CJN, 2013

Droit à la protection (?): Maltraitance chez l’enfant en

situation de handicap

Dr C. Newman

Médecin adjoint, PD & MER

Unité de Neuropédiatrie et Neuroréhabilitation Pédiatrique

CHUV, Lausanne

CJN, 2013

Kevin, 10 ans

• Myéloméningocèle niveau L2 avec malformation de Chiari type II et DVP– Paraplégie mixte (flasque et spastique)– Vessie neurologique– Retard mental léger (QI 60), déficit

attentionnel, tr. du langage oral

• Elève d’une école spécialisée

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Kevin, 10 ans

• Amené par son enseignante– Observé des ecchymoses sur la face antérieure

des cuisses et des jambes a quelques reprises sur les 3 derniers mois

– Kevin lui a dit que sa mère l’avait réprimandé, mais a aussi dit qu’il s’est cogné avec son fauteuil

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Kevin, 10 ans

• Garçon de bonne humeur, un peu facétieux• Me dit qu’il aime faire la course avec son

fauteuil se cogne• Cliniquement : quelques ecchymoses de 1 à

4 cm de diamètre, brun-jaunes face antéro-latérale des mollets et antéro-lat. des cuisses

• Niveau sensitif : anesthésie mi-cuisse, hypoesthésie bassin

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Discussion avec médecin référent

• Famille mono-parentale en situation précaire (OH maternel, 1 aîné délinquant)

• Déjà connue et suivie par les services sociaux• Kevin déjà vu pour le même type de « soucis »• Kevin a un peu tendance à raconter des histoires• Les enfants en fauteuil se blessent plus que les

autres (lors des déplacements, des transferts, …)

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On décide de ne rien décider …4 mois plus tard

• La maman de Kevin « laisse malencontreusement tomber un fer à repasser sur les cuisses de Kevin »

• Signalement, retrait garde, enquête• Kevin était vraisemblablement

physiquement maltraité depuis en tout cas 2 ans par sa mère et son frère aîné

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Comment expliquer la réaction tardive dans ces deux situations?• Croyances et préjugés autour du handicap de

l’enfant– Les enfants avec handicap (mental, trouble du

comportement) font des récits non fiables « ils cherchent l’attention »

– Les enfants avec handicap se blessent plus que les autres « ils sont fragiles et/ou maladroits»

– Les enfants - adolescents avec handicap sont asexués, ils n’attirent jamais leurs pairs ou les adultes

– …Marchant, Child Abuse Review 1991

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Handicaps et Maltraitances

HANDICAPS• Physiques• Mentaux• Psychiques• Sensoriels• Instrumentaux

MALTRAITANCES• Physique• Sexuelle• Emotionnelle• Négligence

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Signes d’appel chez l’enfant en situation de handicap

• Parfois stigmates physiques• Le plus souvent stigmates psychiques et comportementaux

– Auto-, hétéro-agression– Anxiété, dépression– Troubles du sommeil– Conduites sexuelles inappropriées– …

• Chez les enfants avec handicap, en particulier mental ou psychique, ces manifestations sont souvent attribuées au handicap de base

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Epidémiologie de la maltraitance de l’enfant avec handicap

• Le handicap est un facteur de risque universellement reconnu dans la maltraitance de l’enfant

• Sujet étudié en Amérique du Nord depuis les années 1990, plus récemment pour l’Europe et l’Australie

• Grande hétérogénéité méthodologique• Problème de définition opérationnelle

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Jones et al., Lancet 2012

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Facteurs de risque généraux de maltraitance

• Expérience de maltraitance dans l’enfance d’un parent

• Violence familiale, communautaire• Psychopathologie parentale• Isolement social• Situation socio-économique précaire• Famille monoparentale

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Facteurs de risque particuliers à l’enfant en situation de handicap

• Liés à l’enfant– Situation de grande dépendance émotionnelle et/ou

physique– Lignes floues autour de l’intimité (continence, hygiène

intime)– Difficultés de compréhension et/ou de raisonnement

et/ou de communication– Troubles du comportement (opposition, agitation,

violence)– Absence d’éducation autour de la problématique de la

maltraitance

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“An emphasis on compliance is at the expense of lessons in assertiveness and independence”

Oosterhoom & Kendrick, Child Abuse Rev 2001

“Un accent sur la compliance se fait au dépens de leçons sur l’affirmation de soi et l’indépendance”

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Facteurs de risque particuliers à l’enfant en situation de handicap

• Liés à la famille– Enfant différent, deuil de l’enfant normal, sentiments

de culpabilité et/ou de honte– Manque de compétences pour prendre en charge un

enfant à besoin spéciaux– Utilisation de la contrainte / punition physique face à

un enfant au comportement difficile– Précarité familiale secondaire au handicap de l’enfant– Absence d’information sur le risque plus élevé de

maltraitance chez leur enfant

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Facteurs de risque particuliers à l’enfant en situation de handicap

• Liés à la prise en charge institutionnelle– Existence éventuelle d’une sous-culture abusive qui

permet une prise de pouvoir, un contrôle excessif de la part d’un groupe d’adultes

– Regroupement d’enfants vulnérables de typologie différente qui pourraient s’abuser entre pairs

– Isolement social créé par l’institutionnalisation– Absence de procédures intra-institutionnelles pour

rapporter, dépister les situations de maltraitance– Existence de zones grises : mesures de contrainte,

thérapies particulières, …

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Et les croyances?

• Les enfants avec handicap (mental, trouble du comportement) font des récits non fiables– Le plus souvent FAUX

• Les enfants avec handicap se blessent plus que les autres « ils sont fragiles et/ou maladroits»– Généralement FAUX

• Les enfants, adolescents avec handicap sont asexués, ils n’attirent jamais leurs pairs ou les adultes– FAUX

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Arch Dis Child 2010

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Pratiques efficaces / prometteuses

• Prévention– Enfant

• Education (sur la maltraitance, éducation sexuelle)• Développement de l’autonomie, affirmation et estime de soi

– Famille• Education et information• Soutien éducatif à domicile• Relève

– Institutions• Protocoles institutionnels sur la détection, le signalement• Chartes éthiques

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Pratiques efficaces / prometteuses

• Identification et évaluation– Education des professionnels à même de faire

la détection précoce, y.c. médecins– Prise en compte des singularités de l’enfant, en

particulier pour la communication– Développer des plateformes et une culture

favorisant l’auto-déclaration

• Réponses collaboratives

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Merci de votre attention!

Christopher.Newman@chuv.ch