Chimiothérapie adjuvante dans le cancer du rectum
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Chimiothérapie Chimiothérapie adjuvanteadjuvante
dans le cancer du dans le cancer du rectumrectum
Gérard LledoGérard Lledo
Hôpital privé Jean Mermoz, Hôpital privé Jean Mermoz, Lyon.Lyon.
Septembre 2008 Septembre 2008
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CT dans le cancer du CT dans le cancer du rectum:rectum:deux indications deux indications potentiellespotentielles
RCT en situation néoadjuvanteRCT en situation néoadjuvante
CT / RCT en situation adjuvanteCT / RCT en situation adjuvante
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CT en CT en situation situation
néoadjuvantenéoadjuvante
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Un postulat maintenant Un postulat maintenant démontré:démontré:
RCT > RT seuleRCT > RT seule
Problèmes actuels:Problèmes actuels:
Quelle CT ? Quelle CT ? Indications précises de la CT néo-Indications précises de la CT néo-
néoadjuvante ?néoadjuvante ?
CT néoadjuvanteCT néoadjuvante
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Essai FFCD 9203: Essai FFCD 9203: JP GérardJP Gérard
EORTC : EORTC : JF BossetJF Bosset
CT néoadjuvante: les essais décisifs
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FFCD 9203
ADK rectal Résécable
accessible au TR89%= T3
Rn= 733R
n= 733
RT 45 Gy
RT 45 Gy+ 5 FU –AF :2 fois 5J
CT ADJ X4
Gérard JP ASCO 2005A 3504 , JCO 2006
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RTN=363
(%)
RT+CTN=370
(%)
PréservationSphinctérienne
52 53
pRC 3.7 11.7
pN1-N2 21 19
Toxicitéprécoce
3 15
FFCD
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RTN=363
(%)
RT+CTN=370
(%)
SSP5 ans
56 59
SG 5 ans
66 67
Récidives locales à 5 ans
16.5 8
FFCD
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L’adjonction d’une CT par 5FU à la RT néoadjuvante
N’apporte pas de gain en DFS ou Survie globale,
Apporte un gain en préservation incertain ,
mais réduit de moitié des récidives LR
FFCD 9203
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Une RT préopératoire de 45 Gy associée à une CT par 5FU-AFUne RT préopératoire de 45 Gy associée à une CT par 5FU-AF
Devient un nouveau standard pour les cancers
du bas et moyen rectum T3 et T4
JP.Gérard ,16 mai 2005
FFCD 9203
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Essai EORTCEssai EORTC
Bosset et al.
ASCO 2005, A3505N Engl J Med 2006JCO 2007
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Bosset, ASCO 2005,A3505
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RT Préop
ARCC Préop
p
Résections antérieures
52.5% 55.2% 0.05
Complications post-
opératoires
23.4% 22.9% NS
Survie 5ans 65% 65% NSPFS 5 ans 54.4 56.1 NS
Essai EORTCBosset, ASCO 2005,A3505
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Bosset, ASCO 2005,A3505
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Récidives locales
p RécidivesMéta
p
RT Préop 17.1% 38.2%
ARCC Préop 8.7% 33.7%
RT Préop+ CT postop
9.6 % 35.3%
ARCC Préop+CT postop
7.6% 30.7%
0.00016 0.4687
Essai EORTCBosset, ASCO 2005,A3505
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CT en néoadjuvant:CT en néoadjuvant:Quelle chimiothérapie ?Quelle chimiothérapie ?
Remplacement possible du 5FU continu Remplacement possible du 5FU continu par les 5FU oraux +++ (pas de phase III)par les 5FU oraux +++ (pas de phase III)
Introduction possible de nouveaux Introduction possible de nouveaux agents:agents:
Oxaliplatine +++Oxaliplatine +++
Place des thérapies ciblées ? (cf V.Boige)Place des thérapies ciblées ? (cf V.Boige)
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RCT avec oxaliplatineRCT avec oxaliplatineen néoadjuvanten néoadjuvant
Nombreuses phases IINombreuses phases II Essai phase III intergroup: ACCORD 12Essai phase III intergroup: ACCORD 12
R
Xéloda + oxaliplatine hebdo.+ RT 50 Gy étalement classique
Xéloda + RT 45 Gy étalement classique
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CT en situation CT en situation adjuvanteadjuvante
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Choix du traitement Choix du traitement adjuvant adjuvant
Adénocarcinomes du 1/3 Adénocarcinomes du 1/3 supérieur: adopter la même supérieur: adopter la même attitude que pour un cancer du attitude que pour un cancer du colon.colon.
Adénocarcinomes des 1/3 Adénocarcinomes des 1/3 inférieur et moyen: discussion.inférieur et moyen: discussion.
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Deux situations Deux situations pratiques:pratiques:
Patient opéré après traitement Patient opéré après traitement néoadjuvant (stade ypTNM)néoadjuvant (stade ypTNM)
Patient opéré sans traitement Patient opéré sans traitement néoadjuvantnéoadjuvant
(stade pTNM)(stade pTNM)
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Deux comptes-rendusDeux comptes-rendus
CRO: CRO: - siège de la tumeur- siège de la tumeur- résection R0-1 vs R2 ?- résection R0-1 vs R2 ?
-TME ?-TME ?
CR Anapath:CR Anapath:- R0 vs R1 ?- R0 vs R1 ?- Marge circonférentielle ?- Marge circonférentielle ?- Nombre de ganglions ?- Nombre de ganglions ?
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Patient opéré sans traitement Patient opéré sans traitement néoadjuvantnéoadjuvant
Exérèse non optimale Exérèse non optimale
Une radiochimiothérapie adjuvante Une radiochimiothérapie adjuvante est recommandée pour toutes les est recommandée pour toutes les tumeurs pT3-4 ou pN1-2 (grade A).tumeurs pT3-4 ou pN1-2 (grade A).
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Patient opéré sans traitement Patient opéré sans traitement
néoadjuvantnéoadjuvant Exérèse optimale Exérèse optimale
1.1. aucun traitement adjuvant n’est aucun traitement adjuvant n’est recommandé en cas d’exérèse recommandé en cas d’exérèse R0 d’une tumeur pT1-3 N0. R0 d’une tumeur pT1-3 N0.
2.2. En cas d’exérèse R0 d’une En cas d’exérèse R0 d’une tumeur pT4 ou pN1-2, tumeur pT4 ou pN1-2,
abstention thérapeutique, abstention thérapeutique, chimiothérapie ou la chimiothérapie ou la
radiochimiothérapieradiochimiothérapie . .
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Patient opéré après Patient opéré après traitement néoadjuvanttraitement néoadjuvant
Patients ypT1- 3 N0: pas de Patients ypT1- 3 N0: pas de traitement adjuvant traitement adjuvant recommandé.recommandé.
Patients yp T4 ou yp N+: Patients yp T4 ou yp N+:
-abstention -abstention
--chimiothérapie adjuvante.chimiothérapie adjuvante.
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Quelle CT retenir ?Quelle CT retenir ?
FOLFOX 4FOLFOX 4
Si contre-indication à Si contre-indication à l’oxaliplatine:l’oxaliplatine:
LV5FU2 ou capécitabineLV5FU2 ou capécitabine
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