MALTRAITANCE ENVERS LES ENFANTS

• Définitions (diapo 2 à 4)

• Épidémiologie,facteurs de risque (diapo 5 à 6)

• Législation,recommandations (diapo 7 à 9)

• Évaluation (diapo 10)

• Circuit du signalement (diapo 11)

• Signes somatiques (diapo 12 à 21)

• Signes psychiques et environnementaux (22 à 24)

• Accompagnement de l’enfant et de sa famille (25)

Formation maltraitance – GRPM ISP –

Dr H. LE BOURDONNEC - Mars 2009 -1

MALTRAITANCE

Définition

Mauvais traitement

Tout acte ou omission d ’acte de personne majeure ou mineure qui entrave, ou est de

nature à entraver,

le développement physique ou

psychoaffectif d’un mineur.

Mauvais traitement

Tout acte ou omission d ’acte de personne majeure ou mineure qui entrave, ou est de

nature à entraver,

le développement physique ou

psychoaffectif d’un mineur.

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MALTRAITANCE

4 catégories:

- Maltraitance physique

- Maltraitance psychique

- Maltraitance sexuelle

- Carence de soins et/ou négligence

A différencier de la souffrance de

l’enfant sans maltraitance ou carence

parentale

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MALTRAITANCE

L’enfant en danger peut être :

• un enfant maltraité

• un enfant en risque de danger

En France : 7 enfants en danger pour 1000 par anbénéficiant de mesures administratives ou judiciaires

(soit 100.000 enfants en danger dont 20.000 maltraités)Stabilisation du nombre de signalements depuis 2006Variabilité du nombre de signalements de 1 à 13 pour

1000 selon les départements(12 pour 1000 dans l’Hérault en 2006)

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EPIDEMIOLOGIE

• Tous les enfants peuvent être victimes de maltraitance mais certains sont plus vulnérables que d’autres :

– Jeune âge

– Enfants nés prématurés et à petit poids de naissance

– Maladie chronique

– Handicap physique ou psychique

– Milieu socio-économique

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EPIDEMIOLOGIE

• Filles : maltraitance psychologique et sexuelle

• Garçons : maltraitance physique

• Petit enfant : maltraitance physique

• Adolescent : maltraitance sexuelle

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LEGISLATION

Loi du 5 mars 2007

réformant la protection de l’enfance

Décline les différentes missions relatives à la prévention des mauvais traitements à l’égard des mineurs et à la protection de l’enfance, renforce le rôle du Conseil Général, qui selon la gravité de la situation, informe le Procureur de la République,

qui lui-même transmet en retour les suites données au

Président du Conseil Général.

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LEGISLATION

Article 226-14 du code pénal :

Prévoit une dérogation au secret professionnel pour les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret.

Article 223-6 du code pénal

Impose à tout citoyen une obligation d’assistance à personne en danger.

Cet article ne comporte aucune exception relative aux personnes astreintes au secret professionnel.

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RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES

Circulaire DHOS-DGS-DGAS N°517 DU 28/10/2004

Relative à l’élaboration du SROS de l’enfant et de l’adolescent

Conférences de consensus

• 7ème conférence de consensus de la Fédération Française de Psychiatrie (06/11/03) : reconnaître, soigner et prévenir les maltraitances sexuelles

• Conférence de consensus de la Société Francophone de Médecine d ’urgence (03/12/04) dépistage de la maltraitance, conduite à tenir aux urgences (en dehors des maltraitances sexuelles).

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EVALUATIONTOUJOURS PLURIDISCIPLINAIRE :

Nécessite: lieu calme,empathie du professionnel qui recueille les révélations…

-Examen somatique de l’enfant (généraliste,pédiatre,urgentiste…)-Examen psychologique de l’enfant (pédopsychiatre,psychologue)-Entretien avec la famille-Lien avec le secteur : social,scolaire,médical…d’amont (assistant social)

Tenir compte de la souffrance de l’enfant et de la détresse de la familleCroire a priori (pour ne pas ajouter un risque de traumatisme supplémentaire)

Doit conduire à une synthèse pluridisciplinaire et à une décision de signalement ou non et à une décision de prise en charge ou non

Peut justifier une hospitalisation en milieu pédiatrique pour avoir le temps nécessaire à cette évaluation tout en protégeant l’enfant:confirmation du diagnostic et mesure de protection

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Recueil d’Informations

Evaluation Pluridisciplinaire

(si possible pluri-institutionnelle)

Information préoccupante(rapport écrit, daté, signé établi après évaluation

et intégrant des propositions)

SODEDService de l’Observatoire Départemental de

l’Enfance en Danger (Conseil Général)

Pas de

Suite

Enquête Sociale

(PMI Service Social

du Secteur)

(si impossibilité

d’évaluer, saisine

judiciaire (ex : IOE)

Mesures

administratives

contractualisées

avec les parents

(AED ; accueil

provisoire)

[si refus de l’aide,

mesure judiciaire)

Signalement au Parquet

Procureur de la République

Pas de Suite

Demande de Protection

Immédiate: OPP

Enquête de GendarmerieJuge des Enfants

Placement immédiat:

OPP min 6 mois

(foyer, famille d’accueil)

IOE

AEMO

Pas de

Suite ou

main levée

des

mesures

Reçoit

parents

dans les

15 jours

Exceptionnellement en cas de crime,

délit, maltraitances graves, répétées,

abus sexuels caractère d’URGENCE

Dans les 8 jours

qui suivent

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LE DIAGNOSTIC: faisceau d’arguments cliniquessomatiques,psychiques et environnementaux

Examen somatique :

complet chez un enfant déshabillé ++

• Éléments de carence de soins

• Lésions évocatrices de violence

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LE DIAGNOSTIC SOMATIQUE• Éléments de carence de soins :

– Mauvais aspect général :

• Manque d’hygiène, escarres, érythème fessier négligé ou surinfecté• Vêtements inadaptés• Parasitoses

– Signes de dénutrition :

• Retard staturo-pondéral• Cassure courbe de croissance• Phanères rares ou cassants

– Signes de déshydratation

– Signes de surdosage ou sous dosage médicamenteux

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LE DIAGNOSTIC CLINIQUE

• Éléments de carence de soins :

– Retard ou défaut de consultation

– Absence de surveillance

– Absence de visites des parents

– Absence de scolarisation

– Carnet de santé vide..

– Troubles du comportement: apathie,repli sur soi…

– Déficit visuel ou auditif non corrigé

– Retard psychomoteur +/- important

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LE DIAGNOSTIC SOMATIQUE

• LESIONS EVOCATRICES DE VIOLENCE– Par leur mécanisme :griffures,morsures,brûlures...

– Par la coexistence d’éléments d’âge différent ou denature différente:hématomes,ecchymoses,cicatrices, plaques d’alopécie

– Par leur siège:fesses, organes génitaux,dos, plantes des pieds,face chez le nourrisson,fractures des os plats et du rachis,des os longs avant la marche

– Par leur forme:contours précis

– Par leur nombre ou leur répétition

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LE DIAGNOSTIC SOMATIQUE:différents tableaux cliniques

Tableaux neurologiques : séquelles

et décès++

• Tr. de conscience + tr. du tonus + déficit moteur partiel évoquent le trauma crânien et l’hématome sous dural

• Chez le petit enfant: syndrome des enfants secoués : vomissements , pâleur , accès de cyanose , du PC , bombement de la fontanelle

Troubles morphologiques : déformation

des axes,troubles de la marche,fractures

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LE DIAGNOSTIC SOMATIQUE

– Syndrome abdominal aigu : malaise, pâleur,

attitude chien de fusil, douleurs abdominales

– Troubles respiratoires par hémopneumothorax

– Syndrome de Münchhausen : pathologie d’

un enfant induite ou simulée par un proche

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LE DIAGNOSTIC SOMATIQUE

LA PRIVATION D’APPORTS ALIMENTAIRES– Retard staturo-pondéral sévère pouvant aller jusqu’au décès

– Importance interrogatoire des parents ++• ATCD personnels et familiaux de l’enfant

• Habitudes alimentaires

• Retentissement sur le fonctionnement familial : anxiété ou indifférence

• Croissance des autres enfants

LA MORT SUSPECTE DE L’ENFANT (à différencier de la mort inattendue du nourrisson)

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LE DIAGNOSTIC CLINIQUE

• LES ABUS SEXUELS

– Signes d’orientation :

•Simulation d’actes sexuels sur jouets , troubles sphinctériens , irritation du périnée chez la fillette

•Reproduction des attouchements

•Tr. fonctionnels ou tr. du comportement

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LE DIAGNOSTIC CLINIQUELES ABUS SEXUELS

– Examen somatique :• Respect de la pudeur ++

• Après entretien non directif

• Aidé par dessins, poupées

• Examen complet : buccal, génital, périnéal

• Examen simple du périnée, recherche de déchirure de l’hymen, qualité du sphincter anal

• Dans les actes de sodomie 50 % des lésions disparaissent dans les 2 jours

• Finir par prélèvements ( recherche de MST et étude de l’ADN pour identifier l’agresseur )

• L’abus sexuel est souvent caché par l’enfant dans l’inceste

L’abus sexuel récent est une urgence médico-légale

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ELEMENTS DE DIAGNOSTIC DE LA MALTRAITANCE A ENFANT

– Caractère et association des lésions

– Régression des lésions et épanouissement après séparation du milieu

– Comportement de l’enfant

– Retard aux soins

– Hospitalisations antérieures pour traumatismes mal expliqués

– Hypotrophie et ou retard des acquisitions qui se corrigent rapidement après séparation du milieu

ECOUTE DE L’ENFANT ET OBSERVATION PRIMORDIALES

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MALTRAITANCE

Signes Psychiques et EnvironnementauxPas de Signes Spécifiques

SIGNES EVOCATEURS CHEZ L ’ENFANT :

• Troubles de la présentation ou du comportement :

Modification récente: agitation ou sidération dans l’état post-traumatique aigu

(dans les heures qui suivent),PTSD(10 à 40% des cas),

troubles anxio-dépressifs,comportement anti-social…

• Troubles des conduites :

Excitation sexuelle ou réactions de défense chez l’enfant

Consommation de substances toxiques,automutilation…chez l’ado

• Troubles à expression corporelle :

Plaintes somatiques, troubles du sommeil

Troubles alimentaires ou sphinctériens

• Troubles des apprentissages :

Fléchissement scolaire

• Troubles de la relation :

Relations indifférenciées( trop familières) ou gelées

Troubles de l’attachement (chez enfant < 5 ans)

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MALTRAITANCESIGNES ENVIRONNEMENTAUX EVOCATEURS

Dans la famille :

Problématique du couchage

Climat incestueux

Secret familial

Fuite des services sociaux

Antécédents d ’accidents à répétition

Chez l’auteur présumé :

Relation d ’emprise

Dévalorisation de l ’enfant

Froideur affective ou affection simulée

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MALTRAITANCEEntretien de l’enfant

CONDUITE A TENIR :

• Écouter l ’enfant avec empathie,le croire a priori

• Éviter la suggestion et la répétition

• Noter avec précision les observations

et les paroles de l’enfant dans le dossier patient

et les éléments utiles pour l’évaluation (émotions,authenticité…pour le diagnostic positif / fabulation,délire…pour le diagnostic différentiel)

• Dire que ce qui lui a été fait est interdit

• Dire ce que nous allons faire de ses

observations et de ses révélations

• Expliquer l’obligation du signalement,

limite du secret médical et professionnel24

MALTRAITANCESUIVI DE L ’ENFANT ET DE SA FAMILLE

• Suivi Thérapeutique :

Enfant

Famille

• Lien avec les Services Extérieurs :

Médicaux

Para-médicaux

Scolaires

Sociaux

• Informer Parents et Enfant de leurs droits Rôle de l ’Assistante Sociale

• Accompagnement socio-éducatif tout au long de la

procédure judiciaireAssociations départementales d’information et d’aide aux victimes(ADIAV)

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