Circulation 1987 Hod 146 50
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7/25/2019 Circulation 1987 Hod 146 50
1/6
PATHOPHYSIOLOGY
AND N TUR
HISTORY
ATRIAL
FIBRILLATION
E a r l y a t r i a l f i b r i l l a t i o n
d u r i n g
e v o l v i n g
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n :
a
consequence
o f
i m p a i r e d
l e f t
a t r i a l
perfusion
HANOCH H O D ,
M . D . ,
ALLAN S .
L E W ,
M . D . , F . R . A . C . P . ,
MATYAS
K E L T A I ,
M . D . ,
C . S C . ,
B O J A N
C E R C E K , M . D . , I V O R
L .
G E F T ,
M . D . ,
M . R . C . P . ,
PREDIMAN
K .
S H A H , M . D . ,
AND
W I L L I A M G A N Z ,
M.D.
ABSTRACT
S e v e n
o f 2 1 4
p a t i e n t s
( 3 )
w i t h a c u t e
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n
( 1 2 0
i n f e r i o r a n d
9 4
a n t e r i o r ) d e v e l o p e d
a t r i a l f i b r i l l a t i o n w i t h i n
3 h r o f t h e o n s e t o f
c h e s t
p a i n .
A l l seven
p a t i e n t s
h a d
an
i n f e r i o r i n f a r c t i o n a n d
i n a l l seven
t h e l e f t
c i r c u m f l e x
a r t e r y
wa s o c c l u d e d
p r o x i m a l
t o t h e
o r i g i n
o f
i t s
l e f t a t r i a l c i r c u m f l e x b r a n c h . I n f i v e
p a t i e n t s
t h i s o c c l u s i o n
wa s
a c u t e a n d
was
t h e
cause o f
i n f e r i o r
i n f a r c t i o n
a n d
i n
t h e
r e m a i n i n g
two
p a t i e n t s
t h e
o c c l u s i o n
was
o l d
a n d
t h e
i n f e r i o r
i n f a r c t i o n
wa s
d u e
t o
an
a c u t e
o c c l u s i o n
o f
t h e
r i g h t coronary
a r t e r y
t h a t
a l s o
s u p p l i e d
e x t e n s i v e c o l l a t e r a l s
t o t h e
p r e v i o u s l y
o c c l u d e d l e f t c i r c u m f l e x
a r t e r y .
A l l seven
p a t i e n t s
a l s o
h a d
i m p a i r e d p e r f u s i o n
t o
t h e
a t r i o v e n t r i c u l a r
n o d a l a r t e r y ,
as
e v i d e n c e d
b y
t o t a l o c c l u s i o n
p r o x i m a l
t o
i t s
o r i g i n
or
b y
s t e n o s i s
p r o x i m a l
t o
i t s
o r i g i n
a s s o c i a t e d
w i t h s e c o nd -
or
t h i r d - d e g r e e
a t r i o v e n t r i c u l a r
b l o c k . I n
c o n t r a s t , e a r l y
a t r i a l
f i b r i l l a t i o n
d i d
n o t occur i n an y o f t h e
1 8
p a t i e n t s
w i t h
i n f e r i o r
m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n d u e
t o
a c u t e
o c c l u s i o n
o f
t h e
d i s t a l
l e f t c i r c u m f l e x a r t e r y or
i n
an y
o f
t h e f i v e
p a t i e n t s
w i t h
i n f e r i o r i n f a r c t i o n
d u e
t o a c u t e o c c l u s i o n
o f
t h e
p r o x i m a l l e f t c i r c u m f l e x a r t e r y
i f
p e r f u s i o n t o
t h e
a t r i o v e n t r i c u l a r n o d a l
a r t e r y
was n o t
i m p a i r e d .
E a r l y
a t r i a l f i b r i l l a t i o n d i d n o t occur
i n
an y
o f t h e
9 0 p a t i e n t s
w i t h i n f e r i o r i n f a r c t i o n
d u e t o
a c u t e o c c l u s i o n o f
t h e r i g h t
coronary a r t e r y ,
i n c l u d i n g
1 2
p a t i e n t s
w i t h o c c l u s i o n
p r o x i m a l
t o t h e s i n u s
n o d a l
a r t e r y ,
b u t
w i t h o u t c o e x i s t e n t o c c l u s i o n o f
t h e
l e f t c i r c u m f l e x
a r t e r y .
O u r
d a t a i n d i c a t e
t h a t
e a r l y
a t r i a l
f i b r i l l a t i o n
i n
a c u t e
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n
occurs w h e n
t h e r e
i s c o e x i s t e n t o c c l u s i o n
o f
t h e
l e f t
c i r c u m f l e x
a r t e r y
p r o x i m a l t o
t h e o r i g i n
o f
i t s
l e f t a t r i a l c i r c u m f l e x b r a n c h a n d
i m p a i r e d p e r f u s i o n
o f t h e
a t r i o v e n t r i c u l a r
n o d a l
a r t e r y . S i n c e
t h e s e
two a r t e r i e s b o t h c o n t r i b u t e
t o l e f t a t r i a l p e r f u s i o n , ou r
d a t a
s u g g e s t
t h a t a c u t e
l e f t
a t r i a l
i s c h e m i a
i s
t h e
p a t h o p h y s i o l o g i c m e c h a n i s m
o f
e a r l y
a t r i a l
f i b r i l l a t i o n .
C i r c u l a t i o n
7 5 , N o .
1
1 4 6 - 1 5 0 ,
1 9 8 7 .
ATRIAL
FIBRILLATION
c o m p l i c a t e s a c u t e m y o c a r -
d i a l
i n f a r c t i o n
i n
a b o u t 20
o f
p a t i e n t s .
I t
u s u a l l y
o c c u r s
l a t e r t h a n 2 4
h r a f t e r t h e
o n s e t
o f i n f a r c t i o n
a s
a
c o n s e q u e n c e
o f
e i t h e r
p e r i c a r d i t i s
o r
h e a r t
f a i l u r e . 1 I n
c o n t r a s t , a t r i a l f i b r i l l a t i o n d u r i n g
t h e e a r l y h o u r s o f
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n
i s r a r e ` a n d
i t s
p a t h o g e n e s i s
i s
p o o r l y
u n d e r s t o o d . T h e p u r p o s e o f
t h i s
s t u d y
w a s
t o
i n v e s t i g a t e t h e
p a t h o g e n e s i s
o f
a t r i a l f i b r i l l a t i o n i n t h e
e a r l y
h o u r s
o f
a n a c u t e
m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n i n a p o p -
u l a t i o n
o f
p a t i e n t s who w e r e a d m i t t e d w i t h i n 3 h r o f t h e
F r o m
t h e
D i v i s i o n
o f
C a r d i o l o g y , D e p a r t m e n t
o f
M e d i c i n e ,
C e d a r s -
S i n a i
M e d i c a l C e n t e r a n d
D e p a r t m e n t
o f
M e d i c i n e , UCLA S c h o o l
o f
M e d i c i n e ,
L o s A n g e l e s .
S u p p o r t e d
i n
p a r t b y NIH
SCOR g r a n t N o .
1 7 6 5 1 .
A d d r e s s
f o r
c o r r e s p o n d e n c e :
W i l l i a m G a n z , M . D . ,
Room
N o .
5 3 1 4 ,
D i v i s i o n o f
C a r d i o l o g y ,
C e d a r s - S i n a i M e d i c a l C e n t e r , 8 7 0 0
B e v e r l y
B l v d . , L o s
A n g e l e s , C A 9 0 0 4 8 .
R e c e i v e d
M a r c h 2 6 ,
1 9 8 6 ;
r e v i s i o n
a c c e p t e d A u g . 1 4 ,
1 9 8 6 .
D r .
Hod
i s
t h e
r e c i p i e n t o f
a
H .
J . M i r i s h
F e l l o w s h i p .
D r .
K e l t a i w a s
a n N I H - s p o n s o r e d e x c h a n g e
s c i e n t i s t .
1 4 6
o n s e t
o f a c u t e
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n
a n d
i n
whom t h e r e
w a s
s u bs e q u e n t a n g i o g r a p h i c d o c u m e n t a t i o n
o f
c o r o -
n a r y a n a t o m y .
M e t h o d s
P a t i e n t
p o p u l a t i o n .
T h e
p a t i e n t
p o p u l a t i o n
w a s d r a w n
f r o m
2 4 4 c o n s e c u t i v e
p a t i e n t s
w i t h a c u t e
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n who
w e r e
e n r o l l e d
i n o u r o n g o i n g s t u d i e s
o f i n t r a v e n o u s
o r i n t r a c o r -
o n a r y s t r e p t o k i n a s e
i n a c u t e m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n . P a t i e n t s
w e r e
i n c l u d e d
i f
t h e y
s a t i s f i e d
t h e
f o l l o w i n g
c r i t e r i a :
( 1 )
c h e s t
p a i n
o f l e s s
t h a n
3 h r
d u r a t i o n a t
t h e
t i m e
o f
e v a l u a t i o n b y
o u r
t e a m ,
( 2 )
ST
s e g m e n t
e l e v a t i o n i n
t w o
o r m o r e l e a d s , ( 3 ) p e r s i s -
t e n c e o f
b o t h
t h e
c h e s t p a i n
a n d
t h e
e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c
c h a n g e s
a f t e r
s u b l i n g u a l n i t r o g l y c e r i n , ( 4 ) a b s e n c e o f
c o n t r a -
i n d i c a t i o n s
t o
t h r o m b o l y t i c
a n d a n t i c o a g u l a n t
t h e r a p y ,
a n d
( 5 )
i n f o r m e d
c o n s e n t
f r o m
t h e
p a t i e n t
a f t e r
a p p r o v a l
b y t h e p a t i e n t s
p h y s i c i a n .
T w e n t y - t w o p a t i e n t s
who
r e c e i v e d i n t r a v e n o u s s t r e p t o k i n a s e
b u t d i d
n o t u n d e r g o
c o r o n a r y
a n g i o g r a p h y
w e r e
e x c l u d e d
f r o m
t h i s
s t u d y . N o n e o f
t h e s e
2 2 p a t i e n t s
d e v e l o p e d
a t r i a l
f i b r i l l a -
t i o n . An
a d d i t i o n a l
e i g h t
p a t i e n t s
who d e v e l o p e d a t r i a l f i b r i l l a -
t i o n
w e r e
a l s o e x c l u d e d f o r t h e f o l l o w i n g
r e a s o n s :
f o u r h a d
d o c u m e n t e d
c h r o n i c a t r i a l f i b r i l l a t i o n , t w o d e v e l o p e d
a t r i a l f i -
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7/25/2019 Circulation 1987 Hod 146 50
2/6
PATHOPHYSIOLOGY
AND NATURAL
HISTORY-ATRIAL
FIBRILLATION
b r i l l a t i o n i m m e d i a t e l y a f t e r
d i r e c t
c u r r e n t
c o u n t e r s h o c k f o r
v e n -
t r i c u l a r
f i b r i l l a t i o n , 9 1 0
a n d
t w o d e v e l o p e d
t r a n s i e n t a t r i a l
f i b r i l -
l a t i o n
d u r i n g r i g h t
a t r i a l
p a c i n g .
1 2
T h e s t u d y p o p u l a t i o n c o n s i s t e d o f
t h e r e m a i n i n g 2 1 4
p a t i e n t s ,
1 6 7 men a n d
4 7 w o m e n , who w e r e
5 9
+
1 1 y e a r s o l d ( r a n g e
3 1
t o 8 0 ) . S e v e n t y - f i v e p a t i e n t s r e c e i v e d i n t r a c o r o n a r y
a n d 1 3 9
r e c e i v e d i n t r a v e n o u s s t r e p t o k i n a s e .
D e f i n i t i o n
o f
e a r l y
a t r i a l
f i b r i l l a t i o n . A t r i a l
f i b r i l l a t i o n
w a s
d e f i n e d a s
e a r l y
i f i t
c o m m e n c e d
w i t h i n 3 h r
o f t h e o n s e t o f c h e s t
p a i n .
O f
n o t e ,
n o
p a t i e n t
i n t h i s s t u d y
d e v e l o p e d
a t r i a l
f i b r i l l a -
t i o n
b e t w e e n
3 a n d 2 4 h r a f t e r
t h e o n s e t
o f
c h e s t p a i n .
C o r o n a r y a n a t o m y . C o r o n a r y
a n g i o g r a p h y w a s
p e r f o r m e d
w i t h i n
2
h r o f
a d m i s s i o n
i n
t h e 7 5 p a t i e n t s who
r e c e i v e d
i n t r a -
c o r o n a r y s t r e p t o k i n a s e
a n d 2 t o 7
d a y s
a f t e r a d m i s s i o n i n t h e 1 3 9
p a t i e n t s
who
r e c e i v e d i n t r a v e n o u s
s t r e p t o k i n a s e .
A r t e r y
o f
i n f a r c t i o n .
T h e
a r t e r y o f
i n f a r c t i o n a n d t h e s i t e o f
o c c l u s i o n
w e r e
o b v i o u s
i n 1 7 0 p a t i e n t s : t h e 7 5
p a t i e n t s who
r e c e i v e d i n t r a c o r o n a r y s t r e p t o k i n a s e
a n d t h e 9 5 p a t i e n t s who
r e c e i v e d
i n t r a v e n o u s
s t r e p t o k i n a s e
a n d
e i t h e r
h a d a n a n t e r i o r
i n f a r c t i o n w i t h
s e v e r e s t e n o s i s o r o c cl u s i o n o f
t h e l e f t a n t e r i o r
d e s c e n d i n g
a r t e r y
6 4
p a t i e n t s ) o r
a n i n f e r i o r i n f a r c t i o n w i t h
s t e n o s i s o r o c c l u s i o n o f
t h e r i g h t o r t h e
l e f t
c i r c u m f l e x c o r o n a r y
a r t e r y , b u t
n o t b o t h ( 3 1
p a t i e n t s ) .
I n
t h e r e m a i n i n g 4 4 p a t i e n t s
w i t h
i n f e r i o r i n f a r c t i o n who r e c e i v e d i n t r a v e n o u s
s t r e p t o k i n a s e
a n d
h a d
s t e n o s e s
i n
b o t h
t h e
r i g h t
c o r o n a r y
a n d
t h e
l e f t
c i r c u m -
f l e x
a r t e r y ,
t h e a r t e r y o f i n f a r c t i o n a n d t h e
s i t e
o f
o c c l u s i o n
w e r e
i d e n t i f i e d b y ( 1 )
a n g i o g r a p h i c
c r i t e r i a o f a n
u l c e r a t e d a t h e r o m a -
t o u s
p l a q u e ,
i . e . , i n d i s t i n c t l u m i n a l m a r g i n s
a n d
s u b i n t i m a l
u l c e r a t i o n
o f t h e
c o r o n a r y
a r t e r y
a f t e r t h r o m b o l y s i s 3
1 4
a n d
( 2 )
t h e
r e g i o n a l
p a t t e r n
o f
l e f t v e n t r i c u l a r d y s f u n c t i o n
o n c o n t r a s t
a n d r a d i o n u c l i d e v e n t r i c u l o g r a m s
a n d b y t h e r e g i o n a l
d i s t r i b u -
t i o n o f
d e c r e a s e d
p e r f u s i o n a s s e s s e d
b y
p r e s t r e p t o k i n a s e
2 0 ` T 1
s c i n t i g r a p h y .
A s s e s s m e n t o f a t r i a l
b l o o d
s u p p l y . C o r o n a r y a n g i o g r a m s
w e r e e x a m i n e d t o i d e n t i f y t h e
f o l l o w i n g p o t e n t i a l
s o u r c e s
o f
a t r i a l b l o o d
s u p p l y :
( 1 )
T h e
s i n u s
n o d a l
a r t e r y
t h a t a r i s e s f r o m
t h e
p r o x i m a l r i g h t
c o r o n a r y
a r t e r y
i n a b o u t 60
o f
p a t i e n t s
a n d
f r o m
t h e
p r o x i m a l
l e f t
c i r c u m f l e x
a r t e r y i n
40
o f
p a t i e n t s
a n d
s u p p l i e s
m o s t
o f
t h e
r i g h t a t r i u m , i n c l u d i n g
t h e s i n o a t r i a l
n o d e ,
a n d
a l s o
c o n t r i b u t e s
t o
t h e b l o o d s u p pl y o f
t h e l e f t a t r i u m .
1 5
1 6
( 2 )
T h e l e f t a t r i a l
c i r c u m f l e x
a r t e r y
t h a t
a r i s e s
f r o m t h e
p r o x i -
m a l
l e f t
c i r c u m f l e x a r t e r y
a n d
s u p p l i e s
m o s t o f
t h e l e f t
a t r i -
u m .
1 5 1 7
( 3 )
T h e a t r i o v e n t r i c u l a r
n o d a l
a r t e r y
t h a t
o r i g i n a t e s
f r o m t h e
r i g h t c o r o n a r y
a r t e r y
i n
90
o f
p a t i e n t s
a n d f r o m
t h e l e f t
c i r -
c u m f l e x
a r t e r y
i n
1 0
o f
p a t i e n t s
a n d
s u p p l i e s
t h e
a t r i o v e n t r i c u -
l a r
n o d e a n d a l s o t h e l e f t a t r i u m
d i r e c t l y a n d / o r b y
a n a s t o m o s e s
w i t h o t h e r l e f t a t r i a l
b r a n c h e s . 5 - 1 8
R e s u l t s
E a r l y a t r i a l f i b r i l l a t i o n .
O n l y s e v e n o f t h e 2 1 4 p a t i e n t s
( 3 ) d e v e l o p e d
a t r i a l f i b r i l l a t i o n
w i t h i n
3
h r
o f t h e
o n s e t
o f c h e s t
p a i n .
Two
p a t i e n t s
w e r e a l r e a d y i n a t r i a l
f i b r i l l a t i o n w h e n f i r s t s e e n b y
t h e p a r a m e d i c a l o f f i c e r s
a n d
f i v e
p a t i e n t s
w e r e
i n
s i n u s
r h y t h m w i t h s e c o n d -
o r
t h i r d - d e g r e e a t r i o v e n t r i c u l a r
b l o c k o n
a d m i s s i o n a n d
s u b s e q u e n t l y d e v e l o p e d e a r l y
a t r i a l
f i b r i l l a t i o n .
E a r l y
a t r i a l
f i b r i l l a t i o n a n d
t h e
l o c a t i o n o f
i n f a r c t i o n .
A l l
s e v e n p a t i e n t s
who
d e v e l o p e d
e a r l y a t r i a l
f i b r i l l a t i o n
h a d
a c u t e
i n f e r i o r
m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n . N o n e
o f t h e
9 4 p a t i e n t s w i t h
a c u t e
a n t e r i o r
i n f a r c t i o n
d e v e l o p e d
e a r l y
a t r i a l f i b r i l l a t i o n . T h e r e f o r e ,
t h i s
a n a l y s i s
i s
l i m i t e d t o t h e 1 2 0 p a t i e n t s
w i t h a c u t e
i n f e r i o r
m y o c a r -
d i a l i n f a r c t i o n . T h e
c l i n i c a l d a t a o n t h e
s e v e n
p a t i e n t s
who
d e v e l o p e d e a r l y
a t r i a l f i b r i l l a t i o n a r e
s u m m a r i z e d
i n
t a b l e
1 .
E a r l y a t r i a l
f i b r i l l a t i o n a n d t h e c o r o n a r y a n a t o m y
E a r l y a t r i a l f i b r i l l a t i o n a n d
a c u t e o c c l us i o n
o f
t h e
l e f t
c i r c u m -
f l e x c o r o n a r y a r t e r y
( t a b l e
2 ) .
I n 2 8
o f t h e
1 2 0
p a t i e n t s t h e
i n f e r i o r i n f a r c t i o n w a s
d u e t o a c u t e o c c l u s i o n o f t h e l e f t
c i r c u m f l e x
a r t e r y .
I n
1 0 o f
t h e s e 2 8 p a t i e n t s t h e o c c l u -
s i o n w a s p r o x i m a l t o
t h e
o r i g i n o f t h e l e f t a t r i a l c i r c u m -
f l e x
b r a n c h
a n d f i v e
o f t h e s e
1 0
p a t i e n t s d e v e l o p e d
e a r l y
a t r i a l f i b r i l l a t i o n . A l l f i v e o f t h e s e
p a t i e n t s
a l s o
h a d
i m p a i r e d
p e r f u s i o n
o f
t h e
a t r i o v e n t r i c u l a r
n o d a l
a r t e r y ,
a s
e v i d e n c e d b y
e i t h e r t o t a l o c c l u s i o n
p r o x i m a l
t o
i t s
o r i g i n
o r
s e v e r e
s t e n o s i s a s s o c i a t e d
w i t h s e c o n d -
o r t h i r d - d e g r e e
a t r i o v e n t r i c u l a r
b l o c k .
None
o f t h e
f i v e
p a t i e n t s
w i t h
a c u t e
o c c l u s i o n
o f
t h e
l e f t c i r c u m f l e x
a r t e r y p r o x i m a l
t o
t h e l e f t
a t r i a l c i r c u m f l e x
b r a n c h
b u t
w i t h o u t i m p a i r e d p e r f u s i o n
o f t h e a t r i o v e n t r i c u l a r
n o -
d a l
a r t e r y
a n d
n o n e o f
t h e
1 8
p a t i e n t s
w i t h a c u t e
o c c l u -
s i o n
d i s t a l t o t h e
o r i g i n
o f t h e
l e f t
a t r i a l c i r c u m f l e x
TABLE
1
C l i n i c a l a n d
a n g i o g r a p h i c
d a t a o n
p a t i e n t s
w i t h
e a r l y
a t r i a l f i b r i l l a t i o n
P a t i e n t
C o m p r o m i s e d p e r f u s i o n
t o
N o .
A g e
( y r ) / s e x
I n f a r c t
a r t e r y
LACx
AVN
a r t e r y
SN A I n i t i a l
E CG
r h y t h m
P r e c i p i t a t i n g
f a c t o r s
1 4 2 / M LC X
Y e s
Y e s
No
AF N o n e
2 6 6 / M
LC X
Y e s
Y e s
Y e s AF
N o n e
3
6 2 / M
LC X
Y e s
Y e s No
S R ,
AV B NTG a n d B P
f a l l
4
6 5 / M LC X
Y e s
Y e s
Y e s
S R ,
AV B N o n e
5 5 1 l M
LC X
Y e s
Y e s No
S R ,
AV B
N E ,
d o p a m i n e
6 7 0 / M
RCAA
Y e s
Y e s
No
S R ,
AV B
D o p a m i n e
7 7 1 / M
RCAA
Y e s
Y e s No
S R ,
AVB NE
AF
a t r i a l
f i b r i l l a t i o n ;
AVB
a t r i o v e n t r i c u l a r
b l o c k ;
AVN
a t r i o v e n t r i c u l a r
n o d a l ;
BP = b l o o d
p r e s s u r e ;
LACx
l e f t
a t r i a l c i r c u m f l e x
b r a n c h ;
N E
n o r e p i n e p h r i n e ;
N TG
n i t r o g l y c e r i n ;
RC A
r i g h t
c o r o n a r y a r t e r y ;
SN A
s i n u s n o d a l
a r t e r y ;
SR
s i n u s
r h y t h m .
A O l d
c o m p l e t e
o c c l u s i o n
o f t h e
l e f t
c i r c u m f l e x
a r t e r y p r o x i m a l
t o t h e
o r i g i n
o f t h e l e f t a t r i a l c i r c u m f l e x b r a n c h .
V o l .
7 5 ,
N o .
1
J a n u a r y
1 9 8 7
1 4 7
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3/6
HOD e t
a l .
TABLE
2
R e l a t i o n s h i p
o f
e a r l y a t r i a l f i b r i l l a t i o n
t o
c o m p r o m i s e d
p e r f u s i o n o f
t h e l e f t a t r i a l c i r c u m f l e x
( L A C x )
a n d
a t r i o v e n t r i c u l a r
n o d a l
( A V N )
a r t e r i e s i n
p a t i e n t s
w i t h a c u t e o c c l u s i o n
o f t h e
l e f t
c i r c u m f l e x
c o r o -
n a r y
a r t e r y
N o . o f
p a t i e n t s
w h o
C o m p r o m i s e d
p e r f u s i o n
t o o p e d e r
w r a
d e v e l o p e d e a r l y
a t r i a l
LACx AVN
a r t e r y f i b r i l l a t i o n
Y e s
Y e s
5 1 5
Y e s
No
0 / 5
No
Y e s
0 / 5
No No
0 / 1 3
b r a n c h
d e v e l o p e d
e a r l y
a t r i a l
f i b r i l l a t i o n ,
even
t h o u g h
f i v e
o f
t h e s e
1 8
p a t i e n t s
h a d
i m p a i r e d p e r f u s i o n
o f t h e
a t r i o v e n t r i c u l a r
n o d a l
a r t e r y .
E a r l y a t r i a l f i b r i l l a t i o n
a n d a c u t e
o c c l u s i o n
o f
t h e
r i g h t
coro-
nary
a r t e r y ( t a b l e
3 ) .
O n l y
two
o f
t h e
9 2
p a t i e n t s
i n
whom
t h e
i n f e r i o r
i n f a r c t i o n
was
d u e
t o
a c u t e
o c c l u s i o n o f
t h e
r i g h t
coronary
a r t e r y d e v e l o p e d
e a r l y
a t r i a l
f i b r i l l a t i o n
a n d
t h e s e
were t h e
o n l y
two
p a t i e n t s
w i t h
a c u t e
r i g h t
coronary a r t e r y
o c c l u s i o n i n
whom
t h e r e was
a
c o e x i s -
t e n t
o l d
o c cl u s i o n o f
t h e
l e f t
c i r c u m f l e x
a r t e r y
p r o x i -
m a l
t o
t h e
o r i g i n o f i t s
l e f t
a t r i a l
c i r c u m f l e x b r a n c h .
Of
i n t e r e s t ,
p o s t r e p e r f u s i o n
a n g i o g r a p h y i n
t h e s e
two
pa-
t i e n t s
d e m o n s t r a t e d
f i l l i n g
o f
t h e
o c c l u d e d l e f t
c i r c u m -
f l e x
a r t e r y f r o m
t h e r i g h t
coronary
a r t e r y .
I n
b o t h
t h e s e
p a t i e n t s ,
t h e
a t r i o v e n t r i c u l a r
n o d a l
a r t e r y
arose f r o m
t h e
r i g h t
coronary a r t e r y s u c h t h a t
t h e r e
was
i m p a i r e d
p e r f u s i o n
t o
b o t h
t h e l e f t
a t r i a l
c i r c u m f l e x
b r a n c h a n d
t h e
a t r i o v e n t r i c u l a r n o d a l
a r t e r y .
N o n e
o f
t h e
9 0
p a t i e n t s
w i t h
i n f e r i o r
i n f a r c t i o n
d u e
t o
a c u t e
o c c l u s i o n
o f
t h e r i g h t
coronary a r t e r y
b u t w i t h -
o u t
c o m p r o m i s e d p e r f u s i o n
t o t h e
l e f t a t r i a l
c i r c u m f l e x
b r a n c h
d e v e l o p e d
e a r l y
a t r i a l f i b r i l l a t i o n ,
even
t h o u g h
8 4 o f
t h e m
h a d
i m p a i r e d
p e r f u s i o n t o
t h e
a t r i o v e n t r i c u -
l a r
n o d a l
a r t e r y
( t h r e e w i t h
s e c o n d - d e g r e e a n d 1 1 w i t h
t h i r d - d e g r e e
a t r i o v e n t r i c u l a r
b l o c k ) .
O f
n o t e , 1 2 o f
t h e s e
8 4
p a t i e n t s h a d
a c u t e
o c c l u s i o n
p r o x i m a l
t o
t h e
o r i g i n s o f
b o t h
t h e s i n u s n o d a l
a r t e r y a n d t h e
a t r i o v e n -
t r i c u l a r
n o d e
a r t e r y . I n t h e
r e m a i n i n g s i x
p a t i e n t s n e i -
t h e r
t h e
l e f t
a t r i a l
c i r c u m f l e x
b r a n c h
nor
t h e a t r i o v e n -
t r i c u l a r
n o d a l
a r t e r y
were
c o m p r o m i s e d .
P o t e n t i a l
p r e c i p i t a t i n g f a c t o r s
o f e a r l y
a t r i a l f i b r i l l a t i o n .
T h r e e
p a t i e n t s who
were
i n i t i a l l y
i n
s i n u s
r h y t h m
w i t h
a t r i o v e n t r i c u l a r
b l o c k
d e v e l o p e d a t r i a l
f i b r i l l a t i o n
d u r -
i n g t h e course
o f i n t r a v e n o u s
a d m i ni s t r at i o n o f
d o p a -
m i n e
a n d / o r
n o r e p i n e p h r i n e g i v e n
f o r h y p o t e n s i o n
( t a -
b l e
1 .
E a r l y
a t r i a l
f i b r i l l a t i o n
d i d
not occur
d u r i n g
i n t r a v e n o u s
a d m i n i s t r a t i o n o f
c a t e c h o l a m i n e s i n
any
o f
t h e 1 3
p a t i e n t s
w i t h a n t e r i o r
i n f a r c t i o n or i n
any
o f
t h e
2 1
p a t i e n t s
w i t h
i n f e r i o r i n f a r c t i o n b u t
w i t h o u t
c o e x i s -
1 4 8
t e n t
i m p a i r m e n t
o f l e f t a t r i a l
c i r c u m f l e x a n d
t h e a t r i o -
v e n t r i c u l a r
n o d a l
a r t e r y p e r f u s i o n .
Of
n o t e ,
1 4 o f
t h e s e
l a t t e r 2 1
p a t i e n t s
h a d a c u t e
r i g h t
c o r o n a r y
o c c l u s i o n
p r o x i m a l
t o
t h e
o r i g i n
o f
t h e
a t r i o v e n t r i c u l a r n o d a l
a r t e r y
a n d
s i x
h a d
o c c l u s i o n
p r o x i m a l
t o t h e
o r i g i n s
o f
b o t h t h e s i n u s
n o d a l
a r t e r y
a n d
t h e
a t r i o v e n t r i c u l a r
n o d a l
a r t e r y .
I n o n e
p a t i e n t
a t r i a l
f i b r i l l a t i o n
com-
m e n c e d
d u r i n g
a
n i t r o g l y c e r i n - i n d u c e d
t r a n s i e n t
h y p o -
t e n s i v e
e p i s o d e .
I n
t h e
r e m a i n i n g
t h r e e
p a t i e n t s
( t w o
o f
whom
w e r e
a l r e a d y
i n
a t r i a l f i b r i l l a t i o n
w h e n s e e n
b y
t h e
p a r a m e d i c a l
o f f i c e r s )
a
p r e c i p i t a t i n g
f a c t o r c o u l d
n o t b e i d e n t i f i e d .
S i x
o f
t h e s e v e n
p a t i e n t s
who
d e v e l o p e d e a r l y
a t r i a l
f i b r i l l a t i o n
h a d n o
e v i d e n c e o f
v a l v u l a r
h e a r t
d i s e a s e
o n
c l i n i c a l , e c h o c a r d i o g r a p h i c , o r
c o n t r a s t v e n t r i c u l o -
g r a p h i c
a s s e s s m e n t .
O n e
p a t i e n t
w i t h a
l e f t a t r i a l d i a m -
e t e r o f
4 . 5 cm a s
d e t e r m i n e d
b y e c h o c a r d i o g r a p h y
a t
t h e
t i m e
o f a t r i a l f i b r i l l a t i o n h a d
m i l d
m i t r a l i n s u f f i -
c i e n c y
a t
d e l a y e d
c o n t r a s t
v e n t r i c u l o g r a p h y .
O f
n o t e ,
t h e
s e v e r i t y
o f m i t r a l
i n s u f f i c i e n c y
a n d
t h e
d e g r e e
o f
l e f t
a t r i a l e n l a r g e m e n t
i n
t h i s
p a t i e n t
w a s
n o t
g r e a t e r
t h a n i n
t h o s e
p a t i e n t s w i t h m i t r a l i n s u f f i c i e n c y
c o m p l i -
c a t i n g
a n t e r i o r
i n f a r c t i o n ,
n o n e
o f
whom
d e v e l o p e d
e a r l y
a t r i a l
f i b r i l l a t i o n . N o n e
o f t h e
s e v e n
p a t i e n t s
h a d
a
h i s t o r y
o r
s i g n s
o f
h y p e r t h y r o i d i s m
a n d a l l s e v e n
p a t i e n t s
h a d
s e r u m
p o t a s s i u m
o n a d m i s s i o n
t o t h e
h o s -
p i t a l
o f
g r e a t e r
t h a n 3 . 8
m e q / l i t e r .
R e p e r f u s i o n a n d a t r i a l
f i b r i l l a t i o n . I n
a l l s e v e n
p a t i e n t s
t h e
e a r l y
a t r i a l f i b r i l l a t i o n
w a s
t r a n s i e n t .
N o r m a l s i n u s
r h y t h m r e t u r n e d w i t h i n
6 0 m i n
o f
t h e o n s e t o f r e s o l u -
t i o n
o f c h e s t
p a i n
a n d
ST s e g m e n t
e l e v a t i o n s i n
f i v e
p a t i e n t s
a n d a f t e r
1 5 0
m i n i n o n e
p a t i e n t . S i n c e o n e
o f
t h e s e
p a t i e n t s
r e c e i v e d
0 . 2 5
mg
d i g o x i n ,
o n e
r e c e i v e d
5
mg
v e r a p a m i l ,
a n d o n e r e c e i v e d
b o t h 0 .2 5
mg d i -
g o x i n
a n d
5
mg v e r a p a m i l b e f o r e
r e v e r s i o n t o
s i n u s
r h y t h m ,
t h e r e l a t i v e
c o n t r i b u t i o n s o f
r e p e r f u s i o n
a n d
a n t i a r r h y t h m i c
t h e r a p y
t o c e s s a t i o n o f a t r i a l
f i b r i l l a t i o n
i n
t h e s e
t h r e e
p a t i e n t s c a n n o t b e
d e t e r m i n e d . I n t h e
o n e
p a t i e n t
i n
whom
r e p e r f u s i o n
w a s n o t
a c h i e v e d ,
a t r i a l
TABLE
3
R e l a t i o n s h i p
o f
e a r l y a t r i a l f i b r i l l a t i o n t o
c o m p r o m i s e d
p e r f u s i o n o f
t h e
l e f t
a t r i a l c i r c u m f l e x
( L A C x )
a n d
t h e a t r i o v e n t r i c u l a r
n o d a l
( A V N )
a r t e r i e s
i n
p a t i e n t s
w i t h
a c u t e o c c l u s i o n o f t h e
r i g h t
c o r o n a r y
a r t e r y
C o m p r o m i s e d
p e r f u s i o n
t o
N o .
o f
p a t i e n t s
who
d e v e l o p e d e a r l y
a t r i a l
LACx
VN
a r t e r y
f i b r i l l a t i o n
Y e s
Y e s
2 / 2
Y e s
No
No
Y e s
0 / 8 4
No
No
0 / 6
CIRCULATION
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4/6
PATHOPHYSIOLOGY AND NATURAL
HISTORY-ATRIAL
F I B R I L L A T I O N
f i b r i l l a t i o n
p e r s i s t e d f o r 1 6
h r a f t e r
t h e
o n s e t
o f c h e s t
p a i n .
D i s c u s s i o n
O u r
s t u d y c o n f i rm s p r e v i o u s
r e p o r t s ` 8
t h a t a t r i a l
f i b r i l l a t i o n
i s
a r a r e e v e n t d u r i n g t h e e a r l y h o u r s o f a n
e v o l v i n g
a c u t e m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n .
T h e
r a r i t y o f
e a r l y
a t r i a l f i b r i l l a t i o n
i s
c o n s i s t e n t
w i t h o u r
f i n d i n g
t h a t
i t s d e v e l o p m e n t
r e q u i r e s b o t h
o c c l u s i o n
o f t h e
p r o x i m a l l e f t c i r c u m f l e x a r t e r y a n d t o t a l
o r
n e a r - t o t a l
o c c l u s i o n p r o x i m a l t o
t h e o r i g i n
o f t h e a t r i o v e n t r i c u l a r
n o d a l a r t e r y . A c u t e o c c l u s i o n o f t h e l e f t
c i r c u m f l e x
a r t e r y
o c c u r s i n o n l y a b o u t 15 o f p a t i e n t s w i t h m y o -
c a r d i a l
i n f a r c t i o n a n d o c c l u s i o n p r o x i m a l t o
t h e l e f t
a t r i a l c i r c u m f l e x b r a n c h
o b v i o u sl y o c c u r s
e v e n l e s s
f r e q u e n t l y .
S i n c e t h e a t r i o v e n t r i c u l a r n o d a l a r t e r y
o r i g i n a t e s f r o m t h e
r i g h t
c o r o n a r y
a r t e r y i n
90 o f
p a t i e n t s
a n d
f r o m t h e c i r c u m f l e x c o r o n a r y a r t e r y i n
o n l y
10
o f
p a t i e n t s ,
e a r l y o n s e t
a t r i a l f i b r i l l a t i o n
w i l l
m o s t
o f t e n
r e q u i r e c o e x i s t e n t
t o t a l o r n e a r - t o t a l
o c c l u -
s i o n
o f
b o t h
t h e r i g h t
a n d
t h e
p r o x i m a l c i r c u m f l e x
c o r o n a r y a r t e r i e s .
T h i s w a s t h e c a s e
i n
s i x
o f t h e s e v e n
p a t i e n t s
i n
o u r s t u d y ; t h e s e v e n t h p a t i e n t h a d p r o x i m a l
o c c l u s i o n o f
a
d o m i n a n t l e f t c i r c u m f l e x
a r t e r y
t h a t
g a v e o r i g i n
t o
t h e a t r i o v e n t r i c u l a r
n o d a l
a r t e r y .
O u r
c o n c l u s i o n s
a p p e a r
t o c o n t r a d i c t t h o s e o f
J a m e s , 1 9
who
r e p o r t e d
t h a t a t r i a l f i b r i l l a t i o n
i n
a c u t e
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n w a s
c a u s e d
b y
c o e x i s t e n t o c c l u -
s i o n
o f
t h e
s i n u s
n o d a l
a r t e r y
a n d
t h e a t r i o v e n t r i c u l a r
n o d a l
a r t e r y .
H o w e v e r ,
r e v i e w o f
t h e
a n a t o m i c
f i n d -
i n g s
i n
t h e n i n e
p a t i e n t s
who
d e v e l o p e d
a t r i a l f i b r i l l a -
t i o n i n J a m e s
s t u d y
r e v e a l s
t h a t
e i g h t
o f t h e m
h a d
o c c l u s i o n o f t h e l e f t c i r c u m f l e x
a r t e r y
e i t h e r
d i r e c t l y
o r
a s a
c o n s e q u e n c e
o f
l e f t
m a i n
c o r o n a r y a r t e r y
o c c l u -
s i o n . T h e n i n t h
p a t i e n t
h a d
h e m o c h r o m a t o s i s ,
w h i c h
may b e
a n
a l t e r n a t i v e
e x p l a n a t i o n
f o r
t h e
d e v e l o p m e n t
o f
a t r i a l f i b r i l l a t i o n . 2 0
O u r o b s e r v a t i o n t h a t
e a r l y
a t r i a l f i b r i l l a t i o n
w a s
a c -
c o m p a n i e d
b y
i m p a i r e d p e r f u s i o n
t o
t h e
a t r i o v e n t r i c u -
l a r n o d a l
a r t e r y
i s
c o n s i s t e n t
w i t h
J a m e s
f i n d i n g 1 9
2 1
o f
a n a s s o c i a t i o n
b e t w e e n
a t r i o v e n t r i c u l a r
c o n d u c t i o n d e -
l a y
a n d
o c c u r r e n c e
o f a t r i a l
a r r h y t h m i a s
i n
a c u t e
m y o -
c a r d i a l
i n f a r c t i o n . W h e t h e r
t h i s r e f l e c t s a n
e l e c t r o -
p h y s i o l o g i c
r o l e
f o r a t r i o v e n t r i c u l a r
c o n d u c t i o n
d e l a y
i n
t h e
g e n e s i s
o f
e a r l y
a t r i a l
f i b r i l l a t i o n
o r
w h e t h e r
a t r i o v e n t r i c u l a r b l o c k
i s
s i m p l y
a
m a r k e r o f
c o m p r o -
m i s e d l e f t a t r i a l
p e r f u s i o n
c a u s e d
b y
o b s t r u c t i o n o f
t h e
a t r i o v e n t r i c u l a r
n o d a l
a r t e r y
i s
n o t
k n o w n .
H o w e v e r ,
t h e
f i n d i n g
t h a t
a t r i o v e n t r i c u l a r
b l o c k a l o n e o r
i n
com-
b i n a t i o n
w i t h
c o m p r o m i s e d p e r f u s i o n
t o t h e s i n u s
n o -
d a l
a r t e r y
d i d
n o t r e s u l t
i n
e a r l y
a t r i a l
f i b r i l l a t i o n
even
d u r i n g
i n f u s i o n
o f
c a t e c h o l a m i n e s ,
u n l e s s
t h e r e
was
a l s o c o m p r o m i s e d p e r f u s i o n o f t h e l e f t a t r i a l
c i r c u m -
f l e x
b r a n c h
s u g g e s t s t h a t a t r i o v e n t r i c u l a r b l o c k per s e
d o e s n o t
h a v e
a p r i m a r y
r o l e
i n t h e d e v e l o p m e n t o f
e a r l y a t r i a l
f i b r i l l a t i o n .
O f
n o t e ,
s i n c e
t h e
o b s t r u c t i o n
t h a t i m p a i r e d
p e r f u -
s i o n t o t h e a t r i o v e n t r i c u l a r n o d a l a r t e r y was a l s o a l -
ways p r o x i m a l
t o t h e o r i g i n o f
t h e
p o s t e r i o r d e s c e n d i n g
a r t e r y ,
a n d
s i n c e
a c c o r d i n g
t o
K u g e l 8
t h i s
a r t e r y
may
c o n t r i b u t e t o
t h e l e f t a t r i a l
b l o o d
s u p p l y , i t i s
n o t
p o s s i -
b l e t o r u l e o u t t h a t c o m p r o m i s e d
p e r f u s i o n
o f
t h e pos-
t e r i o r d e s c e n d i n g
a r t e r y
a l s o c o n t r i b u t e d t o
t h e
d e v e l -
opment
o f e a r l y a t r i a l f i b r i l l a t i o n .
O u r
a n a t o m i c f i n d i n g s
s u g g e s t
t h a t a c u t e l e f t a t r i a l
i s c h e m i a i s
t h e
p r i m a r y cause o f
e a r l y a t r i a l f i b r i l l a -
t i o n .
T h i s c o n c l u s i o n
i s
s u p p o r t e d b y our o b s e r v a t i o n s
t h a t
( 1 )
e a r l y a t r i a l
f i b r i l l a t i o n
r e v e r t e d
t o s i n u s r h y t h m
i n
c l o s e
t e m p o r a l
r e l a t i o n t o t h e
r e s o l u t i o n o f
myocar-
d i a l
i s c h e m i a , a n d ( 2 ) a d m i n i s t r a t i o n
o f c a t e c h o l a -
m i n e s ,
known
t o
a c c e n t u a t e
m y o c a r d i a l
i s c h e m i a , 2 2
p r e c e d e d
e a r l y a t r i a l
f i b r i l l a t i o n i n
t h r e e
p a t i e n t s
w i t h
c o m p r o m i s e d l e f t
a t r i a l
p e r f u s i o n . H o w e v e r ,
a
d i r e c t
e f f e c t
o f c a t e c h o l a m i n e a d m i n i s t r a t i o n on
a t r i a l
con-
d u c t i o n 2
i n
t h e
g e n e s i s o f
e a r l y
a t r i a l f i b r i l l a t i o n can-
n o t b e
e x c l u d e d .
P o t e n t i a l l i m i t a t i o n s o f s t u d y . T h e l a c k o f
a t r i a l p e r f u -
s i o n
s t u d i e s p r e c l u d e s
a
p r e c i s e d e f i n i t i o n o f t h e e x t e n t
a n d d i s t r i b u t i o n o f
i m p a i r e d a t r i a l
p e r f u s i o n
a n d
t h e
l a c k o f e l e c t r o p h y s i o l o g i c s t u d i e s p r e c l u d e s t h e
d e t e r -
m i n a t i o n
o f t h e
e l e c t r o p h y s i o l o g i c
m e c h a n i s m
a n d
t h e
s i t e o f
o r i g i n
o f
a t r i a l f i b r i l l a t i o n .
T h e r e f o r e ,
we
c a n n o t
r u l e
o u t
t h e
p o s s i b i l i t y
t h a t
some
p a t i e n t s
who
d e v e l -
o p e d e a r l y a t r i a l
f i b r i l l a t i o n
d u e
t o i m p a i r e d
l e f t
a t r i a l
p e r f u s i o n
may
a l s o
h a v e
h a d some
i m p a i r m e n t
o f
r i g h t
a t r i a l
p e r f u s i o n ,
b u t ou r d a t a
s u g g e s t
t h a t c o e x i s t e n t
r i g h t
a t r i a l i n v o l v e m e n t w o u l d
n o t
h a v e b e e n a
prereq-
u i s i t e
f o r
t h e d e v e l o p m e n t
o f
e a r l y
a t r i a l
f i b r i l l a t i o n .
C l i n i c a l
i m p l i c a t i o n .
T h e
s p o n t a n e o u s
o n s e t
o f
e a r l y
a t r i a l
f i b r i l l a t i o n
i n
p a t i e n t s
w i t h a c u t e
m y o c a r d i a l
i n -
f a r c t i o n i s
rare a n d
u s u a l l y
s h o r t - l i v e d
i n
p a t i e n t s
i n
whom
r e p e r f u s i o n
o f
t h e
a r t e r y
o f i n f a r c t i o n
i s
success-
f u l . I t i s
p r o b a b l y
d u e
t o
l e f t a t r i a l i s c h e m i a
s e c o n d a r y
t o
o c c l u s i o n
o f
t h e
c i r c u m f l e x
a r t e r y p r o x i m a l
t o
t h e
o r i g i n
o f
i t s
l e f t
a t r i a l c i r c u m f l e x b r a n c h a n d
c o e x i s t e n t
i m p a i r m e n t o f
a t r i o v e n t r i c u l a r n o d a l
a r t e r y p e r f u s i o n .
We are
g r a t e f u l
t o
G l o r i a
Solomon
a n d
Ahuva
Hod f o r
r e -
s e a r c h
a s s i s t a n c e
a n d
t o
Dwana
W i l l i a m s
f o r a s s i s t a n c e w i t h t h e
p r e p a r a t i o n
o f t h e
m a n u s c r i p t .
R e f e r e n c e s
1 . L i b e r t h s o n
R R ,
S a l i s b u r y
KW
H u t t e r
AM
D e S a n c t i s
RW
A t r i a l
t a c h y a r r h y t h m i a s
i n
a c u t e
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n . Am
J M ed
6 0 :
9 5 6 ,
1 9 7 6
V o l . 7 5 ,
N o .
1
J a n u a r y
1 9 8 7
1 4 9
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7/25/2019 Circulation 1987 Hod 146 50
5/6
HOD
e t
a l .
2 .
C r i s t a l N , P e t e r b u r g I
S z w a r c b e r g ( S h a h e r ) J :
A t r i a l
f i b r i l l a t i o n
d e v e l o p i n g i n
a c u t e p h a s e
o f
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n . P r o g n o s t i c
i m p l i c a t i o n s . C h e s t 7 0 : 8 , 1 9 7 6
3 . H u n t
D ,
S l o m a n
G ,
P e n n i n g t o n C : E f e c t s o f
a t r i a l f i b r i l l a t i o n
o n
p r o g n o s i s o f a c u t e
m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n . B r
H e a r t
J 4 0 : 3 0 3 ,
1 9 7 8
4 . L o f m a r k
R , O r i n i u s E : S u p r a v e n t r i c u l a r
t a c h y a r r h y t h m i a s
i n
a c u t e
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n . A c t a Med S c a n d
2 0 3 : 5 1 7 , 1 9 7 8
5 .
S u g i u r a T , I w a s a k a T ,
Ogawa A , S h i r o y a m a
Y , T s u j i H ,
Onoyama
H ,
I n a d a M : A t r i a l
f i b r i l l a t i o n
i n
a c u t e
m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n . Am
J
C a r d i o l
5 6 :
2 7 ,
1 9 8 5
6 .
K l a s s
M
Haywood
L J :
A t r i a l
f i b r i l l a t i o n
a s s o c i a t e d
w i t h
a c u t e
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n :
a s t u d y o f 3 4 c a s e s .
Am H e a r t J
7 9 :
7 5 2 ,
1 9 7 0
7 .
A d g e y A A J ,
G e d d e s
J S , Webb
SW
A l l e n
J D ,
J a m e s RGG Z a i d i
S A ,
P a n t r i d g e J F :
A c u t e
p ha s e o f
m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n .
L a n c e t 2 :
7 7 2 3 ,
1 9 7 1
8 .
S i m o o n s
ML v a n d e r B r a n d M d e
Z w a a n C ,
V e r h e u g t
FWA
Remme
W J , S e r r u y s PW B a r F ,
R e s
J ,
K r a u s s XH V e r m e e r F ,
L u b s e n
I :
I m p r o v e d
s u r v i v a l
a f t e r e a r l y
t h r o m b o l y s i s i n a c u t e m y o -
c a r d i a l
i n f a r c t i o n .
r a n d o m i z e d
t r i a l
b y
t h e
I n t e r u n i v e r s i t y C a r d i -
o l o g y
I n s t i t u t e i n T h e
N e t h e r l a n d s . L a n c e t 2 : 5 7 8 ,
1 9 8 5
9 .
L i b e r t h s o n
R R ,
N a g e l
E L , H i r s c h m a n
J C ,
N u ss e n f e l d S R :
P r e h o s -
p i t a l v e n t r i c u l a r
f i b r i l l a t i o n . N
E n g l
J Med 2 9 1 :
3 1 7 1 9 7 4
1 0 .
S a n o
T , S c h e r
AM :
M u l t i p l e r e c o r d i n g d u r i n g e l e c t r i c a l l y
i n d u c e d
a t r i a l
f i b r i l l a t i o n . C i r c
R e s
1 4 :
1 1 7 ,
1 9 6 4
1 1 .
H a f t
J I
L a u
S H ,
S t e i n E , K o s o w s k y
BD D a m a t o
A N :
A t r i a l
f i b r i l l a t i o n
p r o d u c e d b y a t r i a l s t i m u l a t i o n .
C i r c u l a t i o n
3 7 :
7 0 ,
1 9 6 8
1 2 . F u r m a n
S ,
C o o p e r
J A : A t r i a l f i b r i l l a t i o n
d u r i n g
A-V
s e q u e n t i a l
p a c i n g .
P a c e 5 :
1 3 3 ,
1 9 8 2
1 3 . A m b r o s e
J A ,
W i n t e r s
S L ,
S t e r n
A ,
E n g
A ,
T e i c h h o l z
L E ,
G o r l i n
R ,
F u s t e r
V :
A n g i o g r a p h i c m o r p h o l o g y
a n d
t h e
p a t h o g e n e s i s
o f
u n s t a b l e
a n g i n a
p e c t o r i s .
J
Am
C o l l
C a r d i o l 5 :
6 0 9 ,
1 9 8 5
1 4 .
A m b r o s e
J A ,
M o n s e n
C ,
W i n t e r s
S ,
A r o r a
R , R e nt r o p
P ,
R u d i n
D ,
M a r a t e a
S ,
H a f t
J
G o r l i n
R ,
F u s t e r
V :
C o r o n a r y
m o r p h o l o g y
f o l l o w i n g
s t r e p t o k i n a s e
i n
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n a n d
u n s t a b l e
a n g i -
n a .
J
Am C o l l C a r d i o l 7 :
1 0 7 A , 1 9 8 6
( a b s t )
1 5 .
J a m e s
T N ,
B u r c h G E : T h e
a t r i a l
c o r o n a r y
a r t e r i e s
i n m a n .
C i r c u l a -
t i o n
1 7 :
9 0 ,
1 9 5 8
1 6 . J a m e s
T N :
A n a t o m y
o f t h e
c o r o n a r y
a r t e r i e s i n
h e a l t h a n d d i s e a s e .
C i r c u l a t i o n 3 2 :
1 0 2 0 ,
1 9 6 5
1 7 .
Homby R I : C l i n i c a l - a n a t o m i c a l c o r r e l a t e s i n
c o r o n a r y
a r t e r y
d i s -
e a s e . M o u n t
K i s c o , 1 9 7 9 ,
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CIRCULATION
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7/25/2019 Circulation 1987 Hod 146 50
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H Hod, A S Lew, M Keltai, B Cercek, I L Geft, P K Shah and W Ganzleft atrial perfusion.
Early atrial fibrillation during evolving myocardial infarction: a consequence of impaired
Print ISSN: 0009-7322. Online ISSN: 1524-4539Copyright 1987 American Heart Association, Inc. All rights reserved.
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doi: 10.1161/01.CIR.75.1.1461987;75:146-150Circulation.
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