04/15/2015

1

CHẨN ĐOÁN VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PEMPHIGUS

TS. Đô Thi Thu Hiên

Bệnh Viện Da Liễu Trung Ương

Khái niệm

Pemphigus thuộc nhóm bệnh da có

bọng nước mạn tính có cơ chế tự miễn.

Bọng nước ly gai ở thượng bì hình thành

do tự kháng thể kháng lại thành phần

của cầu nối desmosome là cầu nối liên

kết giữa các tế bào gai ở thượng bì.

04/15/2015

2

Cấu trúc của Desmosome

desmosome

Tế bào sừng và cầu nối desmosomes

Dsg1

Dsg3

DC

Dsg1

Dsg3

DC

Ca2+

Ca2+

Ca2+

keratine intermediate fiber

Dsg: desmogleinDC: desmocolin cadherin

Attachment plaque

Mucous membrane

Kháng nguyên bị tấn công (target antigen) trong bệnh pemphigus

- Nhóm pemphigus thông thường (PV) và nhóm

pemphigus vảy lá (PF):

Desmoglein (Dsg)

- Pemphigus thể á u (PNP):

Desmocollins (Dsc) và desmoplakin (Dsp)

- IgA pemphigus:

Dsc1

04/15/2015

3

Dsg1 Dsg3 Dsg1 Dsg3

Lớp sừng

Lớp tế bào hạt

Lớp tế bào gai

Lớp tế bào đáy

Màng lamina densa

Da Niêm mạc

Sự phân bố của desmoglein 1 và desmoglein 3

ở da và niêm mạc của người bình thường

Dsg1 Dsg3 Dsg1 Dsg3

Lớp sừng

Lớp tế bào hạt

Lớp tế bào gai

Lớp tế bào đáy

Màng lamina densa

Da Niêm mạc

Khi chỉ có Dsg 1 bị ức chế, bọng nước xuất hiện ở

da, phần thượng bì nông

Pemphigus vẩy lá

04/15/2015

4

Dsg1 Dsg3 Dsg1 Dsg3

Lớp sừng

Lớp tế bào hạt

Lớp tế bào gai

Lớp tế bào đáy

Màng lamina densa

Skin Mucosa

Pemphigus thông thường(thể niêm mạc)

Khi chỉ có Dsg 3 bị ức chế, bọng nước xuất hiện ở niêm mạc. Có thể có cả bọng nước ở da

Dsg1 Dsg3 Dsg1 Dsg3

Lớp sừng

Lớp tế bào hạt

Lớp tế bào gai

Lớp tế bào đáy

Màng lamina densa

Da Niêm mạc

Pemphigus thông thường(thể da và niêm mạc)

Khi cả Dsg 1 và Dsg 3 bị ức chế, bọng nước xuất hiện ở

cả da và niêm mạc (bọng nước ở ngay trên màng đáy)

04/15/2015

5

Đặc điểm tự KT trong bệnh pemphigus

• Loại globulin MD: IgG

IgA (IgA pemphigus)

• Vị trí: lắng đọng ở khoảng gian bào giữa các TB gai

(anti-ICS antibody): tất cả các thể pemphigus

và ở khu vực màng đáy (anti-BMZ antibody):

PNP &PE

• 80% IgG kháng Dsg lưu hành trong máu

• Nồng độ IgG kháng Dsg trong máu tương quan với

tiến triển và mức độ nặng nhẹ của bệnh

Các phương pháp phát hiện tự

kháng thể trong bệnh pemphigus

04/15/2015

6

Da ở rìa bọngnước

KHV huỳnhquang

KT kháng IgG, IgM, IgA, C3,

fibrin có gắn chất đánh dấu huỳnh

quang

MDHQ TRỰC TIẾP

Phát quang ở gian bào vàkhu vực màng đáy

DIF - Pemphigus

Thượng bì bình thường(da quy đầu người, thực

quản khỉ)

HT bệnh nhân KT kháng IgG/C3 người có gắnchất đánh dấu HQ

KHV huỳnh quangPhát quang ở gian bào và

khu vực màng đáy

MDHQ GIÁN TIẾP

IIF - Pemphigus

04/15/2015

7

Cho HT BN vào các giếng phản ứng

có gắn sẵn Dsg 1 và 3

Cho thêm KT kháng IgG người có gắn

kết với enzyme

Cho thêm chất chromogen. Enzyme

sẽ biến đổi cơ chất này và tạo ra tín

hiệu mầu có thể nhận biết được

Nồng độ tự KT trong HT bn sẽ quyết

định cường độ sáng phát ra và được

đo bằng máyphotometer

ELISA

ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay)kỹ thuật hấp thu miễn dịch với enzyme

Đọc kết quả: (sử dụng kit ELISA của công ty MBL)

Chỉ số kết quả được tính theo mật độ quang học (OD -

optical density)

• Dsg 1

Nhạy 86%

Đặc hiệu: 96%

• Dsg 3

Nhạy 71%

Đặc hiệu: 100%

< 14 Âm tính với KT kháng Dsg1

14-20 Chưa xác định

>20 Dương tính với KT kháng Dsg1

< 9 Âm tính với KT kháng Dsg3

9-20 Chưa xác định

>20 Dương tính với KT kháng Dsg3

04/15/2015

8

Tự kháng thể kháng desmoglein phát hiện bằng ELISA

ELISA Chẩn đoán xác định

Kháng thể kháng Dsg1

Kháng thể kháng Dsg3

_ + Pemphigus thông thường(thể niêm mạc)

+ + Pemphigus thông thường(thể da và niêm mạc)

+ _ Pemphigus vảy lá

_ _ Bình thường – Khôngpemphigus

Ưu điểm Nhược điểm

DIF - Kỹ thuật tương đối đơn giản- Thời gian tiến hành khá ngắn: (1-3h)- Phối hợp với kết quả mô bệnh học có giá trị chẩn đoán xác định

- Không chính xác nếu bệnh phẩm không lấy đúng vị trí

- Không phân biệt được các thể bệnh

- Phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật của người đọc kết quả

IIF - Độ nhạy gấp DIF 5-10 lần- Định tính và định lượng được tự KT chẩn đoán và tiên lượng

- Kỹ thuật phức tạp hơn DIF- Không phân biệt được các thể bệnh

ELISA - Độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn IIF. Kỹ thuật đơn giản hơn- Phát hiện chính xác anti-Dsg1, Dsg 3 Ab Phân biệt được các thể bệnh - Chẩn đoán và tiên lượng

- Không phân biệt được chính xác 100% các thể pemphigus

04/15/2015

9

Nhóm Pemphigus thông thường

Pemphigus thôngthường

Pemphigus sùi

Tuổi xuất hiện Tuổi trung niên đếntuổi già

Tuổi trung niên đếntuổi già

Vị trí thường gặp Toàn thânNiêm mạc miệng

Các vùng nếp gấp(nách…)

Lâmsàng

Da Bọng nước, vết trợt Bọng nước, vết trợt, sùi, mụn mủ

Niêm mạc + + +

Dấu hiệuNikolsky

+ +

Kháng nguyên bịtấn công

Chỉ Dsg 3, hoặcCả Dsg 3 và Dsg1

ELISA Dsg 3 Ab (+)Dsg1 Ab(+/-)

Nhóm Pemphigus thông thường

Pemphigus thôngthường

Pemphigus sùi

Giảiphẫubệnh

Da Bọng nước ở thượng bì (ly gai)

Chẩn đoán TB Tzanck

+ +

Vị trí hiện tượngly gai

Lớp dưới của thượng bì(ngay trên lớp TB đáy)

Miễndịchhuỳnhquang

Trực tiếp(tổn thương da)

IgG (+) tại gian bào ở thượng bìC3 (+)

Gián tiếp(huyết thanh)

IgG (+)

Điều trị Steroid, Ức chế miễn dịch, plasmapheresis, globulin miễn dịch

04/15/2015

10

Nhóm Pemphigus Vảy láPemphigus vảy lá Pemphigus đỏ da

Tuổi xuất hiện Tuổi trung niên Tuổi trung niên đếntuổi già

Vị trí thường gặp Da toàn thân Các vùng da dầu

Lâmsàng

Da Vết trợt, vảy lá mỏng, vảy tiết

Vết trợt, dát đỏ, tổnthương da giốngviêm da dầu

Niêm mạc - -

Dấu hiệuNikolsky

+ +

Kháng nguyên bịtấn công

Chỉ Dsg 1

ELISA Dsg 1 Ab (+)Dsg 3 Ab(-)

Nhóm Pemphigus Vảy lá

Pemphigus vảy lá Pemphigus đỏ da

Giảiphẫubệnh

Da Bọng nước ở thượng bì (ly gai)

Chẩn đoán TB Tzanck

+ +

Vị trí hiện tượngly gai

Lớp trên của thượng bì(lớp TB hạt)

Miễndịchhuỳnhquang

Trực tiếp(tổn thương da)

IgG (+) tại gian bào ở thượng bìC3 (+)

Gián tiếp(huyết thanh)

IgG (+)

Điều trị Steroid, Ức chế miễn dịch, plasmapheresis, globulin miễn dịch

04/15/2015

11

Điều trị tại chỗ

Chăm sóc tổn thương da

Chăm sóc da tại chỗ - Chuẩn bị

Băng dínhGạc mỏng để phủ Gạc có tẩm mỡ vaselin(①)

04/15/2015

12

Tắm trước khi thay băng

Phun nước nhẹ trong lúctháo băng

Sau khi đã tháo toàn bộbăng, cho bệnh nhân tắmtoàn thân

Nếu bệnh nhân khôngđược tắm toàn thân đúngcách có thể có nguy cơnhiễm trùng

Sau khi tắm

Đặt gạc có tẩm thuốc(①) lên trên tổn thương da

04/15/2015

13

Sau khi đặt gạc tẩm thuốc,Phủ gạc mỏng lên toàn bộ da(không dính băng dính trực tiếp lên da)

Cuối cùng băng kín tổn thương bằng băng vải

Điều trị toàn thân

- Corticoid

- Ức chế miễn dịch

- Globulin miễn dịch

- Lọc huyết tương

- Ritixumab

30% đáp ứng

với điều trị

04/15/2015

14

Trường hợp bệnh nặng,

không đáp ứng hoặc đáp ứng kém

với điều trị

PULSE THERAPY

DCP: dexamethasone – cyclophosphomide - pulse

(1 tháng/ 1 lần)

Dexamethasone 100mg

(hoặc methylprednisolon 1000mg)

Glucose 5% 500ml

Ngày thứ 2: cyclophosphomid 500 mg – TMC

Ngày tiếp theo trong tháng: cyclophosphomid 50mg uống

Có thể lặp lại nhiều đợt DCP cho đến khi bệnh được khống

chế điều trị bằng cyclophosphomid uống bỏ hẳn

thuốc

TMC 3 ngàyliên tiếp

04/15/2015

15

Globulin miễn dịch (IVIg)

- Cơ chế: trung hòa tác nhân gây bệnh (tự kháng thể)

tăng cường hiệu quả điều trị của corticoid và

thuốc ức chế miễn dịch

- Liều:

400 mg/kg/ngày x 5 ngày liên tục - TMC

1 tháng/ lần

Biệt dược: Glovenin lọ 2,5g

- Sau 5 ngày IVIg, điều trị tiếp bằng prednisolon và

azathioprine giảm liều dần trong những ngày tiếp theo

của tháng lui bệnh trong thời gian dài

Lọc huyết tương (DFPP)Double filtration plasmapheresis

Cơ chế: loại bỏ kháng

thể gây bệnh

- DFPP: 2 lần/2 ngày

liên tục

- Sau đó tiếp tục điều trị

bằng corticoid giảm liều

dần lui bệnh nhanh,

giảm được liều corticoid,

kéo dài thời gian tái

phát bệnh

04/15/2015

16

Rituximab

- Rituximab là KT đơn dòng kháng CD20 trên bề mặt tế bào

lympho B

- Cơ chế: ức chế CD20 trên bề mặt TB lympho B, được giả định

là nguồn gốc sản sinh ra tự KT gây bệnh PV

- Liều: truyền TM 1 tuần/lần x 4 lần (375 mg/m2)

hoặc truyềnTM 2 tuần/lần x 2 lần (1000mg/m2)

- Sau đó phối hợp với corticoid và thuốc ức chế miễn dịch

lui bệnh 65% trường hợp và có thể bỏ hẳn được thuốc

- Theo dõi: số lượng TB lymphoB và nhiễm trùng