mamografia anual e ressonância magnética anual).

3.2. Estudo de lesões palpáveis

Com o intuito de avaliar suas características radiológicas (sinais de benignidade ou de suspeição de malignidade).

3.3. Acompanhamento pré e pós terapêutico de pacientes com câncer de ma-ma Visa o rastreio da mama contralateral e a detecção de recorrência em pacientes que foram submetidas à cirurgia conservadora. Também acompanha a resposta à quimioterapia.

3.4. Guia para procedimentos invasivos Por meio da estereotaxia (permite a localização da lesão, a punção-biópsia ou marcação pré operatória com guia metálica de lesões subclínicas).

3.5. Planejamento cirúrgico

3.6. Cancerofobia

3.7. Pesquisa de sítio primário em câncer oculto

Os achados mamográficos possuem uma classificação universal: BI-RADS.

3.1. Categoria 0 Exame inconclusivo. Necessária complementação de outros métodos de ima-gem, como ultrassonografia ou ressonância magnética. Também é importante comparar com exames anteriores.

3.2. Categoria 1 Sem achados mamográficos, sem sinais de malignidade. Repetir o exame de acordo com a faixa etária ou prosseguimento da investigação, caso o exame clínico das mamas esteja alterado. Acompanhar a cada 2 anos a partir dos 40 anos ou anualmente a partir dos 50 anos.

3.3. Categoria 2 Achados benignos, como calcificações vasculares, calcificações cutâneas, calci-ficações com centro lucente, fibroadenoma calcificado, cisto oleoso (esteatone-crose), calcificações de doença secretória, calcificações redondas (acima de 1 mm), e linfonodo intramamário. Não necessita de investigação. Repetir o exame conforme a faixa etária.

3.4. Categoria 3 Achados provavelmente benignos, como nódulo de baixa densidade, contorno regular, limites definidos e dimensões não muito grandes, e calcificações mo-nomórficas sem características de malignidade. Risco de malignidade <2%.

3.5. Categoria 4

Achados suspeitos de malignidade, como nódulo de contorno irregular e limites pouco definidos, microcalcificações com pleomorfismo, densidade assimétrica, e algumas lesões espiculadas. Pode ser dividida em 4A (suspeição leve), 4B (suspeição intermediária) e 4C (alta suspeição). Risco de malignidade de 2% a

95%. Recomendada avaliação histopatológica.

3.6. Categoria 5

Achados altamente sugestivos de malignidade, como nódulo denso e espicula-do, microcalcificações pleomórficas agrupadas, microcalcificações pleomórficas seguindo trajeto ductal, e ramificadas. Risco de malignidade >95%. É recomen-dado estudo histopatológico da lesão.

3.7. Categoria 6

Achados com malignidade confirmada. É utilizada em pacientes que já têm o diagnóstico confirmado por biópsia, ou em casos de avaliação pós quimiotera-pia e pré operatória. Realizar tratamento específico para o câncer de mama.

A. Ressonância magnética: Exame não invasivo, de alto custo, realizado para identificar lesões maiores de 2 mm. Apesar de altamente sensível, é um exame pouco específico. É mais útil para avaliar a mama contralateral, pesquisar focos secundários do tumor na mama ipsilateral, rastrear recidiva local do tumor, ava-liar pacientes em uso de implante mamário, identificar focos metastáticos, ava-liar resposta à quimioterapia neoadjuvante e buscar por carcinoma oculto da mama. B. Tomossíntese mamária: Maior detecção precoce de lesões ocultas por so-breposição de estruturas e pequenos tumores, principalmente os não calcifica-dos. Não deve substituir a mamografia, devendo ser indicada apenas em casos específicos, já que ainda não há estudos que comprovem sua eficácia no ras-treamento e na redução da mortalidade por câncer de mama.

C. Cintilografia: Utilizada para rastrear e diagnosticar metástases à distância.

D. Radiografia de tórax: Utilizada para rastrear lesões ósseas ou pulmonares produzidas por tumores mamários.

• ESTADIAMENTO TNM:

1) Tumor (T) 1.1. T0: Sem evidência de tumor primário.

1.2. TX: Tumor primário não pode ser avaliado. 1.3. TIS: Carcinoma in situ (CDIS – ductal in situ ou doença de Paget da papila não associada a carcinoma infiltrante). 1.4. T1: Tumor menor ou igual a 2 cm no maior diâmetro. T1mic: carcinoma microinvasor com 0,1 cm ou menos na maior dimensão. T1a: tumor com 0,1 cm e não mais de 0,5 cm em sua maior dimensão. T1b: mais de 0,5 cm e não mais de 1 cm em sua maior dimensão. T1c: mais de 1 cm e não mais de 2 cm em sua maior dimensão. 1.5. T2: Tumor maior que 2 cm, porém, menor ou igual a 5 cm em sua maior dimensão. 1.6. T3: Tumor maior que 5 cm em sua maior dimensão. 1.7. T4: Tumor de qualquer tamanho com extensão à parede torácica ou à pele. T4a: extensão para a parede torácica (não inclui somente a invasão do músculo peitoral). T4b: edema (inclui “casca de laranja”) ou ulceração da pele da mama ou nódu-los cutâneos satélites limitados à mesma mama. T4c: associação t4a e t4b.

T4d: carcinoma inflamatório.

2) Linfonodo (N) 2.1. NX: Linfonodo não pode ser avaliado (ex: se previamente removido). 2.2. N0: Não há invasão de metástases linfonodais. 2.3. N1: Metástases para linfonodos axilares homolaterais móveis. 2.3. N2: Metástases para linfonodos axilares homolaterais fixos ou aderidos níveis I e II, ou em linfonodos mamários internos clinicamente aparentes na au-sência de metástase de linfonodo axilar clinicamente evidente. N2a: metástase para linfonodo(s) axilar(es) homolateral(is) fixo(s) uns aos ou-tros ou fixos a estruturas vizinhas. N2b: metástase clinicamente aparente somente para linfonodo(s) da cadeia mamária interna homolateral, sem evidência clínica de metástase axilar.

2.4. N3: Metástase para linfonoso(s) infraclavicular(es) homolateral(is)– com ou sem comprometimento do(s) linfonodo(s) axilar(es) nível I ou II, ou para linfono-do(s) da mamária interna homolateral, clinicamente aparente na presença de evidencia clínica de metástase para linfonodo(s) axilares homolateral(is), ou me-tástase para linfonodo(s) supraclavicular(es) homolateral(is) com ou sem com-prometimento do linfonodo(s) axilar(es) ou da mamária interna. N3a: metástase para linfonodo(s) infraclavicular(es) homolateral(is). N3b: metástase para linfonodo(s) da mamária interna homolateral e para linfo-nodo(s) axilar(es). N3c: metástase para linfonodo(s) supraclavicular(es) homolateral(is).

3) Metástase à distância (M) 3.1. M0: Nenhum sinal ou indício de metástase à distância. 3.2. M1: Metástase à distância 4) Estádios clínicos 4.1. 0: TIS, N0, M0. 4.2. I: T1 (inclui T1mi), N0, M0

4.3. IIA: T0 ou T1, N1, M0 / T2, N0, M0 IIB: T2, N1, M0 / T3, N0, M0 IIIA: T0 ou T1 ou T2, N2, M0 / T3, N1 ou N2, M0 IIIB: T4, N0 ou N1 ou N2, M0 IIIC: Qualquer T, N3, M0 IV: Qualquer T, qualquer N, M1

• DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO

O diagnóstico final do câncer de mama será por meio do achado histopatológi-co. O padrão ouro é a biópsia cirúrgica excisional. Mas se a paciente apresentar estádios avançados da doença, biópsias minimamente invasivas podem ser importantes para fornecer o diagnóstico antes da terapêutica. A escolha do mé-todo de biópsia depende da classificação radiológica, tipo e localização da le-são, composição e tamanho da mama da paciente, material e equipamentos disponíveis.

1) Pode ser feita biópsia por punção com agulha grossa (PAG ou core bio-

psia), que tem como indicações a presença de nódulo sólido, microcalcificações agrupadas, densidade assimétrica e distorção de parênquima; tem como van-tagens a simplicidade do procedimento, rapidez, menor trauma e custo que a biópsia cirúrgica, e diagnóstico ambulatorial; e como desvantagens tem os re-sultados que podem ser inconclusivos, a possibilidade de sangramentos, infec-ção e pneumotórax, e a dificuldade para acessar lesões menores que 5 mm, lesões retroareolares, lesões próximas à parede torácica, lesões no prolonga-mento axilar e lesões em mamas muito pequenas.

2) A mamotomia (biópsia percutânea a vácuo) é outra opção. Tem como indi-cações o esclarecimento de lesões não palpáveis; como vantagens a realização do procedimento por meio de uma única punção, maior amostra de tecido, e possibilidade de ser terapêutica além de diagnóstica; como desvantagens, pode ocasionar sangramentos, infecção e pneumotórax.

3) A biópsia cirúrgica é o método mais disponível, e é considerada o padrão ouro para obtenção de amostra dos tumores para exame histopatológico. Deve ser realizada se houver suspeita de que os outros tipos de biópsia tenham re-sultado falso negativo, e em caso de dúvidas. Pode ser incisional ou excisional.

3.1. Incisional Indicada em casos de tumores maiores. Consiste na retirada de apenas um fra-gmento do tumor. O diagnóstico e a conduta serão estabelecidos de acordo com a avaliação histopatológica.

3.2. Excisional É indicada em casos de lesões menores, e consiste na retirada completa da le-são.

4) Exame de congelação: Fornece o resultado histopatológico na hora, pois é realizado com o patologista na sala do centro cirúrgico, com o intuito, por

exemplo, de terapêutica no mesmo ato cirúrgico.

• CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA

1) Carcinoma in situ Doença local, com lesão restrita ao epitélio, sem infiltração do estroma. 1.1. Carcinoma ductal in situ Lesão precursora de câncer de mama, mas que na maioria das vezes tem prog-nóstico favorável. Seus principais tipos são:

A. Cribiforme: Subtipo de melhor prognóstico em relação ao risco de recidiva e invasão.

B. Micropapilar: Geralmente é encontrado associado ao cribiforme.

C. Papilar: Possui bom prognóstico.

D. Comedococarcinoma: É o de pior prognóstico. Evolui para invasão e necrose, por isso o alto risco de recorrência do tumor na mama ipsilateral após o trata-mento.

1.2. Carcinoma lobular in situ É um achado microscópico acidental, a partir de um tecido mamário removido cirurgicamente por outro motivo, já que não é uma lesão palpável, não há ex-pressão mamográfica geralmente, e não é visível ao exame histopatológico. Sugere influência hormonal em seu desenvolvimento/manutenção, e ocorre principalmente no período pré menopausa. É um indicador de aumento de risco para o desenvolvimento de um tumor invasivo.

2) Carcinomas infiltrantes Doença invasiva, com infiltração do estroma mamário.

2.1. Carcinoma ductal infiltrante

É o tipo mais comum de câncer de mama. Bom prognóstico se tumor isolado, e péssimo prognóstico se presença de metástases.

2.2. Carcinoma lobular infiltrante

É o segundo tipo mais comum de carcinoma mamário.

2.3. Carcinoma mucinoso (coloide)

Crescimento lento e acúmulo de mucina ao redor das células tumorais. Pode atingir grandes volumes, e é mais comum em pacientes idosas. Tem bom prog-nóstico.

2.4. Carcinoma tubular

Também possui bom prognóstico.

2.5. Carcinoma medular

Pode haver presença de necrose e hemorragia ao redor. É mais frequente em pacientes jovens, e associado a mutações do gene BRCA 1.

2.6. Doença de Paget

Desordem do mamilo e aréola, com aparência eczematoide, presença de erosão e descamação. Suas células tumorais acometem a epiderme das papilas mamá-rias. É necessário realizar biópsia para diferenciar eczema de doença de Paget.

É o carcinoma in situ do complexo aréolo papilar

2.7. Carcinoma inflamatório

Tumor avançado, com infiltração no sistema linfático regional e à distância. É caracterizado por edema, eritema, calor e endurecimento da pele, com aspecto em “casca de laranja”. Pode ou não haver nódulo palpável.

2.8. Carcinoma papilífero

Acometem principalmente mulheres no período pós menopausa. A ausência de células mioepiteliais no interior da lesão é característica. Geralmente há derra-me papilar sanguinolento.

• SUBTIPOS MOLECULARES

Para lidar com uma limitação das classificações baseadas apenas na morfolo-gia, que não apresentam necessariamente diferentes prognósticos no estadia-mento TNM, iniciou-se a classificação baseada em perfis de expressão de mar-cadores moleculares (imuno-histoquímica) e em perfis de expressão gênica (padrão ouro).

A imuno-histoquímica é a mais utilizada no Brasil devido ao seu menor custo, e tem a vantagem de avaliar a expressão de proteínas e poder ser aplicada a pe-quenas amostras, como em biópsia feita por agulha grossa (core biopsia ou mamotomia).

Essa classificação ajuda na decisão terapêutica entre tratamento conservador ou intervenção com quimioterapia se lesões menores que 1 cm e outros fatores favoráveis.

Os subtipos moleculares são: Luminal A, Luminal B, Superexpressão de HER2, Basaloide (triplo negativo) e Claudin-low.

1) Luminal A As células neoplásicas ficam em contato direto com o lúmen dos ductos mamá-rios – células luminais. Em relação aos demais, é o de melhor prognóstico. Ge-ralmente apresentam receptor de estrogênio positivo e baixo grau histológico. Antiestrogênicos (tamoxifeno e inibidores de aromatase) são as terapias alvo-específicas para o seu tratamento sistêmico. Além disso, são tumores positivos para Receptor de Estrogênio (RE) e/ou Receptor de Progesterona (RP) e nega-tivos para amplificação e/ou superexpressão de HER2 (oncogen que está asso-ciado à maior incidência de axila positiva, resistência à hormonioterapia e pior prognóstico). Apresentam também baixo índice de Ki-67 (< 14%), que é um anticorpo monoclonal, específico para um antígeno nuclear expresso em fase de proliferação, ou seja, é um fator de proliferação celular. 2) Luminal B Na maioria dos casos, possui receptores hormonais positivos, embora possam ser expressos em baixos níveis e apresentar alto índice proliferativo. Podem expressar genes associados ao HER2 (nesse caso, são denominados tumores triplo positivos), e genes de proliferação celular, incluindo Ki-67 (maior ou igual a 14%). Também há expressão de RE e RP. Esse subtipo está relacionado a maior risco de recorrência e resistência ao tamoxifeno, e menor sobrevida. 3) Superexpressão de HER2 Esse subtipo possui elevada expressão de HER2, e negatividade para recepto-res hormonais. A positividade de HER2 parece se relacionar à resistência às terapias endócrinas, podendo ser específico para terapia como o tamoxifeno, e talvez não para inibidores de aromatase. As terapias-alvo contra HER2 são efi-cazes, na forma neoadjuvante, adjuvante e no contexto metastático. O tras-tuzumabe e o pertuzumabe (anticorpos monoclonais) melhoram as taxas de resposta, reduzem a progressão da doença e melhoram a sobrevida.

4) Basaloide

É caracterizado pela expressão de vários genes em células basais/mioepiteliais,

e está associado a menor sobrevida. Possui alto grau histológico, elevado índice mitótico e presença de áreas de necrose central e infiltrado linfocitário. Não ex-pressa receptores hormonais, nem HER2, por isso, pacientes não serão benefi-ciados do uso de tamoxifeno, inibidores de aromatase ou terapias alvo anti Her2. São chamados tumores triplo negativos. São atualmente os tumores de pior prognóstico. A imunoterapia tem sido estudada no tratamento desse sub-tipo molecular. 5) Claudin-low

Apresenta baixa ou ausente expressão de marcadores de diferenciação luminal e moderada expressão de genes de proliferação. Geralmente é um carcinoma ductal invasor, com alta diferenciação metaplásica e medular. Não possui mar-cadores imuno-histoquímicos protocolados para a sua caracterização e tera-pêutica específica.

• FATORES DE RECIDIVA Invasão de vasos e linfáticos, que aumenta a chance de recidiva do câncer de mama; margens cirúrgicas comprometidas elevam o risco de recidiva local; ida-de abaixo de 35 a 40 anos; componente intraductal extenso; hereditariedade, sendo fator de risco a presença de mutação no gene BRCA 1 e BRCA 2, que é comum em mulheres com história familiar de câncer de mama e ovário; mamas muito pequenas, pela impossibilidade de retirar o tumor com uma boa margem de segurança; linfonodos axilares (a técnica denominada Linfonodo Sentinela determina a necessidade de esvaziamento axilar completo); tamanho do tumor (se menores que 1 cm, costumam ter melhor prognóstico); multicentricidade (focos neoplásicos múltiplos, havendo maior chance de recidiva); grau histoló-gico; tipo histológico; receptores hormonais, que se positivos aumentam a chance de cura da doença.

• TRATAMENTO

O tratamento é visando o controle regional e sistêmico do câncer de mama,

para proporcionar melhor qualidade de vida às pacientes, e diminuir a taxa de mortalidade.

Consiste na abordagem do tumor primário e da axila, associado ou não à radio-terapia e ao tratamento sistêmico. O tratamento cirúrgico é indicado para paci-entes que não tenham lesões metastáticas á distância. Existem cirurgias con-servadoras (tumorectomia, segmentectomia, quadrantectomia) e cirurgias mais amplas (mastectomia, que pode ser simples – retirada apenas da mama – ou radical, que envolve a realização de linfadenectomia axilar níveis 1 e 2). Além disso, o esvaziamento axilar estará indicado quando houver comprometimento tumoral nos linfonodos axilares.

1) Abordagem axilar

A cadeia linfática axilar é a mais acometida, e necessitará de esvaziamento quando o tumor primário for infiltrante e houver comprometimento dos linfono-dos axilares. Essa abordagem pode ser feita pela técnica do linfonodo sentinela ou pelo esvaziamento axilar clássico. É importante ressaltar que o envolvimento de linfonodos axilares é o fator prognóstico mais importante para estimar o ris-co de recidiva e sobrevida.

1.1. Técnica do linfonodo sentinela Essa técnica visa determinar a real necessidade de esvaziamento axilar comple-to. É injetado um corante vital (azul patente) na mama afetada, ou um coloide marcado com tecnécio 99. O primeiro linfonodo de drenagem linfática é então identificado e retirado por cirurgia, sendo esse o chamado linfonodo sentinela. Com isso, realiza-se exame histopatológico de congelação que define a presen-ça de comprometimento tumoral. Essa técnica está indicada em pacientes com carcinoma invasor e axila clinicamente negativa. O esvaziamento axilar comple-to será feito se esse linfonodo sentinela evidenciar invasão tumoral, ou se o re-sultado do exame histopatológico em parafina ou da imuno-histoquímica con-trariar o exame negativo por congelação. Pode ser feita com segurança até mesmo após quimioterapia neoadjuvante.

1.2. Esvaziamento axilar clássico Consiste na ressecção dos linfonodos contidos nos 3 níveis da axila. Nível I: lin-fonodos laterais à borda externa do músculo peitoral menor. Nível II: linfonodos sob e entre as bordas do músculo peitoral menor. Nível III: linfonodos mediais à borda interna do músculo peitoral menor. Pode haver lesão do nervo torácico longo (nervo de Bell), implicando em escápula alada.

A radioterapia tem como indicação o controle local da doença. É utilizada mais comumente no pós operatório, como adjuvante, para diminuir as taxas de reci-diva. A radioterapia adjuvante está indicada após cirurgias conservadoras da mama, em caso de tumores maiores de 5 cm, na presença de 4 ou mais linfo-nodos axilares acometidos, no caso de comprometimento de pele e em casos cuja extensão da doença não garante a resolução apenas com o tratamento cirúrgico. A radioterapia também pode ser usada em tumores avançados e sangrativos com o intuito anti hemorrágico.

A quimioterapia visa auxiliar no tratamento locorregional, e tratar também me-tástases à distância. É mais indicada em casos de tumores infiltrantes, linfono-dos acometidos ou quando o tumor é grande. Tem papel importante na evolu-ção da doença, com melhora da sobrevida. Pode ser administrada como neoad-juvante ou pré operatória (realizada antes do procedimento definitivo, que será por meio de cirurgia), como adjuvante (complementa o tratamento cirúrgico, diminuindo as taxas de recidiva e de mortalidade), ou como tratamento de me-tástases à distância.

A indicação de quimioterapia adjuvante será individualizada na prática clínica, mas alguns fatores de pior prognóstico que podem indicá-la são: Idade menor que 35 anos; pouca diferenciação nuclear; envolvimento dos linfonodos axila-res; ausência de receptores hormonais; invasão angiolinfática; e expressão do HER2.

OBS: Se a paciente receber quimioterapia neoadjuvante, não precisa receber a quimioterapia adjuvante, e caso ela tenha indicação tanto de radioterapia quan-

to de quimioterapia, essa deve preceder a radioterapia.

A hormonioterapia pode inibir ou diminuir a atividade de hormônios endógenos (estrogênio e progesterona) sobre a mama. Os medicamentos mais utilizados são: Tamoxifeno (modulador seletivo dos receptores de estrogênio, é recomen-dado em caso de receptores hormonais positivos, reduzindo a recorrência da doença; aumenta o risco de desenvolver câncer de endométrio), inibidores da aromatase (inibem a conversão de androgênios em estrogênios nos tecidos periféricos, e mostraram benefício um pouco superior ao Tamoxifeno, e menos efeitos colaterais. Os principais são: Anastrozol e exemestano, análogos do GnRH (goserelina – administrados após a quimioterapia). A hormonioterapia pode ser usada tanto nos cenários neoadjuvante, quanto adjuvante, quanto metastático, mas não deve ser administrada ao mesmo tempo em que a quimi-oterapia.

A terapia alvo tem como foco combater moléculas específicas, direcionando a ação medicamentosa quase exclusivamente às células tumorais, o que reduz então suas atividades sobre células saudáveis e os efeitos colaterais. A terapia alvo anti HER 2 é realizada com o Pertuzumabe e com o Traztuzumabe, 2 anti-corpos monoclonais em pacientes cujo tumor expressem a proteína HER2 (tu-mores HER2 positivos). A terapia alvo para receptor hormonal positivo (RE e RP) pode potencializar a hormonioterapia, e é realizada em mulheres pós me-nopausa e com câncer de mama em estágio avançado, utilizando inibidores de CDK4/6 (ajudam a impedir a divisão celular) e Everolimus (bloqueia a proteína mTOR, associada ao crescimento e divisão celular).

• SARCOMA MAMÁRIO

É pouco frequente, podendo atingir grandes volumes e produzir metástase principalmente por via hematogênica. Responde mal à quimioterapia e radiote-rapia, sendo a cirurgia a principal conduta para o tratamento.

• CÂNCER DE MAMA NO HOMEM

Também é pouco frequente. Geralmente é grave devido ao seu diagnóstico tar-

dio. O diagnóstico, o estadiamento e o tratamento seguem os mesmos princí-pios utilizados para o câncer de mama em mulheres.