CM II, Reumatologia - Aula 1. Introdução; Prof. Washington Bianchi [05.08.2015] (GAMA)
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Transcript of CM II, Reumatologia - Aula 1. Introdução; Prof. Washington Bianchi [05.08.2015] (GAMA)
Universidade Gama FilhoCurso de Medicina
Disciplina de Reumatologia
Abordagem às doenças articulares e musculoesqueléticas
Queixas musculoesqueléticas são a principal causa deconsultas médicas.
Maioria das condições é autolimitada e necessita deavaliação mínima e terapia sintomática, além detranquilização.
História e exame clínico são suficiente na maioria doscasos.
É fundamental determinar quais condições irãoprecisar de investigação adicional (sinais de alerta).
Poucas são as emergências reumatológicas (artriteséptica, microcristalina e fratura).
Avaliação Inicial – Diferenciar: Queixa articular de periarticular:
Articular: dor profunda, limitação/bloqueio da amplitude domovimentopassivo e ativo e edema articular.
Periarticular: dor localizada, limitação do movimento ativo, edemaé raro.
Natureza inflamatóriade não inflamatória: Inflamatório: qualquer um dos sinais flogísticos, sintomassistêmicos, alteração laboratorial (VHS/PCR).
Tempo de início agudo (<6 sem) ou crônico (>6 sem).
Distribuição: localizadaou generalizada, simétrica ou não.
Avaliação Inicial
-‐ Sinais de Alerta -‐ Acometimento monoarticular; Início agudo; Dor em repouso (inflamatória); Sintomas sistêmicos (febre, emagrecimento); Refratariedade à analgesia.
Avaliação Inicial – características particulares
Simétrico vs não simétrico; Acometimento aditivo vs migratório; Idade de início; Número de articulações:
Monoartrite: séptica, cristalina, trauma. Oligoarticular: reativa, febre reumática. Poliarticular: artrite reumatoide, osteoartrite.
Condições reumatológicas mais comuns
Traumatismo/Fratura/Torção Lombalgia
Fibromialgia
Lesão por sobrecarga repetitiva (túnel do carpo, bursite)
Osteoartrite
Gota (apenas em homens) Gota / Pseudogota
Artrite ReumatoideEspondiloartrites
Polimialgia Reumática
Fratura osteoporótica
Artrite infecciosa(Gonocócica, Viral, Bacteriana) Artrite Séptica (bacteriana)
< 60 anos > 60 anos
Mais Comum
MenosComum
Avaliação Laboratorial -‐ Inicial
A maioria dos distúrbios musculoesqueléticos pode serdiagnosticada facilmente por anamnese e exame físico!
Nas avaliações iniciais geralmente hemograma emarcadoresde atividade inflamatória (VHS/PCR).
Exames não devem ser solicitados como triagem, e simapenas quando existir uma suspeita clínica.
Condições que necessitam de mais exames: monoartrite, artrites inf lamatórias, lesão neurológica,manifestações sistêmicas e sinais de alerta.
Avaliação Laboratorial
Os testes sorológicos para Fator Reumatoide (FR),Anticorpo Anti Peptídeo Cíclico Citrulinado (Anti-‐CCP),Anticorpo Anti Nuclear (ANA ou FAN), ou outrosautoanticorpos NÃO devem ser usadoscomo triagem!
FR: 4% a 20% na população geral. Apenas 1% da populaçãotem AR e cerca de 80% destes paciente terão FR.
ANA: 5 a 20% na pupulação geral. Apenas 0,4% dapopulação tem LES e cerca de 99% destes pacientes têmLES. Apenas 4 a 6% dos ANA realizados são referentes apacientes com LES.
ANA (FAN)
Dependendo do local de fixação da imunofluoreceína, podemos supor qual anticorpo está envolvido e assim
qual doença é mais provável
Avaliação por Imagem Radiografias:
Útil para visualização das estruturas ósseas e integridade doespaço articular. Uso limitado na fase inicial das doençasinflamatórias.
Ultrassom: Útil na avaliaçãode anormalidadesdos tecidos moles. Seu uso tem sido ampliado tambémpara avaliaçãode sinovite.
Tomografia: Mostra uma visão detalhada do esqueleto axial, principalmentedas articulações de difícil visualização pela radiografia (Ex:ATM, Atlanto-‐Axial).
Ressonância: Vantagem de imagens multiplanares com detalhes anatômicos.É capazde identificar e diferenciar lesões novas e antigas.
Ultrassom: presença de sinovite com doppler positivo – Proliferação vascular sinovial.
Radiografia: possível avaliar alterações ósseas – Deformidades e erosões de AR com carpite.
Ressonância: observar a sacroileíte na sequência em STIR
•Inicidência de lesões periarticulares vem aumentando devido ao maior número de “atletas amadores”
•Bursite•Tendinite•Tenossinovite
•Capsulite•Epicondilite•Fasciíte
Bursa Bursa são “bolsas” de parede fina revestidas de tecidosinovial. Existem para facilitar o movimento dostendões e músculos sobre as proeminências ósseas. Principal causade inflamação: uso excessivo e incorreto. Bursite subacromial e trocanteriana = mais comuns.
Tendão Estruturas fibrosas (tecido conjuntivo) que
fazema ligação dos músculos comos ossos. A parte final do tendão que se insere no osso
é denominada entese. Tendinitesmais comuns são:
Manguito rotador (supra e infra-‐espinhoso, subescapular e redondomenor);
Bicipital; Aquiles.
Tenossinovite – ocorre inflamação do tendãoe tecido sinovial ao seu redor – Ex:tenossinovite de De Quervain (abdutorlongo e extensorcurto do polegar). ENTESE
Capsulite
Inflamação da cápsula articular, de forma maisfrequente acomete o ombro (capsulite adesiva).Manifesta-‐se comdor no ombro e “ombro congelado”.
Pode ocorrer em conjunto com tendinite e bursite ouassociada a distúrbios sistêmicos. Imobilidadeprolongada e distrofia simpática reflexa são outrascondições.
Epicondilite Condição dolorosa que envolve basicamente os tecidosmoles do cotovelo devido a pequenas lacerações daaponeurose. Epicondilite lateral: cotovelo do tenista Epicondilitemedial: cotovelo do golfista
Fasciíte Função da fáscia: contrair o pé e elevar o arco longitudinal, facilitando a impulsão de marcha.
Também relacionada ao esforço e exercício regular
LombalgiaClassificação
•aguda:duração menor do que 6semanas.
• subaguda:duração entre 6 e 12 semanas.
• crônica:duração superior a 12 semanas.
• 85% da população sofre de lombalgia pelo menos uma vez na vida.
• Causa principal e mais onerosa de incapacidade relacionada aotrabalho em pessoas com menos de 45 anos.
• Muita variação na abordagem diagnóstica e terapêutica.
• Excesso de exames de imagens e cirurgias.
• 70% recuperam-se em 6 semanas independentemente do
tratamento.
Mitos:“um diagnóstico preciso geralmente pode ser feito”
“exames de imagem revelam a etiologia”
“repouso no leito facilita a recuperação”
“pacientes avaliados por especialistas ou vários
profissionais de sáude melhoram mais rapidamente”
CAUSAS / EPIDEMIOLOGIA
• Causas mais frequente são mecânica e degenerativa.
• Estruturas envolvidas: disco intervertebral, corpo vertebral,
ligamentos, facetas articulares, musculatura paravertebral, vasos
sangüíneos e raízes nervosas.
• Fraca associação exames de imagem e sintomas.
• Prevalência semelhantes em ambos os sexos.
• Início geralmente entre 30 e 50 anos.
• Fatores de risco: idade, ocupação, obesidade, sedentarismo,
atividades com excesso de carga, fator psicossocial, aspectos
culturais.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
MECÂNICAS (97%) NÃO MECÂNICAS (1%) VISCERAIS (2%)
idiopáticas (70%) neoplasias (0,7%) órgãos pélvicosdegenerativas (10%) infecções (0,01%) doenças renaishérnia discal (4%) inflamatórias (0,3) aneurisma aórticoestenose de canal (3%) Paget doenças gastrintestinaisfratura osteoporótica (4%) osteocondroseespondilolistese (2%)fratura traumática (< 1%)doenças congênitas (< 1%)espondilólise (< 1%)discogênica (< 1%)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO!
Simples x ComplexaLombalgia mecânica
Lombalgia Inflamatória
Lombalgia infecciosa/neoplásica
DIAGNÓSTICO• História da dor:
LocalizaçãoDuraçãoGravidadeFatores precipitantes ou atenuantesDores prévias
• Perguntas a serem respondidas:
• há uma doença sistêmica causando a dor?• há comprometimento neurológico com necessidade de avaliação cirúrgica?• há desconforto psicológico ou social que possa amplificar ou prolongar a dor?
Sinais de alerta
• pacientes idosos (> 50 anos);;• dor prolongada (> 1 mês);; • dor noturna;;• febre, perda ponderal, sudorese noturna;;• distúrbios neurológicos;; • distúrbios esfincterianos (síndrome da calda equina);;• imunossupressão;;• infecção atual ou recente;;• história de neoplasia;;• sintomas de claudicação vascular e isquemia periférica.
DIAGNÓSTICO• Exame físico:
Inspeção da coluna (postura e amplitude de movimento);;Palpação da coluna;;Sinal de Lasègue;;Avaliação neurológica (raízes L5 e S1);;Avaliação para malignidades (mama, próstata, linfonodos);;Avaliação dos pulsos periféricos;;
• Manobras:LasègueValsalvaSinal das pontas de De Sèze(S1 – ponta dos pés;; L5 – calcanhares)
INDICAÇÕES DE SOLICITAR RADIOGRAFIAS DE COLUNA:POSSIBILIDADE DE FRATURA: • lombalgia após trauma significativo• trauma em pacientes com mais de 50 anos• uso crônico de corticoesteróides• osteoporose• idade superior a 70 anos
POSSIBILIDADE DE TUMOR OU INFECÇÃO:• quadro agudo sem trauma em pacientes > 50 ou < 20 anos • neoplasias• sintomas gerais como febre ou perda ponderal• infecção bacteriana recente• uso de drogas IV• imunossupressão• dor na posição supina• dor noturna
INDICAÇÕES DE SOLICITAR TC / RNM DE COLUNA:
• diagnóstico duvidoso• resposta inadequada à terapia• Até 40% das pessoas assintomáticas apresentam alterações na TC ou RNM
INDICAÇÕES DE SOLICITAR ENMG:
• lombalgia com sinais e sintomas de radiculopatia
TRATAMENTO
Zander. “Crusher”, 1905
Colete de Putti
Shiatsu e AnmaMassoterapia
Reflexologia
Reike –harmonização
Osteopatia
Moxabustão
Pedras quentesAcupuntura
TRATAMENTOConservador (lombalgias mecânicas)
• repouso não prolongado
- 3 dias nas idiopáticas e 21 dias nas hérnias discais
• preferencialmente analgésicos comuns (p. ex. paracetamol)
•AINH para casos resistentes (protetores gástricos associados;; evitar uso em DAC e idosos!)
• relaxantes musculares nos casos de contraturas
• várias modalidades de fisioterapia (cinesio, gelo/calor, órteses)
Cirúrgico
• reservado para casos refratários e síndrome da cauda eqüina
43 estudos e 3907 pacientes!
Lombalgia secundária a doença da coluna ? Diagnostique e trate
adequadamente
Há uma doença de base grave ou
síndrome da cauda eqüina?
Há fraqueza grave ou progressiva?
Encaminhe o paciente ao especialista urgente
simsim
não
nãoDiagnostique lombalgia simples ou radiculopatia
Explique que radiografias e encaminhamento ao especialista não são necessários
Considere a hipótese de utilizar analgésicos, relaxantes musculares, fisioterapia/repouso
(Evite tratamento c/ analgésicos narcóticos)
O paciente está agudamente angustiado ?
sim
nãoorientação