CHIMIOTHERAPIE DU CANCER DU SEIN : EN PRATIQUE C. Cuvier.
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CHIMIOTHERAPIE DU CANCER DU SEIN :
EN PRATIQUE
C. Cuvier
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3 contextes cliniques pour la chimiothérapie du cancer du sein
- Adjuvant
- Néoadjuvant ( = chimiothérapie 1ère )
- Métastatique
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PROTOCOLES
adjuvant néoad métastatique FEC FEC SIM (CMF) (CMF) Taxotère Taxotère Taxotère Txt - 5 FU Farmo 1-8 EC - T Txt - NVL EC-T EC – T+H Txt – hercept EC-T +H FUN NVL – TTP NVL- hercep Xéloda …..
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I. Traitements adjuvants (et néoadjuvants)
historique :• alkéran + 5 FU / CMF > pas de chimio• polychimio > monochimio• polychimio avec anthra > CMF(like) (N+)• FEC 100 > FEC 50 ( N+ à risque) • assoc. avec taxane > assoc sans taxane N+
Anthracyclines - taxotère / herceptin
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A .Protocoles avec anthracyclines
= doxorubicine (adriblastine, adriamycine) épirubicine ( farmorubicine)
Associations: - AC FAC TAC - EC FEC TEC EC / T EPI (J1 – J8 )
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a. Schémas les plus fréquents :
• FEC 50, 75, 100 selon dose farmo J1 – J8 / 28 jours x 6
J1 / 21 jours x 8
• Epi J1 – J8 / 28 jours x 6
• EC +/- T / 21 jours x (4 +/- 4)
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b. Effets secondaires : FEC 1. Aigüs – subaigüs
NAUSEES – VOMISSEMENTS
facteurs de risque = age jeune sexe féminin vomiss. gravidiques ,transport dose farmo
ANTI EMETIQUES A LA 1ERE CURE ++++
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ALOPECIE
• gr 0 à 3
• + fréquente quand dose épi augmente
( et si association au taxotère)
• début = J15 – J 21
CASQUE REFRIGERE +++
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LEUCONEUTROPENIE
• Fréquence et grade augmentent avec la dose d’ épi• Nadir à J8 – J15• 1 NFS avant chaque cure• ATB si fièvre
Thrombopénie rare
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AMENORRHEE
• +/ - précoce
• avec bouffées vaso-motrices
• réversibilité diminue avec l’age
diagnostic différenciel = grossesse +++
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ASTHENIE• +/- précoce
• +/- prolongée
• multifactorielle
MUCITE• oro-pharyngée voire + étendue
• prévention ++ après 1 premier épisode
• BdB, Triflucan, Zélitrex, antalgiques
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• TOXICITE CARDIAQUE
extra-systoles (a/v), tachycardie, BAV
• TOXICITE UNGUEALE / CUTANEE
• TOXICITE LOCALE ( voie centrale)
• TOXICITE BIO HEPATIQUE
• + TOXICITE DES ANTI-EMETIQUES
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2. Toxicité chronique
• ménopause chimio – induite
• toxicité cardiaque - cumulative (dose-seuil) - facteurs de risque : sujet agé atcd cardiaques radiothérapie thorax assoc autre cardiotox• troubles du rythme, cardiomyopathie parfois très tardive
•
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B. CMF
= CMF IV actuellement
endoxan + 5 FU + méthotrexate
• J1 / 21 jours
• J1 – J8 / 28 jours
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EFFETS SECONDAIRES
• LEUCONEUTROPENIE• MUCITE• TOX BIO HEPATIQUE
Majorés par - anomalies bio hépatiques - hypoprotidémie (métho) - diminution fonction rénale
surveillance ++ chez sujet agé
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C . TAXOTERE
• Perf 1 heure / 21 jours• Le plus souvent en association séquentielle
effets secondaires• leuconeutropénie réversible• alopécie gr 3• aménorhée• asthénie• arthralgies, myalgies
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• Toxicité unguéale
• Toxicité cutanée : polymorphe
avant-bras, jambes
cumulative
• Oedèmes : cumulatifs (C3 – C4)
membres inf à diffus
+/- épanchements séreux
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PRECAUTIONS : • corticothérapie préventive ++++ • surveillance clinique + BH • réfrigération des ongles, application d’ Avibon, vernis opaque
• casque +/-
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II. CANCERS DU SEIN METASTATIQUES
Le choix du traitement dépend des : - antécédents ou non de traitement adjuvant et du type de ttt adjuvant: avec ou sans anthracycline ou taxane. - intervalle libre - état général, Antd, effets secondaires du traitement adjuvant éventuel - évolutivité de la maladie métastatique
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A. Associations avec anthracyclines
1. exemple = SIM
• Farmorubicine + endoxan
• = protocole semi-intensif
• / 14 jours
• Quelle que soit la NFS
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Effets secondaires
• leuconeutropénie cumulative (C6:100%)
• mucite
• alopécie (90 % )
• nausées – vomissements
• aménorhée
• cystite hémorragique
• toxicité cardiaque aigüe et retardée
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Précautions
• hydratation et/ou uromitexan
• surveillance température
• antibiothérapie rapide si fièvre
• surveillance bilan bio hépatique
2. FEC 50 à 100
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B. Associations avec Taxotère
1. Taxotère monothérapie - tous les 21 jours - hebdomadaire 2 . Taxotère – 5 FU - 5 FU en infusor 3 jours - tox = tox Taxotère tox 5 FU: mucite diarrhée
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3. Taxotère – Herceptin
Taxotère / 21 jours
herceptin hebdomadaire
4. Taxotère – Xéloda (Capécitabine)
5. Taxotère - Navelbine
6. Rotation Taxotère
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C. TRASTUZUMAB = Herceptin
= thérapeutique ciblée anti Her2 / neu monothérapie (3 ème ligne) association : + Taxotère Navelbine Taxol (T à J2 pour C1) hebdo / 2 semaines / 3 semaines dose de charge : 4 mg/kg/sem 90 ’ puis 2 mg/kg/sem 30 ’
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Effets secondaires Herceptin • syndrôme pseudo-grippal (C1)• réactions allergiques • effets secondaires respiratoires: dyspnée bronchospasme toux détresse resspiratoire aigüe• toxicité cardiaque: ins card. tachyc., hypoTa
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Précautions:• respecter les contre-indications
- dyspnée
- affection pulmonaire
- association aux anthracyclines
• surveillance ++ à C1
• surveillance cardiaque
Rq : progression cérébrale sous Herceptin
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D.VINORELBINE • monothérapie IV ou orale • association IV
- FUN (J1-J5)
- Taxotère-Navelbine (J1-J3)
- Navelbine-Herceptin (J1-J15)
- Navelbine-Thiotépa• association orale avec Xéloda
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Effets secondaires Navelbine
• leuconeutropénie
• paresthésies des extrémités
• constipation
• diarrhée (forme orale)
• douleurs abdominales
• syndrôme mains-pieds
• toxicité locale
attention au bilan hépatique
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E.OXALIPLATINE + GEMCITABINE
• oxali: perf 2 à 6 heures J1
• gem : perf 30’ J1-J8
• association de 2ème _ 3 ème ligne
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Effets secondaires:
oxaliplatine : - paresthésies au froid - laryngospasme - nausées-vomissements - pas de toxicité rénale gemcitabine - syndrôme pseudo-grippal - dyspnée (brève et modérée ) - leucopénie / thrombopénie - perturbations bilan bio hépatique, rénal (Pu)
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F. PACLITAXEL = Taxol • en monothérapie: / 3 semaines ou hebdo• en association (herceptin) effets secondaires: réactions allergiques toxicité cardiaque aigûe (bradycardie, arythmie, hypotension) paresthésies alopécie arthralgies, myalgies
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Précautions:
• prémédication anti-allergique
• surveillance bio hépatique
• surveillance ++ si atcd cardiaque
si association anthrac.
herceptin
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G. CAELYX . MYOCET
• = doxorubicine vectorisée• perf 1 heure / 3 semaines (Caelyx)• perf 1 heure / 4 semaines (Myocet)
Effets secondaires - toxicité cardiaque cumulative - leuconeutropénie - céphalées-frissons - + syndrôme mains-pieds pour le Caelyx
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I. METHOTREXATE + ENDOXAN
= entretien oral
métho J1- J2 /semaine (10h + 17 h)
endoxan continu
effets secondaires : leuconeutropénie
thrombopénie
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CONCLUSION
Multiples alternatives thérapeutiques
Toxicité liée:
- à la molécule
- à la patiente
. antécédents
. susceptibilité individuelle
. traitements antérieurs
(tox cardiaque, pulmonaire
hémato, ovarienne, neuro)