CHOLELITHIASIS WANN IST DIE OPERATION WIRKLICH INDIZIERT?

Prim. Univ. Doz. Dr. Herbert Wurzer

Abteilung für Innere Medizin

Department für Gastroenterologie mit Infektiologie

LKH Graz Süd-West

Grazer Fortbildungstage, 12.10.2017

Offenlegung nach

Antikorruptionsgesetz

12.10.2017

Keine Unterstützungen im Zusammenhang

mit diesem Vortrag

2 H. Wurzer

Leitlinien

12.10.2017 H. Wurzer 3

March 2016

Bilder aus www.sonographiebilder.de und

www.endoskopiebilder.de

Take home message

Beruhige deine Patienten mit asymptomatischen Gallensteinen bei

unauffälliger Gallenblase und bei unauffälligem

Gallengangsystem.

Keine Behandlung bis die Patienten Symptome entwickeln.

Empfehle die frühzeitige laparoskopische Cholezystektomie (innerhalb einer

Woche nach Diagnosestellung) bei Patienten mit akuter Cholezystitis.

Saniere den Gallengang:

• chirurgisch bei der laparoskopischen Cholezystektomie oder

• mittels endoskopisch retrograder Cholangiopankreatikographie (ERCP) vor

oder während der laparoskopischen Cholezystektomie.

Wenn der Gallengang nicht mittels ERCP saniert werden kann versuche als

vorübergehende Maßnahme durch einen Stent eine biliäre Drainage zu

erzielen bis eine definitive endoskopische oder chirurgische Sanierung

durchgeführt werden kann.

Erwäge nochmals die laparoskopische Cholezystektomie für Patienten, die

eine perkutane Cholezystostomie hatten.

12.10.2017 4 H. Wurzer

Cholelithiasis, elektive Cholezystektomie

Welche Untersuchungen sind notwendig?

• Abdomineller Ultraschall zur Bestätigung der Gallensteine (moderate quality evidence; strong recommendation)

• Sonst keine Routineuntersuchungen

• Leberfunktionstests individuell in ausgewählten Fällen (very low quality evidence; weak recommendation)

12.10.2017 5 H. Wurzer

Elektive Cholezystektomie

Welche Operationsmethode?

• Laparoskopische Cholezystektomie ist die Standardmethode für symptomatische Gallenblasensteine

• einschließlich akuter Cholezystitis (high quality evidence; strong recommendation)

• Ebenso die bevorzugte Operationsmethode bei symptomatischen Gallenblasensteinen bei Patienten mit Child-Pugh A oder Child-Pugh B Leberzirrhose (moderate quality evidence; strong recommendation)

• Alternative Operationsmethode: Mini-Laparotomie-Cholezystektomie (Laparotomie <8 cm) (high quality evidence; strong recommendation)

12.10.2017 6 H. Wurzer

Elektive Cholezystektomie

Operationszeitpunkt?

• Bei unkomplizierter biliärer Kolik sollte die elektive laparoskopische Cholezystektomie so früh wie möglich erfolgen (low quality evidence; weak recommendation)

• Bei akuter Cholezystitis sollte die laparoskopische Cholezystektomie (ideal innerhalb 72 Stunden nach Aufnahme) von erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden (high quality evidence; strong recommendation)

• Bei Patienten mit Gallenblasen- und Gallengangsteinen sollte die laparoskopischen Cholezystektomie innerhalb von 72 Stunden nach präoperativer ERCP erfolgen. (moderate quality evidence; strong recommendation)

12.10.2017 7 H. Wurzer

Choledocholithiasis

• Eine Choledocholithiasis ist jedenfalls

zu erwägen bei Ikterus, akuter

Cholangitis oder akuter biliärer

Pankreatitis (high quality evidence;

strong recommendation).

• Labor: GGT, AP, AST, ALT, Bilirubin

• Bildgebung: Abdomineller Ultraschall

(low quality evidence; weak

recommendation).

• Gallenblasensteine, ein dilatierter

Gallengang (DHC), akute Cholangitis

und Hyperbilirubinämie sind starke

Prädiktoren für Gallengangsteine

(high quality evidence; strong

recommendation)

12.10.2017 8 H. Wurzer

Choledocholithiasis

• Patienten mit schwachen

Prädiktoren für

Gallengangsteine (z.B. keine

Stauungszeichen in der

Sonographie, aber erhöhte

Laborwerte) sollten bevorzugt

mit endoskopischem

Ultraschall (EUS) oder

alternativ mittels MRCP

abgeklärt werden (moderate

quality evidence; strong

recommendation)

12.10.2017 9 H. Wurzer

Choledocholithiasis, Behandlung

• Endoskopische Papillotomie (Sphinkterotomie) mit Steinextraktion ist die vordergründige Behandlungsempfehlung (moderate quality evidence; weak recommendation).

• Intraoperative endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) oder laparoskopische Gallengangexploration in Kombination mit der Cholezystektomie sind die Alternativen bei vorhandener adäquater Expertise (moderate quality evidence; strong recommendation).

12.10.2017 H. Wurzer 10

Choledocholithiasis, Behandlung

• Falls die Konkrementextraktion nicht möglich ist sind extrakorporale Schockwellen-, elektrohydraulische- oder Laser-Lithotripsie alternative Behandlungsmöglichkeiten (low quality evidence; weak recommendation).

• Bei veränderter Anatomie (z.B. B II-Magenresektion, Roux-en-Y-Anastomose, bariatrische Chirurgie) kann eine perkutane oder endoskopische (Ballonenteroskopie) Behandlung überlegt werden (low quality evidence; weak recommendation).

• Bei Versagen der endokopischen Maßnahmen sollte eine Kombination aus Cholezystektomie mit Gallengangexploration oder intraoperativer ERCP angestrebt werden (low quality evidence; weak recommendation).

12.10.2017 11 H. Wurzer

Akute Cholezystitis und Cholangitis

• Patienten mit Fieber, Schüttelfrost, Bauchschmerzen und/oder

Ikterus, Leukozytose, erhöhtem CRP und Leberwerten sollten

umgehend mittels abdominellem Ultraschall weiter untersucht

werden (moderate quality evidence; strong recommendation).

• Laparoskopische Cholezystektomie ist der Goldstandard, sollte

frühzeitig, jedenfalls innerhalb von 10 Tagen nach Einsetzen

der Symptome durchgeführt werden.

• Bei länger als 10 Tage bestehenden Symptomen ist eine um

zumindest 45 Tage verzögerte Operation besser als eine

sofortige Operation.

• Alter >80 Jahre ist ein Risikofaktor für ungünstigen klinischen

Verlauf, Morbidität und Mortalität. Komorbiditäten erhöhen

zusätzlich das Risiko.

12.10.2017 12 H. Wurzer

Akute Cholezystitis und Cholangitis

• Umgehende Therapie mit einem Breitbandantibiotikum

sowie gegebenfalls zügige Sanierung des Gallengangs

(idealerweise innerhalb 24 Stunden, jedenfalls innerhalb

48 Stunden) (moderate quality evidence; strong

recommendation).

• Breitbandantibiotika sind bei der ersten Episode einer

akuten Cholezystitis günstig, das Rezidivrisiko ist jedoch

sehr hoch. Operation ist deutlich effektiver.

• Antibiotika mit guter biliärer Penetration (in absteigender

Reihenfolge): Ciprofloxacin, Piperacillin/Tazobactam,

Ampicillin/Sulbactam, Amoxicillin/Clavulansäue

12.10.2017 13 H. Wurzer

Akute Cholezystitis und Cholangitis

• ERCP mit Papillotomie (Sphinkterotomie) ist die bevorzugte Methode zur Gallengangdekompression. Im Fall von Kontraindikationen Stentplatzierung und spätere Steinextraktion (low quality evidence; weak recommendation)

• Bei Kontraindikationen oder Versagen einer endoskopische Therapie ist die perkutane transhepatische Cholangiodrainage (PTCD) die empfohlene Vorgehensweise (low quality evidence; weak recommendation)

12.10.2017 14 H. Wurzer

Akute biliäre Pankreatitis

• Die Diagnose einer akuten biliären Pankreatitis erfolgt auf Basis Bauchschmerzen, erhöhten Pankreas- und Leberwerten bei Gallenblasen- und/oder Gallengangsteinen (moderate quality evidence; strong recommendation)

• Der Ausschluss einer Choledochlithiasis durch endoskopischen Ultraschall (oder MRCP) vermeidet potentielle Risiken der ERCP bei Patienten mit akuter Pankreatitis mit Verdacht auf biliäre Ursache (low quality evidence; weak recommendation).

12.10.2017 H. Wurzer 15

Elektive Cholezystektomie bei Älteren

Bei alten und sehr alten Patienten u/o hohem Anästhesierisiko?

• Cholezystektomie sollte bei alten Patienten mit hohem Anästhesierisiko bei Gallsteinerkrankungen mit Komplikationen (wie akute Cholezystitis, biliäre Pankreatitis, Gallengangsobstruktion) sobald es der Allgemeinzustand zulässt durchgeführt werden (low quality evidence; weak recommendation).

• Eine laparoskopische Cholezystektomie sollte nicht wegen des hohen (biologischen) Alters vorenthalten werden (very low quality evidence; weak recommendation).

12.10.2017 16 H. Wurzer

Symptomatische Gallensteine in der

Schwangerschaft

• Die laparoskopische Cholezystektomie kann während der Schwangerschaft in dringenden Indikationen, unabhängig vom Trimester durchgeführt werden (low quality evidence; weak recommendation).

• Schwangere Patientinnen mit Gallenblasen- und Gallengangsteinen, die nach Extraktion der Gallengangsteine asymptomatisch sind, sollen post partum cholezystektomiert werden (very low quality evidence; weak recommendation)

• Symptomatische Gallengangsteine sollten mittels ERCP und Papillotomie (Sphinkterotomie) mit Steinextraktion durch einen erfahrenen Endoskopiker durchgeführt werden (low quality evidence; weak recommendation). Die Anwendung von Röntgenstrahlen ist nicht kontraindiziert sollte aber auf ein Minimum beschränkt werden (very low quality evidence; weak recommendation)

12.10.2017 17 H. Wurzer

Intrahepatische Gallensteine

• Asymptomatische intrahepatische Gallensteine müssen

nicht immer behandelt werden.

• Bei symptomatischen Patienten sollte die Entscheidung

für eine Behandlung individuell und interdisziplinär für

jeden einzelnen Patienten getroffen werden (very low

quality evidence; weak recommendation).

12.10.2017 18 H. Wurzer

Z. n. Cholezystektomie

Anhaltenende Beschwerden nach Cholezystektomie:

Was tun?

• EUS oder MRCP sollten die Diagnostik bei anhaltenden

biliären Beschwerden ergänzen (low quality evidence;

weak recommendation)

• Eine endoskopische Papillotomie (Sphinkterotomie) im

Rahmen einer ERCP ist bei Patienten mit biliären

Beschwerden nach CHE ohne signifikante Abweichungen

bei bildgebenden Verfahren oder Laborbefunden nicht

angezeigt (moderate quality evidence; strong

recommendation).

12.10.2017 19 H. Wurzer

Gallenblasenpolypen

• Cholezystektomie bei Polypen

>1cm mit und ohne Konkremente

unabhängig von Symptomen

(moderate quality evidence; strong

recommendation).

• Cholezystektomie in Erwägung

ziehen bei asymptomatischen

Gallenblasensteinen und

Gallenblasenpolypen 6-10mm und

bei wachsenden Polypen (very low

quality evidence; weak

recommendation).

12.10.2017 20 H. Wurzer

Gallenblasenpolypen

• Cholezystektomie kann bei

asymptomatischen Patienten mit

primär sklerosierender Cholangitis

und Gallenblasenpolypen jeder

Größe empfohlen werden (low

quality evidence; weak

recommendation).

• Cholezystektomie ist nicht indiziert

bei Patienten mit asymptomatischen

Gallenblasensteinen und

Gallenblasenpolypen <5mm

(moderate quality evidence; strong

recommendation).

12.10.2017 21 H. Wurzer

Hohes Risiko für Gallenblasenkarzinom

• Gallensteine: Inzidenz bei

Gallensteinträgern ca. 0,5%,

symptomatische Träger 34-faches

Risiko (Br J Cancer. 2007;97(11):1577. Epub 2007 Nov 13)

• Gallenblasenpolypen

• Porzellangallenblase

• Primär sklerosierende Cholangitis

• Chronische Infektionen (Salmonellen,

Helicobacter bilis)

• Angeborene Gallengangzysten und

anormale pankreatobiliäre

Gangsysteme

• Adipositas, Diabetes mellitus

Porzellangallenblasen

12.10.2017 22 H. Wurzer

Gallensteine – Risiko für andere

Karzinome?

12.10.2017 H. Wurzer 23

• Studie wegen kardiovaskulärer Risikofaktoren 1982 bis 1992 u.a. mit abdominellem Ultraschall

• 5928 Teilnehmer, davon 10% (591) Gallensteinträger; 3,2% bereits operiert, 6,8% nicht operiert

• Follow-up median 24,7 Jahre

Im Vergleich Nicht-Gallensteinträger zu Gallensteinträger:

• Risiko für gastrointestinale Karzinome bei Gallensteinträgern insgesamt 1,5-fach (95% Ki, 1,12-2,01)

• Risiko für rechtsseitige Kolonkarzinome 2,04-fach (95% Ki, 1,10-3,78)

DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2017.02.013

Online publiziert Februar 2017, Juni 2017

Take home message

Beruhige Patienten mit asymptomatischen Gallensteinen bei unauffälliger

Gallenblase und bei unauffälligem Gallengangsystem.

Keine Behandlung bis die Patienten Symptome entwickeln.

Empfehle frühzeitige laparoskopische Cholezystektomie (innerhalb einer

Woche nach Diagnosestellung) bei Patienten mit akuter Cholezystitis.

Saniere den Gallengang:

• chirurgisch bei der laparoskopischen Cholezystektomie oder

• mittels endoskopisch retrograder Cholangiopankreatikographie (ERCP) vor

oder während der laparoskopischen Cholezystektomie.

Wenn der Gallengang nicht mittels ERCP saniert werden kann versuche als

vorübergehende Maßnahme durch einen Stent eine biliäre Drainage zu

erzielen bis eine definitive endoskopische oder chirurgische Sanierung erzielt

werden kann.

Erwäge nochmals die laparoskopische Cholezystektomie für Patienten, die

eine perkutane Cholezystostomie hatten.

12.10.2017 24 H. Wurzer

DANKE FÜR IHRE

AUFMERKSAMKEIT

Sonographie

12.10.2017 H. Wurzer 26