CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN XƠ GAN & CÁC PHƯƠNG PHÁP...
Transcript of CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN XƠ GAN & CÁC PHƯƠNG PHÁP...
CHÂN ĐOAN GIAI ĐOAN XƠ GAN &
CAC PHƯƠNG PHAP ĐANH GIA XƠ HOA GAN
PGS. TS. BS Phạm Thị Thu Thủy
Trung Tâm Y khoa MEDIC, TP. Hồ Chí Minh
1. Tổng quan.
2. Tai sao phai chân đoan giai đoan xơ gan.
3. Chân đoan giai đoan xơ gan.
Lâm sàng.
Cận lâm sàng.
(Cac phương phap đanh gia xơ hoa gan)
4. Phân loai giai đoan xơ hoa gan.
5. Kết luận.
WHO: Xơ gan là tiến trình tao mô xơ lan tỏa và làm thay đổi cấu trúc bình thường của gan thành cấu trúc dang nốt bất thường
Xơ gan là giai đoạn tiến triển xa của sự xơ hóa ở gan:
Hiện diện qua trình viêm-hoai tử TB gan
Tăng sinh mô liên kết xơ hoa
Pha hủy cấu trúc mach mau và ống mật
Hình thành các nốt tai sinh
Hệ qua:
HC Suy Tế bào gan
HC tăng ap TM cửa
Hepatic fibrosis ≠ Liver cirrhosis
1. TỔNG QUAN
NGUYÊN NHÂN
Viêm gan siêu vi
man: HBV, HCV
Tim mach( suy tim,
viêm màng ngoài tim,
h/c Budd-Chiari)
Viêm gan tự miễn
Chuyển hoa/bất
thường di truyền ( Ứ sắt, đồng, rối loan
lipid, thiếu α1-AT)
NASH Rượu/Bia
Không rõ
nguyên nhân
Thuốc, độc
chất( Aflatoxin,
Methotraxate…)
Xơ hóa
Tắc ứ mật man (PBC, PSC, sỏi đường
mật , xơ nang , teo
đường mật bâm sinh…)
Các Giai đoạn Xơ gan
NO VARICES NO ASCITES
VARICES NO ASCITES
ASCITES ±
VARICES
BLEEDING ±
ASCITES
Stage 1
Stage 2
Stage 3
Stage 4
Co
mp
en
sa
ted
D
eco
mp
en
sa
ted
1%
3.4%
20%
57%
DEATH
7%
4% 6.6%
7.6%
4.4%
D’Amico et al. J Hepatol. 2006; 44:217-231
2. TAI SAO PHẢI CHÂN ĐOAN GIAI ĐOAN XƠ GAN
1, Đanh gia mức độ & tiên lượng của bệnh
2, Quyết định điều trị hay không ( Trong vài
trường hợp điều trị tốn kém hay nhiều tac
dụng phụ)
3, Han chế sinh thiết gan
4, Đanh gia hiệu qua điều trị
Diagnostic performance of Fibroscan in
patients with portal hypertension
FS cut off values with NPV > 90% in predicting the presence of:
27.5 kPa oesophageal varices stage 2/3; 37.5 kPa cirrhosis Child B or C
49.1 kPa history of ascites; 57.3 kPa HCC; 62.7 kPa oesophageal bleeding
Foucher J et al Gut 2005
FS values < 19 kPa are highly predictive of the absence of oesophageal
varices grade 2 Sensitivity: 84%; PPV: 47%; NPV: 93%
Kazemi F et al J Hepatol 2006
Significant relationship between liver stiffness and HPVG measurements
HPVG 10/ 13.6 kPa HPVG 12/ 17.6 kPa; Varices / 17.6 kPa-27.4 kPa
Vizzuti F et al Hepatol 2007
Importance of assessment of liver fibrosis in HBeAg-positive patients. Clin Mol Hepatol. Volume_24 Number_2 June 2018
GIUP QUYÊT ĐINH ĐIÊU TRI
Liver stiffness is associated with portal hypertension and occurrence of varices
1. Carrion JA, et al. Liver Transpl 2006;12:1791–8;
2. Kazemi F, et al. J Hepatol 2006;45:230–5.
HVPG: hepatic venous pressure gradient;
LSM: liver stiffness measurement
HVPG1 Oeosophageal varices2
None
n=91
Grade II
n=41
Grade III
n=6
Grade I
n=27
P<0.0001
80
70
60
50
40
30
20
10
0
LS
M (
kP
a)
HV
PG
(m
m H
g)
Liver stiffness (kPa)
Pearson’s coefficient = 0.84 30
24
18
12
6
0
P<0.001
8 16 24 32 40 48 56 64 72 80
TIÊN LƯƠNG BÊNH
Median LS values decrease during antiviral therapy
in CHC patients
-1
1
3
5
7
9
11
13
15
Baseline End Therapy 6 M Follow
up
Sustained Responders
Liv
er
Stiff
ness
me
dia
n v
alu
e (
kP
a)
-1
1
3
5
7
9
11
13
15
Baseline End Therapy 6 M Follow
up
Relapser
-1
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
Baseline End Therapy 6 M Follow up
Non Responders
65 consecutive chronic HCV patients were prospecticaly monitored by FS during antiviral
treatment (Peg-IFN + Ribavirin for 6 to 12 months); 45 of them (28 SVR, 10 NR and 7
Relapser) had a FS measurement at 6 months post-treatment follow up
Coco B, Monotemaitca AISF 2008
Giúp theo dõi hiệu quả điều trị
3a. CHÂN ĐOAN
XƠ GAN MẤT BÙ:
Xuất hiện rõ dần với:
Hội chứng suy tế bào gan
Hội chứng tăng ap tĩnh mach cửa
Cac cận lâm sàng tương đối rõ ràng
Chân đoan: tương đối dễ dàng
Điều trị: Kho khăn, ít hiệu qua, nhiều biến chứng
Tiên lượng: Nặng
CẬN LÂM SÀNG GIAI ĐOAN MẤT BÙ
Bất thường xét nghiệm chức năng gan:
Tăng bilirubin (trực tiếp) tiên lượng nặng
Giam albumin mau, tăng g-Globulin, A/G<1
TQ (PT) kéo dài, INR > 1.5
AST, ALT tăng (hoặc bình thường)
CTM: giam tiểu cầu, thiếu mau, giam bach cầu
Rối loan điện giai : ha natri mau
Rối loan đường huyết (tăng hoặc ha đường huyết)
Khao sat dịch bang: SAAG > 11g/L , dịch thấm
(Protein < 25g/L, TB < 250)
Chân đoan hình anh: Siêu âm, MSCT, MRI …
3b. CHÂN ĐOAN
XƠ GAN CÒN BÙ:
Xơ gan co thể tiến triển âm thầm không co triệu chứng lâm sàng rõ ràng.
Chân đoan dựa vào xét nghiệm, hình anh học và sinh thiết gan/ fibroscan.
Xơ gan chuyển sang mất bù 10%/năm, với dấu hiệu bao hiệu đầu tiên thường là bang bụng
Chân đoan: Tương đối kho
Điều trị: Còn hiệu qua, ít biến chứng
Tiên lượng: Vừa
Đặc điểm lâm sàng xơ gan còn bù: Âm thầm
( Giai đoạn xơ hóa gan)
CAC PHƯƠNG PHAP ĐANH GIA
MƯC ĐÔ XƠ HOA GAN
Tiêu chuân vàng
Mâu sinh thiết gan chỉ chiếm
1/50.000 thể tích toàn bộ gan.
Yêu cầu mẫu: 20 mm chiều
dài với 11 khoang cửa.
SINH THIẾT GAN:
Kỹ thuật xâm lấn
SINH THIẾT GAN Chỉ định: Cần thiết trong vài trường hợp kho:
Đồng nhiễm HIV; HCV; HBV …
Hội chứng chồng lắp ( Primery biliary cirrhosis với viêm gan tự miễn)
Gan nhiễm mỡ (Phân biệt NAFLD và NASH)
Rối loan di truyền: Hemochromatosis, thiếu alpha-1 antitrypsin, bệnh Wilson
Nhược điểm:
Đanh gia độ xơ hoa không chính xac do lỗi lấy mẫu
Đọc kết qua: Không chính xac giữa cac lần đọc cũng như giữa cac người
đọc khac nhau
Đây là 1 thủ thuật tương đối an toàn, tuy nhiên co đau (30%) cũng như tử
vong (0.01-0.3%)
Gia thành còn cao cũng như cần thời gian nằm bệnh viện
Liver Biopsy is an Unreliable Gold Standard!
Sampling error leads to misinterpretation in 10-15% of
cases
Need at least 2 cm sample, >10 portal triads
Beware fracturing! Tipoff to cirrhosis
Can miss the diagnosis of cirrhosis
Invasive procedure with complications
Expensive ($2500)
Poor patient acceptance
Interpretation has significant inter observer variability
Seeff LB , et al. Clin Gastroenterol Hepatol . 2010;8:877–883. The French METAVIR Cooperative Study Group . Hepatology . 1994;20:15-20.
Chân đoán hình ảnh của xơ hóa gan
Cac kỹ thuật chân đoan hình anh thông
thường như siêu âm, CT, MRI không được sử
dụng để chân đoan xơ hoa gan
FibroScan®
Fibroscan®502 touch Fibroscan®502 Fibroscan®402
“Là thiết bị y tế dùng định lượng mức độ xơ hóa và
nhiễm mỡ của gan
…theo phương thức không đau và không xâm lấn.” MEDIC
DÙNG FIBROSCAN TRONG NAFLD/NASH ?
Screening cho người có nguy cơ NASH (béo phì) dùng CAP và đầu dò dedicated XL
1. Đánh giá ban đầu tổn thương gan
2. Theo dõi BN có chế độ kiêng cử/ cách sống/phẫu thuật bariatric Hiệu qua dựa theo CAP và/hoặc độ đàn hồi gan
3. Chân đoán xơ gan : Bắt đầu theo dõi BN đặc biệt (tầm soát HCC và dãn TMTQ)
NAFLD : 17 - 33% trên thế giới
22,5 --- 44% ở trẻ em béo phì
30% viêm gan mỡ sẽ thành NASH
[1] Arsanlow et al. EASL 2015
THEO DÕI BN BẰNG CHỈ SỐ CAP
Hiệu quả điều trị giảm cân cho 59 BN NAFLD 1000 kCa /ngày , 14 ngày (HEPAFAST)
Trung bình BMI 31.7
Kết luận FibroScan dùng theo dõi sự cai thiện viêm gan mỡ, bằng CAP,
Kết quả Giam CAP (p<0,001)
Giam BMI (30,5%)
Giam TG, Gamma GT , LDL cholesterol
CA
P (
dB
/m)
- Người mập (BMI > 28 kg/m2)
- Khoãng gian sườn hẹp
- Bụng báng
- Có các tổn thương ở gan
- Viêm gan cấp
- Có các xơ sẹo ở gan sau khi cắt gan
- Bị ảnh hưởng bởi gan thấm mỡ, sự thay đổi các cấu
trúc mạch máu hoặc áp lực tĩnh mạch cửa làm độ cứng
của gan khó tính toán được
- Xác định độ xơ hóa mức trung bình thường không
chính xác
Hạn chế của FibroScan
Tạo hình xung lưc bức xạ âm
(ACOUSTIC RADIATION FORCE IMPULSE: ARFI)
Vị trí đo: Khoãng gian sườn 7/8 Đo ARFI với máy Acuson S2000 tại MEDIC
Điểm xơ hóa của ARFI (V0 V4: m/s) và FibroScan (F0 F4: kPa)
Ưu điểm:
Chỉ cần cài đặt phần mềm vào may siêu âm
Thực hiện được kể ca bang bụng hay béo phì
Nhược điểm:
Nhay với chuyển động, sai số cao
Không đo được khi co vôi hoa, khí
Bệnh nhân phai thật sự hợp tac nín thở
Độ lặp lai không cao
Tạo hình xung lưc bức xạ âm
(ACOUSTIC RADIATION FORCE IMPULSE: ARFI)
Siêu âm đàn hồi bằng xung lực bức xa âm
Hạn chế - ARFI Chậm hơn SSI.
- ROI nhỏ.
- Nhay với nhịp thở, mach đập.
- Chỉ đo biến dang ngang.
Acoustic Radiation Force Imaging
(ARFI)
Supersonic Shear Imaging
(SSI)
MEDIC
Shear Wave Elastography (SWE)
Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng
Ưu điểm: Kết hợp giữa siêu âm B-Mode, Doppler và
Elastography trong cùng một lần kham.
Thực hiện được ở bệnh nhân béo phì và bang bụng
Khuyết điểm: Số nghiên cứu còn ít
Nhay với động tac thở
Liên quan đến kỹ năng thực hiện
Published Online: Jul 24 2018 https://doi.org/10.1148/radiol.2018172479
https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiol.2018172479
Ưu điểm của MRE - Không xâm lấn
- Co thể làm ở những bệnh nhân bị béo phì hay bang bụng nhẹ
đến trung bình.
- Co thể được thực hiện cùng một lúc với MRI tầm soat thương
tổn gan và đo chất béo và lượng sắt của gan.
- Đo gan với một khối lượng lớn so với cac kỹ thuật siêu âm
đàn hồi khac
- Co thể thay thế sinh thiết gan.
- Không bị anh hưởng bởi việc sử dụng cac chất tương phan từ.
Nhược điểm của MRE - Nhiễm sắt nặng trong gan.
- Bang bụng lượng nhiều.
MEDIC
MEDIC
BN 57F. Viêm gan B. AFP bình thường
MRE: F0 + 1 nốt gan phai + Nang gan trai
MRI: FNH + Nang gan
VIÊM GAN MAN
Fibrotest hay Elastography
(TE, MRE)
Kết quả độ xơ hóa
F 0 – F 1
Kết quả độ xơ hóa
F 4
Kết quả độ xơ hóa
F 2 – F 4
Sinh thiết không bắt
buộc, có thể cần tùy
tình trạng lâm sàng
Sinh thiết có thể cần
tùy theo tình trạng
lâm sàng
Sinh thiết không cần
thiết
5. KÊT LUẬN
- Xơ hoa gan diễn tiến xơ gan là nguyên nhân chủ yếu đưa
đến tử vong. Vì vậy vấn đề chân đoan sớm độ xơ hoa gan là
thật cần thiết.
- Sinh thiết gan để chân đoan cac giai đoan xơ hoa gan vẫn là
tiêu chuân vàng trong chân đoan và quan lý bệnh gan man
tính.
Tuy nhiên, đây là 1 kỹ thuật xâm lấn, kho thực hiện với
vài khuyết điểm nên chỉ định thật cân nhắc.
- Co nhiều phương phap đanh gia độ xơ hoa gan, mỗi phương
phap đều co những ưu nhược điểm nhất định.
Kiến thức, kinh nghiệm và phương tiện săn co: Đanh gia
chính xac độ xơ hoa gan.