Classificazione, Classificazione, DiagnosticaDiagnostica

Michele CapozziMichele Capozzi

Reparto di Ortopedia e

Traumatologia Resp. Dr. M.

Capozzi

Castel del Monte – Bari 1996 (per gentile concessione di S. Bello)

... non programmare un intervento ... non programmare un intervento

equivale a programmarne il suo fallimento!equivale a programmarne il suo fallimento! H. WagnerH. Wagner

CONCLUSIONICONCLUSIONI

La classificazione è un La classificazione è un orientamentoorientamento, , una necessità, in particolare per gli autori una necessità, in particolare per gli autori anglo-sassoni , di assimilare La Frattura anglo-sassoni , di assimilare La Frattura ad un gruppo di fratture e … proporne la ad un gruppo di fratture e … proporne la

relativa soluzionerelativa soluzione

EpidemiologiaEpidemiologia

FFrattureratturePPerieriPProtesicherotesicheSSpalla:palla:

fratture rare fratture rare

(incidenza 0.5 – 3%) (incidenza 0.5 – 3%) difficili per il paziente difficili per il paziente

e per il chirurgo e per il chirurgo fratture dell’omerofratture dell’omero

ClassificazioniClassificazioni

Groh GI, Rockwood CA et al.: Groh GI, Rockwood CA et al.: AAOS, 1994AAOS, 1994 I: prossimale all’apice dello SteloI: prossimale all’apice dello Stelo II: all’apice dello stelo SteloII: all’apice dello stelo Stelo III: distale all’apice dello steloIII: distale all’apice dello stelo

Wright TW, Cofield RH: Wright TW, Cofield RH: JBJS Am, 1995JBJS Am, 1995 A: dall’apice dello Stelo prossimalmente A: dall’apice dello Stelo prossimalmente B: dall’apice dello Stelo distalmenteB: dall’apice dello Stelo distalmente C: distale allo Stelo protesicoC: distale allo Stelo protesico

Basate sullaBasate sullaSede Anatomica della FratturaSede Anatomica della Frattura

ClassificazioneClassificazione

Campbell JT, et al.: JSES, 1998Campbell JT, et al.: JSES, 1998

Campbell JT, et al.: JSES, 1998Campbell JT, et al.: JSES, 1998 TIPO: trasversa, obliqua, spirale, comminutaTIPO: trasversa, obliqua, spirale, comminuta SEDE: A – B – C – D (basata su rilievi intraoperatori e su Rx)SEDE: A – B – C – D (basata su rilievi intraoperatori e su Rx) OSTEOPENIA – OSTEOPOROSI: 75% (30% gravi)OSTEOPENIA – OSTEOPOROSI: 75% (30% gravi) 5 MECCANISMI EZIO-PATOGENETICI5 MECCANISMI EZIO-PATOGENETICI

MECCANISMI EZIO-PATOGENETICIMECCANISMI EZIO-PATOGENETICI

INTRA-OPERATORI INTRA-OPERATORI (Bonutti PM, Hawkins RJ, JBJS Am: 1992)(Bonutti PM, Hawkins RJ, JBJS Am: 1992)

overzealous reamingoverzealous reaming overzealous impactionoverzealous impaction overzealous manipulationoverzealous manipulation

POST-OPERATORI POST-OPERATORI (Boyd AD et al. JBJS Am: 1992)(Boyd AD et al. JBJS Am: 1992) caduta accidentalecaduta accidentale incidente stradale motocicli incidente stradale motocicli

PATOGENESIPATOGENESI

cadutacaduta frattura inevitabile o intenzionale durantefrattura inevitabile o intenzionale durante revisione revisione (i.e. rimozione di uno stelo fisso)(i.e. rimozione di uno stelo fisso) eccessiva extrarotazione del braccio per eccessiva extrarotazione del braccio per difficile esposizione difficile esposizione (grandi muscoli, cicatrici (grandi muscoli, cicatrici pregresse) pregresse) eccessivo alesaggio endostealeeccessivo alesaggio endosteale (stress-riser formation (stress-riser formation frattura spirale) frattura spirale) sovradimensionamento di broccia e stelosovradimensionamento di broccia e stelo (hoop stress (hoop stress frattura trasversa od obliqua) frattura trasversa od obliqua)

Campbell JT, et al.: JSES, 1998Campbell JT, et al.: JSES, 1998

Worland RL: JSES, 1999Worland RL: JSES, 1999

ClassificazioneClassificazione

Classificazione Worland 1999Classificazione Worland 1999

A: intorno alla tuberosità A: intorno alla tuberosità B1: frattura spirale intorno allo stelo (stabile)B1: frattura spirale intorno allo stelo (stabile) B2: frattura obliqua corta o trasversa intorno B2: frattura obliqua corta o trasversa intorno

all’apice dello stelo (stabile) all’apice dello stelo (stabile) B3: frattura intorno allo stelo (instabile)B3: frattura intorno allo stelo (instabile) C: frattura distale all’apice dello steloC: frattura distale all’apice dello stelo

Basata su Sede anatomica e Basata su Sede anatomica e StabilitàStabilità dell’impianto dell’impianto

Wright TW, Cofield RH: JBJS Am, 1995 e 2009Wright TW, Cofield RH: JBJS Am, 1995 e 2009

• Intra e post operatorieIntra e post operatorie

• Range di complessità:Range di complessità: non dislocata - stabilenon dislocata - stabile comminuta – altamente instabilecomminuta – altamente instabile

• Comorbilità Comorbilità

ClassificazioneClassificazione

Frattura intra-operatoriaFrattura intra-operatoria• + frequenti+ frequenti• generalmente osso intorno alla protesigeneralmente osso intorno alla protesi• + frequenti nelle revisioni+ frequenti nelle revisioni• stabile o instabilestabile o instabile

Stabile:Stabile: quando si impatta la broccia quando si impatta la broccia

o lo stelo nel colpo finaleo lo stelo nel colpo finale

frattura metafisaria frattura metafisaria con minima dislocazionecon minima dislocazione

frattura benigna frattura benigna con minimo trattamentocon minimo trattamento

cerchiaggio o cerchiaggio o fissazione internafissazione interna

Instabili:Instabili: quando si alesa il canale diafisarioquando si alesa il canale diafisario

(l’omero non è il femore)(l’omero non è il femore)oo

quando non c’è una completa quando non c’è una completa esposizioneesposizione

rotazione dell’omero durante la rotazione dell’omero durante la dislocazione e la riduzione dislocazione e la riduzione

dell’impianto o nel tentativo di dell’impianto o nel tentativo di esposizione della glenoideesposizione della glenoide

fratture lunghefratture lunghe(oblique e/o spirali)(oblique e/o spirali)

estese oltre l’apice dello stelo estese oltre l’apice dello stelo omeraleomerale

impianto instabileimpianto instabile

long stem e cerchiaggilong stem e cerchiaggi

Frattura post-operatoriaFrattura post-operatoria• trauma a bassa energia trauma a bassa energia • + frequentemente distale alla protesi+ frequentemente distale alla protesi• omero a rischio: omero a rischio:

cattiva qualità dell’ossocattiva qualità dell’osso eccessivo alesaggioeccessivo alesaggio

• pz. con A.R. con protesi di spalla e gomitopz. con A.R. con protesi di spalla e gomito omolaterali omolaterali• la protesi inversa è più a rischio di frattura la protesi inversa è più a rischio di frattura per la natura constrained della protesi per la natura constrained della protesi

• età avanzataetà avanzata• osteoporosiosteoporosi• A.R.A.R.• sesso femminilesesso femminile• precedente frattura precedente frattura omero prossimale omero prossimale• revisione protesicarevisione protesica

PazientePaziente

ChirurgoChirurgo Difficile o Difficile o poco estesapoco estesaesposizioneesposizione

ComorbilitàComorbilità(Boyd AD et al.: JBJS Am, 1992) (Boyd AD et al.: JBJS Am, 1992)

Valutazione DiagnosticaValutazione Diagnostica

Valutazione DiagnosticaValutazione Diagnostica

Rx di buona qualità Rx di buona qualità A-P lungaA-P lunga A-P in R. E. a 40° lungaA-P in R. E. a 40° lunga Ascellare lungaAscellare lunga Laterale dell’omero lungaLaterale dell’omero lunga

Se l’impianto andava male prima della frattura Se l’impianto andava male prima della frattura TC (valutazione glena e cuffia dei rotatori)TC (valutazione glena e cuffia dei rotatori) VES e PCR (rischio d’infezione)VES e PCR (rischio d’infezione)

La complicanza FppS è insolita, ma è in aumento il La complicanza FppS è insolita, ma è in aumento il numero di componenti omerali che si impiantano numero di componenti omerali che si impiantano e c’è l’incremento delle aspettative di vita che e c’è l’incremento delle aspettative di vita che potrebbero portare + anziani osteoporotici e di potrebbero portare + anziani osteoporotici e di sesso femminile prevalente ad incrementare il sesso femminile prevalente ad incrementare il

numero di complicanze traumatiche…numero di complicanze traumatiche…

… … aumentata incidenza per l’aumento degli aumentata incidenza per l’aumento degli impianti non cementati, per cui il chirurgo impianti non cementati, per cui il chirurgo

ricerca il press-fitricerca il press-fit

Considerazioni FinaliConsiderazioni Finali

Castel del Monte – Bari 1996 (per gentile concessione di S. Bello)

... non programmare un intervento ... non programmare un intervento

equivale a programmarne il suo fallimento!equivale a programmarne il suo fallimento! H. WagnerH. Wagner