Chapter II Dede Edit

8/20/2019 Chapter II Dede Edit

http://slidepdf.com/reader/full/chapter-ii-dede-edit 1/55

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. CARPAL TUNNEL SYNDROME

II.1.1. Definisi

Carpal tunnel syndrome adalah kumpulan gejala akibat penekanan pada

nervus medianus oleh ligamentum karpal transversal, di dalam terowongan karpal

pada pergelangan tangan. (Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis

Saraf ndonesia,!"##$.

II.1.2. Epidemiologi

Carpal tunnel syndrome merupakan %edera akibat pekerjaan yang kedua

terbanyak setelah nyeri punggung bawah. Sindroma ini paling sering mengenai

populasi usia &"'" tahun, dengan perbandingan wanita dan pria &') * # dan lebih

dari )"+ kasus terjadi se%ara bilateral. (Durrant dkk, !""!$. nsidensi tahunan

diperkirakan #!" per #"".""" wanita dan " per #"".""" pria. nsidensi

tampaknya meningkat dengan pertambahan usia pada laki'laki namun insidensi

pun%ak pada wanita adalah pada usia )') tahun. (-ui dkk, !"")$.

Carpal tunnel syndrome merupakan salah satu neuropati kompresi

esktremitas atas yang paling sering dijumpai. Diperkirakan sekitar satu juta

penduduk di merika Serikat setiap tahunnya menderita CTS. nsidensi dan

prevalensinya bervariasi sekitar ".#!)'#+ dan )'#+. Kondisi ini lebih sering

dijumpai pada perempuan dibanding laki'laki. /sia rerata saat diagnosis

dilaporkan )" tahun pada laki'laki dan )# tahun pada wanita. Suatu studi di nggris

melaporkan insidensi sebesar #&0. kasus per #"".""" penduduk wanita dan 1.!

kasus per #"".""" penduduk laki'laki, dengan perbandingan perempuan dan laki'

laki sebesar !."1. (roori dkk, !""2$.



II.1.3. Anatomi

II.1.3.1. Carpal tunnel

Carpal tunnel adalah suatu terowongan fibro-osseous yang dibentuk oleh

tulang'tulang karpal dan flexor retinaculum. (Durrant dkk, !""!3 4ugueros !""!$.

Komponen tulang pada carpal tunnel membentuk suatu lengkungan,yang dibentuk

oleh empat tonjolan tulang5di proksimal oleh tulang pisiformis dan tubercle of

scaphoid dan di distal oleh hook of hamate dan tubercle of trapezium. 6endon

palmaris longus di superfisial berjalan anterior menuju ke flexor retinaculum untuk

menyatu dengan fasia palmaris. Di bawah fasia palmaris, suatu ligamen

membentuk batas superfisial dari carpal tunnel , yang disebut ligamen karpal

transversal. 7igamen flexor retinaculum dan karpal transversal dianggap

merupakan istilah yang sama (sinonim$ oleh berbagai penulis. (gambar #$ (Pe%ina

dkk, !""#3 4ugueros !""!$

8ambar #. 9agian anterior dari carpal tunnel



/kuran dari terowongan ini bervariasi, dengan ukuran yang paling umum

dijumpai adalah panjang !') %m dan lebar !'& %m. Carpal tunnel %enderung

menyempit semakin ke arah distal. Sembilan tendon ke jari'jari dan nervus

medianus berjalan di dalam flexor retinaculum dalam carpal tunnel . 6erdapat satu

pembungkus synovial yang sama untuk seluruh tendon, ke%uali tendon flexor

pollicis longus. (gambar !$. (Durrant dkk, !""!$.

8ambar !. natomi carpal tunnel

Dikutip dari * Durrant,D.-.,6rue,:.;. !""!. ;yelopathy,radi%ulopathy,and peripheral entrapmentsyndromes.<=< Press 77<. New 4ork.

>alaupun tampaknya carpal tunnel merupakan ruang terbuka yang

berhubungan dengan kompartemen fleksor dari lengan bawah di proksimal dan

ruang midplamar di distal, namun carpal tunnel merupakan suatu kompartemen

tertutup dan mempertahankan kadar tekanan jaringan dan %airannya sendiri.

(4ugueros !""!$.

II.1.3.2. Ner!s "edian!s

Nervus medianus berasal dari korda lateral dan medial dari pleksus

brakialis sebagai gabungan saraf yang berasal dari radiks < dan 6#. (gambar &$.

(Kimura !""#3Preston dkk, !""!$. Korda lateral, terdiri dari serabut <,<1,

mensuplai serabut sensorik ke thenar eminence dan ibu jari (<$, jari telunjuk (<'



<1$, dan jari tengah (<1$, begitu juga serabut motorik ke otot'otot lengan bawah.

Korda medial, terdiri dari <2'6#, mensuplai serabut motorik ke otot'otot median

distal pada lengan bawah dan tangan, begitu pula serabut sensorik ke bagian

lateral dari jari manis. (?reimer dkk, !""#3 Preston dkk, !""!3 Kimura !""#$

8ambar &. natomi Pleksus 9rakialis

Pada lengan atas, nervus medianus berjalan turun tanpa memberikan

%abang. (Preston dkk, !""!$. Nervus medianus tidak mensarafi otot apapun pada

lengan atas. Nervus ini memasuki lengan bawah antara dua kaput pronator teres,

dimana ia mensarafi fleksor karpi radialis, palmaris longus dan fle@or digitorum

superfi%ialis. Satu %abang motorik murni, yang disebut saraf interoseus anterior,



menginervasi flexor pollicis longus, pronator quadratus dan flexor digitorum

profundus dan . Nervus medianus kemudian berjalan di lengan bawah, dan

setelah memberikan per%abangan sensorik palmar, yang menginervasi kulit pada

thenar eminence, nervus ini berjalan melalui carpal tunnel antara pergelangan

tangan dan telapak tangan. (gambar $ (?reimer dkk, !""#3 Preston dkk, !""!3

Kimura !""#$

8ambar . Distribusi Nervus ;edianus

Pada telapak tangan, nervus medianus terbagi menjadi divisi motorik dan

sensorik. Divisi motorik berjalan ke distal telapak tangan dan mensarafi lumbrikal

dan . Selain itu, terdapat %abang motorik ke thenar eminence yang menginervasi



otot P9, bagian lateral dari flexor pollicis brevis dan opponens pollicis. (Kimura

!""#3Durrant dkk, !""!3 Preston dkk, !""!$. Serabut sensorik dari nervus

medianus yang berjalan melalui carpal tunnel mensarafi ibu jari bagian medial, jari

telunjuk, jari tengah dan aspek lateral jari manis. (gambar )$ (Preston dkk, !""!3

Kimura !""#$

8ambar ). Distribusi nervus medianus di tangan

Nervus medianus merupakan struktur yang pertama terganggu dan

menimbulkan gejala jika terdapat stenosis atau peningkatan tekanan dalam

terowongan. Kondisi apapun yang menyebabkan penurunan ruang dalam

terowongan karpal atau peningkatan tekanan dalam terowongan akan

meningkatkan friksi atau gesekan antara tendon fleksor, nervus medianus dan

ligamen karpal transversalis. 8erakan fleksi dan ekstensi pergelangan tangan

yang berulang dapat menyebabkan stenosis dan peningkatan tekanan dalam

terowongan. (Durrant dkk,!""!$



II.1.#. Etiopatogenesis

6erdapat beberapa etiologi dari CTS, walaupun sebagian besar bersifat

idiopatik. Kasus idiopatik selama ini dianggap sebagai suatu tenosynovitis ligamen

karpal transversal. Namun begitu, temuan patologis hanya menunjukkan sedikit

bukti adanya inflamasi sedangkan temuan yang lebih sering adalah edema,

sklerosis vaskular dan fibrosis yang paling sesuai dengan stress berulang pada

jaringan ikat. (Preston dkk, !""!$. Sejumlah kondisi seperti gangguan anatomi,

penyakit inflamasi, dan gangguan metabolik dapat menyebabkan atau

memperberat gejala.(tabel #$ (Aiera, !""&$

Penyebab utama CTS adalah kompresi nervus medianus di dalam

terowongan karpal. Kompresi ini berhubungan dengan peningkatan tekanan di

dalam kanalis karpal. Setiap kanal memiliki kapasitas yang tetap3 oleh sebab itu,

tiap kondisi yang memprovokasi suatu perluasan di dalam kanal akan se%ara

langsung meningkatkan tekanan internal dan akibatnya menekan nervus

medianus. danya anomali kandungan (isi$ dalam kanal dan posisi dari struktur

internalnya akan menurunkan rongga kanalis yang tersedia. Kandungan yang

anomali ini men%akup edema, inflamasi, perdarahan, deposit substan patologis,

danBatau kondisi seperti amyloidosis,dsb. 6erdapat peningkatan tekanan

intrakanalis dalam kanalis yang lebih ke%il akibat kondisi kongenital atau berbagai

perkembangan abnormal. Kondisi pre-existing , seperti polineuropati atau kompresi

nervus yang sama yang lebih proksimal, akan meningkatkan kemungkinan

kerusakan nervus medianus akibat kompresi. Penyebab sistemik CTS yang paling

sering dijumpai adalah D;, rheumatoid arthritis dan hipotiroidisme. (7u%hetti !""1$



6abel #. ?aktor penyebab CTS

Seluruh jaringan yang berada dalam carpal tunnel dapat terkena penyakit

dan mempengaruhi nervus medianus sehingga menyebabkan kompresi. Struktur

di sekitarnya yang tidak berada dalam kanalis juga dapat terkena penyakit dan

menginvasi kanalis, menyebabkan konsekuensi yang sama terhadap nervus

medianus. Nervus medianus juga dapat terlibat dalam suatu patologi metabolik

yang menyebabkannya menjadi rentan terhadap fenomena kompresi. Pasien

dengan polineuropati lebih rentan terhadap kompresi saraf. -al ini paling sering

dijumpai pada pasien D;, yang menunjukkan gejala dan tanda CTS akibat

kompresi nervus medianus, disertai gangguan sensorik pada ekstremitas atas

akibat polineuropati. (7u%hetti !""1$. Diabetes melitus merupakan penyakit

sistemik yang paling sering berhubungan dengan CTS. Kompresi nervus

medianus hanya salah satu dari sekian banyak komplikasinya. Pada pasien'

pasien ini, nervus medianus sudah terlibat dalam polineuropati dan lebih rentan

terkena kompresi. (7u%hetti !""1$



9eberapa teori tentang patogenesis CTS telah diusulkan untuk

menjelaskan gejala dan gangguan pada pemeriksaan konduksi saraf. 6eori yang

paling luas dikenal adalah kompresi mekanik, insufisiensi mikrovaskular dan teori

vibrasi. 9erdasarkan teori kompresi mekanik, gejala CTS disebbakan oleh

kompresi nervus medianus dalam carpal tunnel . Kekurangan teori ini adalah

bahwa teori ini dapat menjelaskan konsekuensi dari kompresi saraf namun tidak

dapat menjelaskan penyebab yang mendasari terjadinya kompresi mekanis

tersbut. Penelitian terdahulu mengaitkan gejala CTS dengan kompresi nervus

medianus spontan. stilah Cspontan digunakan karena tidak adanya hubungan

yang jelas antara deformitas sendi pergelangan tangan dengan gejala. Kompresi

tampaknya disebabkan oleh berbagai faktor seperti regangan, penggunaan yang

berlebihan, eksensi pergelangan tangan yang berlama'lama dan berulang.

(roori,dk !""2$

6eori insufisiensi mikroovaskular mengusulkan bahwa kurangnya aliran

darah menyebabkan deplesi nutrien dan oksigen ke saraf dan menyebabkan

jaringan saraf perlahan'lahan kehilangan kemampuannya untuk mentransmisikan

impuls saraf. :aringan fibrosa dan scar pada akhirnya akan berkembang di dalam

saraf. 9ergantung pada keparahan %edera, perubahan dalam saraf dan otot dapat

bersifat permanen. 8ejala khas CTS berupa kebas, nyeri, kesemutan , bersamaan

dengan hilangnya konduksi saraf dianggap sebagai akibat iskemik pada saraf.



Sejumlah studi eksperimental mendukung teori iskemi akibat kompresi yang

diberikan se%ara eksternal dan akibat peningkatan tekanan di dalam terowongan

karpal. Studi sebelumnya menemukan bahwa perlambatan konduksi pada nervus

medianus dapat dijelaskan dengan kompresi iskemik saja dan tidak harus

berhubungan dengan gangguan mielinasi. Studi eksperimental lainnya

menemukan kadar interleukin-6 (I-6 $ dan prostaglandin !" (#$!" $ lima kali lebih

tinggi pada pasien CTS dibanding orang normal. -al ini menunjukkan bahwa

perubahan ini disebabkan oleh perubahan oksidatif akibat %edera iskemik dan

reperfusi. ;enurut teori vibrasi, gejala CTS dapat disebabkan oleh efek jangka

panjang penggunaan alat'alat getar pada nervus medianus. Suatu studi

menemukan edema epineural di nervus medianus dalam beberapa hari setelah

paparan terhadap alat genggam yang bergetar. Selain itu, penelitia pada studi

tersebut juga menemukan perubahan serupa setelah trauma mekanik, iskemik,

dan kimia. ;enariknya, penulis juga melaporkan penelitian pada hewan yang

menunjukkan akumulasi sementara dari struktur aksoplasmik yang terganggu

setelah paparan singkat terhadap alat getar. Perubahan ini pertama kali ditemukan

dalam serabut saraf unmyelinated pada sistem simpatis3 suatu kehilangan yang

demikian dapat mengurangi aliran mikro'vaskular ke nervus medianus dan

menyebabkan gangguan pada mielin dan penurunan ke%epatan konduksi motorik.

(roori,dk !""2$

II.1.$. Patofisiologi Kompresi Saraf



Kompresi saraf kronis merupakan akibat dari berbagai mekanisme trauma

seperti traksi, gesekan, dan tekanan berulang. :aringan saraf merupakan struktur

yang statis, ketika terjadi pergerakan tungkai atau sendi, jaringan saraf harus

beradaptasi dan bergerak dengan perlahan beberapa millimeter di sepanjang

perjalanannya. :aringan saraf melewati berbagai kanalis yang sempit se%ara

anatomis mulai dari foramen vertebra ke bagian yang paling distal dari

ekstremitas. Kanal'kanal ini tidak memiliki titik tetap, oleh karena itu, jaringan saraf

harus dapat bebas melun%ur di dalamnya. Edema jaringan lokal sekitarnya,

bahkan dalam jumlah yang ke%il sekalipun, dapat mengganggu gerakan saraf

pasif (gliding $. Saat terjadi pergerakan anggota badan, jaringan saraf yang tidak

terlalu mobile akan mengalami peregangan, sehingga menyebabkan kerusakan

yang tersembunyi, seperti iritasi, edema dan atau microin%uries yang

menyebabkan pembentukan bekas luka (scar adhesions$. :aringan parut

menyebabkan peningkatan tekanan lokal dan mengurangi nerve gliding , sehingga

menyebabkan kompresi saraf permanen. :enis kompresi ini sering disebut Fnerve

entrapment G. (7u%hetti !""1$.

II.1.$.1. Efe% Kompresi pada Sera&!t Saraf

6ingkat keparahan %edera saraf yang disebabkan oleh suatu kompresi akut

dan atau kronis bergantung pada durasi trauma kompresi tersebut. Hnsetnya,

seperti halnya pemulihan saraf, dapat bervariasi dan men%erminkan dasar

patofisiologi %edera. Serabut saraf menunjukkan kerentanan yang bervariasi

terhadap kompresi dan berhubungan dengan ukurannya, lokasi fasikulus dalam

nerve trunk . Dasar patofisiologi dari kompresi akut dan kronis masih kontroversial*

baik faktor iskemik dan mekanis telah diajukan sebagai penyebab utama dari

defek fungsional. (7u%hetti,!""1$



II.1.$.2. Efe% Kompresi pada Str!%t!r "i%roas%!lar Intrane!r

Efek kompresi lokal telah diuji se%ara eksperimental pada hewan

menggunakan berbagai model miniatur. Kompresi eksternal sebesar !"'&" mm-g

menyebabkan perlambatan aliran venula epineurium. :ika kekuatan tekanan

meningkat, aliran kapiler endoneurium juga berkurang. Pada tekanan sebesar 2"

mm-g, terjadi stasis aliran intraneural komplit dalam segmen saraf yang

terkompresi (iskemia$ (tabel !$. (7u%hetti,!""1$

6abel !. Efek tekanan terhadap aliran mikrovaskular intraneural

II.1.$.3. Efe% Kompresi pada Transpor A%sonal

Pada tahun #02, >eiss dan -is%oe melaporkan bahwa penyempitan saraf

menyebabkan pembengkakan dan akumulasi %airan di daerah yang terletak

proksimal dari lokasi %edera. -al ini disebabkan oleh efek obstruksi pada

aksoplasma di dalam serat saraf. Se%ara teori, dapat diper%ayai bahwa kompresi

akan mengganggu transportasi aksonal se%ara langsung dan mekanik atau

sekunder melalui obliterasi pembuluh intraneural dengan menyebabkan anoksia..

(tabel & dan $. (7u%hetti,!""1$

6abel &. Efek tekanan terhadap transpor aksonal anterograde



6abel .Efek tekanan terhadap transpor aksonal retrograde

II.1.$.#. Edema Intrane!ral A%i&at Kompresi

Kompresi dengan konsekuensi iskemia total dan subtotal dapat

menyebabkan kerusakan pada semua jaringan intraneural termasuk sel S%hwann,

serat saraf, dan intraneural microvessels. <edera mikrovaskuler dapat

berhubungan dengan peningkatan permeabilitas membran terhadap protein,

sedangkan periode iskemik jangka panjang dapat diikuti dengan edema

intraneural segera setelah aliran darah kembali . Per%obaan pada hewan telah

menunjukkan bahwa edema endoneural jenis ini diikuti dengan kerusakan

permanen pada fungsi saraf. ;odifikasi permeabilitas mikrovaskuler intraneural

telah dipelajari se%ara eksperimental pada tingkat kompresi yang berbeda. (tabel

)$. (7u%hetti !""1$

6abel ). Efek tekanan pada edema intraneural



II.1.$.$. Efe% Kompresi Ter'adap Transmisi Imp!ls

Suatu per%obaan dengan pemberian tekanan pada nervus medianus telah

dilakukan oleh 7undborg. 6ekanan &" mm-g menyebabkan onset perubahan

elektrofisiologi yang berhubungan dengan gejala sensorik (parestesi$. 9lok

konduksi motorik dan sensorik total dijumpai pada tekanan lebih dari "')" mm-g.

(tabel $

6abel . Efek tekanan terhadap K-S medianus di pergelangan tangan

Per%obaan ini menunjukkan bahwa level tekanan kritis pada microvessels

yang menyebaban obliterasi dengan konsekuensi iskemik dan blok konduksi total

adalah sekitar "')" mm-g. (7u%hetti !""1$

II.1.$.(. Ta'apan )edera Saraf Kompresif

Kerentanan serabut saraf terhadap kompresi bervariasi sesuai dengan

ukuran dan topografi intrafasikular. Selain itu, terlihat bahwa tahap'tahap kompresi

saraf harus didefinisikan berdasarkan sifat dari %edera fungsional dan jenis

pemulihan fungsional, serta gambaran anatomi'patologik dari berbagai komponen

jaringan trunkus saraf. (7u%hetti !""1$

II.1.$.(.1. Blo% Kond!%si "eta&oli%

stilah blok konduksi metabolik (fisiologis$ menga%u pada kurangnya

oksigen lokal akibat terhentinya sirkulasi,disertai inhibisi transmisi impuls pada

bagian yang intak se%ara struktural pada serabut saraf. :enis blok ini dapat

disebabkan oleh kompresi lokal lemah, misalnya, kompresi peroneal, seperti yang

terjadi ketika salah satu kaki disilangkan di atas yang lain. Dalam situasi ini, blok



bersifat reversibel ketika tekanan dihilangkan. >aktu yang dibutuhkan untuk ini

pemulihan fungsional ini berhubungan dengan durasi iskemia dan edema

intraneural yang terjadi akibat anoksia endotel yang menyebabkan peningkatan

dalam waktu pemulihan. 9atas waktu untuk iskemia yang kemudian menjadi blok

ametabolik pada %edera saraf irreversible adalah '2 jam. (7u%hetti !""1$

II.1.$.(.2. Neuroapraxia

&euroapraxia merupakan jenis blok konduksi saraf di mana kontinuitas

akson tetap utuh tanpa onset degeneratif, tetapi konduksi di sepanjang daerah

kompresi pulih setelah beberapa minggu atau bulan. stilah ini diperkenalkan oleh

Seddon. :enis %edera ini diperkirakan berhubungan dengan fenomena akut,

dengan kerusakan lokal pada mielin pada nodus =anvier. 9lok ini menetap sampai

%edera mielin telah sembuh. ni merupakan suatu proses yang biasanya memakan

waktu beberapa minggu ke bulan. Seperti yang awalnya diamati oleh Seddon,

neuroapraxia merupakan paralisis motorik dan tidak mengenai serabut saraf

simpatik. (7u%hetti !""1$

II.1.$.(.3. Axonotmesis

'xonotmesis berarti hilangnya kontinuitas akson lokal tapi tabung

endoneurial tetap utuh. <edera berhubungan dengan kompresi yang lebih berat

atau traksi berlebihan yang menyebabkan gangguan pada kontinuitas aksonal,

sehingga memi%u degenerasi aksonal. 6abung endoneural tidak terkena dan

pemulihan fungsional men%erminkan waktu yang diperlukan oleh akson untuk

mengalami regenerasi dalam tabung endoneural sampai mereka men%apai target

perifer. Pertumbuhan akson dipandu oleh tabung yang asli3 prognosisnya baik

sehubungan dengan regenerasi. (7u%hetti !""1$



II.1.$.(.#. Ne!rotmesis

Neurotmesis menandakan hilangnya kontinuitas akson dan melibatkan

elemen trunkus saraf, termasuk endoneural, perineurium atau epineurium.

;enurut klasifikasi original dari Seddon, neurotmesis adalah istilah yang

digunakan untuk menggambarkan keadaan saraf yang telah sepenuhnya terputus

atau benar'benar rusak total akibat fibrosis dan tidak lagi dapat mengalami

pemulihan spontan. Neurotmesis memerlukan tindakan bedah untuk mendapatkan

pemulihan fungsional yang total kembali. (7u%hetti !""1$

8angguan terhadap mikrosirkulasi intraneural, transpor aksonal, dan

transmisi impuls merupakan dasar klinis terjadinya gejala dan tanda klinis.

9erbagai tahapan CTS yang telah diusulkan men%oba untuk menunjukkan

keterlibatan baik faktor etiologi, maupun patofisiologi. 6ahap awal CTS ditandai

dengan parestesi pada malam hari, dan ini didasarkan pada insufisiensi

mikrovaskuler intraneural malam hari akibat adanya peningkatan tekanan pada

%arpal tunnel di malam hari. Peningkatan bertahap pada tekanan %airan jaringan

men%erminkan redistribusi %airan tubuh pada posisi horiIontal, dan fleksi palmar

pergelangan tangan. 6idak boleh dilupakan bahwa selain terdapat penurunan

tekanan vaskular pada malam hari, yang berhubungan dengan ritme sirkadian,

juga terdapat penurunan tekanan perfusi pada carpal tunnel . 8ejala timbul akibat

disorganisasi metabolik lokal pada saraf, mengakibatkan kekurangan oksigen

sekunder akibat keterlibatan mikrosirkulasi intraneural. 8ejala'gejala bersifat

reversibel bila posisi pergelangan tangan, otot, dan postur tubuh menjadi normal

atau jika dilakukan pembedahan pada ligamentum karpal. (7u%hetti !""1$

Dalam kasus CTS lebih lanjut, edema menjadi persisten pertama di

epineurium dan kemudian di endoneurium. Keterlibatan mikrosirkulasi konstan dan

peningkatan tekanan %airan jaringan menyebabkan gejala menetap, tetapi

dekompresi masih bisa reversibel jika terjadi bersamaan dengan pemulihan aliran



interneural dan edema ini kemudian dihilangkan dari daerah tersebut. <edera

fokal dari komponen serabut saraf terjadi pada tahap ini dengan %edera pada

selubung mielin yang disebabkan oleh tekanan dan iskemia saraf sekunder.

<edera neuroapraksia membutuhkan waktu yang %ukup lama untuk memulihkan

diri dan fungsi serabut saraf dapat kembali normal setelah beberapa bulan sejak

saat dekompresi. Suatu edema jangka panjang dapat disertai oleh fibroblast dan

berubah menjadi fibrosis. Dalam situasi ini, beberapa serabut dapat terlibat hanya

oleh fenomena ametabolik dan yang lainnya dengan demyeliniIation dengan

kerusakan yang lebih besar (neuroapraxia$ sementara yang lain dapat berakhir

dengan degenerasi akson (axonotmesis$. Dekompresi saraf dapat diikuti dengan

jangka waktu yang sangat bervariasi untuk pemulihan fungsional dan tergantung

pada beratnya %edera. Kadang'kadang pemulihan fungsi tertentu dapat terjadi

dengan %epat (akibat kerusakan metabolik$ sementara pemulihan lainnya jauh

lebih lambat (bulan atau tahun$. Pada beberapa kasus, pemulihan fungsional tidak

terjadi karena terdapat interneural scar , selain degenerasi aksonal (kerusakan

fungsional permanen$. (7u%hetti !""1$

II.1.$.*. )edera Is%emi%+,eperf!si pada CTS

Sejumlah bukti menunjukkan bahwa final common path(ay untuk terjadinya

CTS adalah peningkatan tekanan %airan interstisial dalam terowongan karpal dan

nervus medianus, disebabkan oleh stasis vena microcirculatory dalam ruang

tertutup. Studi eksperimental menunjukkan bahwa perubahan pada CTS mengikuti

suatu kurva dose-response dari jumlah dan durasi tekanan %airan interstisial dan

dapat reversibel hingga ke suatu titik, dengan terapi fisik atau dekompresi bedah.

9erbagai faktor intrinsik, ekstrinsik, atau JidiopatikJ baik se%ara individu atau

kolektif berperan atau berkontribusi terhadap peningkatan tekanan ini. Komponen

anatomi, patofisiologi, biokimia, dan histologis berperan dalam penjelasan

fenomena ini. (?reeland dkk, !""1$



II.1.$.*.1.-a%tor anatomi

6erowongan karpal dapat berfungsi sebagai ruang pembatas yang tertutup.

Pasien CTS %enderung memiliki carpal tunnel yang lebih ke%il daripada normal.

=asio dari isi terowongan karpal dengan volumenya berkurang seiring dengan

pergelangan tangan menjadi lebih ke%il. -al ini dapat menjelaskan sediikt tentang

meningkatnya prevalensi CTS pada wanita dibandingkan dengan pria. Htot

lumbrikalis yang normal, dan terutama hipertrofik, yang dapat dijumpai pada

pekerja, lebih lanjut mengurangi volume %arpal tunnel dengan fleksi jari. (?reeland

dkk, !""1$

II.1.$.*.2. -a%tor+fa%tor patofisiologi

7uas penampang terowongan karpal berkurang dengan fleksi atau ekstensi

pergelangan tangan progresif, sedangkan tekanan interstisial meningkat. 8erakan

menggenggam dan pergelangan tangan berulang yang kuat dapat meningkatkan

tekanan terowongan karpal. Pemberian tekanan atau getaran dari luar ke telapak

tangan akan meningkatkan tekanan terowongan karpal. 9entuk'bentuk tekanan

mekanis ini dapat menyebabkan stasis vena di terowongan karpal, yang pada

gilirannya dapat menyebabkan iskemia pada sel endotel di tingkat kapiler dan

kemudian terhadi peningkatan permeabilitas kapiler dan ekstravasasi %airan ke

dalam kanalis karpal. Edema persisten dan peningkatan tekanan interstisial

akhirnya menyebabkan penurunan transpor aksonal dan aliran darah intraneural

diikuti oleh aktivitas fibroblas dan pembentukan scar di dan sekitar saraf. Suatu

studi menemukan bahwa perubahan degeneratif iskemik jaringan ikat dengan

akses %airan menyebebkan pembengkakan tambahan karena kandungan

glikosamin glikan dan hyaluronan pada jaringan yang berubah. (?reeland dkk,

!""1$



II.1.$.*.3. -a%tor &io%imia

Sejumlah bukti mendukung pendapat bahwa kerusakan selular iskemik dan

oksidatif dan perubahan biokimia memediasi terjadinya JidiopatikJ CTS. 9ukti

eksperimental dan klinis kini menunjukkan bahwa reactive oxygen intermediates

(=Hs$ adalah molekul bioaktif baik dalam keadaan fisiologis dan patologis.

Produksi senyawa aldehida, seperti malondialdehyde (;D$ pada konsentrasi

yang sangat rendah dan tidak bera%un telah terbukti dapat memodulasi dan

mempengaruhi beberapa fungsi sel termasuk transduksi sinyal, ekspresi gen, dan

proliferasi sel. skemik lokal intermiten dan reperfusi selama periode pemulihan

dapat menyebabkan %edera oksidatif sel dan jaringan. )eactive oxygen

intermediates dan agen pro'oksidan lainnya menyebabkan peroksidasi lipid

membran sel. -al ini menyebabkan pembentukan suatu %ampuran kompleks dari

aldehyde end produCTS, termasuk malondialdehyde *+,'. /-hydroxy-".0-

nonenal *1&!. dan /-hydroxy-".0-alkenals *1'2s lainnya dengan panjang rantai

yang berbeda. ;olekul'molekul aldehida ini merupakan mediator utama dari efek

seluler toksik yang ditimbulkan oleh stres oksidatif. Dengan berlanjutnya stres

oksidatif, sistem pertahanan antioksidan normal pada tubuh manusia menjadi

kewalahan dan %edera seluler terjadi. :aringan saraf yang bermielin, merupakan

sumber yang kaya lipid, merupakan target dominan untuk peroksidasi lipid yang

dimediasi radikal bebas dan lebih berat mnegalami kerusakan akibat kompresi

dibandingkan serabut saraf yang tidak bermielin. (?reeland dkk, !""1$

skemia dan %edera seluler memulai metabolism asam arakidonat menjadi

produk siklooksigenase seperti prostaglandin E!. Prostaglandin E! merupakan

vasodilator poten yang diketahui akan meningkatkan sensitivitas nerve endings

terhadap stimulus kimia dan mekanik dan dengan demikian memberikan kontribusi

terhadap timbulnya rasa nyeri yang dialami oleh pasien CTS. Studi menunjukkan

bahwa prostaglandin (P8E$ dapat menyebabkan peningkatan negativitas dari

tekanan %airan interstisial yang menyebabkan peningkatan pesat dalam



pembentukan edema, berkontribusi terhadap gangguan fungsi jaringan. :umlah

P8E! dalam tenosynovium pasien CTS telah dilaporkan meningkat empat kali

lipat dari %ontrol. (?reeland dkk, !""1$

Interleukin-6 memainkan peran penting dalam perkembangan, diferensiasi,

regenerasi, dan degenerasi dari neuron pada sistem saraf perifer dan sentral,

tetapi biasanya tidak terdeteksi. Kerusakan selular yang di%iptakan oleh iskemik

neural dan sinovial juga dapat memberikan kontribusi pada produksi sitokin.

Interleukin-6 bertanggung jawab untuk perubahan peptida saraf yang berkaitan

dengan %edera saraf constriction-type. Kompresi saraf kronis pada hewan

per%obaan menyebabkan kadar 7' yang terdeteksi pada beberapa neuron

motorik dan sensorik dan beberapa jaringan ikat dan menginduksi proliferasi

fibroblas synovial jika berikatan dengan reseptor 7'. Kadar 7' serum se%ara

statistik tidak berbeda antara pasien CTS dan kontrol, meskipun kadar 7

tenosynovial kali lebih tinggi pada kelompok pasien CTS. Data ini menunjukkan

bahwa 7' mungkin memainkan peran lokal pada patofisiologi CTS. (?reeland

dkk, !""1$

II.1.(. am&aran Klinis

Carpal tunnel syndrome dapat mun%ul dengan berbagai gejala dan tanda.

>anita lebih sering terkena dibanding pria. >alaupun biasanya bilateral, tangan

yang dominan biasanya lebih berat terkena, terutama pada kasus'kasus idiopatik.

(Preston !""!$. 8ejala CTS bervariasi sesuai dengan keparahan penyakit. Pada

tahap awal, pasien biasanya mengeluhkan gejala akibat keterlibatan komponen

sensorik dari nervus medianus. 8ejala yang paling sering adalah nyeri yang

disertai kebas dan kesemutan pada daerah distribusi nervus medianus distal dari

pergelangan tangan. Daerah yang terlibat biasanya adalah ibu jari, jari telunjuk

dan jari tengah, dan sisi radial dari jari manis. (Pe%ina dkk, !""#3 Preston !""!3

roori dkk, !""2$.



Pasien mengeluhkan nyeri pada pergelangan tangan dan lengan yang

berkaitan dengan parestesi pada tangan. Nyeri dapat terlokalisir pada

pergelangan tangan, atau dapat menjalar ke lengan bawah, lengan atau yang

lebih jarang, ke bahu. 8ejala'gejala dapat diprovokasi dengan postur fleksi atau

ekstensi pergelangan tangan. Paling umum dijumpai, hal ini terjadi saat

melakukan aktivitas sehari'hari, seperti mengemudi atau memegang telepon, buku

atau koran. (Preston !""!$

6abel 1. 8ejala dan 6anda pada carpal tunnel syndrome

Keluhan sensorik dapat berupa hipestesi hingga anestesi. Pasien dapat

mengalami peningkatan intensitas rasa kebas, tingling dan disestesia pada malam

hari, dan dapat terbangun dari itidur. ?enomena ini dikenal dengan brachialgia

paresthetica nocturna. (Durrant dkk, !""!$. Saat tidur, fleksi atau ekstensi

pergelangan tangan yang persisten menyebabkan peningkatan tekanan pada

terowongan karpal, iskemia saraf, dan akibatnya parestesi. Pasien sering

terbangun dari tidur dan perlu menggoyangkan tangannya untuk menghilangkan

rasa nyeri. (Preston !""!3 roori dkk, !""2$



8ambaran klinis CTS awal atau ringan biasanya hanya berupa gangguan

sensorik, namun pada kasus'kasus yang lebih berat sering melibatkan kelemahan

dan atrofi otot P9. (Durrant dkk, !""!3 Preston !""!$ dan hanya sekitar "+

pasien yang awalnya mun%ul dengan hipotrofi atau atrofi tenar. (Pe%ina dkk, !""#$

II.1.*. N/eri pada CTS

Nyeri merupakan keluhan yang sering dijumpai pada pasien CTS, yang

biasanya disertai rasa kebas dan kesemutan pada daerah distribusi nervus

medianus distal dari pergelangan tangan. Daerah yang terlibat biasanya adalah

ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah, dan sisi radial dari jari manis. (Pe%ina dkk,

!""#3 Preston !""!3 roori dkk, !""2$. Nyeri dapat terlokalisir pada pergelangan

tangan, atau dapat menjalar ke lengan bawah, lengan atau yang lebih jarang, ke

bahu. (Preston !""!$.

6erdapat sejumlah faktor yang mempengaruhi intensitas nyeri pada pasien

CTS. Studi dari NuneI dkk, (!"#"$ menemukan bahwa faktor psikososial lebih

penting dibandingkan faktor patofisiologi (pemeriksaan K-S$ dalam menentukan

intensitas nyeri pada pasien CTS. Illness behavior (seperti depresi dan strategi

coping $ merupakan prediktor disabilitas yang lebih penting dibanding faktor

demografik atau hasil pengukuran objektif. (NuneI,dk !"#"$. Nyeri merupakan

salah satu faktor yang berperan dalam disabilitas kronik pada pasien CTS. (6urner

dkk, !""$.

;anajemen nyeri yang efektif sangat bergantung pada penilaian yang

akurat, yang men%akup evaluasi nyeri, gejala, status fungsional dan riwayat klinis

pasien. Komponen penting dalam penilaian nyeri meliputi penentuan lokasi,

deskripsi, intensitas, durasi, faktor yang memperberat dan meringankan, gejala'

gejala terkait dan pengaruhnya terhadap kehidupan pasien.



6erdapat sejumlah instrumen untuk menentukan intensitas nyeri3 yang paling

sering digunakan untuk pasien dewasa dengan fungsi kognitif yang intak adalah

visual analogue scale *3'S. numerical rating scale *&)S, verbal descriptor scale

*3,S4 3isual analogue scale menggunaan garis horiIontal berukuran #" %m,

dengan pangkal

Fno pain (tidak nyeri$G dan ujung F(orst imaginable painG (nyeri yang paling berat$,

dimana pasien diminta untuk memberi tanda pada garis yang paling mewakili

persepsi mereka tentang intensitas nyeri yang sedang dirasakan atau dalam !

minggu terakhir. :arak antara tanda yang diberi pasien diukur dari pangkal untuk

menentukan skor pasien. Kadang'kadang digunakan istilah Cringan, Csedang,

Cberat, atau diberikan angka di sepanjang garis sebagai pemandu, dan ini disebut

graphic rating scale. (;annion dkk, !""13 Powell dkk, !"#"$.

8ambar . 3isual 'nalogue Scale *3'S

nstrumen 3'S ini memiliki beberapa keuntungan yaitu relatif %epat,

sederhana dan mudah dilakukan, dapat diterjemahkan ke berbagai bahasa, telah

divalidasi se%ara ekstensif dan dianggap sebagai salah satu instrumen terbaik

untuk menilai intensitas nyeri.(Powell dkk, !"#"$



II.1.0. Prosed!r Diagnosis

II.1.0.1. Anamnesis

Carpal tunnel syndrome paling sering mun%ul dengan keluhan nyeri, rasa

kebas, kesemutan, rasa terbakar atau kombinasi dari hal ini pada aspek palmar

dari ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan aspek radial dari jari manis. (KatI !""!$.

8ejala subjektif yang paling umum adalah Jnocturnal acroparesthesiaJ yang terdiri

dari rasa kesemutan yang disertai nyeri dan bahkan dapat mengganggu tidur.

Parestesia umumnya menghilang dengan mengubah posisi lengan, dengan

menggerakkannya atau mengurutnya. Parestesia dapat terjadi di siang hari dan

sering dipi%u oleh posisi tertentu atau kegiatan tertentu seperti tindakan menjahit,

mengemudi, memegang telepon atau buku. (<eruso dkk, !""1$ Carpal tunnel

syndrome lebih sering dijumpai pada perempuan. ;eskipun demikian, CTS juga

dapat dijumpai pada laki'laki dan pada semua usia. Perlu ditanyakan ada tidaknya

trauma pada pergelangan tangan atau trauma proksimal sepanjang jalur saraf atau

akar'akarnya. =iwayat penyakit terdahulu dan sekarang yang menyertai pasien,

juga harus menjadi pertimbangan, karena dapat menjelaskan onset timbulnya

gejala dan mungkin memerlukan pengobatan selain pengobatan lokal (misalnya,

penyakit endokrin atau metabolik seperti diabetes atau gangguan tiroid, penyakit

reumatologi$. (<eruso dkk, !""1$

II.1.0.2. Pemeri%saan Klinis

6es objektif dilakukan berdasarkan tes provokasi dan pada evaluasi defisit

motorik dan sensorik yang mungkin ada di distribusi nervus medianus di

pergelangan tangan. (<eruso dkk, !""1$. Sejumlah tes telah dikembangkan untuk

diagnosis CTS. 6idak ada satupun yang dapat berdiri sendiri. Sebagian besar tes

ini saling melengkapi satu sama lain. (roori dkk, !""2$.



II.1.0.2.1. Tanda Tinel

Pada pemeriksaan ini, pemeriksan mengetuk tempat perjalanan nervus

medianus pada lipatan pergelangan tangan. 6imbulnya rasa kesemutan atau nyeri

pada jari yang dipersarafi nervus medianus merupakan tanda yang positif. 6inel

menemukan tanda ini pada tahun #0#) dan menyatakan bahwa sensasi kesemutan

terjadi bila saraf yang %edera diketuk di bagian proksimal nya dan menduga bahwa

ini adalah tanda degenerasi aksonal. 6anda tinel menunjukkan sensitivitas !&'1+

dan spesifisitas ))'#""+. (roori dkk, !""23 <eruso dkk, !""13 Aiera !""&$

II.1.0.2.2. Tes P'alen

Pada tes ini, fleksi pergelangan tanganmenyebabkan kompresi saraf antara

ligamen karpal transversal dan tendon fleksor pada %arpal tunnel, menyebabkan

parestesi pada distribusi nervus medianus. 6es ini dianggap positif jika dijumpai

parestesi dalam waktu kurang dari satu menit. (roori dkk, !""23 <eruso dkk, !""13

Aiera !""&$

II.1.0.2.3. Tes Kompresi Pressure provocation test

nalog dengan tes fleksi pergelangan tangan adalah tes kompresi nervus

medianus, dijelaskan oleh Durkan. 6es ini dianggap spesifik untuk diagnosis CTS3

menilai timbulnya parestesi pada distribusi nervus medianus ketika dokter

memberikan tekanan dengan ibu jari pada carpal tunnel selama sekitar &" detik.

(<eruso dkk, !""1$. Sensitivitas tes ini antara !2'& + dan spesifisitasnya antara

&&'1+. (roori dkk, !""2$.

II.1.0.2.#. Tourniquet test

-asil yang positif adalah terjadinya parestesi pada distribusi nervus

medianus saat manset pemeriksaan tekanan darah di lengan pasien dipompa

hingga di atas tekanan sistolik selama satu menit atau lebih. Nervus medianus

yang mengalami komrpesi dan iritasi dianggap lebih rentan terhadap iskemik jika



dibandingkan dengan nervus medianus normal. Namun begitu, bahkan individu

normal juga dapat mengalami gejala yang serupa dan sulit untuk dievaluasi,

terutama pada kasus CTS ringan. 6es ini memiliki sensitivitas antara !#')!+

dengan spesifisitas antara &'21+. (roori dkk, !""2$

II.1.0.2.$. Pemeri%saan "otori%

?ungsi otot yang paling mudah untuk diuji adalah otot abductor pollicis

brevis. Pasien diminta untuk menempatkan ibu jari tegak lurus terhadap telapak

tangan dan melawan tekanan yang diberikan dengan arah aduksi pada falang

distal. ;uskulus opponens pollicis diuji dengan meminta pasien untuk menyatukan

ujung ibu jarinya dengan ujung jari kelima. Saat pemeriksa men%oba untuk

membuka posisi ini, pasien diminta untuk menahan. Selanjutnya, hipotrofi atau

atrofi dari otot tenar juga harus diperiksa3 derajat atrofi, pada kenyataannya,

sebanding dengan kerusakan saraf. Hleh karena itu, penting untuk

memperhitungkan reliabilitas dan validitas tes yang digunakan dalam pemeriksaan

klinis pasien. (<eruso dkk, !""1$. Pemeriksaan otot'otot tenar mudah dilakukan

pada pemeriksaan klinis CTS. (Durrant dkk, !""!$.

II.1.0.3. Pemeri%saan Ele%trofisiologi

6ujuan pemeriksaan elektrodiagnostik pada dasarnya adalah untuk

menentukan lokasi lesi, untuk menentukan keterlibatan serabut motorik, sensorik

atau keduanya, untuk menentukan dasar fisiologis (aksonal, demielinasi$ dan

keparahan lesi (derajat axonal loss, kontinuitas akson$, begitu pula perjalanan lesi

(bukti reinervasi atau ongoing axonal loss$. 6ujuan utama pemeriksaan

neurofisiologis pada pasien dengan gejala dan tanda klinis CTS adalah untuk

mengkonfirmasi kompresi nervus medianus di pergelangan tangan. Pemeriksaan

K-S sensorik dan motorik nervus medianus dan segmen saraf lainnya dan

pemeriksaan E;8 jarum pada sat atau beberapa otot memungkinkan



menyingkirkan diagnosis penyakit lain yang sering berhubungan dengan CTS

seperti radikulopati, pleksopati dan sebagainya.(S%hoenhuber dkk, !""1$

Pemeriksaan K-S mengukur K-S sensorik dan motorik pada nervus

medianus di pergelangan tangan. Komponen sensorik nervus medianus lebih dulu

terkena dibanding komponen motorik dan pada CTS tahap awal biasanya dijumpai

perlambatan K-S sensorik. Pemeriksaan K-S nervus medianus merupakan baku

emas uji diagnostik dengan sensitivitas antara 0'2+ dan sepsifisitas 0)'00+.

(roori dkk, !""2$. /ntuk melakukan pemeriksaan elektrodiagnostik yang lengkap

pada nervus medianus, ekstremitas yang terkena harus dibandingkan dengan sisi

yang tidak terkena dan dengan saraf yang lain pada tangan yang sama, biasanya

pada nervus ulnaris. (>eiss !""$.

II.1.0.3.1. Pemeri%saan KS Sensori%

Sensory nerve action potentials (SNPs$ biasanya merupakan potensial aksi

yang pertama terkena pada CTS.6eknik yang bermanfaat adalah untuk

membandingkan S&'#s yang direkam di pertengahan telapak tangan dan di

sepanjang carpal tunnel . 9iasanya digunakan jarak 1 %m dari elektroda %in%in pada

jari telunjuk ke tengah telapak tangan dan 1 %m dari sini ke carpal tunnel

(total # %m$. >alaupun tiap laboratorium memiliki nilai standar normalnya masing'

masing, namun se%ara umum K-S kurang dari meterBdetik pada carpal tunnel

menunjukkan perlambatan. Nilai S&'#s medianus juga dibandingkan dengan nilai

S&'#s ulnar pada sisi yang sama. Perbedaan latensi lebih dari ".) ms antara

keduanya menunjukkan CTS. Penurunan amplitudo pada sisi yang terkena dapat

menunjukkan suatu lesi aksonal dari nervus medianus atau blok konduksi di

sepanjang carpal tunnel (jika amplitudo proksimal kurang dari )"+ dari amplitudo di

distal midpalm$. Perbedaan amplitudo lebih dari )"+ (dibandingkan dengan

amplitudo sensorik medianus pada sisi yang tidak terkena$ dianggap signifikan.

(>eiss !""$.



II.1.0.3.2. Pemeri%saan KS "otori%

7atensi distal dari compound muscle action potential (C+'# $ merupakan

parameter yang penting dalam menilai keterlibatan serabut motorik pada CTS.

Seperti halnya pemeriksaan sensorik, jarak dari elektroda aktif ke tempat stimulasi

harus distandarisasi. Sebagian besar laboratorium menggunakan jarak 2 %m.

Dengan jarak ini, suatu latensi lebih dari .! ms biasanya menunjukkan CTS.

Nervus ulnaris juga harrus diperiksa untuk memastikan tidak ada neuropati motrik

general. Perbedaan latensi distal antara nervus medianus dan ulnaris yang lebih

dari # ms juga menunjukkan CTS. Penurunan amplitudo pada sisi yang terkena

dapat menunjukkan suatu lesi aksonal dari nervus medianus (tidak spesifik

disepanjang perjalanan saraf$ atau blok konduksi di sepanjang %arpal tunnel. (weiss

!""$.

II.1.0.3.3. Ele%tromiorafi E"

Pemeriksaan E;8 harus dilakukan untuk mengetahui adanya kerusakan

aksonal (potensial fibrilasi atau positive sharp (aves$, danBatau reinervasi.

Pemeriksaan hendaknya meliouti otot P9. :ika dijumpai aktivitas spontan pada

otot ini, otot'otot lain harus diperiksa untuk memastikan diagnosis, (>eiss !""$

ktivitas spontan sebagai akibat denervasi dapat terlihat pada pemeriksaan otot

P9.6emuan ini biasanya terlihat pada tahap lanjut. (Durrant dkk, !""!$

Pemeriksaan elektrodiagnotik pada mononeuropati nervus medianus

men%akup * (Poernomo dkk, !""&$

#. Ke%epatan hantar saraf *

Pemeriksaan motoris nervus medianus dan ulnaris untuk menyingkirkan

adanya polineuropati

Pemeriksaan sensoris nervus medianus dan ulnaris. /ntuk diagnosis CTS,

dilakukan pemeriksaan antidromik jari A, membandingkan latensi distal



antara nervus ulnaris dan medianus. Normal selisih latensi n.ulnaris'

medianus * ". ms

!. E;8 jarum

Pemeriksaan pada otot'otot distal (P9$ dan beberapa otot proksimal. Htot'otot

proksimal yang mudah diperiksa adalah m. pronator teres, fleksor polisis

longus, fleksor karpi radialis da fleksor digitorum sublimis. (tabel 2$

Proto%ol Pemeri%saan EN" pada ne!ropati median!sPemeriksaan motoris rutinPemeriksaan motoris n.medianus, elektrode aktif pada m.P9, elektrode stimulasi padapergelangan tangan, siku dan aksila

#. Pemeriksaan motoris n.ulnaris, elektrode aktif pada m.D;, elektrodestimulasi pada pergelangan tangan, bawah siku dan atas siku

!. ?'respon pada n.medianus dan n.ulnaris&. Pemeriksaan sensorik n.medianus, elektrode aktif pada jari , elektrode

stimulasi pada pergelangan tangan (dianjurkan bilateral$. Pemeriksaan sensorik n.ulnaris (elektrode aktif pada jari A, elektrode

stimulasi pada pergelangan tangan$). Perbandingan latensi n.medianus'ulnaris (palm'wrist$ menggunakan jarak

yang samaPemeriksaan E;8 jarum

#. Htot yang diinervasi n.medianus, dista ldari terowongan karpal (m.P9!. Paling tidak dua otot yang diinervasi n.medianus proksimal dari

terowongan karpal, termasuk m. pronator teres, dan salah satu dari fleksorpolisis longus, fleksor karpi radialis dan fleksor digitorum sublimis.

:ika m.P9 abnormal&. Periksa paling tidak dua otot non'medianus, trunkus bawahB<2'6# (misal

?D,EP$ untuk menyingkirkan pleksopati brakial bawah, polineurpati atauradikulopati <2'6#

:ika otot proksimal medianus abnormal. Periksa paling tidak satu otot non'medianus <'<1 dana <1'<2 (misal

triseps, esktensor digitorum kpomunis,EP$ untuk menyingkirkanpleksopati brakial lebih proksimal atau radikulopati servikal P9 abduktor polisis brevis3 dm abduktor digiti minimi3 ?D first dorsal interossei3 EP ekstensor indisis proprius

6abel 2. Protokol pemeriksaan EN;8 pada neuropati medianus



Kriteria diagnostik CTS berdasarkan hasil pemeriksaan elektrofisiologi

terlihat pada tabel 0.

6abel 0. Sistem grading CTS berdasarkan hasil pemeriksaan neurofisiologis

Klasifikasi berdasarkan 'merican 'ssociation of !lectrodiagnostic +edicine

*''!+ yaitu * ringan (jika D7 sensoris memanjang dengan penurunan amplitudo

sensoris$3 sedang (D7 sensoris dan D7 motoris memanjang$3 berat (D7 sensoris

dan D7 motoris memanjang, disertai berkurang atau hilangnya SNP atau <;P$3

dan sangat berat (hilangnya respon sensoris dan motoris dengan ada atau tidaknya

respon lumbrikal$. $rade # dan ! termasuk <6S ringan, grade & dan termasuk

<6S sedang dan grade ) dan termasuk <6S berat. (9ulut dkk, !"##$

II.1.4. Penatala%sanaan

Penatalaksanaan CTS dapat diklasifikasikan menjadi bedah dan non'bedah.

;etode non'bedah efektif pada pasien dengan CTS ringan'sedang, dan

diindikasikan pada pasien tanpa kelemahan otot dan atrofi, tidak ada denervasi

(pada pemeriksaan E;8 jarum$, dan abnormalitas ringan pada pemeriksaan K-S.

9erbagai metode non'bedah men%akup * penggunaan bidai pergelangan tangan,

terapi ultrasonik, terapi laser, steroid oral, obat anti inflamasi non steroid (HNS$,

vitamin 9 oral, injeksi lokal kortikosteroid dan sebagainya. (roori dkk, !""23

9rault dkk, !""13 Preston dkk, !""!3 Aiera !""&$. Efektivitas injeksi kortikosteroid

dibandingkan intervensi lain untuk terapi CTS masih dalam penelitian. Suatu studi

=<6 membandingkan " mg metilprednisolon dengan #" mg lidokain dengan #"



mg lidokain saja yang diinjeksikan %m proksimal dari pergelangan tangan.

Setelah # bulan, individu yang mendapat injeksi kortikosteroid menunjukkan

perbaikan signifikan namun setelah & bulan tidak terdapat perbedaan se%ara

statistik pada keparahan klinis antara kedua grup. (9rault !""13 Aiera !""&$. Suatu

studi lain membandingkan injeksi dengan HNS dan bidai. Pada studi ini dilakukan

penyuntikan " mg prednisolone %m proksimal dari pergelangan tangan,

pengukuran outcome nya dilakukan setelah ! dan 2 minggu dengan symptom

severity scale. 3'S, tes 6inels dan Phalens.

(9rault !""1$ 6indakan dekompresi bedah diindikasikan pada pasien'pasien yang

simptomatik dan gagal dengan terapi konservatif. 6indakan bedah diindikasikan

pada hampir semua pasien dengan CTS sedang'berat. Dua tipe pendekatan

bedah adalah * open dan endoscopic release4 (roori dkk, !""23 Preston !""!3

Aiera !""&$



Endokrinopati

Karena obat atau Iat kimianfeksi

Sebab imunologi yang jarang

Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan D;Diabetes melitusgestasional

6abel #". Klasifikasi Diabetes ;elitus

II.2.3. Diagnosis

9erbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. Ke%urigaan

adanya D; perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik D; seperti di bawah

ini* (Perkumpulan Endokrinologi ndonesia,!"##$

Keluhan klasik D; berupa * poliuria, polidipsi, polifagi, dan penurunan berat

badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya

Keluhan lain dapat berupa * lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan

disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulva pada wanita

Diagnosis D; dapat ditegakkan melalui tiga %ara *

#. :ika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu L

!"" mgBd7 sudah %ukup untuk menegakkan diagnosis D;.

!. Pemeriksaan glukosa plasma puasa #! mgBd7 dengan adanya keluhan klasik

&. 6es toleransi glukosa oral (668H$. ;eskipun 668H dengan beban 1) g

glukosa lebih sensitif dan spesifik dibanding dengan pemeriksaan glukosa

plasma puasa, namun pemeriksaan ini memiliki keterbatasan tersendiri. 6es

toleransi glukosa oral sulit untuk dilakukan berulang'ulang dan dalam praktek

sangat jarang dilakukan karena membutuhkan persiapan khusus.



Kriteria diagnostik D; dapat dilihat pada tabel berikut ini

#. 8ejala klasik D; M glukosa plasma sewaktu !"" mgd7 (##,# mmolB7$.8lukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu

hari tanpa memeprhatikan waktu makan terakhir tau

!. 8ejala klasik D; M kadar gluosa plasma puasa #! mgBd7 (1." mmolB7$.Puasa diartikan pasien tidak mendapat kaori tambahan sedikitnya 2 jam.

tau

&. Kadar gula plasma ! jam pada 668H !"" mgBd7 (#.# mmolB7$. 668Hyangdilakukan dengan standar >-H, menggunakan beban glukosa yangsetara dengan 1) g glukosa anhidrus yang diarutkan ke dalam air

6abel ##. Kriteria diagnostik D;

II.2.#. Kriteria Pengendalian D"

/ntuk dapat men%egah terjadinya komplikasi kronik, diperlukan

pengendalian D; yang baik yang merupakan sasaran terapi. Diabetes terkendali

baik, apabila kadar glukosa darah men%apai kadar yang diharapkan serta kadar

lipid dan #< juga men%apai kadar yang diharapkan. Kriteria keberhasilan

pengendalian D; dapat dilihat pada tabel #&. (Perkumpulan Endokrinologi

ndonesia,!"##$

9aik Sedang 9uruk

K8D puasa (mgBd7$ 2" ' #"" #""'#!) #!

K8D ! jam (mgBd7$ 2" ' # #)'#10 #2"

#< (+$ .) .)'2 L2

Kolesterol 6otal (mgBd7$ !"" !""'!&0 !"Kolesterol 7D7 (mgBd7$ #"" #""'#!0 #&"

Kolesterol -D7 (mgBd7$ Pria L ">anitaL )" #)"'#00 !""

6rigliserida (mgBd7$ #)" #""'#!0 #&"

;6 (kgBm!$ #2.)'!& !&'!) L!)

6ekanan darah (mm-g$ #&"B2" L#&"'#"B L #"B0"2"'0"

6abel #&. Kriteria Pengendalian D;



II.3. CARPAL TUNNEL SYNDROME PADA DIABETES "E55ITUS

Carpal tunnel syndrome dijumpai pada sekitar !"+ pasien D;. -ubungan

spesifiknya dengan D; diduga akibat entrapment nervus medianus yang

disebabkan oleh perubahan jaringan ikat pada penderita D;. 8angguan

metabolisme pada D; (termasuk glikosilasi protein3 abnormalitas mikrovaskular

dengan kerusakan pada pembuluh darah dan saraf3 akumulasi kolagen pada kulit

dan struktur periartikular$ menyebabkan perubahan pada jaringan ikat. (Kim,

!""#$. Pasien dengan D; lebih sering terkena CTS. -al ini mungkin disebabkan

oleh saraf yang telah mengalami neuropati menjadi lebih rentan terhadap

kompresi dan pada pasien D; juga lebih sering diumpai abnormalitas tendon.

Skrining pasien dengan CTS tanpa riwayat D; merupakan suatu rekomendasi.

(-ui dkk, !"")$

da dua jenis kerusakan, yaitu pertama adalah saraf yang terjepit pada

tempat di mana mereka harus melewati suatu terowongan ketat atau di atas suatu

tonjolan tulang. Sistem saraf penderita diabetes lebih %enderung terkena lesi

kompresi. 5ocal neuropathies di ekstremitas disebabkan oleh baik entrapment

maupun kompresi saraf. Sedang jenis yang kedua adalah kerusakan mun%ul

karena adanya penyakit pembuluh darah yang disebabkan oleh diabetes sehingga

timbul iskemi maupun infark jaringan saraf. (Sjahrir,!""$

;ekanisme terjadinya CTS pada populasi D; belum diketahui dengan

pasti, namun terdapat beberapa teori yang menjelaskannya. 6eori pertama adalah

bahwa glikosilasi dari jaringan ikat menyebabkan peningkatan kekakuan dan

penebalan dari ligamen karpal transversalis atau jaringan peritendinosa.



Kemungkinan kedua, adalah bahwa polineuropati yang disebabkan oleh

mikrovaskular diabetik menyebabkan peningkatan kerentanan nervus medianus

terhadap %edera kompresi. 9ukti'buki mendukung keduanya. Satu studi histologi

menunjukkan bahwa kedua perubahan jaringan, yaitu penebalan kolagen di

lapisan tendon dan arteriosklerosis pembuluh darah ke%il berperan terhadap

terjadinya CTS. (?itIgibbons dkk, !""2$ -iperglikemia menyebabkan perubahan

reologik, yang meningkatkan resistensi vaskular endotel dan menurunkan aliran

darah pada saraf. -iperglikemia juga menyebabkan deplesi pada myoinositol saraf

melalui mekanisme competitive uptake. 8ambaran umum dari kerusakan jaringan

akibat hiperglikemia terlihat pada gambar 1 (9ansal dkk, !""3 9rownlee,!"")3

Sjahrir,!""$

8ambar 1. Kerusakan jaringan akibat hiperglikemia

#. 6eori Aaskular (-ipoksik'skemik$

bnormalitas vaskuler yang terjadi pada pasien dengan neuropati diabetik

meliputi penebalan membran basalis dinding pembuluh darah, hiperplasia

endotel, disfungsi endotel, peningkatan ekspresi endothelin dan peningkatan

kadar vascular endothelial gro(th factor (AE8?$. Diabetes se%ara selektif

merusak sel, seperti sel endotel dan mesangial, dimana ke%epatan pengangkutan

glukosa tidak merosot dengan %epat seperti hal nya hasil peningkatan kadar gula,

hal ini mendorong ke arah penumpukan glukosa yang tinggi di dalam sel.



9erdasarkan teori ini, terjadi proses iskemia endoneurial yang berkembang

karena adanya peningkatan endoneurial vascular resistance terhadap darah

hiperglikemia. (9rownlee !"")3 Sjahrir,!""$

Neuropati diabetik adalah salah satu penyakit progresif yang paling mungkin

disebabkan oleh efek kekurangan prostacyclin dan prostaglandin yang kronis.

#rostacyclin (P8!$ adalah suatu vasoprotektif molekul utama dengan berbagai

fungsi fisiologis. Hleh karena kadar prostacyclinBprostaglandin yang sangat rendah

pada penderita D;, sel darah merah penderita D; %enderung untuk menjadi

rapuuh dan tidak mampu untuk diubah bentuk. Kosekuensinya adalah oxygen-

carrying blood corpuscles tidak bisa masuk ke pembuluh darah kapiler yang ke%il.

Dengan demikian, jika pembuuh darah mikro di dalam sistem saraf tidak bisa

menerima oksigen, maka kemudian sel saraf akan mati. Se%ara fisik, inilah

persisnya yang terjadi dengan neuropati. -asilnya adalah endoneural hipoksia.

(Sjahrir,!""$. -ipoksia menyebabkan kerusakan kapiler lebih lanjut, yang

lemudian memperberat gangguan transpor aksonal dan penurunan aktivitas

&a-2-'T#-ase yang menyebabkan atrofi aksonal dan gangguan konduksi saraf.

(9ansal !""$

!. 6eori 9erkenaan dengan ;etablism

da ! teori utama berhubungan dengan efek yang berkenaan dengan

metabolisme dari hiperglikemia kronis dan efek iskemia dari saraf perifer.

9eberapa teori yang paling diterima adalah * (Sjahrir,!""$

4 The polyol path(ay

Dalam keadaan normoglikemik, sebagian besar glukosa intraseluler

mengalami fosforilasi ke glucose-6-phosphate oleh hexokinase. Dalam kondisi

hiperglikemia, enIim hexokinase menjadi saturated , sehingga akan terjadi

peningkatan influks glukosa ke dalam polyol path(ay . (gambar 2$. 'ldose

reductase, yang mengkatalisasi pengurangan glukosa ke sorbitol, merupakan



rate-limiting enzim di dalam jalur ini. 'ldose reductase yang se%ara normal

mempunyai fungsi mengurangi aldehid bera%un di dalam sel menjadi alkohol non'

aktif, tetapi ketika konsentrasi glukosa di dalam sel terlalu tinggi, aldose

reductase juga mengurangi glukosa menjadi sorbitol yang kemudian dioksidasi

menjadi fruktosa. Dalam proses mengurangi glukosa intraseluler tinggi menjadi

sorbitol, aldose reductase mengkonsumsi co-factor &',#1 *nicotinamide adenin

dinucleotida phosphat hydrolase$, yang juga merupakan co-factor penting untuk

memperbaharui antioksidan penting intraseluler, dan pengurangan glutathione.

Dengan mengurangi jumlah glutathione, polyol path(ay meningkakan kepekaan

terhadap stres oksidatif intraseluler. (9ansal !""3 9rownlee !"")3 Sjahrir !""$.

8ambar 2. :alur Polyol

"4 ktivasi protein kinase C path(ay

ktivasi protein kinase C telah dihubungkan dengan kerusakan vaskular

pada neuropati diabetik. Perubahan ini menyebabkan metabolisme sel S%hwann,

aksonal dan neuronal abnormal, yang menyebabkan gangguan transpor aksonal.

(9ansal !""$. -iperglikemia di dalam sel meningkatkan sintase suatu molekul

yang disebut diacylglycerol (D8$, yaitu suatu critical activating co factor untuk

isoform protein kinase <, O,, dan Q. #rotein kinase C juga diaktifkan oleh stres



.

8ambar #". -iperglikemi meningkatkan aliran pada jalur hexosamine

Pada studi eksperimental lain, terlihat bahwa jika %edera metabolik transpor

aksonal sudah ada, misalnya, pada tikus dengan diabetes yang diinduksi oleh

streptoIoto%in, transpor aksonal terlibat se%ara signifikan dibandingkan dengan

kelompok kontrol. -al ini menunjukkan bahwa saraf pada hewan dengan diabetes

lebih rentan terhadap kompresi dibandingkan dengan saraf pada hewan yang

sehat. (7u%hetti !""1$ Suatu studi yang membandingkan outcome tindakan carpal

tunnel release pada pasien diabetik dengan tanpa diabetik menunjukkan bahwa

derajat pemulihan lebih buruk dan lebih lambat pada pasien dengan dibetes. Studi

ini menyimpulkan bahwa terdapat faktor penting lain selain kompresi pada

entrapment syndromes pada penderita D; dan menduga bahwa akumulasi

sorbitol, defisiensi myoinositol dan akumulasi dari advanced glycation end

products tampaknya berhubungan dengan lambatnya pemulihan pada pasien D;.

(Ainik dkk, !""$



II.#. METYLCO!ALAM"N

+ethylcobalamin merupakan salah satu dari dua bentuk koenIim vitamin

9#! (yang satu lagi adalah adenosylcobalamin$. +ethylcobalamin merupakan

bentuk aktif vitamin 9#! yang memiliki kemampuan untuk memulai regenerasi

saraf tanpa efek yang tidak diinginkan. -al ini disebabkan oleh karena ia

memfasilitasi metilasi, suatu proses yang memproduksi dan mempertahankan Iat

kimia pada jaringan saraf dan otak. +ethylcobalamin merupakan kofaktor pada

enIim methionin synthase yang berfungsi untuk mentransfer gugus metil untuk

regenerasi methionine dari homosistein. (9a%hmann,!""#3 de dkk, #0213Kelly

#001$.

Aitamin 9#! memiliki fungsi yang berkaitan dengan produksi energi,

produksi materi genetik, yaitu DN dan =N, fungsi susunan saraf, dalam hal

pembentukan myelin, produksi asetilkolin yang berfungsi dalam proses memori

dan belajar, memperlambat gangguan kognitif yang berkaitan dengan penuaan,

pembentukan sel darah merah, kesehatan kardiovaskular. Aitamin 9#! berfungsi

sebagai Cdonor metil. Suatu donor metil adalah segala Iat yang dapat mentransfer

suatu gugus metil (atom karbon yang melekat ke tiga atom hidrogen$ ke Iat lain.

Proses ini dikenal sebagai metilasi dan diperlukan dalam berbagai fungsi biokimia

seperti metabolisme energi, fungsi imun, dan fungsi saraf. (9a%hmann,!""#3 de

dkk, #021$. +ethylcobalamin merupakan bentuk vitamin 9#! yang memiliki

aktivitas neurologi. Hrgan liver tidak dapat mengubah cyanocobalamin, bentuk

vitamin 9#! yang paling sering dijumpai,menjadi jumlah methylcobalamin yang

adekuat, yang akan digunakan tubuh untuk memperbaiki defisit neurolgis. (de

dkk, #0213 Kelly #001$



II.#.1. Str!%t!r Met#$lco%alamin

Aitamin 9#! merupakan istilah untuk sekelompok Iat yang mengandung cobalt

sebagai ion sentral pada suatu %in%in corrin, yang disebut juga sebagai cobalamin.

(guilar,!""2$ Aitamin 9#! atau cyanocobalamin merupakan suatu koenIim .

Suatu bagian dari molekulnya dikenal sebagai inti %orrin yang mengikat atom

kobalt, analog dengan heme pada hemoglobin yang mengikat atom ferrum. nti

%orrin bersama atom lain membentuk cobalamin yang merupakan bagian dari

vitamin 9#!. 6erdapat berbagai bentuk cobalamin tergantung gugus yang terikat

dengan molekul utamanya. +ethylcobalamin adalah cobalamin yang berikatan

dengan gugus metil. (;eliala,!""2$

9entuk utama vitamin #! yang highly crsytallizable dan mengandung

%yanide, yaitu cyanocobalamin (<N<bl$ merupakan bentuk yang relatif stabil dan

tampaknya tidak memiliki fungsi fisiologis sendiri. Derivatif vitamin 9#! yang

penting adalah bentuk koenIim organometalik yang lebih labil se%ara kimia, yaitu

adenosylcobalamin (".9:-deoxy-9:-adenosylcobalamin.'doCbl $ dan

methylcob*IIIalamin *0.+eCbl begitu pula derivatif yang inorganik yaitu

aquocob*IIIalamin (dalam bentuk chloride /;4

Cl -.1"<cbl4Cl $ dan

hydroxycob*IIIalamin *9.1<Cbl $. (gambar ##$ (Kelly,#0013 Krautler, #0023 Eisai,<o

7td,!""1$.



8ambar ##. Struktur vitamin 9#!

-anya ada dua cobalamin yang aktif sebagai koenIim, yaitu

adenosylcobalamin dan methylcobalamin. 6ubuh manusia mempunyai

kemampuan untuk mengubah %obalamin menjadi salah satu bentuk aktif tadi.

Cyanocobalamin (molekul sianida terikat pada 9#!$ adalah bentuk tersering yang

dijumpai pada suplemen makanan karena mempunyai struktur yang paling stabil.

Dalam tubuh cyanocobalamin akan diubah menjadi salah satu bentuk cobalamin

aktif. (;eliala,!""2$



II.#.2. -arma%o%ineti%

9ukti'bukti menunjukkan bahwa methylcobalamin digunakan dengan lebih

efisien dibanding cyanocobalamin untuk meningkatkan kadar salah satu bentuk

koenIim dari vitamin 9#!. 9ukti'bukti juga menunjukkan absorpsi yang serupa dari

methylcobalamin setelah pemberian oral. :umlah %obalamin yang terdeteksi

setelah pemberian methylcobalamin dosis ke%il se%ara oral serupa dengan setelah

pemberian cyanocobalamin3 namun lebih banyak cobalamin yang terakumulasi di

jaringan hepar setelah pemberian methylcobalamin4 Ekskresi methylcobalamin

melalui urin sekitar sepertiga dibandingkan dengan dosis %yano%obalamin yang

sama, menunjukkan retensi jaringan yang lebih besar. Dosis untuk penggunaan

klinis adalah #)""'""" m%g. 6idak dijumpai manfaat terapeutik dengan dosis

diatas dosis maksimum ini. +ethylcobalamin dapat digunakan se%ara oral,

intramuskular dan intravena. +ethylcobalamin menunjukkan tolerabilitas yang

tinggi dan tidak ada toksisitas yang diketahui. (9a%hmann, !""#3Kelly #001$

;elalui pemberian se%ara oral, methylcobalamin diabsorbsi melalui saluran

%erna. Setelah pemberian dosis tunggal #)"" m%g kepada seorang dewasa sehat

konsentrasi maksimum !)) pgBm7 akan di%apai dalam &, jam. Setelah pemberian

intravena dengan dosis )"" m%gBhari selama #" hari, total konsentrasi

serum meningkat dari &,0 #,! ngBm7 setelah ! jam dan ,2 #,) ngBm7 setelah &

hari. Konsentrasi ini %enderung dipertahankan sampai pemberian dosis terakhir.

>aktu paruh serum setelah pemberian dosis tunggal #)"" m%g adalah #!,) jam.

(;eliala, !""2$

Setelah pemberian dosis tunggal se%ara oral pada individu dewasa yang

sehat dengan dosis #!" m%g dan #)"" m%g saat puasa, kadar pun%ak vitamin 9#!

dalam serum di%apai setelah & jam untuk kedua dosis dan ini bersifat dose-

dependent . Empat puluh hingga 2" + dari jumlah total vitamin 9#! yang

dieksresikan di urin dalam ! jam pertama setelah pemberian terjadi dalam 2 jam



pertama. Setelah pemberian methylcobalamin dengan dosis #)"" m%g per hari

selama #! minggu berturut'turut dan perubahan pada konsentrasi 9#! total pada

serum diukur minggu setelah pemberian terakhir. Konsentrasi serum meningkat

dalam minggu pertama setelah pemberian hingga dua kali dibanding kadar awal.

Konsentrasi serum menurun setelah pemberiaan terakhir (#! minggu$, namun tetap

lebih tinggi #.2 kali dibanding minggu setelah pemberian terakhir. (Esai <o 76d,

!""1$

6anaka et al (#02#$ (cited in ;eliala,!""2$ melakukan penelitian tentang profil

farmakokinetik methylcobalamin. Didapatkan data bahwa setelah pemberian oral

dosis tunggal &""" m%g kadar serum cobalamin meningkat #)" sampai #"+ setelah

& jam pemberian dan selanjutnya menurun se%ara gradual. 6idak ada perbedaan

kadar serum yang signifikan antara sediaan cobalamin

(cyanocobalamin, hidroxycobalamin, adenocylcobalamin. dan methylcobalamin4

Eksresi urin sampai 2 jam setelah pemberian berkisar antara #,& sampa #,0 m%g.

Pemberian cobalamin dalam dosis tinggi sebagian akan diabsorbsi dalam bentuk tak

terkonjugasi dan sebagian diekskresi dalam urin. Pemberian cobalamin oral #)"" m%g

selama minggu menunjukkan peningkatan kadar dalam serum sebanyak dua kali

lipat dibanding kontrol. Dua belas minggu setelah pemberian injeksi methylcobalamin

intramuskuler & kali seminggu kadarnya dalam serum dan urin meningkat dengan

jelas. Kadar serum dan urin meningkat #) kali dalam minggu dan &" kali dalam #!

minggu. Dari sediaan cobalamin, cyanocobalamin menunjukkan tingkat peningkatan

kadar serum yang paling lambat, diikuti methylcobalamin, adenocylcobalamin dan

hydroxycobalamin.



Di lain pihak cyanocobalamin menunjukkan tingkat eksresi urin paling tinggi, diikuti

methylcobalamin, hydroxycobalamin dan adenocylcobalamin. (;eliala, !""2$.

II.#.3. -arma%odinami%

Aitamin 9#! memegang peranan spesifik pada metabolisme asam amino.

KoenIim vitamin 9#! mengkatalisasi reaksi enIimatis methylmalonyl-coenzyme '

menjadi succinyl-coenzyme ', dan methylcobalamin berfungsi sebagai kofaktor enIim

yang mengkatalisasi metilasi pada ugus sulfur homosistein menggunakan gugus metil

dari &9-methyltetrahydrofolat , yang memproduksi tetrahydrofolate dan methionine.

(guilar,!""23Krautler,#002$

+ethylcobalamin adalah kofaktor enIim methyonine synthase yang berfungsi

dalam reaksi transfer metil untuk regenerasi metionin dari homosistein.

+ethylcobalamin (<-& R9#!$ dipakai oleh tubuh lebih efisien daripada

cyanocobalamin (<N'9#!$. (;eliala, !""2$

8ambar #!. =eaksi enIimatis yang melibatkan methylcobalamin

+ethylcobalamin adalah bentuk %obalamin yang aktif se%ara biologis, artinya

methylcobalamin dapat langsung dipakai oleh tubuh dalam reaksi kimiawi tertentu



untuk men%apai tujuan tertentu. -epar tidak mengubah %yano%obalamin, bentuk

konservatif dari %obalamin, menjadi methylcobalamin dalam jumlah yang %ukup sesuai

kebutuhan tubuh dalam memperbaiki kerusakan neurologis. 9eberapa penelitian,

walaupun dalma skala ke%il, menunjukkan bahwa untuk memperbaiki kerusakan saraf

dibutuhkan dosis tinggi, dan belum ditemukan adanya kisaran dosis toksis dari

methylcobalamin. +ethylcobalamin mengalami transpor lebih baik dalam organel sel

saraf dibanding %yano%obalamin. Se%ara spesifik, methylcobalamin bertindak sebagai

donor metil langsung pada reaksi metilasi DN. +ethylcobalamin juga menstabilisasi

protein enIim methionine synthetase pada kondisi defisiensi %obalamin.

(;eliala,!""2$.

II.#.#. Met#$lco%alamin dan ,egenerasi Saraf

4amau%hi, et al * #02&$ (cited in ;eliala,!""2$, melakukan penelitian pada

pasien yang menjalani operasi replantasi jari. Peneltian ini membandingkan lamanya

waktu yang dibutuhkan untuk timbulnya sensibilitas pada kelompok yang menerima

injeksi methylcobalamin dosis &""" m%gBhari (&0 jari$, #)"" m%gBhari (!2 jari$ dan

kelompok kontrol tanpa injeksi methylcobalamin 9#! (&" jari$. >aktu yang dibutuhkan

untuk mun%ulnya fungsi sensibilitas lebih pendek kira'kira & minggu pada kelompok

yang &""" m%gBhari dibanding kelompok #)"" m%gBhari. Dari data ini disimpulkan

bahwa pemberian methylcobalamin menunjukkan efek tergantung dosis yang sangat

menguntungkan pada pemulihan fungsi sensibilitas dari jari'jari yang direplantasi

dengan memperpendek waktu yang dibutuhkan untuk mun%ulnya fungsi sensibilitas.

(;eliala, !""2$

4amano et al (#020$ (cited in ;eliala,!""2$ melakukan penelitian pada nervus

peronealis kelin%i per%obaan yang dipotong dan dijahit kemudian diberi injeksi

methylcobalamin )"" m%gBhari selama &" hari dibanding kelompok kontrol. Penelitian

ini menemukan bahwa rerata K-S pada kelompok yang diberi methylcobalamin

se%ara signifikan lebih besar dibanding kontrol. ngka recovery juga lebih signifikan



pada kelompok methylcobalamin. Diameter akson sebagai indikator regenerasi

selubung mielin juga lebih tebal pada kelompok yang diberi methylcobalamin,

demikian juga dengan rerata transpor aksonal yang lebih %epat. Penelitian ini

menunjukkan bahwa se%ara elektrofisiologis dan histologis regenerasi serabut saraf

lebih terlihat jelas pada kelompok methylcobalamin dibanding kontrol. (;eliala, !""2$

>atanabe dkk (#00$ meneliti efek methylcobalamin dosis tinggi terhadap

tingkat regenerasi saraf pada tikus dengan neuropati akrilamid, dengan mengukur

C+'# setelah stimulasi nervus tibialis sebagai indeks jumlah serabut saraf motorik

yang beregenerasi. Setelah intoksikasi dengan akrilamid, hewan per%obaan

menunjukkan penurunan amplitudo C+'# dalam skala yang sama. -ewan per%obaan

tersebut selanjutnya dibagi dalam & kelompok* tikus yang diterapi dengan

methylcobalamin dosis tinggi ()"" m%gBkg99 intraperitoneal$, dosis rendah ()"

m%gBkg99$, dan kelompok yang mendapat salin sebagai kontrol. 6ikus'tikus yang

mendapat methylcobalamin dosis tinggi menunjukkan perbaikan amplitudo C+'#

yang signifikan dibanding kontrol, sementara kelompok yang menerima dosis rendah

tidak menunjukkan perbedaan dengan kontrol.

Disimpulkan bahwamethylcobalamin dosis tinggi mungkin bermanfaat pada

pasien dengan neuropati perifer. Sato dkk (!"")$ melakukan penelitian pada 1

pasien CTS dengan stroke yang diberikan methylcobalamin dan 2 pasien CTS

dengan stroke yang tidak diterapi dan )" kontrol menemukan rerata nilai K-S

sensoris medianus pada pasien CTS dengan stroke yang diterapi methylcobalamin

sebesar ).2 ). mBs dan K-S motoris medianus )#.0 .& mBs pada sisi yang non

paretik. Nilai ini se%ara signifikan lebih rendah dibanding sisi yang paretik dan kontrol.

Nilai D7 motoris medianus pada subjek CTS dengan stroke pada sisi yang non paretik

sebesar .0 #.! ms dimana nilai ini lebih besar dibanding nilai pada sisi yang non

paretik atau pada kontrol.



;ekanisme dimana methylcobalamin memberikan efek positif terhadap saraf

belum diketahui dengan pasti. Studi dari Kuwabara dkk (#000$ melaporkan bahwa

akumulasi methylcobalamin e@ogen tampaknya dapat membantu regenerasi dan

remielinisasi saraf. (Kuwavara dkk, #000$. Serabut sensoris menyusun 0+ serabut

pada saraf medianus dan merupakan serabut yang paling awal tekena akibat

kompresi pada %arpal tunnel. Hleh sebab itu, perbaikan pada parameter sensoris

seperti K-S sensoris, D7 sensoris akan lebih nyata dibandingkan dengan paraeter

motoris, seperti K-S motoris, D7 motoris. 6emuan biokimia menunjukkan bahwa

methylcobalamin bekerja langsung sebagai donor metil pada metabolisme DN dan

kadar methylcobalamin yang tinggi dapat meningkatkan transkripsi gen yang dapat

meningkatkan sintesis protein untuk regenerasi saraf. (Sato dkk, !"")$

6idak seperti cyanocobalamin dan hydroxycobalamin yang harus dikonversi

menjadi methylcobalamin, methylcobalamin adalah bentuk vitamin 9#! yang alami

dan aktif se%ara biologis yang ditemukan pada makannan. +ethylcobalamin

merupakan kofaktor pada proses transmetilasi dari methylmalonyl-Co' menjadi

succinyl-Co' dan pada regenerasi methionine dari homocysteine oleh methionine

synthetase. +ethylcobalamin adalah donor gugus metil yang penting pada selubung

mielin yang melapisi akson dan untuk metabolisme DN untuk regenerasi saraf.

(DomingueI, dkk !"#!$

II.#.$. Met#$lco%alamin dan N/eri Ne!ropati%

Sebagian penderita dengan lesi saraf tepi seperti misalnya pada neuropati

diabetika akan menunjukkan gejala positif seperti disestesia, parestesia atau nyeri.

Nyeri yang terjadi akibat lesi ini dinamakan nyeri neuropatik. 7esi susunan saraf

aferen dapat mema%u terjadinya remodelling dan hipereksitabilitas pada membran.

kibat lesi ini akan tumbuh tunas'tunas baru (sprouting $ yang berupaya men%apai

organ target. 6unas yang tidak dapat men%apai organ target akan membentuk

neuroma. Struktur ini akan menjadi tempat berkumulasinya saluran ion natrium dan



saluran ion lainnya yang akan menyebabkan mun%ulnya ectopic pacemeker . Selain

saluran ion juga akan terlihat adanya molekul'molekul transduser dan reseptor baru

yang se%ara keseluruhan dapat menyebabkan terjadinya ectopic discharge,

mekanosensitifitas abnormal, termosensitifitas dan kemosensitifitas. (;eliala, !""2$.

Kikkawa dkk (#02)$ melakukan penelitian terhadap && subjek D; yang dibagi

menjadi dua kelompok dimana #0 pasien diterapi dengan methylcobalamin

)"" g tiga kali sehari selama 2 minggu dan # pasien diterapi dengan multivitamin

yang mengandung !) mg vitamin 9#, !) mg vitamin 9 dan !)" g vitamin 9#!

(hydroxycobalamin a%etate$, & kapsul sehari selama 2 minggu. Perbaikan signifikan

ditemukan pada pasien yang mendapat methylcobalamin terutama terhadap

gangguan sensorik dan hipotensi ortostatik pada akhir masa terapi selama 2 minggu.

(Kikkawa, dkk B#02)$

Studi oleh ;oridera dkk (#00"$ pada &! pasien D; dengan neuropati diabetik

membagi subjek menjadi dua kelompok, dimana kelompok pertama (#" pasien$

diberikan #)"" unit methylcobalamin sekali sehari selama ! minggu melalui injeksi A,

sedangkan kelompok kedua (!! pasien$ diberikan #)"" unit methylcobalamin per oral

dalam tiga dosis terbagi selama bulan. 6erdapat perbaikan yang signifikan pada skor

keluhan parestesia, nyeri dan skor klinis total pada kedua grup setelah pemberian

methylcobalamin. (;oridera dkk, #00"$

Penelitian oleh 7i dkk (#000$ dilakukan pada #"2 pasien D; dimana ! pasien

(! laki'laki dan &2 perempuan$ diberikan terapi methylcobalamin )"" g

intramuskular tiga kali seminggu selama minggu kemudian diikuti dengan )"" g per

oral tiga kali sehari selama 2 minggu, dan pasien (!& laki'laki dan !& perempuan$

diberikan terapi vitamin 9#! dengan %ara yang sama. Setelah terapi & bulan, lebih dari

separuh pasien pada kelompok yang diberi methylcobalamin pada kelompok yang

diberi methylcobalamin dijumpai amelioration rate sebesar 1&+, sedangkan pada

kelompok kontrol dijumpai sebesar &+. (7i, dkk #000$.



memperbaiki gejala berupa nyeri spontan, nyeri saat pergerakan, nyeri tekan,

numbness dan keteganganotot se%ara signifikan. (;eliala,!""2$

II.$. KE,ANKA TE6,I

Dia&etes "elit!sNon Dia&etes

"elit!s

9ansal,!""3Brownlee,!"")3 roori,!""23 7u%hetti,!""13Sjahrir,!""*Aiera,!""&* kelainan anatomi,4 #olyol path(ay inflamasi, metabolik, gerakanB"4 #rotein kinase C path(ay getaranB tekanan04 1exosamine path(ay

Pening%atan te%ananangg!an "eta&olisme pada carpal tunnel

Kim,!""#, ?itIgibbons,!""2 * 8likosilasi jaringan ikat

akumulasi kolagen pada kulit dan struktur periartikuler

Penebalan lig %arpal transversal dan jaringan peritendinosa

Brownlee,!"")3Sjahrir,!""* peningkatan endoneuralresistan%e terhadaphiperglikemia dan penurunan

kadar P8!

hipoksia

Kompresi ner!s median!s

Carpal Tunnel S$n&rome

"i%roas%!lar .angg!an

Intrane!ral Transpor A%sonal

7u%hetti,!""1G7u%hetti,!""1* kumulasi

Perlambatan liranprotein

9lok proksimal

venula epineurium

terhadap kompresi

nhibisiPenurunan aliran kapiler

transpor aksonal 9lok

endoneurium

StasisparsialBtotal



Met#$lco%alamin

4amatsu,#01 * inhibisi degenerasi >allerian, memi%u regenerasi

7eskowi%I,#00#3metilasi DN de novo

Is%emi%7Stres o%sidatif

?reeland,!""1 * =Hs

metabolisme

P8E!

meningkatkansensitivitas free nerve ending

N/eri

?reeland,!""1 * =Hs

l'

proliferasi fibroblas

s%ar

kerusakan akson Peroksidasi

lipid

demielinasi

)edera Saraf

7u%hetti,!""1*

tahapan %edera -ai'saraf kompresif yan,!"")3*9lok konduksi

Sato !"")

Neuroapra@ia

* @onometsis

perbaikan

Neurotmesis

angg!an Transmisi Imp!ls

Ke8epatan antar Saraf



II.$. KE,ANKA K6NSEP

METYLCO!ALAM"N

)A,PA5 TUNNE5

S9ND,6"E

Ke8epatan Intensitas N/eri

antar Saraf

Dia&etes Non Dia&etes Dia&etes Non Dia&etes

"elit!s "elit!s "elit!s "elit!s

Chapter II Dede Edit

Documents

Transcript of Chapter II Dede Edit