¿Cómo se realiza el abordaje personalizado para el alcance ...Meta Saludable NOM1 ADA2 AACE3 IDF4...
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¿Cómo se realiza el abordaje
personalizado para el alcance de las
metas terapéuticas?
Dra. Adriana Leticia Valdéz González
•Generalidades de las metas terapéuticas
•Metas de control glucémico
•Metas de control lipídico
•Meta de presión arterial
•Seguimiento de las metas terapéuticas
•Conclusiones
Índice
• La diabetes mellitus es una enfermedad crónica, asociada al
desarrollo de complicaciones crónicas.
• Es la principal causa de ceguera, amputación no traumática, e
insuficiencia renal crónica.
• Diversos estudios clínicos de largo seguimiento en diabetes mellitus
han demostrado claramente la asociación entre descontrol
metabólico y complicaciones crónicas.
Metas terapéuticas en diabetes mellitus
UKPDS
Stratton, I. M et al. BMJ 2000;321:405-412
DCCT
KUMAMOTO
Shichiri M Diabetes Care 2000;23 (2):B21–B29
STENO
Gaed P N Engl J Med 2003;348:383-393
DCCT Group Diabetes 1995;44:968-43
• Control glucémico:
– Glucosa de ayuno.
– Glucosa posprandial.
– HbA1c.
• Control lipídico:
– Colesterol total.
– Colesterol LDL.
– Colesterol HDL.
• Presión arterial.
Metas terapéuticas en diabetes mellitus
Meta Saludable NOM1 ADA2 AACE3 IDF4
Glucosa de ayuno, mg/dl < 100 70-130 < 180 < 140 < 135
Glucosa postprandial, mg/dl < 140 < 140 80-130 < 110 < 115
Hemoglobina glucosilada A1c, % < 6 < 7 < 7 < 6.5 < 6.5
1NOM: Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus2ADA: Asociación Americana de Diabetes Diabetes Care 2014;37(Suppl 1):S14-S80
3AACE: Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos Endocr Pract 2002;8(suppl 1):43―844IDF: Federación Internacional de Diabetes Global Guideline for Type 2 Diabetes 2012
* Glucosa a las 2 horas de inicio de alimentos
Metas de control glucémico
• Porcentaje de glucosa que está unida a la hemoglobina (Hb).
• La intensidad del proceso de glucosilación depende directamente de
la magnitud de la hiperglucemia y de la duración de la misma.
• Medida que da información sobre el grado de control de la glucosa
durante los últimos 3 meses.
Hemoglobina glicosilada
• La hemoglobina glucosilada correlaciona con la glucemia promedio.
• Cada 1% de HbA1c corresponde a un cambio de 30-35 mg/dL de
glucosa.
• El mes previo representa el 50% del valor de HbA1c.
Hemoglobina glicosilada
Fracciones de hemoglobina:
• A1:
- Hb A: representa el 95-98% de la Hb.
- Hb A1: representa el 9% de la HbA.
Fracción A1c tiene la unión más estable
con la glucosa.
Hemoglobina glicosilada
Diabetes Care 2008;31:1473
450
400
350
300
250
200
150
100
50
03 5 7 9 11 13 15
GP
(m
g/
dL
)
HbA1c (%)
La HbA1c se correlaciona con la glucosa
promedio
• Mide el promedio de glucosa en sangre (periodo de 3-4 meses).
• Refleja el riesgo de complicaciones asociadas a la DM2.
Diferentes perfiles glucémicos pueden arrojar valores de HbA1c
similares
GPA y GPP: Permiten evaluar las variaciones glucémicas diarias.
Glu
cosa
pla
smát
ica
Glu
cosa
pla
smát
ica
HbA1c
7.5%HbA1c
7.5%
Hemoglobina glicosilada - HbA1c
Aumentado:
• Anemia por déficit de hierro, altas dosis de aspirina, intoxicación por
plomo, uremia, altas concentraciones de etanol.
Disminuido:
• Hemorragias, anemia hemolítica, vitamina C, hemoglobinopatías,
embarazo.
Hemoglobina glicosilada – Falsos resultados
0
20
40
60
80
100
Glucosa plasmática posprandial Glucosa plasmática en ayunas
Co
ntr
ibu
ció
n,
%
<7.3
n=58
7.3–8.4
n=58
8.5–9.2
n=58
9.3–10.2
n=58
>10.2
n=58HbA1c,%
GPA y GPP – Contribución a la HbA1c
• Controversia del beneficio decontrol glucémico intensivo enresultados de la ECV.
• HbA1c ≥7% llamada a la acciónpara inicio o cambio detratamiento.
• Meta: HbA1c <7%
• Existe necesidad de unobjetivo individualizado.
ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545
BMJ 2000;321:405
HbA1c - ¿Cuánto es suficientemente bajo?
Una reducción HbA1c puede asociarse a un incremento en riesgos:
Hipoglucemia
Peso corporal
Riesgo cardiovascular
Reducción
HbA1c
Se debe seleccionar el(los) fármaco(s) en base a los riesgos/complicaciones del paciente
Retos del control glicémico
Más estricto Menos estricto
Altamente motivado, con excelentes habilidades de
autocuidado, apegado al tratamiento
Poco motivado, con pocas habilidades de autocuidado,
sin apegado al tratamiento
Bajo Alto
Reciente diagnóstico Larga evolución
Breve Larga
Ausentes Graves
Ausentes Graves
Amplia disponibilidad Limitados
Actitudes del paciente
Riesgo de hipoglucemia y
otras complicaciones
Duración de la enfermedad
Esperanza de vida
Comorbilidades importantes
Complicaciones vasculares
establecidas
Recursos del sistema de salud
Diabetes Care 2015;35
• Es la anomalía glucémica más
tempranamente detectable.
• Se correlaciona bien con niveles de HbA1c.
• Se asocia con el desarrollo de
complicaciones micro y macrovasculares.
Hiperglucemia pospandrial
Hiperglucemia pospandrial y enfermedad
coronaria
• C-LDL:
- En ausencia de ECV: < 100 mg/dl.
- En presencia de ECV: < 70 mg/dl.
• C-HDL:
- Mujeres: > 50 mg/dl.
- Hombres > 40 mg/dl.
• Triglicéridos:
- < 150 mg/dl.
Lípidos - Metas
Colesterol LDL Colesterol HDL
Am J Cardiol. 1983;52:9B-12B.
Control lipídico
• Meta de presión arterial:
– Sistólica: < 140 mm Hg.
– Diastólica: < 80 mm Hg.
• Se ha demostrado los beneficios
reducción de ECV y nefropatía.
Presión arterial
0
10
20
30
40
50
60
UKPDS Group. BMJ 1998;317:703
*Comparado con control menos estricto, no hubo diferencias entre captopril o atenolol.
Cualquier
complicaciónMuerte
DM
EVC
Microvascular
Progresión
de retinopatía Deterioro
de la
visiónInsuficiencia
cardíaca
P=0.0046 P=0.019 P=0.013 P=0.0092P=0.0038 P=0.0036P=0.0043
Reducción del riesgo
24% 32%44% 37% 34%
47%56%
UKPDS resultados – Control estricto de la
presión arterial
La frecuencia de medición de cada parámetro dependerá del
cumplimiento de las metas:
• GPA, GPP, TA en cada consulta.
• HbA1c cada 3 meses.
• Colesterol, triglicéridos, C-HDL, C-LDL anual.
El seguimiento a largo plazo incluye estudios para detección oportuna de
complicaciones crónicas:
• EGO, microalbuminuria, depuración de creatinina anual.
• Valoración oftalmológica a anual.
• Valoración odontológica semestral.
• Valoración del pie anual.
Metas terapéuticas del seguimiento
• El control multifactorial ha demostrado reducción de desarrollo y
progresión de complicaciones crónicas:
– Glucosa GPA, GPP y HbA1c.
– Lípidos Colesterol total, c-LDL, c-HDL y triglicéridos.
– Presión arterial.
• Individualizar las metas de control glucémico en pacientes con larga
evolución de la DM, mayores de 65 años, y portadores de
enfermedad cardiovascular.
Conclusiones
¡Muchas gracias por su amable
atención!