Chronische thrombo- embolischehypertensie en P(T)EA · PostoperativeTreatment strategies....

Chronische thrombo-embolische hypertensie

en P(T)EA

18 januari 2013

Dr Christine Lescrenier

Dr Layth Al Tmimi

Indeling

1/ Casus

2/ CTEPH

3/ PTEA

1/ Casus Man van 58 jaar106kg voor 1m90Geen gekende allergieën, sinds dertig jaar gestopt met rokenAlchohol: sporadischMedische voorgeschiedenis:- Obesitas en OSAS- 1979:flebitis- 1981: virale pericarditis- 1987: recidiverende longembolen- 1993: recidiverende longembolen met tekens van pulmonale

hypertensie R/ anticoagulantia- Paroxysmaal vkf R/ Cordarone- 8/2011: vkf verwikkeld met rechter hart decompensatie- 10/2011: ernstige pulmonale hypertensie, ernstig gedilateerd

rechter hart, verminderde systolische functie. Re hart decomp.- 12/2011: opname owv thoracale pijn/ pericarditis R/ aspirine

Chirugische voorgeschiedenis: totale thyroïdectomie

Medicatie:

Aldactone, Allopurinol, Burinex, Cordarone, Folavit, L-thyroxine, Lipitor, Pantomed, Tritace.

26/1/2013: PTEA

Anesthesie: dr. Al Tmimi/ dr. Camilleri

Chirurgie: Prof. Meyns

Installatie:

Iv infuus: 14 G Re hand

Art: 20 G Re a. Rad en Li a. Femoralis

CVC 3 lumen + SG Rechts

ETT SLT Mallinck 9,0 + nadien EZblocker

- Inductie:

3mg Midazolam iv

20mg Etomidaat

50µg Sufenta

20mg Cisatracurium

- peroperatief:

99 min aortaklemtijd

DHCA 31 min + 42 min= 73 min

Totale CPB tijd = 222 min

- Weaning CPB

Corotrope 0,5y, Dobuta 3y, Levophed 0,08y

Plotse saturatiedaling naar 88 à 90% met FiO2=100

- Open sternum

• Postoperatief verloop ITE

Pulmonaal

- Relatief vlotte weaning, tijdelijk werd NO gestart.

- NO werd afgebouwd en tegelijkertijd werd Revatio (Sildanefil) opgestart.

- Fiberoptische therapeutische aspiratie nodig owvimpactie dmv bloederige sputa.

- Na zes dagen extubatie

Neurologisch:

- Vertraagd wakker worden, verder normaal.

- Na stabilisatie van het bloedverlies => opstarten therapeutische anticoagulatie.

2/ chronische thrombo-

embolische pulmonale hypertensie

• Relatief recente term

• Vaak lange tijd miskend en vaak niet herkend

• Associatie met redelijk hoge mortaliteit en morbiditeit

• Slechte prognose

Chronische thrombo-embolische hypertensie

• Definitie:

- mPAP = 25 mmHg in rust

Met een normale wedge < 12mmHg tijdens rechter hart catheterisatie

- Berekende PVR in rust > 300 dynes per s/cm-5

(PVR=(mPAP-PCWP)*80/ CO) nl = 150-250 dyne.sec/cm-5

- Symptomen gedurende meer dan 6 maanden met significante veranderingen in long perfusie scan en pulmonale angiografie.

Klassificatie pulmonale hypertensie

• Historisch:

Primaire of Secundaire pulmonaire hypertensie

Afhankelijk of er al dan niet een aantoonbare oorzaak bestaat

Primaire pulmonale hypertensie is een uitsluitingsdiagnose

Klassificatie van pulmonale hypertensie

• 1998 Evian, Frankrijk (2003 Venice)5 (klinische) categorieën pulmonale hypertensie:

1/ PAH of PPH2/ pulmonale veneuze hypertensie3/ pulmonale hypertensie geassocieerd met ziektes van het respiratoir systeem of hypoxemie4/ CTEPH: pulmonale hypertensie veroorzaakt door chronische thrombotische of embolische ziekte.5/ pulmonale hypertensie veroorzaakt door aantasting pulmonale vasculatuur.

G. Simonneau, MD Clinical classification of pulmonary hypertension. Journal of the American College of Cardiology 2004 Vol 43, No12.

Pathogenese CTEPH (1)

- Nog steeds veel onduidelijkheden

- Eerste theorie: thrombo- emboli die niet oplossen met fibrotische organisatie van de thrombus. Gebieden zonder thrombi => sec aanpassingen pulmonaal vasculair bed.

Maar: niet altijd een vg van DVT

Pathogenese CTEPH (2)

- Meer recentere theorie: gebaseerd op in situ thrombose en pulmonale arteriopathie.

Idee? Pulmonale vasculaire dysfunctie => veranderde anticoagulant en fibrinolytische functie.

Vaak associatie met Auto-immune, hematologische en stollingsstoornissen.

Proteïne C en S, anti-fosfolipiden antistoffen, antithrombine III deficiëntie, factor V leiden deficiëntie…

CTEPH Diagnose (1)

• Klinische diagnose (vaak moeilijk):

- Vaak gedurende lange tijd asymptomatisch

(“honeymoon period”)

- Recurrente acute of progressieve dyspnea bij inspanning

- Chronische niet productieve hoest/haemoptysis

- Atypische thoracale pijn

- Tachycardie, syncope of cor pulmonale

CTEPH Diagnose (2)

• Diagnose met drie doelen

1) Bevestigen van pulmonale hypertensie + bepalen van de ernst

2) Etiologie?

3) Mogelijke behandelingen? Chirurgie mogelijk?

CTEPH Diagnose TO

• Beeldvorming:

- Rx thorax: cardiomegalie, grote vaten

- V/P-scan: bewijs voor CTEPH

- Hoge Resolutie CT longen

- MRI: Angiogram + MRI cardiac assessment

- Pulmonair angiogram= gouden standaard

Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care and Pain, Volume 6, Number I 2006

CTEPH Diagnose TO

• Pulmonair:

- Arterieel bloedgas

- Longfunctietest: DD andere pulmonale pathologie

- 6 min walk test

- Nachtelijke saturatie monitoring: OSAS

- Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care and Pain, Volume 6, Number I 2006

Diagnose: TO

• Cardiologie:

- EKG

- Echocardio: niet invasieve metingen

- Rechter hart catheterisatie:

Directe meting druk in a. Pulmonalis en CO (PVR)

Pulmonary artery pressure wave form

- Verplichte coronaro bij patiënten > 45 jaar

Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care and Pain, Volume 6 Number I 2006

Diagnose: TO

• Labo:

- Routine hematologie en biochemie

- Thrombofilie screen

- Auto-immune screen

Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care and Pain, Volume 6, number 1 2006

CTEPH prognose

• mPAP> 50 mmHg � 5 jaars mortaliteit groter dan 90 procent.

Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care and Pain, Volume 6 , Number I 2006.

Behandeling- Chirurgie= Curatief

1/ P(T)EA: voorkeur

2/ Longtransplantatie: niet geschikt

- Medisch= supportief : bij contra-indicatie chirurgie

1/ preventie en behandeling van rechter hartfalen

2/ zuurstof

3/ anticoagulatie

4/ prostacycline- analogen

5/ endotheline receptor antagonisten

6/ sildanefil

Deel III: P(T)EA

PTEA• Zeer risicovolle operatie

• Slechts in beperkte centra in de wereld

• Sulpizio Cardiovascular Center, San Diego

3000 PTE’s sinds 1970

2.2% mortaliteit tss 2006 en 2010

<1% mortaliteit sinds 1 jaar

P(T)EA : indicaties + contra indicaties

Indicaties:

1/ mPAP> 40mmHg

2/ PVR> 300 dynes per s/cm-5

3/ thrombus chirurgisch accessibel

Contra-indicaties:

Ernstige co-morbiditeit

Ernstig onderliggend longlijden (obstructief/restrictief)

Current opinion in Anaesthesiology 2005; 18:63-76

PTEA: doel

1/ Hemodynamiek verbeteren: Re V functie

2/ Respiratoir: bloedflow verbeteren voor een betere V/P – match

3/ Profylactisch: Secundaire arteriopathieënvermijden

PTEA: chirurgische techniek

• Klassieke bilaterale endarterectomie

• ! Geen embolectomie

• Majeure procedure via sternotomie

• Full CPB met twee periodes van DHCA op 20°C

• geen herstel van tricupiedklep

• Tijdens rewarming gecombineerde procedures mogelijk.

PTEA : verloop• Inductie

• Sternotomie

• Heparinisatie (300 à 400 U/kg) met cannulatiebicavaal + aorta

• Start CPB met koeling

• Venting linker hart, aortaklem en cardioplegie

• Bij 15° C nasofaryngeaal => circulatiestop

• Eerst endarterctomie re a. Pulmonalis, reperfusiedan li a. Pulmonalis.

• Opwarming waarna stop CPB.

Wat meer uitleg…

Hypothermie

• Routine tijdens CPB

• Neuroprotectie door vermindering cerebralmetabolic rate (CMRO2)

Protectieve effecten:

1) Betere balance O2 supply en demand

2) Minder release excitatorische NT’en

3) Gedaalde permeabiliteit BBB

4) Gedaalde inflammatoire respons

Anesthesia for Cardiac Surgical Procedures. Miller’s Anesthesia p1917

DHCA= Deep Hypothermic

Circulatory Arrest

Doel= Maximale neuroprotectie

1/ systemische koeling via CPB tot core T van 15 à 20°C2/ Ice packs op het hoofd3/ Farmacologisch:- Steroïden- Barbituraten of Propofol voor burst suppression

via EEG.

Anesthesia for Cardiac Surgical Procedures. Miller’s Anesthesia p1917

DHCA

• Time lag tussen Brain temperatuur en bloedgastemperatuur

• Viscositeit van het bloed neemt toe

• Stop arteriële bloedflow met drainage in ECC reservoir

• Verdere recirculatie van ECC zonder gasflow

• Selectieve retrograde (via VCS) of antegrade cerebrale flow mogelijk (via li of re a carotis communis)

Zie verder

Anesthesia for Cardiac Surgical Procedures. Miller’s Anesthesia p1919.

Bloedgas management

• Temperatuur beïnvloedt oplosbaarheid van gassen

• Hypothermie verhoogt CO2 oplosbaarheid, PaCO2

daalt.

• Temperatuur gecorrigeerd of niet?


Alpha- stat• Totale CO2 inhoud is constant

• Streeft elektrochemische IC neutraliteit na bij alle temperaturen

• Constante CO2inhoud => constante geïoniseerde status of alpha stat

• Belang voor behoud van structuur en functie van proteïnen.

• Gebruik temperature uncorrected bloedgas waarden.


pH stat

• Totale CO2 inhoud neemt toe

• Streeft constante pH na, ondanks veranderingen in T.

• Principe van hibernating animals

• Toename in CO2 = cerebrale vasodilatator => meer homogene koeling van de hersenen, minder 02

verbruik

• Voordelig bij pediatriche CPB aorta-pulmonale collateralen en voor initiatie circulatoir arrest.

• Gebruik temperature corrected bloedgas waarden.


Alpha stat of pH stat?

• Alpha stat is best tijdens CPB met moderate hypothermie.

• Pediatrische CPB => pH stat of gecombineerd met alpha stat

• DHCA => pH stat.


PTEA: Anesthesiebeleid

• Preoperatief

• Inductie

• Maintainance

• Intraoperatief

• Monitoring

• Postoperatief

PTEA: Anesthesiebeleid préop

• V. Cava inferior filter

• Verderzetting van pulmonale VD (eposprostenol)

• Marcoumar vervangen door therapeutische Clexane.

• Lichte premedicatie

• Zuurstof voor transport naar OK.

PTEA: Anesthesiebeleid: inductie

• Opioïden: Fentanyl of Sufentanil

• Etomidate 0,2 -0,3 mg/kg IV

• Spierrelaxantia

PTEA: Monitoring

• Twee arteriële lijnen, CVD lijn, SG catheter met CO meting

• Temperatuur monitoring: oesofagaal, rectaal en blaas, myocardiaal (tympaan)

• Regelmatige abg’en

• CO2 monitoring (capnografie)

• Glycemie

• TEE

• EEG en SSEPs

• Cerebrale oxymetrie

PTEA: intraoperatiefmanagement

• Vermijd alle factoren die PVR kunnen verhogen.

• Pulmonale VD: NO, epoprostenol, pg E1 verderzetten.

• Potentieel neuroprotectieve medicatie(thiopental, steroïden, mannitol 20%) en ijs op hoofd tijdens circulatoir arrest.

PTEA: postop beleid

• Inotropie en einddiastolische pulmonale arteriële drukken zo laag mogelijk ifv een adequate cardiacoutput.

• Hb > 10g/dl

• Fluid restriction

• Mechanische ventilatie en Fi02 ifv Sa02> 90% en PaCO2< 35mmHg.

• DVT profylaxie

• Zo vlug mogelijk Heparine herstarten (aPtt 50-60 s)

PTEA postop vervolg

• Herstart Marcoumar en stop Heparine bij INR 2.5 à 3.5.

• Levenslange anticoagulatie

• Antiplatelet therapie (100mg Aspirine per dag)

PTEA: postop complicaties

1/ reperfusie longoedeem en ReV falen

2/ longbloeding

3/ neurologische dysfunctie

4/ persisterende pulmonale hypertensie

1) Reperfusie longoedeem

• Meestal in meer of mindere mate

• Gemedieerd door neutrofielen

• R/ recruitment, high peep

• Soms nood tot ECMO

• Bescherming door corticoïden?

Reperfusie longoedeem• Kim M. Kerr et al

Perioperatief methylprednisolone heeft geen invloed

op incidentie van longschade na PTEA

Ondanks het anti-inflammatoir effect op plasma

cytokine levels.

Kim M. Kerr et al. Efficacy of Methylprednisolone in Preventing Lung Injury FollowingPulmonary Thromboendarterectomy. Chest, 141; January 2012.

Reperfusie longoedeem• Mares P et al. , University of Maryland.

Vermijden van positieve inotrope catecholamines en

vasodilatatoren in combinatie met niet aggressievemechanische ventilatie � lagere incidentie reperfusie

longoedeem of Re V falen na PEA.

Mares P et al. Pulmonary thromboendarterectomy: A Comparison of two different Postoperative Treatment strategies. Anesth Analg 2000; 90:267-73

2)Longbloeding• Zeldzaam. 3/600 =0,5%

• Derde in rij na reperfusie longoedeem en residuele pulmonale hypertensie

• Wanneer? Meestal net na separatie van CPB

• DD longoedeem soms moeilijk

• Risicofactoren: skills chirurg, postop pulmonale hypertensie, friabele bloedvaten.

• In zeer ernstige gevallen ECMO.

• R/ algoritme => Verhinder exsanguinatie en voorzie adequate gasuitwisseling.

Kolnikova et al. Extracorporeal membrane oxygenation used in a massive lung bleedingfollowing pulmonary endarterectomy. Prague Medical Report, 2012; 113(4):299-302.

Manecke et al. Massive pulmonary hemorrage afther pulmonary thromboendarterectomy. Anesthesia and Analgesia 99(8)672-675.

Manecke et al. Massive pulmonary hemorrage after PulmonaryThromboendarterectomy. Anesth Analg 99(8) 672-675.

PTEA: Mortaliteit• Madani et al, San Diego Medical Center

Bestuderen in hospital mortality van 1500 patiënten die PTEA ondergaan.Groep 1: eerste 1000 patiënten 1999 en 2006.Groep 2: meer recente 500 patiënten 2006 en 2010.

Conclusie:Groep 1: 5,2% in hospital mortalityGroep 2: 2,2% in hospital mortality(laatste 260 patiënten => geen mortality)

Madani et al. Pulmonary Endarterectomy: Recent Changes in a Single Institution’s Experience of more than 2700 patients. Ann Thorac Surgery 2012;94:97-103.

PTEA: Mortaliteit

• Hoogste risico => patiënten met hoge PVR soms > 1000 dynes/sec/cm-5 zonder correlatie met angiografie�secundaire arteriopathie.

• Conclusie: Daling in mortaliteitOndanks…

1/ latere doorverwijzing voor PTEA owv medicamenteuze verbetering.2/operatie van zeer perifere letsels.

Madani et al. Pulmonary Endarterectomy: Recent Changes in a Single Institution’sExperience of more than 2700 patients. Ann Thorac Surgery 2012;94:97-103.

PTEA: Toekomst?

1) PEACOG

2) Hybride alternatieven

1) PEACOG studie (RCT)

• Pulmonary endarterectomy and cognition studie

• Papworth Hospital Cambridge UK tussen 2006 en 2009

• Vergelijkt cognitieve outcome na PTEA

• Klassiek DHCA vs ACP = antegrade cerebrale perfusie

⇒ Minder hypothermie >28°C

⇒ Partieel circulatoir arrest

Met continue antegrade cerebrale perfusie.

Alain Vuylsteke et al. Circulatory arrest versus cerebral perfusion during pulmonaryendarterectomy surgery (PEACOG) a RCT. The Lancet Vol 378 15 october 2011.

PEACOG vervolg

• Hoe? Klem verhindert circulatie naar aorta descendens en bronchiale arteries.

• Behoud van perfusie naar a. Innominata en li a. Carotis.

• Nadeel antegrade cerebrale perfusie => technisch meer challenging, meer bloed in veld, soms peropnog switch naar DHCA nodig.


PEACOG: besluit

• Geen verschil in cognitieve functie in beide groepen.

• Circulatoir arrest met DHCA wordt aangeraden als optimum.


2) Hybride alternatieven• PTEA zonder circulatoir arrest

Selectieve controle bronchiale circulatie

Dmv intra- aortic balloon occlusion device of een verwijderbare stent voor tijdelijke occlusie van bronchiale arteries.

Cavé: risico op paraplegie

Origine bronchiale circulatie meestal thv T5 T6.

Eventueel spinale drainage van CSF en monitoring dmv SSEP’s en MEP’s

Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 14 (2012)375-377

Hybride alternatieven vervolg

• Voordeel bij oudere patiënten owv vermijden van ischemie

Kortere CPB tijd, minder gebruik van bloed en stollingsproducten.

• Kostprijs

Nog verdere studies nodig !!!

Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 14(2012)375-377

CONCLUSIE

• Denk aan CTEPH bij dyspnea met voorgeschiedenis van longembolen.

• PEA is curatief. Best zo vlug mogelijk opereren.

• PEA is hoog risico operatie. Doch, in-hospitalmortality blijft afnemen.

Casus 1• Controle raadpleging pneumo 12/11/12

9 maanden postoperatief

• Nu NYHA klasse I

• 6min walk test met 80% toegenomen

• Recente werkhervatting als buschauffeur met toestemming cardiologen.

• Huidige therapie: Revatio 3x20mg p/d owvpersisterende pulmonale hypertensie en orale anticoagulantia,

Referenties

1) Roland Demeyere et al. Anaesthesia management for pulmonaryendarterectomy. Current opinion in Anaesthesiology 2005, 18:63-78.

2) Michael Poullis. Thromboendarterectomy and circulatory arrest. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 14(2012)375-377.

3) C.A. Elliot et al. Pulmonary hypertension. Continuing Education in Anaesthesia, Critical care and Pain, Volume 6, Number 1 2006.

4) G. Simonneau MD Clinical classification of pulmonary hypertension. Journal of the American College of Cardiology 2004 Vol 43, No12.

5) A. Vuylsteke et al. Circulatory arrest versus cerebral perfusion during pulmonaryendarterectomy surgery (PEACOG) RCT. The Lancet Vol 378, October15, 2011.

6) Madani et al. Pulmonary Endarterectomy: Recent Changes in a Single Institution’sExperience of more than 2700 patients. Ann Thorac Surgery 2012;94:97-103

7) Kim M. Kerr et al. Efficacy of Methylprednisolone in Preventing Lung InjuryFollowing Pulmonary Thromboendarterectomy. Chest, 141; January 2012.

8) Kolnikova et al. Extracorporeal membrane oxygenation used in a massive lungbleeding following pulmonary endarterectomy. Prague Medical Report, 2012; 113(4):299-302.

Chronische thrombo- embolischehypertensie en P(T)EA · PostoperativeTreatment strategies....

Documents

Transcript of Chronische thrombo- embolischehypertensie en P(T)EA · PostoperativeTreatment strategies....