Chiến lược điều trị tái thông Động Mạch Vành ở bệnh nhân...
Transcript of Chiến lược điều trị tái thông Động Mạch Vành ở bệnh nhân...
TS.BS. Phạm Mạnh HùngHội Tim Mạch Học Việt NamViện Tim mạch – Bệnh Viện Bạch MaiBộ môn Tim Mạch – Đại học Y Hà Nội
Chiến lược điều trị tái thông Động Mạch Vành ở
bệnh nhân Đái Tháo Đường
Đái Tháo Đường trở thành bệnh dịch
toàn cầu: 2003–2025 (millions)
25.0
39.7
59%
10.4
19.7
88%
38.2
44.2
16%
1.1
1.7
59%
13.6
26.9
98%
World
2003 = 189 million
2025 = 324 million
Increase 72%
81.8
156.1
91%
18.2
35.9
97%
Tỷ lệ mắc ĐTĐ tại một số nước Châu Á – Thái Bình Dương (2007)
0 10 20 30
N auru
T o nga
Singapo re
B runei
M alaysia
H o ng Ko ng
N ew Z ealand
Japan
Ko rea
A ustralia
T aiwan
C hina
P hilippines
T hailand
C ambo dia
Indo nesia
M o ngo lia
Lao s
M yanmar
Vietnam
Prevalence among people aged 20-79 years (%)
Xơ vữa động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ: Những vấn đề cần lưu ý khi tiếp cận tái thông ĐMV
• Bất thường chức năng tiểu cầu
– hoạt hóa và kết dính khi đáp ứng với shear stress
– phơi nhiễm của thụ thể GpIIb/IIIa ngưng kết
• Tổn thương xơ vữa lan tỏa (diffuse atherosclerosis pattern)
– Giảm dự trữ dòng chảy vành giảm sự dung nạp với vi huyết khối
– gánh nặng xơ vữa; lipid-rich plaques dễ nứt vỡ
– Giảm sự phát triển THBH Tổn thương cơ tim lan rộng
• Tăng đáp ứng với tổn thương mạch máu
– nguy cơ tái hẹp, tắc lại sau khi can thiệp qua da với nong bóng hoặc BMS
H×nh ¶nh tæn th¬ng §MV ë bÖnh nh©n §T§: Nghiªn cøu T¹i ViÖn Tim m¹ch ViÖt Nam
• 1500 bÖnh nh©n ®îc chôp §MV cã tæn th¬ng §MV vµ
®îc can thiÖp §MV (2001 – 2005)
• Cã 415 bªnh nh©n §T§ (27,6%)
Nghiªn cøu t¹i ViÖn Tim M¹ch ViÖt Nam trªn 1500 bÖnh nh©n chôp vµ can thiÖp §MV
(Sè §MV bÞ tæn th¬ng)
38.48
8.82
31.58
26.4728.95
64.71
0
10
20
30
40
50
60
70
§T§ Kh«ng §T§
Mét m¹ch
Hai m¹ch
Ba m¹ch
2 = 15
p=0,005
%
KiÓu tæn th¬ng (type) §MV theo ph©n lo¹i AHA/ACC
48.68
0
32.89
20.5918.43
79.41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
§T§ Kh«ng §T§
Type A
Type B
Type C
P < 0,001
%
So s¸nh ®êng kÝnh §MV
2.5812.612
2.437
2.693
2.872
3.013
2.701
2.901
2
2.2
2.4
2.6
2.8
3
LAD LCx RCA TB
§T§ Kh«ng §T§
P < 0,05mm
Ảnh hưởng sớm và dài hạn của ĐTĐ trên can thiệp ĐMV (PCI)
Predictors of TLR (n=6186)
Cutlip DE et al. JACC 2002;40:2082-9
1-year mortality (n=6534)
Diabetes
No Diabetes 3.3%
2.1%
P=0.012
Bhatt et al. JACC 2000;35:922-8
Ref. Diam
( per mm)
Lesion length
(per 5 mm)
Diabetes
Current
Smoker
Prior MI
0 1 2
RR=1.5
Liên quan giữa tái hẹp và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ
Van Belle E et al. Circulation 001;103:1218-24
• 513 diabetic pts underwent
6 month f/u angio and
long-term clincal f/u
• 10-yr survival
• No restenosis: 24%
• Non-occlusive: 35%
• Occlusive: 59%
• Occlusive (but not non-
occlusive) restenosis
associated with strong,
independent risk of 10-
year mortality (RR 2.4)
Fre
ed
om
fro
m C
ard
iac
Dea
th (
%)
Non-Occlusive Restenosis
Occlusive Restenosis
Adjusted RR = 2.38
(95% CI 1.48-3.85)
Years
No Restenosis
Chiến lược điều trị tái thông ĐMV tối ưu ở bệnh nhân ĐTĐ
• Can thiệp hay không can thiệp?
• PCI vs. CABG
• Stent bọc thuốc? Loại stent nào là tối ưu?
• Chiến lược chống đông tối ưu?
• Điều trị toàn diện và phòng ngừa
Chiến lược điều trị tái thông ĐMV tối ưu ở bệnh nhân ĐTĐ
• Can thiệp hay không can thiệp?
• PCI vs. CABG
• Stent bọc thuốc? Loại stent nào là tối ưu?
• Chiến lược chống đông tối ưu?
Nghiên cưú COURAGE
Clinical Outcomes Utilizing Revascularization
and Aggressive Guideline-Driven Drug Evaluation
Myocardial Infarction
Yes 1.15 (0.93-1.42) 0.19 0.18
No 0.65 (0.40-1.06) 0.18 0.26
Extent of CAD
Multi-vessel disease 1.10 (0.83-1.46) 0.24 0.22
Single-vessel disease 1.00 (0.77-1.32) 0.16 0.16
Diabetes
Yes 1.08 (0.87-1.34) 0.19 0.18
No 0.87 (0.54-1.42) 0.19 0.24
Angina
CCS 0-I 1.27 (0.90-1.78) 0.17 0.14
CCS II-III 0.71 (0.44-1.14) 0.15 0.21
Ejection Fraction
≤ 50% 1.06 (0.80-1.38) 0.22 0.22
> 50% 1.06 (0.80-1.38) 0.22 0.22
Previous CABG
No 1.06 (0.80-1.38) 0.22 0.22
Yes 1.06 (0.80-1.38) 0.22 0.22
COURAGE: Subgroup Analyses
1.00
PCI Better Medical Therapy Better
Baseline
Characteristics Hazard Ratio (95% Cl)PCI
Medical
Therapy
0.500.25 1.50 1.75 2.00
13.2% 13.5%
0%
5%
10%
15%
20%
Revasc. OMT
• The 5-year death rate for
the group receiving
revascularization plus
optimal medical therapy
was 13.2% vs. 13.5% in
the group receiving
optimal medical therapy
alone.
• The difference between
the two treatment groups
did not reach statistical
significance.
Death
(%
)
BARI 2D Trial: Primary Endpoint
n =155 n =161
p = 0.97
BARI 2D Study Group, NEJM 2009
Những hạn chế của nghiên cứu COURAGE và BARI 2D Trial
• Chỉ lấy những bệnh nhân không có nguy cơ cao
bị NMCT, do vậy đã loại trừ phần lớn lợi ích của
việc tái thông ĐMV
• Ứng dụng trong thực tế: kết quả của 2 N/C này
không đại diện cho quần thể bệnh nhân vẫn
thực hành thường ngày.
Chiến lược điều trị tái thông ĐMV tối ưu ở bệnh nhân ĐTĐ
• Can thiệp hay không can thiệp?
• PCI vs. CABG
• Stent bọc thuốc? Loại stent nào là tối ưu?
• Chiến lược chống đông tối ưu?
ChiÕn lîc ®iÒu trÞ tèi u: Can thiÖp §MV hay phÉu thuËt cÇu nèi ë bÖnh nh©n §T§
(tríc kû nguyªn Stent bäc thuèc)
The BARI Investigators, J Am Coll Cardiol 2007;49:1600-1606
Nghiên cứu BARI theo dõi 10 năm: ảnh hưởng của ĐTĐ tới tỷ lệ tử vong
71% enrolled (N=3,075)
All Pts with de novo 3VD and/or LM disease (N=4,337)
Treatment preference (9.4%)
Referring MD or pts. refused informed consent (7.0%)
Inclusion/exclusion (4.7%)
Withdrew before consent (4.3%)
Other (1.8%)
Medical treatment (1.2%)TAXUSn=903
PCIn=198
CABGn=1077
CABGn=897
no f/un=428
5yr f/un=649
PCIall captured w/
follow up
CABG2500
750 w/ f/uvs
Total enrollment N=3075
Stratification: LM and Diabetes
Two Registry ArmsRandomized Armsn=1800
Two Registry ArmsN=1275
Randomized ArmsN=1800
Heart Team (surgeon & interventionalist)
PCIN=198
CABGN=1077
Amenable for only one treatment approach
TAXUS*
N=903CABG
N=897vs
Amenable for bothtreatment options
Stratification: LM and Diabetes
LM33.7%
3VD66.3%
LM34.6%
3VD65.4%
DM 28.5%
Non DM71.5%
NonDM71.8%
DM28.2%
23 US Sites62 EU Sites +
Nghiên cứu SYNTAX: Trial Design
*TAXUS Express
Patient Profiling
Local Heart team (surgeon & interventional cardiologist) assessed each patient in regards to :
•Patient’s operative risk (EuroSCORE & Parsonnet score)
•Coronary lesion complexity (Newly developed SYNTAX score)
» Goal: SYNTAX score to provide guidance on optimal revascularization strategies for patients with high risk lesions
Sianos et al, EuroIntervention 2005;1:219-227Valgimigli et al, Am J Cardiol 2007;99:1072-1081Serruys et al, EuroIntervention 2007;3:450-459
BARI classification of coronary segmentsLeaman score, Circ 1981;63:285-299Lesions classification ACC/AHA , Circ 2001;103:3019-3041Bifurcation classification, CCI 2000;49:274-283CTO classification, J Am Coll Cardiol 1997;30:649-656
No. &
Location
of lesionLeft
Main
Tortuosity
3 VesselThrombus
BifurcationCTO
Calcification
SYNTAX
SCORE
Dominance
Chiến lược điều trị tái thông ĐMV tối ưu ở bệnh nhân ĐTĐ
• Can thiệp hay không can thiệp?
• PCI vs. CABG
• Stent bọc thuốc có lợi ích? Loại stent nào
là tối ưu? ở bệnh nhân ĐTĐ
• Chiến lược chống đông tối ưu?
ĐTĐ vẫn là một yếu tố nguy cơ dự báo tái hẹp sau đặt DES: RESEARCH and T-SEARCH Results
Angio. Restenosis (n=238)
Lemos PA et al. Circulation 2004;109:1366-70
1-year MACE (n=1084)
Ong ATL, et al. JACC 2005;45:1135-41
ISR rx
Ostial lesion
Diabetes
Stent length
(per 10 mm)
Ref. diam
(per mm)
0.1 1 10
LAD
Cardiogenic Shock
Female
Multivessel Dz
Diabetes
Left main stenting
0.1 1 10
Bifurcation stenting
RR = 2.6
RR = 1.6
Nghiên cứu ENDEAVOR IV TVR (36 mos) – Post Hoc Analysis
0.92 14.3% (32) 15.6% (34) 0.978
0.90 8.0% (41) 8.9% (46)
Risk Ratio
[95% CI]Risk Ratio Endeavor Taxus
P-Value
Interaction
Diabetes
Non-diabetes
RVD
2.5mm
>2.5 <3.0mm
3.0mm
Lesion Length
10mm
>10 <20mm
20mm
Favors
Endeavor
Favors
Taxus1 100.1
0.74 10.6% (26) 14.3% (37) 0.191
0.98 10.0% (29) 10.2% (29)
1.24 9.1% (18) 7.4% (14)
0.66 9.3% (21) 14.0% (31) 0.923
1.06 10.3% (43) 9.7% (39)
1.00 9.2% (8) 9.2% (10)
1.01 9.7% (66) 9.6% (62) 0.524
0.75 14.0% (6) 18.7% (14)
Single Stent
Multiple Stents
OVERALL 0.98 9.9% (73) 10.9% (80) Pdiff=0.608
Group
EES
(%)
PES
(%)
Relative Risk
(95% CI)
Relative Risk
(95% CI)
P
interaction
All randomized (n=3687) 4.2 6.8 0.62 [0.46, 0.82] —
Single lesion treated (n=2710) 3.9 5.7 0.68 [0.48, 0.96]
0.34
Two or more lesions treated (n=901) 5.1 10.0 0.51 [0.32, 0.83]
RVD > 2.75 mm (n=1351) 3.9 4.7 0.83 [0.49, 1.41]
0.29
RVD ≤ 2.75 mm (n=1352) 3.9 6.8 0.57 [0.35, 0.91]
Lesion length > 13.3 mm (n=1346) 4.5 6.9 0.65 [0.41, 1.03]
0.79
Lesion length ≤ 13.3 mm (n=1349) 3.2 4.5 0.71 [0.41, 1.23]
Bailout stent required (n=221) 5.0 14.5 0.35 [0.14, 0.86]
0.19
No bailout stent required (n=3390) 4.1 6.4 0.65 [0.48, 0.87]
Diabetes (n=1140) 6.4 6.9 0.94 [0.59, 1.49]
0.02
No diabetes (n=2467) 3.1 6.7 0.47 [0.32, 0.68]
Nghiên cứu SPIRIT IV: TLF at 1 Year
TLF = cardiac death, target vessel MI, or ischemia-driven TLR; 1 Year = 365 28 days
Single lesion treated data are used for RVD & lesion length subgroup analyses
0.1 1 10
EES better PES better
TCT 09
Tóm tắt về DES ở bệnh nhân ĐTĐ
• Cả 2 loại DES kinh điển sirolimus và paclitaxel,
cũng như một số loại DES mới đều cải thiện
đáng kể tỷ lệ tái hẹp so với BMS ở bệnh nhân
ĐTĐ.
• Các loại DES hiện nay đều cho kết quả gần
tương tự ở bệnh nhân ĐTĐ
• ĐTĐ vẫn là yếu tố nguy cơ dự báo tái hẹp và
một số biến cố khác kể cả khi đặt DES
Chiến lược điều trị tái thông ĐMV tối ưu ở bệnh nhân ĐTĐ
• Can thiệp hay không can thiệp?
• PCI vs. CABG
• Stent bọc thuốc có lợi ích? Loại stent nào là
tối ưu? ở bệnh nhân ĐTĐ
• Chiến lược chống đông tối ưu ở bệnh nhân ĐTĐ
được can thiệp ĐMV?
Bệnh nhân ĐTĐ dễ bị đông máu và các biến cố đông máu hơn
• Tăng kết dính và hoạt hóa tiểu cầu khi đáp
ứng với shear stress (P-selectin, Fibrinogen
binding capacity)
• Tăng điều hòa lên thụ thể GpIIb/IIIa
• Giảm chức năng nội mạc mạch với kháng
đông
• Rối loạn chức năng nội mạc mạch giảm
dung nạp với huyết khối và tắc mạch đoạn xa
Lợi ích trên tử vong của Abciximab ở bệnh nhân ĐTĐ
Bhatt DL et al. JaCC 2000;35:922-8
• Pooled analysis of 1-year
mortality from EPIC, EPILOG, and
EPISTENT databases
• Among patients with diabetes
(n=1420), abciximab reduced
1-year mortality by 45% (20 lives
saved per 1000 pts; p=0.03)
• Mortality benefits particularly
striking among diabetic patients
with:
• IDDM (4.2% vs. 8.1%, p=0.07)
• Multivessel PCI (0.9% vs. 7.7%;
p=0.02)
Diabetic/Placebo
Diabetic/Abcix
Non-diabetic/placebo
Non-diabetic/ABcix4.5%
2.5%
P=0.03
Dea
th (
%)
Days from randomization
0.1 1 10
1-year mortality – subgroups
Odds ratio ±95% CI for death at 12 months
All patients
Heparin + GPI betterBivalirudin better
Eptifibatide
Abciximab
Age ≤75
Age >75
Male gender
Female gender
Diabetes
No diabetes
Prior MI, PCI or CABG
No prior MI, PCI or CABG
Unstable angina <48h
Unstable angina >48h
2.5% 1.9%
2.2% 1.7%
2.7% 2.1%
1.7% 1.6%
6.9% 3.6%
2.1% 1.7%
3.5% 2.5%
3.9% 2.3%
1.9% 1.7%
2.9% 2.1%
1.8% 1.6%
2.1% 1.2%
3.6% 1.5%
H+GPI Bival
Results consistent across subgroups
N=1606
Vòng diễn tiến của bệnh tim mạch và ĐTĐ
ảnh hưởng đến mọi giai đoạn
Risk Factors
Diabetes
Hypertension
Atherosclerosis
and LVH
Myocardial
Infarction
RemodellingVentricular
Dilatation
Chronic
Heart
Failure
End-Stage
Heart
Disease
and Death
Death
Diabetes
Việc điều trị tích cực, toàn diện ĐTĐ là biện phát quan trọng hàng đầu để cải thiện tiên lượng các bệnh lý tim mạch
Kết luận
• ĐTĐ vẫn còn là một thách thức với can thiệp
• Chiến lược can thiệp tái thông ĐMV ở bệnh
nhân ĐTĐ tùy thuộc nhiều vào từng bệnh nhân
cụ thể
• Stent bọc thuốc (DES) tỏ ra có nhiều lợi ích
trong can thiệp tái thông ĐMV cho bệnh nhân
ĐTĐ
• Cần chú ý điều trị chống đông đầy đủ và điều trị
toàn diện cho bệnh nhân ĐTĐ
Nếu chúng ta định can thiệp ĐMV cho bệnh nhân ĐTĐ…
• Hãy cân nhắc kỹ (VD. Bệnh nhân tổn thương nhiều
nhánh ĐMV; nguy cơ cao; SYNTAX score…)
• Nên dùng Stent bọc thuốc (nếu có thể)
• Nên cho thêm GP 2b/3a inhibitor (hoặc bivalirudin + liều
cao clopidogrel)
• Điều trị toàn diện, phòng ngừa thứ phát
– Khống chế tối ưu đường huyết
– Statin
– Điều chỉnh các YTNC khác
– ACE-inhibition…