TRONG VIÊM GAN VIRUS C-THỰC TẾ ĐiỀU TRỊ VIÊM GAN C TẠI...

TS.BS. Pham Thi Thu Thuy

BS. Hô Tân Đat

MEDIC, TP. Hô Chi Minh

TẦM QUAN TRỌNG CỦA ĐiỀU TRỊ SỚM

TRONG VIÊM GAN VIRUS C-THỰC TẾ ĐiỀU

TRỊ VIÊM GAN C TẠI ViỆT NAM

CHIA SẺ DỮ LIỆU VÀ KINH NGHIỆM TỪ THỰC TẾ

LÂM SÀNG

Điều nào sau đây không đúng?

1. Viêm gan C là bệnh diễn tiến âm thầm

2. Viêm gan C có liên quan đến bệnh tiểu

đường

3. Viêm gan C là bệnh không thể điều trị khỏi

4. Viêm gan C là yếu tố nguy cơ ung thư gan

WHO (2014): Hơn 185 triệu người nhiễm HCV

Tần suất lưu hành viêm gan C và phân bố kiểu gen tại Việt Nam

Điều trị viêm gan virus C khi

• 1. Bệnh đang diễn tiến xơ gan

• 2. Men gan tăng cao

• 3. Điều trị sớm tất cả các trường hợp viêm gan virus C

• 4. Khi có đồng nhiễm HBV

Điều trị viêm gan C với bệnh nhân có

men gan bình thường

1997

NIH

2002

NIH

2009

AASLD

2011

EASL

2012

APASL

Patients with

persistently

normal ALT

should not be

treated

30 % of patients with chronic HCV infection have normal ALT levels, 40 % have ALT levels < two times the upper limit of normal

Numerous factors must be considered in recommending treatment

Disease severity

evaluation should

be performed

regardless of ALT

levels (B2).

All treatment-naïve

patients with

compensated

chronic liver

disease should be

considered for

therapy, whatever

their baseline ALT

level

Approximately 25%

of patients with

chronic HCV

infection have

normal ALT levels.

First, we should start

from a question of

what the normal ALT

level is.

The SVR rates

achieved after

treatment were

similar among

those with normal

and abnormal ALT

levels

Regardless of the

serum ALT level, the

decision to initiate

therapy should be

individualized

based on the: Severity

of liver disease, side

effects, the likelihood

of response, and the

presence of comorbid

conditions

(Class I, Level B).

http://www.easl.eu/

http://apasl.info/

Shiffman et al. The Journal of Infectious Diseases 2000;182:1595–601

26%

6%

6%39%

23% 16%

22%

19%

19%

24%Portal

Bridging

Cirrhosis

Mild

No fibrosis

Mild Cirrhosis

Bridging

Portal

No fibrosis

Normal ALT Elevated ALT

77% bệnh nhân với ALT mức bình thường có

xơ hóa tiến triển & xơ gan khi sinh thiết gan

• Không điều trị bây giờ

• Có thể xem xét điều trị

• Điều trị ngay

Điều trị ngay hay chờ?

Ai nên được điều trị và khi nào?

Bệnh nhân được chỉ định điều trị Tất cả bệnh nhân mới và thất bại điều trị với bệnh

lý gan còn bù và mất bù.

Bệnh nhân nên được ưu tiên điều trị

ngay

Bệnh nhân xơ hóa tiến triển (F3) hoặc xơ gan

(F4), bao gồm xơ gan mất bù

Bệnh nhân đồng nhiễm HIV

Bệnh nhân đồng nhiễm HBV

Bệnh nhân có chỉ định ghép gan

Bệnh nhân tái nhiễm HCV sau ghép gan

Bệnh nhân có triệu chứng ngoài gan rõ rệt trên

lâm sàng

Bệnh nhân mệt mỏi suy nhược

Đối tượng có nguy cơ lây nhiễm HCV ( nghiện ma

túy, đồng tính nam, phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ

mong muốn có thai, bệnh nhân chạy thận nhân

tạo, tù nhân)

Bênh nhân nên cân nhắc Bệnh nhân xơ hóa trung bình ( F2)

Bệnh nhân có thể trì hoãn Bệnh nhân không bệnh hoặc bệnh nhẹ ( F0-F1)

Bệnh nhân không khuyến cáo điều trị Bệnh nhân rất nặng do có nhiều bệnh kèm theo

VIÊM GAN C MẠN---XƠ GAN GIAI ĐOẠN CÒN BÙ

Tiến triển âm thầm không có triệu

chứng lâm sàng rõ ràng

BN vẫn sinh hoạt bình thường

Xơ gan còn bù chuyển sang mất

bù với tỷ lệ 10%/ năm, triệu chứng

báo hiệu đầu tiên thường là báng bụng

Đạt SVR giúp giảm tỉ lệ các biến chứng lâm sàng ở

những bn VG C có xơ gan hoặc xơ hóa tiến triển

Adapted from Aghemo et al. J Hepatol 2012; 57: 1326- 1335

Kết cục Tài liệu tham khảo Bệnh nhân SVR (+) SVR (-)

Ung thư gan

Yoshida et al. 1999 2890 1.9% 17.9%

Shiratori et al. 2005 271 17% 35%

Bruno et al. 2007 920 5.6% 16%

Cardoso et al. 2010 307 5.8% 19.6%

Gan mất bù

Veldt et al. 2007 479 0% 12%

Cardoso et al. 2010 307 2.9% 13.7%

Tiến triển của giãn tĩnh mạch thực quản

Bruno et al. 2010 218 0% 39%

D’Ambrosio et al. 2011 127 3.5% 15.1%

Tử vong liên quan đến gan

Yoshida et al. 2002 2879 0.2% 2%

Shiratori et al. 2005 271 0% 15%

Bruno et al. 2007 920 1.7% 11.4%

Cardoso et al. 2010 307 2.9% 8.8%

Viêm gan siêu vi C là bệnh có thể

điều trị hết được (SVR)

Câu nào sau đây đúng?

• 1. HCV là chuỗi DNA

• 2. HCV chỉ lây qua đường máu

• 3. Tầm soát HCV bằng test Anti HCV

• 4.Vì phác đồ điều trị viêm gan C bằng Peg-IFN + Ribavirin ít hiệu quả và nguy hiểm , không nên sử dụng.

Hiện nay, chỉ một số ít bệnh nhân HCV được

điều trị

Asrani SK, et al. Curr Gastroenterol Rep. 2014;16:381.

100% số người

nhiễm HCV

50% HCV

được phát hiện

32% đến 38%

quan tâm điều trị

7% đến 11%

được điều

trị

Các thuốc điều trị Viêm gan C được

European Union phê duyệt năm 2015

Các thuốc DAA thế hệ sau giải quyết được đa số

các khó khăn trong điều trị HCV hiện nay.

Ưu điểm:

- Dùng thuốc uống đơn giản, không cần thuốc chích.

- Giảm tác dụng phụ của thuốc.

- Thời gian điều trị ngắn hạn.

- Hiểu quả cao, kể cả bệnh nhân xơ gan.

Nhược điểm:

- Giá thuốc: Tiền (Bảo hiểm ?).

- Khi nào có thuốc.

Khi nào thì điều trị viêm gan siêu vi C

THỰC TẾ ĐIỀU TRỊ HCV TẠI VIỆT NAM:

CÁC HẠN CHẾ & ƯU ĐIỂM CÓ ĐƯỢC

TRONG ĐIỀU TRỊ.

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C (Ban hành kèm theo Quyết định số 4817/QĐ-BYT ngày 28/11/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Thuốc Liều dùng Interferon (IFN) IFN α-2a 3 triệu đơn vị x 3 lần/tuần

IFN α-2b 3 triệu đơn vị x 3 lần/tuần

Pegylated IFN α-2a 180 mcg x 1 lần/tuần

Pegylated IFN α-2b 1,5 mcg/kg x 1 lần/tuần

Ribavirin Ribavirin + Týp 1, 4, 6: 15mg/kg/ngày (≤ 75kg:

1000mg/ngày, > 75kg: 1200mg/ngày).

+ Týp 2, 3: 800mg/ngày.

Thuốc ức chế

protease

Boceprevir

Telaprevir

800 mg x 3 lần/ngày

750mg x 3 lần/ngày

Interferon

Ribavirin

Pegylated interferons

Proof of concept for DAA (PI)

Suppression of HCV with DAA

combination (PI + NI)

Telaprevir and boceprevir

Curability of HCV without

interferon

Frequent curability of

diverse populations without IFN

Approval of simeprevir and sofosbuvir with IFN

First approved IFN-free therapy: SOF + RBV for GT2/3

IFN-free DAA

combinations (GT1)

Potential approval of

other DAAs with IFN

1990 2000 2005 2010 2011 2012 2013 2014 2015-

Hạn chế: Thuốc điều trị HCV tại Việt Nam

2015

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HCV VỚI PegIFN/RBV

( ± Boceprevir) CÓ CÒN PHÙ HỢP CHO

ĐIỀU TRỊ HCV Ở VIỆT NAM HIỆN NAY ?

Yếu tố thuận lợi cho bệnh nhân viêm gan C VN

điều trị PegIFN+ Ribavirin

1.Tuổi, phái tính, lượng virus

2. Chủng tộc châu Á, kiểu gen, cân nặng

3.Kiểu gen , chủng tộc châu Á, IL28B

4.Cân nặng, phái tính, lượng virus

G1 G2–G6

Điều trị ba thuốc ┃PI + PegIFN/RBV

Điều trị 2 thuốc┃PegIFN/RBV

Chọn lựa điều trị HCV : chúng

ta đang ở đâu năm 2015 ?

PI = protease inhibitor

Điều trị 2 thuốc┃PegIFN/RBV

Những điều trị mới đang còn được

chờ đợi

LD RBV, lower dose of ribavirin, 800 mg/day; LVL, low baseline viral loads; PegIFN, peginterferon; RVR, rapid virological response; SD RBV, standard dose of ribavirin, 1000–1200 mg/day; SVR,

sustained virological response; 1 J. Gastroenterol. Hepatol. 2007;22:832-6; 2 J. Gastroenterol. Hepatol. 2007;22:645-52; 3 Korean J. Hepatol. 2008;14:46-57; 4 Clin. Infect. Dis. 2008;47:1260-9;

5 Gastroenterology 2009;136:496-504; 6 Hepatology 2008;47:1884-93;7 ??; 8 Gut 2007;56:553-9;9 Am. J. Gastroenterol. 2004;99:1733-7; 10 J. Infect. Dis. 2008;198:808-12 11APASL consensus statement Hepatol

Int 2012:6:409

Patient population Treatment regimen Country SVR rate

Genotype 1: PegIFN plus SD RBV for 48 weeks China 1 74%

Japan 2 61%

Korea 3 70%

Taiwan 4,5,6, 76-79%

Genotype 1, LVL,

and RVR

PegIFN plus SD RBV for 24 weeks Taiwan 4, 6 94-96%

Genotype 2/3 PegIFN plus LD RBV for 24 weeks China 1 75%

Taiwan 7 84%

Korea 3 94%

PegIFN plus SD RBV for 24 weeks Taiwan 8 95%

Genotype 2/3 and

RVR

PegIFN plus SD RBV for 16 weeks Taiwan 8 100%

Genotype 4 PegIFN plus SD RBV for 48 weeks Kuwait 9 68%

Genotype 6 PegIFN plus SD RBV for 48 weeks Hong Kong 10 86%

Peg-IFN/RBV VẪN CÒN LÀ PHÁC ĐỒ HIỆU

QUẢ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN CHÂU Á

Yếu tố tiên đoán đáp ứng điều trị

ĐAP ƯNG

ĐIÊU TRI

CHÊ ĐÔ ĐIÊU TRI

Peginterferon

Ribavirin

DAA

Đap ưng điều tri

Thơi gian điều tri

SIÊU VI C

Kiêu gen

Lƣơng virus khi băt đâu

NGƢƠI BÊNH

Tuôi

Giơi

Săc tôc

Beo phi

Đề khang Insulin

IL 28B

ĐĂC ĐIÊM BÊNH

Mưc đô xơ hoa

Gan thoai hoa mơ

Đông nhiêm HBV, HIV

1, Thuốc điều trị.

2, Đáp ứng điều trị.

3, Kiểu gen HCV.

4, IL 28B.

1, Thuốc điều trị


3, Kiểu gen HCV.

4, IL 28B.

Tỉ lệ SVR ở quần thể châu Á và gốc Âu

1. Hadziyannis SJ, et al. Ann Intern Med 2004; 140: 346–55; 2. Kuboki M, et al. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22: 645–52; 3. Yu JW, et al. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22: 832–6; 4. Lee HJ, et al. Korean J Hepatol 2008; 14: 46–57; 5. Yu ML, et al. Hepatology 2008; 47: 1884–93; 6. Liu CJ, et al. Gastroenterology 2009; 136: 496–504; 7. Chen W, et al. Chin J Hepatol 2010; 18: 585–9; 8. Nelson DR, et al. Gastroenterology 2010; 139: 1267–76

5261

68

798380

9484

96

75

0

20

40

60

80

100

SV

R2

4 (

%)

G1 (48 tuần PegIFN/RBV 1000–1200 mg/ngày)

G2/3 (24 tuần PegIFN/RBV 800 mg/ngày)

Kuboki2 Yu5 Chen7 Hadziyannis1 Lee4

Yu3 Liu6 Nelson8

Nghiên cứu châu Á Nghiên cứu ở

người gốc Âu

SPRINT-1/2, RESPOND-2: Tỉ lệ SVR khi điều

trị với boceprevir /PR ở bn Châu Á

67

79

49

73

67

79

35

62

0

5

24

12

PR BOC/PR PR BOC/PR

EOT

SVR

Relapse

Vir

olo

gic

al re

sp

on

se

(%

)

Hu KQ, et al. APASL 2012; poster PP13-012

Asian patients Non-Asian patients

8

12

8

12

19

24

19

24

0

8 1/9

261

535

185

535

59

244

1114

1524

949

1524

134

1080

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C

THEO ĐÁP ỨNG:

Các khuyến cáo điều trị trước đây chủ yếu dựa vào HCV

Genotype.

Tiên lượng trong quá trình điều trị tại tuần thứ 4 (RVR) và

tuần thú 12 (EVR) thì đơn giản và đáng tin cậy cho thời

gian điều trị của mỗi bệnh nhân:

Rút ngắn thời gian điều trị nếu đáp ứng nhanh

Kéo dài thời gian điều trị nếu đáp ứng chậm

Các khuyến cáo hiện nay đều sử dụng chỉ tiêu tiên lượng

trong quá trình điều trị để điều trị ở mỗi bệnh nhân.

Ghany MG, et al. Hepatology 2009; 49: 1335

Rút ngắn thời gian điều trị

Giảm giá thành điều trị

Giảm tác dụng phụ



3, Kiểu gen HCV.

4, IL 28B.

RVR là yếu tố tiên đoán chắc chắn

nhất của SVR khi điều trị pegIFN/RBV

0 2 4 6 8 10 12 14

All RVR

IL28B CC non-RVR

Metavir F0/F1

VL<600,000 IU/mL

Caucasian vs. Black

Hispanic vs. Black

Fasting serum glucose <5.6 mmol/L

P < 0.001

P < 0.001

P = 0.0001

P = 0.0361

P < 0.001

P < 0.001

P < 0.001

Comparison of RVR vs. no RVR + non-CC genotype; Comparison of no-RVR + CC genotype vs. no-RVR + non-CC

genotype; Covariates: RVR vs. no RVR + CC genotype vs. no RVR + non-CC genotype (3-level), ethnicity (4-level), age (≤

40), gender, BMI (< 30), VL (≤ 600,000), ALT (≤ ULN), fasting glucose (< 5.6), hepatic steatosis (N/Y[> 0%]), fibrosis

(METAVIR F012), RBV (> 13 mg/kg/d) Thompson AJ, et al. Gastroenterology 2010;139:120-129.

Odds ratio (95% CI)

Đáp ứng virus và tiên lượng SVR trong

HCV kiểu gen 1

Marcellin P, et al. J Hepatol.46(suppl 1):S231-S232.

16% (90/569)

42% (240/569)

22% (128/569)

20% (111/569)

RVR

cEVR pEVR

< 2.0 log

wk 12

5%

87%

78 90

162 240

68%

34 128

27%

0

20

40

60

80

100

5 111

SV

R (

%)

RVR cEVR pEVR < 2.0 log

wk 12

Nghiên cứu hồi cứu điều trị kiểu gen 1 với peg-IFN alfa và RBV 1000/1200

mg trong 48 tuần

Ferenci P, et al, Predicting sustained virological responses in chronic hepatitis C patients treated with peginterferon alfa-2a (40 KD)/ribavirin, 425-433, 2005.

Thời điểm đáp ứng virus là 1 tiên lượng

mạnh mẽ để đạt được SVR

Wk 4 Wk 12 Wk 24

Neg

Neg

Neg

> 2 log

Neg

Neg

< 2 log

Neg

Neg

> 2 log

> 2 log

Neg

< 2 log

> 2 log

Neg

Any

Pos

Pos

Đáp

ứn

g v

iru

s (

%)

91

72

60

48 43

2 0

20

40

60

80

100

EOT SVR

91 94 90

86 90

13

PegIFN alfa + RBV (N = 453)

HCV RNA

PEGIFN -alfa và COPEGUS 1000/1200 mg/ngày; Kiểu gen 1

RVR là 1 tiên đoán mạnh mẽ đạt SVR

khi điều trị kiểu gen 2/3

PEGIFN-alfa + COPEGUS 800 mg/ngày trong 24 tuần

SVR: 90% (370/410)

RVR, HVL**: 42%

No RVR: 34%

RVR, LVL*:

24%

SVR: 49% (105/215) SVR: 94%

(141/150)

SVR: 88%

(229/260)

*LVL: ≤800 000 IU/mL

**HVL: >800 000 IU/mL Shiffman M, et al. 57th AASLD 2006; Abstract 340

Điều trị HCV kiểu gen 6: 24 hay 48 tuần

Kiểu gen 6: Điều trị PegIFN + RBV

Nên điều trị 48 tuần với kiểu gen 6 1

Khi điều trị 48 tuần, SVR cao hơn so với kiểu gen 1 2

Tuy nhiên có thể điều trị 24 tuần 3, 4, 5

RVR là chỉ số tiên lượng mạnh cho SVR 5

Vai trò của IL 28B (NSP rs 12979860 và rs 8099917) trong

tiên lượng SVR của kiểu gen 6 chưa được làm rõ

1. Nguyen MH. Am J Gastroenterol. 2008 May;103(5):1131-5.

2, James Fung et al., The Journal of Infectious Diseases 2008; 198: 808 –12

3, Khoa D. Lam et al., HEPATOLOGY 2010;52: 1573-1580

4, Zhou YQ et al., J Viral. Hepat. 2011 Aug;18(8): 595-600

5, Thu Thuy PT et al., JOURNAL OF HEPATOLOGY. Volume 56 No. 5 MAY 2012: 1012 - 1018

Điều trị viêm gan C theo đáp ứng

(RGT)

Case 1

Nữ 42 tuổi

Viêm gan C mạn tính_Genotype 2 Lượng siêu vi: 550.000 UI/ml

Biopsy: F2

Điều trị Peg_IFN+Ribavirin

Sau 4 tuần, HCVRNA: 500 UI/ml

Sau 12 tuần HCVRNA: âm tính

1) Tiếp tục điều trị 9 tháng nữa

2) Tiếp tục điều trị 3 tháng nữa

3) Ngưng điều trị



3, Kiểu gen HCV.

4, IL 28B.

Kiểu gen nào hay gặp ở Việt Nam: 1 hay 6 ?

1, Hồ Tấn Đạt và cộng sự (2006). Kiểu gen của siêu vi viêm gan C ở Việt Nam. Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, năm 2006, tập 10, số 1, p 28 – 34.

2, Nguyễn Bảo Toàn và cộng sự (2005). Xác định kiểu gen của virus viêm gan C (HCV) dựa vào kỹ thuật giải trình tự chuỗi (sequencing) trên vùng 5’ không mã hóa. Tạp chí y học TP. Hồ Chí Minh – chuyên đề hóa sinh và sinh học phân tử, 9 (2): 25 – 29.

3, Nguyễn Thanh Bảo, Phạm Hùng Vân (2009). Áp dụng kỹ thuật giải trình tự trực tiếp sản phẩm PCR thu nhận được từ thử nghiệm RT Real – time PCR vùng 5’- NC để làm xét nghiệm định kiểu gen HCV. Tạp chí Y Hoc TP. Ho Chi Minh, Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 243 – 248.

4, Nguyễn Nghiêm Luật và cộng sự (2012). Phát hiện các kiểu gen và kiểu gen phụ của virus viêm gan C lây nhiễm ở khu vực Hà Nội bằng kỹ thuật giải trình tự gen trực tiếp. Tạp chí Gan Mật Việt Nam số 20-2012: 13-19.

5, Van H. Pham et al (2011). Very High Prevalence of Hepatitis C Virus Genotype 6 Variants in Southern Vietnam: Large-Scale Survey Based on Sequence Determination. Jpn. J. Infect. Dis.; 64: 537-539.

6, Duc Anh Pham et al (2009). High Prevalence of Hepatitis C Virus Genotype 6 in Vietnam. ASIAN PACIFIC JOURNAL OF ALLERGY AND IMMUNOLOGY (2009) 27: 153-160.

7, Đông Thị Hoài An và cộng sự (2013). Ứng dụng kỹ thuật Real-time PCR trên vùng 5’-UTR-core để xác định kiểu gen virus viêm gan C. Tạp chí Gan Mật Việt Nam số 26-2013: p 11-17.

0

20

40

60

80

100%

58,4

23,9

66

20

71

17

69,4

25

60

24,2

30,4

54,4

47,1 47,1

30,6

48,8

42,1 46,6

5’NC

Kiểu gen 1: Đa số 1b

Kiểu gen 6: Đa số 6a

NS5B

Kiểu gen 1: Đa số 1a hoặc 1b

Kiểu gen 6: Đa số 6a hoặc 6e

Kiểu gen 1

Kiểu gen 6

(1)

LiPA

(2)

Sequengcing

(3)

Sequengcing

(4)

Sequengcing

(5)

Sequengcing

(6)

Sequengcing

(7)

PCR Real time- 5’NC-Core

Bảng 1 Bảng 1

64,9%

49,2%

46 44

52

61

42

70

40

76 77 79

0

20

40

60

80

100

Đáp ứng SVR ở bệnh nhân HCV genotype 1

được điều trị với PegIFN/RBV Tây so với Đông

Fried et al

Hadzyannis et al

Manns et al

IDEAL

Yu et al, China

Kuboki et al, Japan

Lee et al, Taiwan

Liu et al, Taiwan

Liu et al, Taiwan

Yu et al, Taiwan

Adapted from Yu ML, Chuang WL. J Gastroenterol Hepatol 2009;24:336-45

Tây: HCV 1 Đông: HCV 1

SV

R (

%)

Tỉ lệ SVR ở bệnh nhân VG C genotype 2, 3, và 6

trong các nghiên cứu tại Châu Á

65 21 242 70 38

†

†

† HCV-6 only; ‡ 237/242 were HCV-2

Chu CJ, et al. Hepatogastroenterology 2007;54:866-870; Fung J, et al. J Infect Dis 2008;198:808-812; Hung CH, et al. Liver Int 2006;26:1079-1086;

Lee SD, et al. J Viral Hepat 2005;12:283-291; Tsang OT, et al. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:766-771.

PegIFN α -2b plus RBV

‡

SVR của HCV genotype 6 điều trị 24 tuần

Lam KD et al. Hepatology 2010; 52: 1573–1580

Zhou YQ et al. J Viral Hepat 2011; 18 (8): 595-600

Thu Thuy PT et al. J Hepatol 2012; 56 : 1012 - 1018

20

100%

80

60

40

70%

79% 81,8%

72%

79%

p = 0,45 p = 0,46

SV

R

Lam KD Zhou YQ Thu Thuy n = 60 n = 24 n = 105

PegINF/RBV

48 tuần

24 tuần

Case 2

Nam 43 tuổi, viêm gan C 10 năm nay _Không uống rượu

_Trầm cảm đang dùng thuốc

_BMI=33

_ALT=84 U/l

_Bilirubin, Albumin, prothrombine time: BT

_Tiểu cầu: 185.000/mm3

_Genotype 1, HCVRNA: 7.000.000 UI/ml

_Siêu âm: viêm gan

1)Bắt đầu điều trị Peg_IFN + Ribavirin

2)Sinh thiết gan

3)Theo dõi 6 tháng sau

4)Khám bác sĩ tâm thần



3, Kiểu gen HCV.

4, IL 28B.

IL 28 B: Cá nhân hóa trong điều trị

0 5 10

IL28B: CC vs. non-CC

VL<600,000 IU/mL

Caucasian vs. Black

Metavir F0/F1

Hispanic vs. Black


Đô ng tham sô : rs12979860 (mức 2), chung tô c (mức 4), tuôi (≤ 40), giới, BMI (< 30), VL (≤ 600,000), ALT (≤ ULN), đường huyê t luc đo i (< 5.6), nhiê m mơ gan (N/Y[> 0%]), xơ ho a (METAVIR F012), RBV (> 13 mg/kg/d)

P < 0.0001

P < 0.0001

P < 0.0001

P < 0.0001

P < 0.0001

P = 0.004

Thompson AJ, et al. Gastroenterology 2010;139:120-129.

Odds ratio (95% CI)

N = 1,604

IL28B đa hình là yếu tố tiên đoán ban đầu của SVR khi

dùng pegIFN/RBV

Thomas DL et al. Nature. 2009; 461: 798 - 801

Tỉ lệ SVR thuận lợi ở châu Á có thể là do tỉ lệ lưu hành cao của genotype IL28B CC

Tỉ lệ SVR với PegIFN/RBV theo

IL28B genotype

Tỉ lệ bệnh nhân với genotype

IL28B

100

80

60

40

20

SV

R24 (

%)

0

41

G1 G2/3 G4

44

63

77

23

49

CC

CT

TT

79 80

85

n

N 102

129

84

192

21

51

70

87

75

97

15

24

29

34

27

55

3

13

rs12979860

Stättermayer AF, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 344–50

Kinh nghiệm gì từ thực tế lâm sàng?

Tỉ lệ tái phát thấp hơn ở PegIFN α-2b

so với PegIFN α-2a

Almasio PL et al. Poster presented at: 56th Annual AASLD; November 11-15, 2005; San Francisco, CA. No. LB03; Cozzolongo R, et al. Abstract presented at:

41st Annual EASL; April 26-30, 2006; Vienna, Austria. No. 563; McHutchison JG, et al. N Engl J Med. 2009;361:580-593; Lee S, et al. Intervirology.

2010;53:146-153; Witthoeft T, et al. J Viral Hepat. 2010;17:459-468; Ascione A, et al. Gastroenterology. 2010;138:116-122; Rumi MG et al. Gastroenterology.

2010;138:108-115.

PegIFN α-2b PegIFN α-2a

Tỉ lệ

tái p

hát

(%)

Overall sustained viral response rate according to weight

N=952. Peg-IFN alfa-2b+ Ribavirin

67% 67%63%

65%69%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

SV

R %

<50, n=30 50<64,

n=135

64<75,

n=216

75<85,

n=228

>85 , n=341

Abadir N AASLD 2005

Comparative sustained virologic responses by Genotype 2-3

66%61%

66%62%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

% S

VR

2, n=147 3, n=171

Genotype

Weight-based PEG-IFN alfa-2b + ribavirin,

Fixed dose PEG-IFN alfa-2a + ribavirin,

Poordad F AASLD 2005

Comparative sustained virologic responses PEG-IFN

alfa-2b vs PEG-IFN alfa-2a

62.59%60%

48%

60.74%

54%

45%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

S. Mauss R. Cozzolongo Medic

% S

VR

Peg-IFN alfa-2b + RBV Peg-IFN alfa-2a + RBV

Thu Thuy et al. Comparison between the two peginterferons alfa in the treatment of chronic hepatitis C.

Hepatology vol 46, N4 Abstract 332. 2007.

So sánh 2 loại PegIFN trong điều trị HCV

61%

50%54.54%

33%

51%

42%

25%

51.56%

33%

45%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

S. Mauss R.Cozzolongo Medic Cleveland Cedaes

% S

VR

Peg-IFN alfa-2b+RBV Peg-IFN alfa-2a+RBV

Similar Diffirent

Thu Thuy et al. Comparison between the two peginterferons alfa in the treatment of

chronic hepatitis C. Hepatology vol 46, N4 Abstract 332. 2007.

So sánh 2 loại PegIFN trong điều trị HCV

SVR in Genotype 1

Đối với bệnh nhân nặng cân (>75kg) Peginterferon alfa-2a với liều cố định tỏ ra kém

hiệu quả ( 28,57%) , trong khi Peginterferon alfa-2b với liều thay đổi theo cân nặng tỏ

ra hiệu quả (61,9%)(p<0,01) , điều này cũng thấy trong nghiên cứu của Cesario K .

Ảnh hưởng cân nặng đối với đáp ứng virus bền vững trong hai

nhóm trị liệu Peg-IFN alfa -2b và Peg-IFN alfa-2a

52%

18%

28.57%

48%

28.00%

76.38%

61.90% 62.92%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Cesario, K Medic Cesario, K Medic

% S

VR

>75kg <75kg

Peg-IFN Alfa-2b + RBV

Peg-IFN Alfa-2a + RBV

Thu Thuy et al -Abstract 332- Hepatology -V46- N4- 2007

FibroScan (KPa) trong điều trị HCV

Genotype 1

0

5

10

15

20

25

0 24 48 72 96

Fib

rosc

an m

ean

(K

pa)

Weeks

Group I

Group II

Thu Thuy et al. Thời gian điều trị tối ưu đối với bệnh nhân viêm gan siêu vi C

mạn tính genotype 1. Tạp chí Gan Mật Việt Nam số 13, 2010, 15-22.

Thu Thủy et al. Thời gian điều trị tối ưu đối với bệnh nhân viêm gan siêu vi C

mạn tính genotype 6. Tạp chí gan mật Việt Nam số 16-17, 2011, 38-39

FibroScan (KPa) trong điều trị

HCV Genotype 6

Nhóm

FibroScan

Nhóm I (n = 50)

Peg-IFN 2a+ Ribavirin

Nhóm II (n = 50)

Peg-IFN 2b+Ribavirin

Có SVR Không

SVR p Có SVR

Không

SVR p

F1 - F3 91,89

(34/37)

8,10

(3/37) < 0,005

87,5

(35/40)

12,5

(5/40) > 0,05

F4 53,84

(7/13)

46,15

(6/13)

70

(7/10)

30

(3/10)

Thu Thuy-LATS 2012

Đánh giá độ xơ hóa gan khi điều trị: Vai trò FS

RVR trong điều trị HCV genotype 1

Week 4 RVR ?

Yes

Group I n = 63

n = 40

SVR (34/40) 85%

No

n = 23

SVR (1/23) 4.3%

Week 4 RVR ?

Yes

Group II n = 45

n = 32

SVR (32/32) 100%

No

n = 13

SVR (6/13) 46.15%

Thu Thuy et al. Thời gian điều trị tối ưu đối với bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn tính

genotype 1. Tạp chí Gan Mật Việt Nam số 13, 2010, 15-22.

Thơi gian điều tri tôi ƣu đôi vơi bênh nhân

viêm gan siêu vi C man tinh genotype 1 BS. Pham Thị Thu Thủy, BS Hô Tân Đat. Trung tâm MEDIC, TP Hô Chi Minh

Tap chi gan mât Viêt Nam sô 13 – 2010. P 15 – 22

108 bênh nhân genotype 1 (Giai trinh tư chuôi 5’UT, Siemens)

63 Bn điều tri 48 tuân, 45 Bn điều tri 72 tuân: Peginterferon + Ribavirin

79.36

55.55

88.8884.44

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Nhom 1

Nhom 2

Đap ưng cuôi điều tri Đap ưng bền vưng

P > 0,05 P < 0,01

%

SVR of Patients with Late HCV RNA-Negativity with Peg-IFN+ Ribavirin treatment: Genotype 1

54.54

38

29

78

6.66

18 17

9

Medic Brian Thomas Berg Tatsuya

% S

VR

72 weeks of treatment 48 weeks of treatment

Thu Thuy et al- Hepatology 2010-V 40-N1-FP100

Đáp ứng virus cuối điều trị và đáp ứng bền vững ở hai nhóm

0

10

20

30

40

50

Group I Group II

26.98

44.44

SVR

%

------------ P < 0.05 ---------------

0

10

20

30

40

50

60

Group I Group II

41.26

55.55

SVR

%

------------- P > 0.05 ---------------

Đáp ứng virus cuối trị liệu Đáp ứng virus bền vững

Thu Thủy et al. Peginterferon alfa và Ribavirin trong điều trị viêm gan siêu vi C mãn tính

trước đó đã thất bại điều trị. Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam –Tập II, số 8 , 494. 2007.

Vai trò PegIFN trong trường hợp đã

thất bại điều trị trước đó

0

10

20

30

40

50

60

Meidic Sherman White Krawitt

26.9823

14

20

44.4440

29

55

SVR

%

Nonresponder

Relapser

Vai trò PegIFN trong trường hợp đã

thất bại điều trị trước đó

Thu Thủy et al. Peginterferon alfa và Ribavirin trong điều trị viêm gan siêu vi C mãn tính

trước đó đã thất bại điều trị. Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam –Tập II, số 8 , 494. 2007.

Phác đồ đề nghị điều trị HCV genotype 1, theo

đáp ứng, liều ribavirin đề nghị 15mg/kg/ngày

- AASLD 2009, EASL 2011, APASL 2012

- Phạm Thị Thu Thủy, Hồ Tấn Đạt (2010), “Thời gian điều trị tối ưu đối với bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn

tính genotype 1”, Tạp chí Gan Mật Việt Nam, 13 - 2010, tr.15-22.

Tuần 0 4 12 24

Âm tính (RVR)

Dương tính

(+) giảm > 2 log

(+) giảm < 2 log (NR)

(+) (PR)

Neg (DVR)

Neg (EVR)

Ngưng điều trị

72 tuần điều trị


Điều trị 48 W

IL28B: CC

LVL

Độ xơ hóa

Tuổi …

Hiêu qua điều tri Pegylated Interferon Alfa 2b kêt hơp Ribavirin cho

bênh nhân viêm gan siêu vi C man tinh genotype 6

BS. Pham Thị Thu Thủy, BS Hô Tân Đat. Trung tâm MEDIC, TP Hô Chi Minh

Tap chi gan mât Viêt Nam sô 10 – 2009. P 12 – 20

99 bênh nhân genotype 6 (Giai trinh tư chuôi 5’UT, siemens)

Nhom 1: 61 bênh nhân chƣa tưng điều tri; nhom 2: 38 bênh nhân đa thât bai

điều tri trƣơc đo.

77.04

68.8565.78

57.89

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90 P > 0,05 P > 0,05

Nhom 1

Nhom 2

Đap ưng cuôi điều tri Đap ưng bền vưng

%

2009

SVR trong điều trị Genotype 6

69.0475.00

86.00

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

% S

VR

Medic M. Nguyên James Fung

Thu Thủy et al. Hiệu quả điều trị Pegylated Interferon alfa kết hợp Ribavirin ở bệnh nhân viêm gan

C mạn tính kiểu gen 6. Tạp chí Khoa học Tiêu hóa Việt Nam Tập III, số 12, 2008, 768-775

MEDIC. Thu THuy. Tạp chí Khoa học Tiêu hóa Việt Nam Tập III, số 12, 2008, 768-775

Nguyen MH and Keeffe EB. 2004, 4:Suppl 1 Fung J et al. 2008; 198: 808-812

Similar SVR rates with 24 or 48 weeks’ treatment in genotype 6 patients


SVR của HCV genotype 6 điều trị 24 tuần

Lam KD et al. Hepatology 2010; 52: 1573–1580

Zhou YQ et al. J Viral Hepat 2011; 18 (8): 595-600


20

100%

80

60

40

70%

79% 81,8%

72%

79%

p = 0,45 p = 0,46

SV

R

Lam KD Zhou YQ Thu Thuy n = 60 n = 24 n = 105

PegINF/RBV

48 tuần

24 tuần

Vai trò IL28B trong RVR & SVR của genotype 1 & 6

G 1: Genotype 1 G 6: Genotype 6

CC

CT

20

40

60

80

100%

80

93.33

57.14

78.57 80

53.57

16

33.33

G 1 G 1 G 1 G 1 G 6 G 6 G 6 G 6

RVR EVR SVR Relapse

84.09

50

96.59 92.85

87.5

71.42

9

28.57

P=0.036 P=0.01 P=0.07 P=0.94 P=0.015 P=0.2

P=0.102 P=0.09

Thu Thủy et al. Ảnh hưởng khác nhau của IL28B trong điều trị bệnh nhân Việt Nam viêm gan siêu vi C kiểu gen 1 và 6.

Tạp chí gan mật Việt Nam, số đặc biệt phục vụ hội nghị gan mật toàn quốc lần thứ IX, số 29 – 2014, 108 – 109

Tuần 0 4 12

(-) (RVR)

(+) (+):giảm< 2 log hoặc (+) ở

tuần 24

Âm tính (Đáp ứng virut sớm)

Ngưng điều trị



(+) : giảm > 2 log nhưng âmtính

sau đó Tuổi

Viroload

Độ xơ hóa …

Phác đồ đề nghị điều trị HCV genotype 6, theo

đáp ứng, liều ribavirin đề nghị 15mg/kg/ngày

Case 4

Nữ 45 tuổi

Viêm gan C mạn genotype 6 Feirritin: 614 ug/l

Hb= 13g/dl

Tc: 109.000/mm3

AST: 97 U/l ALT=134 U/l

Siêu âm: lách to_viêm gan mạn

Nội soi: dãn nhẹ TM TQ

1)Sinh thiết gan

2)Trích huyết

3)HFE gene test

4)Peg_IFN + Riba

Tác dụng phụ khi điều trị PegIFN/RBV

Kinh nghiệm: Ít tác dụng phụ & có thể xử lý được

Khi điều trị viêm gan C bằng PegIFN+Ribavirin

1.Bệnh nhân VN dễ trầm cảm hơn bệnh nhân

châu Âu

2. Bệnh nhân VN dễ giảm HC, BC, TC hơn

bệnh nhân châu Âu

3. Bệnh nhân VN dễ buôn nôn hơn bệnh nhân

châu Âu

4.Bệnh nhân VN ít tác dụng phụ hơn

Asian Caucasian

n = 86 % n = 63 %

Serious Adverse Events 15 17.4% 13 20.6%

-Death 0 0% 0 0%

-Sepsis 0 0% 3 4.8%

-Decompensation 1 1.2% 3 4.8%

-Blood transfusions 16 18.6% 5 7.9%

Adverse Events

-Anemia (<10g/dl) 40 46.5% 38 60.3%

-Neutropenia (<500 cells/dl) 1 1.2% 7 11.1%

-Thrombocytopenia(<30,000/dl) 2 2.3% 5 7.9%

-Skin Rashes 8 9.3% 19 30.2%

-Weight loss 25 29.1% 30 47.6%

-Dysgusia 21 24.4% 48 76.2%

-Diarrhea 1 1.2% 5 7.9%

-Nausea 9 10.5% 12 19.0%

Discontinuations

- Due to AEs 4 4.6% 9 14.3%

- Fulfilled stopping rules 15 17.4% 12 19.0%

Serious Adverse Events and Adverse Events

Asian & Caucasian

Triệu chứng cơ năng do tác dụng không mong muốn của thuốc

Tac dụng phụ

Nhóm I

PegIFN 2a+Ribavirin

Nhóm II

PegIFN 2b+Ribavirin P

n Tỉ lê % n Tỉ lê %

Mệt mỏi 35 70 33 76 >0,05

Nhức đầu 2 4 7 14 >0,05

Sốt 26 52 27 54 >0,05

Đau cơ 1 2 4 8 >0,05

Đau khớp 2 4 3 6 >0,05

Mât ngủ 6 12 3 6 >0,05

Dẽ kích thích 3 6 2 4 >0,05

Trầm cảm 3 6 0 0 >0,05

Ngứa 8 16 2 4 <0,05

Rụng tóc 1 2 0 0 >0,05

Rối loan tiêu hóa 4 8 2 4 >0,05

Buôn nôn 2 4 4 8 >0,05

Chán ăn 7 14 14 28 >0,05

Cường giáp 4 8 7 14 >0,05

Thu Thủy. Comparison between the two peginterferons alfa in the treatment of chronic hepatitis C. Hepatology vol 46, N4 Abstract 332. 2007.

Nghiên cứu IDEAL: Giảm bạch cầu độ 3 - 4 nhiều hơn ở nhánh Peg-IFN 2a /Ribavirin

Giảm bạch cầu độ 3-4 nhiều hơn ở nhánh pegIFN α-2a đối với những bệnh nhân có cân nặng cơ thể thấp ( <75kg), do

đó tỉ lệ giảm liều và ngưng điều trị cao ở nhóm này.

Poordad F, et al. Presented at the 59th AASLD, October 31-November 4, 2008, San Francisco, CA

Nghiên cứu IDEAL: Giảm tiểu cầu trong điều trị Peg-IFN/RBV

Peg2a có tỉ lệ giảm tiểu cầu nhiều hơn Peg2b

P<0.001

P<0.001

P<0.001

Tiể

u c

ầu，×

10

9/L

(SD

)

Poordad F,Brau N et al. Presented at the 59th Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD 2008).October 31-

November 4, 2008, San Francisco.

Mean Nadir On-Treatment Hematologic Values of Patients Treated

PegIFN -2b 1.0

+RBV

PegIFN -2b 1.5

+RBV

PegIFN -2a

+RBV

When to treat for Chronic Hepatitis C

Cured Cost

Side effects

Time

Case history • Nữ 60 tuổi

• Sống tại TP HCM, là giáo viên hưu trí

• Đến Medic tháng 04/2010 vì chán ăn và mệt mõi (chị ruột mất vì ung thư gan, cách đây 1 tháng)

• 53 kg (BMI: 25.23)

• Biết viêm gan C năm 2002

• Không nhiễm HBV, HIV

• Chưa từng điều trị

• Khám lâm sàng chưa phát hiện bất thường

Bệnh sử và tiền căn gia đình

• Cha bị tai nạn mất lúc cô còn nhỏ, không biết có nhiệm HBV, HCV hay không.

• Mẹ mất vì xơ gan 1992

• Anh có nhiễm HCV và mất vì ung thư gan năm 2000

• Chị mất vì HCC cách đây 1 tháng

• Cao huyết áp 5 năm nay

– Coversyl 4mg , 1 viên/ngày

– HA được kiểm soát tốt

Cận lâm sàng

• HCV RNA: 9.52 x 106 copies/mL • HCV genotype 1b • AST: 20 IU/L; ALT: 22 IU/L • Total bilirubin: 0.7mg/100mL • WBC: 6.45 x 109/L; neutrophils: 60% • Haematocrit: 41.5%; haemoglobin: 14.2 g/dL • Platelets: 252 x 109 /L • Thyroid stimulating hormone: 1.25 mIU/L • Antinuclear antibody test: negative • Glycemia: 7.5 mmol/L HbA1c= 6.7% • Creatinin: 0.8mg/100 mL • Alpha-fetoprotein: 4 ng/mL • FibroScan: F0 (Fs=4.8 Kpa) • Siêu âm bụng: chưa thấy bất thường

Chúng ta làm gì cho bệnh nhân thời điểm này?

1. Bắt đầu điều trị Peginterferon + Ribavirin

2. Khám bác sĩ nội tiết để có đường huyết ổn định và điều trị Peginterferon + Ribavirin

3. Cho bệnh nhân thực hiện chế độ giảm cân và khám lại sau 3 tháng

4. Sinh thiết gan

Yếu tố tiên đoán đáp ứng điều trị

ĐAP ƯNG

ĐIÊU TRI

CHÊ ĐÔ ĐIÊU TRI

Peginterferon

Ribavirin

DAA

Đap ưng điều tri

Thơi gian điều tri

SIÊU VI C

Kiêu gen

Lƣơng virus khi băt đâu

NGƢƠI BÊNH

Tuôi

Giơi

Săc tôc

Beo phi

Đề khang Insulin

IL 28B

ĐĂC ĐIÊM BÊNH

Mưc đô xơ hoa

Gan thoai hoa mơ

Đông nhiêm HBV, HIV

3 tháng sau

• Bệnh nhân khỏe

• Cân nặng= 49kg

• AST: 18 IU/L; ALT: 20 IU/L

• CBC: normal

• AFP= 6ng/mL

• Glucose huyết đói= 6.5 mmol/L

• HbA1c=6.5%

• US= chưa phát hiện bất thường

6 tháng sau

• Bệnh nhân khỏe

• Cân nặng=49 kg

• BMI=23

• Glucose huyết đói= 6.1 mmol/L

• HbA1c=6.3%

• HA ổn định

Cận lâm sàng

• HCV RNA: 12 x 106 copies/mL • AST: 23 IU/L; ALT: 26 IU/L • Total bilirubin: 0.8mg/100mL • WBC: 6.78 x 109/L; neutrophils: 58% • Haematocrit: 40.5%; haemoglobin: 13.6 g/dL • Platelets: 220 x 109 /L • Thyroid stimulating hormone: 2.5 mIU/L • Antinuclear antibody test: negative • Glycemia: 6.2 mmol/L HbA1c= 6.3% • Creatinin: 0.9 mg/100 mL • Alpha-fetoprotein: 9 ng/mL • FibroScan: F2 (Fs=7.2 KPa) • US: theop dõi viêm gan

Quyết định cho bệnh nhân lúc này như thế nào?

1. Bắt đầu điều trị Peginterferon + Ribavirin

2. Điều trị Prednisone , sau đó dùng Peginterferon +

Ribavirin

3. Tiếp tục theo dõi

4. Liver biopsy

Shiffman et al. The Journal of Infectious Diseases 2000;182:1595–601

77% patients with normal ALT levels have advanced

fibrosis and cirrhosis on liver biopsy

26%

6%

6%39%

23% 16%

22%

19%

19%

24%Portal

Bridging

Cirrhosis

Mild

No fibrosis

Mild Cirrhosis

Bridging

Portal

No fibrosis

Normal ALT Elevated ALT

The treatment for HCV with normal

aminotransferase levels

1997

NIH

2002

NIH

2009

AASLD

2011

EASL

2012

APASL

Patients with

persistently

normal ALT

should not be

treated

30 % of patients with chronic HCV infection have normal ALT levels, 40 % have ALT levels < two times the upper limit of normal

Numerous factors must be considered in recommending treatment

Disease severity

evaluation should be

performed regardless

of ALT levels (B2).

All treatment-naïve

patients with

compensated chronic

liver disease should be

considered for therapy,

whatever their baseline

ALT level

Approximately 25% of

patients with chronic

HCV infection have

normal ALT levels.

First, we should start

from a question of what

the normal ALT level is.

The SVR rates achieved

after treatment were

similar among

those with normal and

abnormal ALT levels

Regardless of the serum

ALT level, the decision

to initiate therapy should

be individualized

based on the: Severity of

liver disease, side effects,

the likelihood

of response, and the

presence of comorbid

conditions

(Class I, Level B).

http://www.easl.eu/

http://apasl.info/

Điều trị Peginterferon alfa 2b 1.5mcg/kg/tuần + Ribavirin 15mg/kg/ngày

Sau 4 tuân :

- Mệt, nhức đầu

- 47 kg

- HCV RNA: 9.2 × 105 copies/mL

- AST: 22 IU/L ALT : 25 IU/L

- WBC: 3.6 × 109 /L N: 45%

- Hct: 32.8% Hb:11 g/dL

- Platelets: 192 × 109 /L

- TSH: 2.12 mIU/L

Sau 12 tuần

• Mêt, đau cơ

• 45kg

• HCV RNA: 8.5 × 104 copies/mL

• - AST: 19 IU/L ALT : 24 IU/L

• - WBC: 3.2 × 109 /L N: 39%

• - Hct: 28.6% Hb:8.9 g/dL

• - Platelets: 126 × 109 /L

• - TSH: 1.68 mIU/L

• - Glycemia: 6.1 mmol/L, Creatinin:0.8 mg/100 mL

Chúng ta làm gì cho bệnh nhân bây giờ

1. Ngưng điều trị

2. Giảm liều Peginterferon

3. Giảm liều Ribavirin

4. Tiếp tục điều trị và dùng Erythropoietin

Sulkowski M, et al. EASL 2009. Copenhagen,

Denmark. Abstract 126.

IDEAL: Anemia and erythropoietin (EPO):

Impact on relapse rates

Tiếp tục điều trị + Erythropoietin

• Sau 16 tuần, 20 tuần

• Tình trạng bệnh nhân ổn định

Sau 24 tuần điều trị • Mệt, chán ăn

• 43kg

• HCV RNA: Negative

• -AST: 21 IU/L ALT : 23 IU/L

• -WBC: 3.6 × 109 /L N: 41%

• -Hct: 29.8% Hb:9 g/dL

• -Platelets: 145 × 109 /L

• -TSH: 1.92 mIU/L

• Glycemia: 6 mmol/mL

• Creatinin:0.9 mg/100 mL

• US: td viêm gan

• FibroScan: F2 (7.6KPa)

Sau 36 tuần điều trị • Mệt, chán ăn

• Đau ngực

• 41kg

• BS Tim mạch: Thiếu máu cơ tim

• -AST: 22 IU/L ALT : 25 IU/L

• -WBC: 2.9 × 109 /L N: 36%

• -Hct: 27.2% Hb:8.6 g/dL

• -Platelets: 115 × 109 /L

• -TSH: 3.25 mIU/L

• Glycemia: 5.8 mmol/mL

• Creatinin: 0.9mg/mL

• IL 28 B: CC

Quyết định như thế nào cho bệnh nhân lúc này?

1. Giảm liều Peginterferon và /hay Ribavirin

2. Ngưng điều trị cho đến khi tình trạng tim mạch ổn định

3. Khám BS Tim mạch điều trị và tiếp tục PegIFN+ Ribavirin

79 8185

44

77

4941

63

23

0

20

40

60

80

100

CC

CT

TTSV

R (

%)

Genotype 1 Genotype 2/3 Genotype 4

IL28B rs 192789860 Polymorphisms and Response to

PegIFN/RBV by HCV Genotype

Albert Friedrich Stättermayer et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology

Volume 9, Issue 4, Pages 344-350., April 2011

0 5 10

IL28B: CC vs. non-CC

VL<600,000 IU/mL

Caucasian vs. Black

Metavir F0/F1

Hispanic vs. Black


IL28B polymorphism is strongest baseline predictor of SVR using pegIFN/RBV

Covariates: rs12979860 (2-level), ethnicity (4-level), age (≤ 40), gender, BMI (< 30), VL (≤ 600,000), ALT (≤ ULN), fasting glucose (< 5.6), hepatic steatosis (N/Y[> 0%]), fibrosis (METAVIR F012), RBV (> 13 mg/kg/d)

P < 0.0001

P < 0.0001

P < 0.0001

P < 0.0001

P < 0.0001

P = 0.004

Thompson AJ, et al. Gastroenterology 2010;139:120-129.

Odds ratio (95% CI)

N = 1,604

- Tiếp tục điều trị+ Erythropoietin+ thuốc tim mạch Sau 48 tuần điều trị

• Bệnh nhân khỏe hơn

• 40 kg



• - WBC: 3.2 × 109 /L N: 38%

• - Hct: 30.1 % Hb:9.1 g/dL

• - Platelets: 104 × 109 /L

• - TSH: 1.18 mIU/L

• Glycemia: 5.8mmol/mL

• Creatinin:0.9 mg/100 mL

• US: bình thường

• FibroScan: F2 (Fs= 7.3 KPa)

Bước kế tiếp……..

• 1. Ngưng điều trị

• 2. Tiếp tục điều trị đến 72 tuần

Week 4 RVR ?

Yes

Group I n = 63

n = 40

SVR (34/40) 85%

No

n = 23

SVR (1/23) 4.3%

Week 4 RVR ?

Yes

Group II n = 45

n = 32

SVR (32/32) 100%

No

n = 13

SVR (6/13) 46.15%

An optimal duration of treatment for chronic

hepatitis C genotype 1 patients

Pham Thi Thu Thuy, Ho Tan Dat. Medic Medical Center, HCMC

Vietnamese Journal of Hepatology N 13 – 2010- P 15 – 22

109

SVR of Patients with Late HCV RNA-Negativity

54.54

38

29

78

6.66

18 17

9

Medic Brian Thomas Berg Tatsuya

% S

VR

72 weeks of treatment 48 weeks of treatment

HCV-1: Using response to determine duration of therapy

1. Zeuzem S, et al. J Hepatol 2006;44:97-103; 2. Craxi A, et al. J Viral Hepat 2011:doi:10.1111/j.1365-2893.2011.01515.x; 3. Mangia A, et al. Hepatology, 2008; 47:43-50; 4. Pearlman BL,

et al. Hepatology. 2007;46:1688-94; 5. Buti M, et al. Hepatology 2010;52:1201-1207.

89

0

20

40

60

SV

R r

ate

(%

)

Patients with RVR at Wk 4

80

100

24 wk pegIFN + RBV 48 wk pegIFN + RBV

77

87

PegIFN α-2b 1.5 μg

+ RBV 800–1,400 mg1,2

PegIFN α-2b 1.5 μg/

PegIFN α-2a 180 μg/

+ RBV 1,000–1,200 mg3

PegIFN α-2b 1.5 μg

+ RBV 800–1,400 mg4

18

38

49 52

pEVR

38

64


PegIFN α-2a 180 μg/

+ RBV 1,000–1,200 mg3

21 52

No RVR,

cEVR

72 wk pegIFN + RBV


+ RBV 800–1,400 mg5

25

47

16 15

Slower responders

2–3-log10 decline in

HCV RNA at

Week 12

123 62 110

88

170


• Mệt

• 41 kg


• - WBC: 3.6 × 109 /L N: 39%

• - Hct: 33.3 % Hb:9.2 g/dL

• - Platelets: 106 × 109 /L

• - TSH: 2.25 mIU/L


• Mệt, chán ăn

• 40 kg



• - WBC: 3.5 × 109 /L N: 42%

• - Hct: 28.5 % Hb:8.8 g/dL

• - Platelets: 95 × 109 /L

• - TSH: 2.5 mIU/L

• Glycemia: 6.1 mmol/mL

• Creatinin: 0.8 mg/mL



24 tuần sau khi ngưng điều trị • Khỏe

• 45 kg



• - WBC: 4.36 × 109 /L N: 42 %

• - Hct: 37.1 % Hb:12.1 g/dL

• - Platelets: 255 × 109 /L

• - TSH: 1.22 mIU/L

• -Glycemia: 5.9 mmol/mL

• Creatinin: 0.9 mg/100 mL



Clinical outcomes of HCV: Risk of mortality

and HCC increase if HCV is not cured

KẾT LUÂN

1, Nhiều tiến bộ trong điều trị HCV trên thế giới, đặc

biệt ước mơ phát đồ điều trị không có thuốc tiêm,

đơn giản và hiệu quả đang ngày càng định hình rõ.

Việt Nam: Khó khăn trong tiếp cận các thuốc mới.

2, Phác đồ dùng thuốc tiêm PegINF/RBV vẫn giữ vai

trò chủ đạo trong điều trị HCV ở Việt Nam hiện nay

nhờ các yếu tố thuận lợi như kiểu di truyền IL28B,

kiểu gen HCV, kinh nghiệm đánh giá đáp ứng điều trị.

3. Chúng ta cần biết: ai cần điều trị, điều trị lúc nào và

dùng phác đồ như thế nào

3, Các thế hệ DAA mới: Trông chờ tương lai.

XIN CAM ƠN !

TRONG VIÊM GAN VIRUS C-THỰC TẾ ĐiỀU TRỊ VIÊM GAN C TẠI...

Documents

Transcript of TRONG VIÊM GAN VIRUS C-THỰC TẾ ĐiỀU TRỊ VIÊM GAN C TẠI...