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Centro de Salud de Highland

Estimados padres o guardianes de los estudiantes de Highland Middle School:

¡Ahora sus hijos pueden recibir atención médica en la escuela!

Hay un Centro de salud en la escuela disponible para todos los estudiantes de Highland Middle School. El Centro de salud está auspiciado por International Community Health Services (ICHS) y sus socios Youth Eastside Services (YES), con fondos adicionales de las contribuciones de King County Best Starts for Kids Levy. Los profesionales médicos de ICHS y profesionales de salud mental de YES proveerán servicios y consultas; otros empleados trabajan para proveer una variedad de servicios para apoyar la salud, el bienestar y el éxito académico de sus hijos.

Los servicios ofrecidos por el centro de salud incluyen, pero no están limitados a:

Atención de calidad por proveedores de salud mental y física con licencia

Citas durante y después de los horarios de la escuela

Exámenes físicos y evaluaciones (incluyendo el examen para hacer deportes y otros exámenes de rutina)

Inmunización y medicamentos

Diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones

Evaluación y consejería relacionada con la salud mental

Consultas para la nutrición

Cuidado de la salud reproductiva

Prevención, incluyendo actividades de educación para el cuidado de la salud

Un lugar donde se cuida la salud, incluyendo la coordinación de cuidados adicionales en otras clínicas que ofrecen atención médica y dental

Referencias para otros proveedores de atención médica

Exámenes dentales, radiografías, y limpiezas

Cada estudiante debe proveer una autorización de los padres para recibir servicios integrales. La autorización paternal o del guardián legal del estudiante requiere que se completen y firmen los formularios adjuntos de inscripción y autorización para recibir servicios. Si el estudiante tiene seguro médico, cobraremos primeramente a la compañía aseguradora, pero todos los servicios se prestan sin necesidad de pagar ningún monto de dinero por parte del estudiante. Si recibe alguna factura médica por nuestros servicios en el Centro de Salud de Highland, por favor notifíquelo a nuestro personal ya que se trata de un error y usted no necesita pagar por ella.

Estamos orgullosos de poder proveer atención médica de calidad a los estudiantes, en la escuela. Creemos que ésta es una oportunidad única que los estudiantes tienen para aprender a cuidar de su salud. ¡Únase a nuestro esfuerzo!

Por favor complete y firme el formulario de consentimiento adjunto y entréguelo en el Centro de Salud de Highland. Venga y conozca a los empleados de la clínica o llámenos si tiene preguntas acerca de la clínica y sus servicios.

Por favor complete y firme el consentimiento

Highland Middle School Health Center highlandsbhc@ichs.com

NG#

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Centros de Salud de ICHS en las Escuelas Consentimiento para Recibir Atención Médica

Los centros de salud en el Distrito Escolar de Bellevue (Bellevue School District) deben pedir a los padres o guardianes legales que firmen este consentimiento antes de proveer servicios a los jóvenes, excepto en situaciones en donde las leyes estatales o federales permitan a los jóvenes tener acceso a tratamientos sin el consentimiento de los padres o guardián. Si los jóvenes están registrados en la escuela pero no lo están en el Centro de Salud de la Escuela (SBHC), pueden aún recibir servicios de la enfermera de la escuela.

Por el presente solicito y autorizo que:

Nombre del estudiante: Nombre Inicial Apellidos Fecha de nacimiento

Escuela: Año de graduación:

reciba los servicios de cuidado de la salud disponibles y que sean necesarios de los empleados de SBHC. Estos servicios incluyen, pero no están limitados a tratamiento para la salud mental y/o asesoría para desordenes debido al abuso de sustancias, exámenes médicos de rutina, servicios dentales (incluido pero no limitado a exámenes, radiografías, y limpieza,) evaluación para los deportes, cuidado para el bienestar de los jóvenes, evaluación y tratamientos de enfermedades agudas y lesiones, inmunizaciones, análisis de sangre, fotografías y radiografías. Este consentimiento es también válido para referencias y si fuera necesario para transporte de emergencia para otros proveedores, profesionales del cuidado de la salud, hospitales, clínicas o agencias para el cuidado de la salud según sea considerado necesario por el Centro y sus empleados. Esta autorización no es válida para prestar servicios sin el consentimiento del joven, a menos que él o ella no pueda dar este consentimiento.

Cuando se otorga una autorización para el cuidado, toda la información obtenida será confidencial, excepto en las siguientes circunstancias: 1. El cliente da su permiso firmando una autorización para la divulgación de la información. 2. Si él o ella presenta un riesgo inminente para sí mismo u otros. 3. Él o ella tienen un problema de salud que pone en peligro su vida y tiene menos de 18 años de edad. 4. Hay alguna razón para sospechar que haya abuso o negligencia. 5. Ciertas enfermedades contagiosas deben ser reportadas a las autoridades de salud pública.

Se entrega una autorización para compartir la información necesaria con los proveedores de cuidado de la salud de SBHC, incluyendo el intercambio de información entre los terapeutas de salud mental, proveedores médicos y la enfermera de la escuela con el objetivo de proveer el mejor tratamiento o cuidado al estudiante mencionado. Para facilitar la coordinación del cuidado, el registro médico del estudiante estará disponible para los empleados de International Community Health Services (ICHS) y de Youth Eastside Services (YES) en el centro de Salud de Highland. Por medio de la presente autorizo a ICHS a compartir la información necesaria para que mi aseguranza de terceros pueda garantizar el pago por los servicios que reciba en ICHS. Autorizo compartir cualquier información médica o de otra índole que sea necesaria para procesar los reclamos. También solicito el pago de beneficios gubernamentales para mí o para la parte que acepte la asignación. Autorizo el pago de los beneficios médicos a ICHS por los servicios provistos.Los estudiantes también pueden recibir servicios médicos de manera independiente en unas de las clínicas médicas de ICHS. Ha dado su consentimiento para que los servicios sean recibidos en cualquier ICHS clínica médica y dental. Para hacer citas o para más información, por favor llame 206-788-3700.

Este consentimiento autoriza a recibir servicios por el tiempo que el joven esté inscrito en Highland Middle School. Puedo revocar este consentimiento en cualquier momento mediante una nota escrita dirigida al Centro de Salud.

Firma del estudiante: Fecha:

Firma del padre/madre o guardián: Fecha:

Nombre y parentesco, relación o guardián legalmente responsable (letra de imprenta):

PARA SU INFORMACIÓN

Bajo la Ley del Estado de Washington, los jóvenes pueden independientemente tener acceso al cuidado de su salud reproductiva sin el consentimiento de los padres o guardián (RCW 3.02.100(1 y 2)). Pueden recibir independientemente consejería para la salud mental y servicios para tratar el alcoholismo y la drogadicción a partir de los 13 años de edad (RCW 70.96A.095, RCW 70.96A.0097, RCW 71.34.530, y RCW 71.34.500) y atención para el tratamiento de enfermedades venéreas a partir de los 14 años (RCW 70.24.110) sin el consentimiento de los padres o guardianes. El centro de salud basado en la escuela alienta a los jóvenes a que involucren a sus padres o guardianes en las decisiones relacionadas con el cuidado de su salud, cuando sea posible.

Si es necesario, SBHC informará a los jóvenes de las opciones y ayudas que pueden obtener haciéndose atender por otros. SBHC ayudará a los jóvenes a hablar de estas situaciones con sus padres o guardianes.

El consentimiento de los jóvenes es legalmente exigido para compartir información sobre los siguientes tipos de diagnósticos y tratamiento: embarazo, enfermedades de transmisión sexual (incluyendo pruebas de HIV/SIDA), alcoholismo, drogadicción y consejería para la salud mental.

Autorización para compartir Información del estudiante NG# De acuerdo con la Ley sobre los Derechos de la Familia en Materia de Educación y Privacidad (FERPA)

12111 NE First Street, Bellevue, Washington 98005/P.O. Box 90010, Bellevue, Washington 98009

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Estimado padre/guardián,

International Community Health Services (ICHS) está abriendo un Centro de Salud en Highland Middle School, financiado por el programa “King County Best Start for Kids.” El Centro de Salud proveerá servicios para los estudiantes tales como tratamiento para problemas de salud comunes, chequeo médico anual, vacunación, exámenes físicos para practicar deportes o para asistir a campamentos, servicios de salud dental, asesoría/consejería de salud mental, servicios de salud reproductiva, intervención en crisis y educación sobre temas de salud en general.

El Centro de Salud de ICHS le ha solicitado al Distrito Escolar de Bellevue autorización para compartir cierta información acerca de los estudiantes que sean vistos en la clínica, de manera que los proveedores de salud adscritos a la clínica puedan tratar al estudiante de manera integral al proveer monitoreo con respecto a la asistencia escolar, establecer metas académicas, coordinar apoyo para tutorías y coordinar esfuerzos con otros servicios escolares. Los datos que serán compartidos incluyen asistencia, calificaciones, notas de evaluaciones académicas (test scores) e incidentes disciplinarios.

ICHS compartirá la información del estudiante con sus agencias asociadas, quienes trabajan en forma conjunta para proveer servicios en el Centro de Salud: Youth Eastside Services (YES), Public Health – Seattle & King County y University of Washington (UW), Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento. El rol de UW es mantener una base de datos segura que contenga tanto la información médica como la académica.

Como padre o tutor legal, tiene el derecho a decidir si desea o no que el Distrito Escolar de Bellevue comparta información de identificación académica sobre su estudiante con el Centro de Salud de ICHS y sus organizaciones asociadas. Si acepta que el Distrito Escolar de Bellevue comparta información sobre su estudiante con ICHS y sus asociados, por favor, llene la forma que se adjunta y consígnela en el Centro de Salud o en las oficinas de la escuela. Si no desea que el Distrito Escolar comparta información sobre su estudiante, no necesita hacer nada.

A través de la presente, autorizo al Distrito Escolar de Bellevue a compartir el historial/la información académico(a) de mi estudiante abajo descrito ICHS, YES, Public Health – Seattle & King County y UW, Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento.

Entiendo que mi autorización para compartir el historial/la información es voluntaria y que puedo revocar mi autorización en cualquier momento notificando por escrito a Lynne Simpson en el Distrito Escolar Bellevue, por el correo electrónico simpsonl@bsd405.org, o por correo postal enviado a la siguiente dirección: 12111 NE 1st Street, Bellevue, WA 98005. Las solicitudes para la revocación pueden realizarse por escrito en cualquier idioma y pueden decir simplemente “Retiro mi autorización para compartir información acerca de mi estudiante” y colocar el nombre del estudiante y de la organización con la cual estaba siendo compartida la información.

Además entiendo que esta autorización será válida por un periodo de un año a partir de la fecha especificada abajo. Si decido revocar mi autorización, esto no aplicará para la información que ya haya sido compartida bajo autorización previa.

Entiendo que el Distrito Escolar depende de mi autorización para compartir esta información con ICHS y sus organizaciones asociadas, y por medio de la presente libero de responsabilidad al Distrito Escolar de Bellevue por cualquier reclamo, causas de acción, obligación o daños causados como consecuencia de que el Distrito Escolar de Bellevue comparta el historial/la información de mi estudiante con ICHS y sus organizaciones asociadas. Reconozco y acepto que el Distrito Escolar de Bellevue no es, de ninguna manera, responsable o está sujeto a ninguna obligación derivada del uso de la información del estudiante que el Distrito Escolar haya compartido con las organizaciones anteriormente mencionadas conforme a lo establecido

Nombre del estudiante: Apellido(s) Primer Nombre Segundo Nombre

Fecha de Nacimiento: Numero de ID del estudiante: (mm/dd/aaaa) (si lo conoce)

Firma del Padre/Guardián, si el estudiante es menor de 18 años Fecha

Firma del estudiante (solo si el estudiante es mayor de 18 años) Fecha

La escuela retendrá una copia de esta autorización en el expediente educativo del estudiante.

La Ley sobre los Derechos de la Familia en Materia de Educación y Privacidad (FERPA) de 1974 es una ley federal diseñada para proteger la privacidad de la información educativa de los estudiantes. Como regla general, FERPA requiere que el distrito escolar obtenga autorización firmada y fechada de parte de los padres o representantes del estudiante antes de compartir cualquier información que se encuentre en el expediente escolar del estudiante con un individuo o grupo fuera del distrito. Esta autorización le permite al Distrito Escolar de Bellevue compartir la información señalada con la organización o personas indicadas anteriormente.

Highland Centro de Salud para Jóvenes - Información Demográfica NG#

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AVISO LEGAL: Toda la información contenida en esta forma es de uso interno únicamente con el propósito de identificación personal y no será compartida con ninguna otra organización salvo aquellas requeridas obligatoriamente por ley y de forma anónima para fines de reporte demográfico. Toda la información declarada es opcional de acuerdo a su entera discreción.

INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE

APELLIDO(S) PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE (si posee)

SSN (número de seguro social, si posee) FECHA DE NACIMIENTO SEXO AL NACER □ Femenino □ Masculino

DIRECCIÓN

TELÉFONO DEL PACIENTE #

CORREO ELECTRÓNICO

CONTACTO DE EMERGENCIA #

NOMBRE Y PARENTESCO/RELACIÓN CON EL CONTACTO DE EMERGENCIA

¿El paciente se identifica con alguna de las siguientes identidades étnicas/raciales? (Por favor marque todas las que aplican)

¿En qué idioma prefiere hablar el paciente?

❒ Indio-Americano /

Nativo de Alaska

❒ Asiático

❒ Negro o Afro-Americano

❒ Nativo de Hawaii

❒ Otras islas del Pacífico

❒ Blanco / Caucásico

❒ Prefiere no especificar

¿El paciente es hispano/a o latino/a?

❒ Hispano/a o Latino/a

❒ No hispano/a ni latino/a

❒ Prefiere no especificar

¿Hay algún otro grupo étnico/raza con el cual el paciente se identifique? (especifique)

¿En qué idioma prefiere leer el paciente?

¿El paciente necesita intérprete / traductor?

❒ Sí ❒ No

¿El paciente es un/a trabajador/a agrícola migrante?

❒ Sí ❒ Por temporadas ❒ No

¿El paciente o algún familiar directo ha servido en las fuerzas militares de Estados Unidos?

❒ Sí, el paciente sirvió ❒ Sí, un familiar sirvió ❒ No

¿El paciente es inmigrante o refugiado?

❒ Sí ❒ No Si respondió sí, ¿cuándo llegó al país?

¿El paciente tiene alguna condición médica que le impida realizar

actividades cotidianas? ❒ Sí ❒ No Si respondió sí, ¿necesita algún tipo de asistencia especial?

El paciente tiene algún tipo de seguro médico? Si respondió sí, ¿de qué tipo?

❒ Sí ❒ No ❒ No sé / No estoy seguro/a

INFORMACIÓN SOBRE LAS CONDICIONES DE VIVIENDA

¿Cuántas personas viven en tu vivienda? Vives:

❒ Por tu cuenta / independiente

❒ En una vivienda con varios adultos

❒ En una vivienda con un solo adulto

❒ En múltiples viviendas

¿Dónde tú o tu familia duerme la mayor parte de las noches?

❒ En una vivienda propia (casa, apartamento, etc.)

❒ Con amigos o familiares

❒ En la calle o en un vehículo

❒ En un refugio

❒ En una vivienda de transición / temporal

❒ Otra locación temporal (motel, hotel, etc.)

¿Cuántas personas en la vivienda son menores de 18 años?

INFORMACIÓN SOBRE PADRE(S) / GUARDIÁN(ES) / ADULTO(S) RESPONSABLE(S) (SI EL PACIENTE ES MENOR DE 18 AÑOS)

Nombre del adulto responsable Nombre del Segundo adulto responsable (si aplica)

Relación / parentesco con el paciente Relación / parentesco con el paciente

Fecha de nacimiento del adulto Fecha de nacimiento del adulto

Género del adulto Género del adulto

Número de teléfono(s) Número de teléfono(s)

¿Cómo se enteró acerca del Centro de Salud para jóvenes?

El Centro de Salud para Jóvenes puede conectarte a ti y a tu familia con muchos otros recursos. Por favor marca todos aquellos temas con relación a los cuales te gustaría ser contactado para mayor información:

❒ Seguro Médico /”Obamacare”

❒ Facturas médicas en general

❒ Información sobre vivienda /recursos

❒ Asistencia legal

❒ Asistencia financiera

❒ Recursos / Asistencia para alimentación

❒ Recursos de guardería infantil

❒ Otros: Certifico que la información proporcionada anteriormente es correcta de acuerdo a mi saber y entender. Autorizo a compartir dicha información con cualquier aseguradora cuando dicha información sea necesaria para completar un reclamo de pago por parte de ICHS. Entiendo que los servicios no puedes ser negados debido a mi incapacidad para pagar.

FIRMA DEL PACIENTE / RESPONSABLE LEGAL FECHA

NG #

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Centro de Salud de Highland- Historia Médica del Estudiante

Nombre del estudiante: Fecha de Nacimiento: Idioma:

Por favor llene el formulario de acuerdo a lo que conozca. El personal de la clínica podría llamarlo para clarificación.

Historia Médica Por favor incluya detalles por cada “Sí”

El estudiante alguna vez: El estudiante tiene alergias a:

Tuvo una cirugía ❒ Sí ❒ No

Si sí, explique:

Estuvo hospitalizado ❒ Sí ❒ No

Si sí, explique:

Tuvo una condición ❒ Sí ❒ No

Si sí, explique:

Comida ❒ Sí ❒ No

Si sí:

Medicamentos ❒ Sí ❒ No

Si sí:

Vacunas ❒ Sí ❒ No

Si sí, explique:

¿El estudiante está tomando algún medicamento actualmente? ❒ Sí ❒ No

Si sí, por favor indique cuáles:

¿El estudiante tiene su tarjeta/registro de vacunas? ❒ Sí ❒ No

Si sí, por favor incluya una copia, o traiga el registro original a la clínica y nosotros haremos la copia

¿El estudiante ha sido visto por un médico durante este último año? ❒ Sí ❒ No

Si sí, ¿Cuándo? ¿En cuál clinica/hospital?

¿El estudiante ha sido visto por un dentista durante este último año? ❒ Sí ❒ No

Si sí, ¿Cuándo? ¿En cuál clinica/hospital?

¿Algún miembro de la familia ha sido diagnosticado de alguna condición médica por un doctor (por ejemplo, presión

sanguínea alta, diabetes, cáncer, etc.)? Si es así, por favor enumere:

Parentesco: Condición:

Parentesco: Condición:

❒ Tengo más condiciones médicas para reportar (Use el anexo adjunto para seleccionarlas)

Historia social

¿En cuál país nació el estudiante?

Si el estudiante es un inmigrante/refugiado, ¿Cuándo llegó a los Estados Unidos?

¿Con quién vive el estudiante

¿Tiene alguna preocupación con respecto a la salud del estudiante (médica, emocional, social, de comportamiento, dental)? Use el ANEXO adjunto si desea marcar las casillas que correspondan (opcional)

Firma del Paciente/Padre/Guardián: Fecha:

NG #

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Centro de Salud de Highland- Historia Médica del Estudiante

ANEXO (OPCIONAL)

Nombre del Estudiante: Fecha de nacimiento: Idioma:

Por favor, marque la casilla si el estudiante o alguno de sus familiares (por favor describa la relación familiar) ha tenido alguna vez alguna de estas condiciones:

CONDICIÓN ESTUDIANTE FAMILIAR CONDICIÓN ESTUDIANTE FAMILIAR

Alcoholismo Hipertensión

Asma Dificultades de aprendizaje

Problemas de vejiga/ riñón

Problemas emocionales o sociales

Problemas de sangrado Convulsiones

Problemas de intestinos Células falciformes

Huesos rotos Erupciones en la piel

Cáncer Problemas del estómago

Problemas de dientes Ataque de apoplejía

Diabetes Suicidio

Dolores de cabeza Anemia

Enfermedad de corazón Problemas de la glándula tiroides

Hepatitis Tuberculosis

VIH/SIDA Otro:

¿Está preocupado por el estudiante con respecto a cualquiera de los siguientes problemas?

PROBLEMA Sí No PROBLEMA Sí No

Alcohol o drogas Salud general

El tabaco de mascar Cambio en el estado de ánimo

Dieta/peso El progreso en la escuela

Comunicación Viajar con otros bajo la influencia

Disciplina Autoestima

Conducir bajo la influencia Salud/conducta sexual

Amigos/relaciones Fumar cigarrillos

Otras preocupaciones y síntomas (marque TODAS las que apliquen)

Dificultades de Adaptación

Agresividad Ira Ansiedad

Alteraciones del apetito Conducta Acoso Corte / asuntos legales

Depresión Desórdenes Alimenticios Exceso de energía Conflictos familiares

Fatiga / Falta de energía Temor / Preocupación Apuestas Identidad de género

Luto Culpa Alucinaciones Desesperanza

Impulsividad Irritabilidad Aislamiento Perdida de interés

Mentiras / Hurto Control de medicamentos Obsesiones / Compulsiones

Ataques de pánico

Paranoia Fobias Pensamientos incoherentes

Conducta riesgosa

Tristeza Auto-lesiones Cambios en el sueño Uso de substancias (estudiante)

Uso de substancias (familia)

Pensamientos suicidas Trauma Violencia

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Derechos y Responsabilidades del Paciente

Tiene derecho a lo siguiente:

Elegir un proveedor de cuidado de salud que le proporcione cuidado de calidad.

Recibir cuidado en un ambiente seguro, privado y respetuoso, por personal capacitado.

Recibir servicios de manera que respete su idioma, cultura y creencias.

Recibir información sobre su cuidado y tratamiento en términos que usted pueda entender.

Recibir servicios sin discriminación basada en raza, color, sexo, estado civil, orientación sexual, edad, credo, religión, ascendencia, identidad de género, información genética, uso de animales de servicio, origen nacional, estado de veterano, estado de ciudadanía o la presencia de cualquier discapacidad sensorial, mental, física o la capacidad de pagar.

Recibir información sobre las horas de ICHS, proveedores, servicios, honorarios y pólizas de pago en un idioma que sea fácil de entender para usted.

Ser notificado si su cuidado requiere el entrenamiento de proveedores de salud.

Privacidad de su información de salud, excepto cuando sea requerida por la ley o por contratos de compañía de seguro.

Leer y recibir copias de sus expedientes médicos dentro de un plazo razonable.

Saber que cuando ocurra una emergencia y usted tenga que ser transferido a otra instalación, se le notificará a una persona responsable/miembro de la familia.

Solicitar asistencia con información sobre su testamento vital médico para el cuidado de su salud.

Ser notificado con anticipación para permitirle elegir si quiere o no participar en estudios de investigación clínica experimentales.

Respetuosamente expresar insatisfacción con el cuidado que recibe por medio de un queja de paciente/póliza de queja.

Restringir el uso y divulgación de Información de Salud Protegida (PHI).

Recibir comunicados confidenciales.

Recibir una copia de Aviso de Prácticas de Privacidad (NOPP).

Recibir una contabilización de divulgaciones de Información de Salud Protegida (PHI).

Revocar una autorización previa.

Presentar una queja por violaciones de la privacidad llamando a la Línea Directa para el Cumplimiento de Normas de ICHS al 1-855-515-0143 o contactar la Oficina de Derechos Civiles:

Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services 2201 Sixth Avenue-M/S: RX-11 Seattle, WA 98121-1831

Teléfono (206)615-2290 FAX (206)615-2297 Teletipo TDD (206)615-2296

Usted tiene la responsabilidad de:

Hacer preguntas si no entiende lo que le están diciendo.

Decirnos todo lo que usted sabe acerca de su historia de salud, salud actual y cualquier cambio en su salud.

Decirnos sobre todos los medicamentos, hierbas, suplementos y medicamentos sin receta (OTC) que usted esté tomando.

Participar en su cuidado tomando decisiones, siguiendo instrucciones y aceptando responsabilidad por sus decisiones.

Seguir el plan de tratamiento tal como acordado con su proveedor. Esto incluye seguir instrucciones de otros profesionales de cuidado de salud cuando ellos cumplan órdenes de su proveedor.

Elegir a un miembro de la familia o a otra persona que lo represente si usted no es capaz de tomar sus propias decisiones de cuidado de salud.

Tratar a otros pacientes, visitantes, voluntarios, personal y propiedad de ICHS con cortesía y respeto.

Llegar a tiempo a todas las citas y hacernos saber con anticipación si no puede asistir a una cita.

Proporcionar información precisa para procesar cualquier cobertura de seguro y pagar de manera oportuna cualquier copago, cantidad de coseguro y deducible si es necesario.

Informar a su proveedor sobre cualquier testamento vital médico o poder legal médico existente.

Comportarse apropiadamente mientras reciba servicios del personal de ICHS o en instalaciones y eventos de ICHS. La falta del seguimiento de instrucciones del personal de ICHS, el incumplimiento de alguna póliza y acuerdos de tratamiento, o cuando el rechazo de tratamiento prevenga la prestación de un cuidado seguro y apropiado, la relación con el paciente puede ser terminada con notificación. Nombre del paciente en letra de molde Fecha de nacimiento del paciente

Firma del paciente o del representante autorizado (Si paciente es menor de 18) Fecha

Nombre en letra de molde si firma en nombre del paciente Relación con el paciente

ATENCIÓN: Servicios gratuitos de asistencia de lenguaje están disponibles para usted. Por favor contacte al Oficial de Cumplimiento al 1-855-515-0143 o teletipo al 206-788-3774 (TTY).

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ACUSE DE RECIBO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

A fin de cumplir con las disposiciones de la Ley de transferibilidad y responsabilidad de seguros médicos (HIPAA) y de las normativas de privacidad, ICHS tiene la obligación de proporcionarle el aviso de prácticas de privacidad. Por el presente, le informamos que mantenemos un registro de los servicios de atención médica que le brindamos. Puede ver o solicitar una copia de ese registro. También puede solicitar que se corrija ese registro. No divulgaremos su registro a terceros, a menos que usted nos indique que lo hagamos o a menos que la ley nos autorice u obligue a hacerlo. Para obtener más información, comuníquese con nuestro departamento de registros médicos a los siguientes números:

o Bellevue Clínica (425) 373-3012 o Holly Park Clínica (206) 788-3541 o International District Clínica (206) 788-3712 o Shoreline Clínica (206) 533-2641

Este formulario se guardará en su expediente médico. Con mi firma a continuación, acuso recibo del Aviso de Prácticas de Privacidad. Nombre del paciente en letra de molde Fecha de nacimiento del paciente

Firma del paciente o del representante autorizado Fecha (Padre / tutor si es menor de 18)

Nombre en letra de molde si firma en nombre del paciente Relación con el paciente

Nota

**Se otorgó una copia al paciente o al representante autorizado.**

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Notificación sobre las Prácticas de Privacidad (Efectiva a partir del 13 de agosto de 2007)

ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE LA FORMA EN QUE LA INFORMACIÓN RELACIONADA CON SU SALUD SERÁ USADA Y

DIVULGADA, Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A LA MISMA.

POR FAVOR LEA ATENTAMENTE. ¿Quién se regirá por estas normas? Esta notificación describe las prácticas de:

Cualquier profesional del cuidado de la salud que esté autorizado para anotar información en su historia clínica en International Community Health Services (ICHS). ICHS y ciertos proveedores de cuidado de la salud, incluyendo a los proveedores que ayudan después de hora, se han organizado para que ICHS y sus proveedores independientes puedan compartir entre ellos su información clínica, cuando sea necesario, para llevar a cabo un tratamiento, pagos y operaciones de cuidado de la salud. Un proveedor independiente puede tener prácticas de privacidad por separado para los cuidados que se otorgan en su oficina o clínica.

Todos los departamentos y servicios de ICHS, incluyendo sus propias clínicas, farmacias y laboratorios.

Todos los empleados y representantes no empleados de ICHS, incluyendo los miembros de la Mesa Directiva y los voluntarios.

Nuestras responsabilidades ICHS y sus clínicas respetan su privacidad. Entendemos que la información relacionada con su salud es personal y privada. Nosotros no divulgaremos su información a otros, a menos que usted nos autorice para hacerlo o que la ley nos lo permita a requiera. La ley protege la privacidad de la información relacionada con la salud que nosotros creamos y obtenemos al proveerle servicios o cuidados. Por ejemplo, la información protegida incluye sus síntomas, resultados de análisis, diagnósticos, detalles de su tratamiento, información relacionada con su salud obtenida de otros proveedores y facturación y pagos relacionados con estos servicios. Las leyes federales y estatales nos permiten usar y divulgar la información relacionada con su salud para tratamientos, pagos y operaciones relacionadas con el cuidado de la salud. ¿Cómo podemos usar y divulgar la información relacionada con su salud? Tratamiento: La información obtenida por una enfermera, doctor u otro miembro de nuestro equipo de cuidado de la salud se registrará en su historia clínica y se usará para ayudar a determinar el mejor tratamiento para usted. Por ejemplo: si su doctor necesita hacer una consulta con unos especialistas acerca de su tratamiento, es posible que se comparta su información para poder entender sus necesidades de cuidado y tratamiento. Facturación: Nosotros solicitamos pagos de su plan de seguro de salud u otros deudores quienes necesitan la información relacionada con su salud, por ejemplo: diagnósticos, procedimientos realizados, o recomendaciones de cuidado. Es posible que necesiten la información relacionada con un procedimiento quirúrgico que le realizaron para que su plan de seguro de salud le pague o reembolse lo correspondiente. No divulgaremos su información a terceros sin su autorización, a menos que esté permitido por la ley. Trámites relacionados con el cuidado de la salud: Usaremos y divulgaremos la información sobre el cuidado de su salud para realizar trámites u operaciones relacionadas con el cuidado de la salud. Esto es necesario para asegurarnos de que nuestros pacientes reciban un cuidado de calidad. Por ejemplo:

Es posible que necesitemos usar la información de salud para evaluar la calidad de los servicios de cuidado de la salud provistos o para evaluar el desempeño de nuestro personal.

Es posible que divulguemos su información a doctores, enfermeras, técnicos y otro personal de ICHS para evaluaciones o aprendizaje.

Es posible que usemos y divulguemos su información para efectuar o planear servicios, incluyendo:

o Evaluaciones de calidad del servicio médico; o Servicios de contabilidad, legal, control de riesgo y

seguros; o Auditorias, incluyendo la detección de fraudes, abusos y

cumplimiento de los programas.

Información para el directorio: A menos que usted nos notifique lo contrario, es posible que usemos su nombre, lugar en que se encuentra, y condición general para el uso del directorio. La información del directorio se puede proveer a las personas que preguntan por su nombre. Si nos informa de su preferencia religiosa, esta información también puede ser incluida en el directorio, pero será entregada solamente a los miembros del clero.

Comunicación con familiares y amigos: Es posible que demos información sobre su salud a un miembro de su familia o amigo que esté involucrado con su cuidado o que ayuda a pagar los servicios que usted recibe. Es posible que demos información sobre su salud a una entidad que esté proveyendo ayuda durante una emergencia o desastre natural para que su familia sea notificada de su condición, estado y el lugar donde se encuentra. Recordatorios de citas: Es posible que nos comuniquemos con usted para recordarle una cita para un tratamiento o para el cuidado de su salud en ICHS. Tratamientos alternativos: Es posible que le informemos o recomendemos opciones de tratamientos o alternativas que puedan interesarle. Servicios y beneficios relacionados con la salud: Es posible que le informemos acerca de los beneficios, servicios, clases para el cuidado de la salud que le puedan interesar. Recaudación de fondos: Es posible que nos pongamos en contacto con usted como parte de un esfuerzo para recaudar fondos. Si nos comunicamos con usted, también le proveeremos una manera de no recibir futuras solicitudes de recaudación de fondos. Investigación: Es posible que divulguemos su información a investigadores cuando una mesa de revisión institucional ha aprobado una propuesta de investigación y estableció protocolos para asegurar la privacidad de la información de su salud. En la mayoría de las circunstancias, le pediremos permiso específicamente para que el investigador tenga acceso a su nombre, dirección y otra información que pueda revelar su identidad. Cuando lo exija la ley: Divulgaremos la información de su salud cuando lo exija la ley local, estatal o federal. Para evitar un serio riesgo para la salud o la seguridad: Es posible que usemos y divulguemos su información cuando sea necesario para evitar un riesgo serio para su salud o la salud del público u otra persona. Esta información sólo será otorgada a la persona capaz de prevenir tal riesgo. Situaciones especiales Donación de órganos y tejidos: Si usted dona un órgano, posiblemente compartamos la información relacionada con su salud con la organización que se encarga de conseguir los órganos u órgano, ojo, o tejido para transplantar, o con un banco de donación de órganos, cuando y como sea necesario para facilitar la donación y el transplante del órgano o tejido.

Militares y veteranos. Si usted es un miembro de las fuerzas armadas, posiblemente demos a conocer su información cuando sea solicitada por las autoridades del comando militar. Además, podemos entregar la información sobre la salud del personal militar extranjero a la autoridad militar extranjera competente. Compensación Laboral (Workers’ Compensation). Podemos entregar información relacionada con su salud a Compensación Laboral o

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programas similares. Estos programas proveen beneficios por enfermedades o lesiones relacionadas con el trabajo. Salud Pública. Según lo exija la ley, daremos a conocer su información a las autoridades legales o de salud pública encargadas de prevenir o controlar las enfermedades, lesiones o discapacidad. Actividades colaterales a la salud. Es posible que demos a conocer información relacionada con su salud a una agencia de servicios colaterales autorizada por la ley. Estas actividades colaterales incluyen, por ejemplo: auditorías, investigaciones, inspecciones y licencias. Estas actividades son necesarias para que el gobierno supervise el sistema de cuidado de la salud, para los programas del gobierno y el cumplimiento de las leyes de derechos civiles. Disputas y juicios. Si usted está involucrado en un juicio o disputa, podemos dar a conocer la información relacionada con su salud en respuesta a una orden de la corte o una orden administrativa. También podemos hacerlo en respuesta a una subpoena, pedido de descubrimiento o algún otro proceso legal por alguna otra persona involucrada en la disputa. Policía. Podemos dar a conocer la información relacionada con la salud si es solicitado por un oficial de la policía:

En respuesta a una orden de la corte, citación, decreto, emplazamiento o proceso similar;

Para identificar o ubicar a un sospechoso, fugitivo, material de prueba o persona desaparecida;

Acerca de la víctima de un crimen si, bajo circunstancias limitadas, no podemos obtener el consentimiento de la persona;

Acerca de un fallecimiento que nosotros creemos que posiblemente haya sido el resultado de una conducta criminal;

Acerca de una conducta criminal en ICHS;

En circunstancias de una emergencia para reportar un crimen; el lugar de un crimen o las víctimas; o la identidad, descripción o paradero de una persona que haya cometido un crimen.

Médicos forenses, examinadores y directores de funerales. Podemos divulgar información relacionada con la salud a forenses y médicos examinadores. Esto puede ser necesario, por ejemplo: para identificar una persona muerta o determinar la causa de su muerte. Además, podemos entregar información acerca de pacientes de hospitales a directores de funerales, según sea necesario para que cumplan con sus obligaciones. Actividades de Seguridad Nacional e Inteligencia. Podemos divulgar la información relacionada con su salud a los oficiales federales autorizados para la práctica de inteligencia, contrainteligencia y otras actividades de seguridad nacional autorizadas por la ley. Presos. Si usted está preso en una institución correccional o bajo la custodia de un oficial de la policía, podemos divulgar la información relacionada con su salud a la institución correccional o al oficial de la policía cuando sea necesario, para su salud y la salud y seguridad de otras personas. Sus derechos sobre la información de su salud Derecho a tener esta notificación. Usted tiene derecho a tener una copia en papel de esta notificación. Puede pedirnos una copia en cualquier momento. También puede obtener una copia de este documento en el sitio web: www.ichs.com. Derecho a inspeccionar y obtener una copia. Usted tiene el derecho de inspeccionar y recibir una copia de cierta información del cuidado de la salud incluyendo los registros de facturación. Debe enviar una solicitud por escrito a

Medical Records Department: International Community Health Services PO Box 3007, Seattle WA 98114-3007

Si usted solicita una copia de la información, es posible que le cobremos una tarifa para cubrir los gastos de copia y envío y otros gastos asociados con su pedido.

Podemos negar su pedido para inspeccionar o recibir una copia en ciertas circunstancias limitadas. Si se le niega el acceso a sus registros médicos, usted puede pedir que se revise esta decisión. Nosotros cumpliremos con el resultado de esta revisión. Derecho a solicitar una enmienda. Usted puede tener el derecho a pedir que se realice una enmienda en los registros médicos de su salud por medio de una solicitud escrita presentada ante el Departamento de Registros Médicos. Bajo ciertas circunstancias, tenemos el derecho de negar este pedido. Si se le niega el pedido de enmienda usted puede redactar una declaración de desacuerdo, la cual será archivada con sus registros de salud e incluida en las copias de sus registros. Derecho a tener una lista de divulgación. Usted tiene el derecho a pedir una lista de divulgación. Esto es un registro de las veces que la información sobre su salud fue divulgada de acuerdo a la ley. Debe presentar un pedido por escrito al Departamento de Registros Médicos. Podemos cobrar el costo de proveer esta lista. Le notificaremos si hay algún costo relacionado y usted podrá escoger si desea cancelar el pedido o modificarlo en cualquier momento antes de que se haya incurrido en algún costo. Derecho a restringir los pedidos. Usted tiene el derecho a pedirnos que restrinjamos ciertos usos y la divulgación de la información relacionada con su salud. Puede hacerlo por escrito y puede preguntar al respecto a su proveedor de cuidados. Nosotros cumpliremos con todos los pedidos razonables. Derecho a pedir comunicaciones confidenciales. Usted tiene el derecho de pedir que nos comuniquemos con usted en lo que se refiere a su salud, de una manera o en un lugar específico; por ejemplo: puede pedirnos que solamente nos comuniquemos con usted en su trabajo o por correo. Para pedir comunicaciones confidenciales, debe hacerlo por escrito. Pida a la persona (o departamento) que le entrega esta notificación que le dé más información acerca de este proceso. Nosotros cumpliremos con todos los pedidos razonables. Su pedido debe especificar cómo o dónde desea ser contactado. Cambios a esta notificación Nos reservamos el derecho de cambiar esta notificación. Nosotros nos reservamos el derecho de revisar o cambiar esta notificación en lo que concierne a la información relacionada con su salud que ya tenemos, incluyendo la información que recibamos en el futuro. Colocaremos una copia de la notificación actual en nuestras clínicas y en nuestro sitio web: www.ichs.com. Quejas Si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puede comunicarse con ICHS Compliance Officer al (206) 788-3658 o presentar una queja por escrito a Compliance Officer, PO Box 3007; Seattle, WA 98114-3007. También puede presentar una queja en la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Secretary of the U.S. Department of Health and Human Services). La calidad de los servicios que usted reciba no serán afectados, puestos en peligro o penalizados por presentar una queja. Solamente con su consentimiento escrito, se divulgará o se harán otros usos de la información de su salud no cubiertos por esta notificación o las leyes que se apliquen a nosotros. Si usted nos provee un permiso para usar o divulgar la información relacionada con su salud bajo estas circunstancias, usted puede revocarlo por escrito, en cualquier momento. Si usted revoca el permiso, nosotros nunca más usaremos o divulgaremos la información relacionada con su salud indicada en su autorización escrita. Usted entiende que no podemos recuperar la información divulgada en base a su permiso anterior y que nosotros tenemos la obligación de retener el registro de los cuidados que le hemos brindado. Si tiene alguna pregunta acerca de esta notificación, comuníquese con Compliance Officer llamando al (206) 788-3658.

Autorización para el proveedor de NG# Salud Mental

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Sarah Burdell, MA, es la especialista en Servicios de Apoyo para la Salud del Comportamiento en el Centro de Salud de Highland y empleada por Youth Eastside Services (Servicios Juveniles del Este, YES por sus siglas en inglés). Ella es Consejera Asociada de Salud Mental (#MC60580783) y posee una Certificación como Aprendiz Profesional en Dependencia Química (#CO60818676) mientras cursa un Programa de Certificación en Dependencia Química para convertirse en una consejera dual en Salud Mental y Abuso de Sustancias. Sarah completó sus estudios de maestría en Psicología en la Universidad de Saybrook en 2015. Desde 2014, Sarah ha recibido entrenamiento clínico en terapias individuales, familiares y grupales. Su trabajo con clientes y entrenamiento se ha fundamentado en un énfasis en mejorar las relaciones interpersonales como una manera de alcanzar vidas saludables y plenas. Ella tiene experiencia trabajando con niños, adolescentes y sus familias que enfrentan trauma, duelo, ansiedad y depresión.

YES (Servicios Juveniles del Este, YES por sus siglas en inglés) es una agencia de Salud Mental privada, sin fines de lucro, que ha estado sirviendo a jóvenes y familias desde 1968. Servicios de Orientación son ofrecidos a individuos y familias por un personal profesionalmente entrenado. El equipo de trabajo de YES que se encuentra prestando servicio clínico directo posee una Licencia de Salud vigente del Estado de Washington o un certificado o registro tal como lo requiere este cargo. Los internos no requieren poseer esta licencia. Los Asociados ejercen bajo la supervisión de un Supervisor Calificado.

El enfoque general en YES es trabajar conjuntamente con jóvenes y familias para determinar las necesidades individuales y familiares, desarrollar metas específicas en el tratamiento, y trabajar de forma conjunta en la orientación para alcanzar dichas metas. Se espera que los clientes provean información relevante y participen activamente en todas las sesiones terapéuticas. Al prestar servicios nuestros consejeros elaboran primeramente un modelo de asesoría que comprenda el problema de conducta dentro del contexto de las relaciones familiares y el ambiente social. Su tratamiento pude incluir pero no está limitado al individuo, la familia, el manejo del caso y servicios grupales.

De acuerdo con las políticas de esta agencia y las leyes del Estado de Washington que regulan la labor de consejería, proveemos la siguiente entrega de información, así como también el siguiente aviso de derechos del cliente (listados en el reverso de esta página)

Si desea obtener una copia de los actos de conducta no profesional enumerados en el código de Washington RCW 18.130.180, o presentar una denuncia, contacte al Departamento de Salud, Complaint Intake (Departamento de Denuncias), PO Box 47857, Olympia, WA 98504-7857, (360)236-2620. Usted tiene el derecho de rechazar un tratamiento y el derecho de elegir el proveedor de servicios y la modalidad de tratamiento que mejor se adapte a sus necesidades.

Todos los servicios de Salud Mental ofrecidos a través del Centro de Salud de Highland son gratuitos. Si es referido externamente a YES (Servicios Juveniles del Este, YES por sus siglas en inglés), aceptamos Medicaid, operadoras de seguro privadas y auto-pagos. La información de cobro, incluyendo el estimado de cobertura por parte de la empresa aseguradora, las tarifas por “no presentarse” a la cita, y la Tarifa Variable de Pago es documentada en el Acuerdo Financiero.

Al firmar a continuación, yo reconozco que he recibido, leído y comprendido la información presentada anteriormente, el Aviso de Derechos del Cliente y el Código de Respeto del Cliente. He recibido una copia del Aviso de Practicas de Privacidad del Centro de Salud basado en las leyes federales (HIPAA) que describen cómo mi información protegida de salud es utilizada y comunicada, así como mis derechos relacionados con dicha información. También he recibido una copia escrita de la Resolución de Denuncias de YES y las normas para entablar queja, y he sido informado de mis derechos con respecto a esta política.

Yo voluntariamente elijo recibir (o que mi hijo/a reciba) tratamiento de Youth Eastside Services (Servicios Juveniles del Este, YES por sus siglas en inglés) en el Centro de Salud de Highland.

Firma del Cliente Fecha Firma del padre/madre o representante Fecha

Consejero Fecha

*Nota: Firma requerida para pacientes mayores de 13 años y de padre/madre o representante para clientes menores de 12 años y/o padre/madre o representante involucrado en los servicios de consejerías.

Los consejeros que ejerzan cobrando una tarifa deben estar registrados o certificados por el Departamento de Licencias para la protección y seguridad de la Salud Pública. El registro de un individuo en el departamento no implica el reconocimiento de ningún

estándar de práctica ni implica necesariamente la efectividad de ningún tratamiento. (WAC 246-810-031)

999 164th Avenue NE Bellevue, Washington 98008 425-747-4937 TDD FAX 425-957-0351

11829 97th Avenue NE Kirkland, Washington 98034 425-827-4937 FAX 425-827-7047

15600 Redmond Way, Ste. 102 Redmond, Washington 98052 425-869-6036 FAX 425-869-6037

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YOUTH EASTSIDE SERVICES (YES)

AVISO DE LOS DERECHOS DEL CLIENTE WAC 388-877-600

Las leyes del Estado de Washington proveen derechos a los clientes, clientes potenciales y otras personales legalmente responsables. USTED TIENE DERECHO A:

Recibir servicios sin distingo de raza, credo, país de origen, religión, género, orientación sexual, edad, idioma, discapacidad, condición de veterano, estado civil, ascendencia, ideología política ni estado parental.

Practicar la religión de su elección siempre y cuando dicha práctica no viole los derechos y tratamiento de otros o la prestación del servicio de tratamiento. Participantes individuales tienen el derecho de rehusarse a participar en cualquier práctica religiosa.

Ser acomodado razonablemente en caso de discapacidad sensorial o física, habilidad reducida para comunicarse, dominio limitado del idioma inglés y diferencias culturales.

Ser tratado con respeto, dignidad y privacidad.

Estar libre de cualquier acoso sexual o abuso.

Estar libre de explotación, incluyendo explotación física o financiera.

Ser protegido de una invasión a la privacidad a excepción de que el personal pueda realizar pesquisas para detectar y prevenir la posesión o uso de contrabando en las inmediaciones.

Tener garantía de que toda la información médica y personal sea tratada de acuerdo con las regulaciones de confidencialidad estadales y federales.

Otorgar consentimiento escrito para la divulgación de información a cualquier otra persona o entidad a menos que se encuentre permitido por ley. La información que podría ser divulgada sin consentimiento bajo ciertas circunstancias incluyen, pero no se limitan, a: a) Reportar el abuso o negligencia de menores, adultos

dependientes o personas discapacitadas; b) Organismos de seguridad y a personas cuya salud y/o

seguridad haya sido puesta en riesgo; c) Si se sospecha que la divulgación evitara o minimizara el

peligro inminente a su salud o seguridad o a la de alguien más; d) En respuesta a una orden judicial; e) Para la comunicación entre profesionales calificados para

facilitar el tratamiento; f) Para la necesaria obtención del pago por los servicios

prestados y para las fuentes contractuales y financieras con el propósito de determinar el cumplimiento con las licencias, certificaciones o leyes de registro.

Revisar su expediente médico en presencia del Director Ejecutivo o designado.

Tener la oportunidad de solicitar modificaciones o correcciones a su expediente médico.

Solicitar y recibir una copia de su expediente médico.

Solicitar y recibir una copia de los procedimientos de la agencia para formular denuncias y reclamos y para interponer un recurso ante el proveedor de servicios o la Red de Apoyo Regional (si aplica) si considera que sus derechos han sido violados.

Formular una queja con el departamento cuando usted considere que la agencia ha violado un requerimiento WAC que regula el desempeño de estas agencias de salud.

No ser sujeto a ninguna forma de retaliación.

Ser informado a cabalidad del costo de los servicios, incluyendo tarifas por copia de los registros y los métodos de pago aceptados.

Ayudar a desarrollar un plan de cuidado con servicios que cubran sus necesidades particulares.

Recibir servicios en un lugar accesible y libre de barreras.

Recibir servicios apropiados de acuerdo a su edad y cultura.

Recibir servicios de calidad que sean medicamente necesarios.

Ser informado de las opciones para tratamientos, incluyendo los riesgos, beneficios y consecuencias de someterse o no al tratamiento.

Participar en las decisiones relativas a los servicios.

Comprender las opciones disponibles a los tratamientos y las alternativas.

Rechazar cualquier tratamiento propuesto.

Recibir una explicación de todos los medicamentos prescritos y sus posibles efectos secundarios.

Estar libre de cualquier forma de reclusión o restricción.

Dejar instrucciones por anticipado, estableciendo sus opciones y preferencias con respecto al cuidado de su salud mental y física en caso de encontrarse incapacitado para realizar decisiones informadas.

Derechos adicionales para clientes con Medicaid y/o aquellos que reciben servicios financiados públicamente. Usted tiene derecho a:

Requerir información acerca de nombres, ubicación, teléfonos e idiomas para las agencias locales.

Recibir la cantidad y la duración de servicios que necesite.

Solicitar una segunda opinión sin costo alguno si es encontrado no elegible para recibir servicios y/o considera que servicios diferentes son necesarios.

Solicitar información acerca de la estructura y operación de RSN.

Recibir servicios dentro de 2 horas para la atención de emergencia y 24 horas para atención urgente.

Ser provisto de un intérprete certificado y material traducido sin costo adicional.

Hacer un reclamo con su agencia o RSN. Previa solicitud, el Defensor del Pueblo puede asistirlo para realizar el reclamo.

Hacer una apelación basada en su Notificación de Acción por escrito.

Hacer una solicitud para una audiencia administrativa justa.

Elegir un proveedor o elegir un proveedor para su hijo/a menor de 13 años.

Cambiar de proveedores y/o agencias.

Solicitar y recibir políticas y procedimientos de RSN y Agencias Comunitarias de Salud Mental ya que forman parte de sus derechos.

Recibir las Guías Prácticas de KCRSN. Los Derechos para clientes con Medicaid y/o aquellos que reciben servicios financiados públicamente pueden ser encontrados en el Manual de Beneficios para personas inscritas en Medicaid, folleto de la Red de Apoyo Regional del Condado de King, Servicios Públicos de Salud Mental en el Condado de King. Disponible previa solicitud en la oficina de cobranzas de YES. Youth Eastside Services (YES) velara que toda investigación relacionada con un individuo cuyo costo de atención sea financiado públicamente sea efectuada en concordancia con WAC388-04, protección de investigaciones sobre individuos humanos y otras leyes y regulaciones estadales y federales. Cada cliente de YES recibirá una copia de sus Derechos como Cliente durante su evaluación inicial. Los Derechos del Cliente están disponibles en un formato alternativo para individuos con discapacidad visual y son traducidos en los idiomas más comúnmente utilizados. Los Derechos del Cliente están disponibles para cualquier individuo previa solicitud y permanecerán exhibidos de forma visible en la agencia.

Tenga en cuenta que Youth East Services (YES) está legalmente obligado a informar a las autoridades apropiadas cuando exista una amenaza inminente de suicidio, amenazas inminentes contra terceras personas, en todas las instancias donde se sospeche abuso infantil, incesto y negligencia y abuso hacia adultos dependientes y vulnerables.

Autorización para el proveedor de Salud Mental

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QUEJAS Y RECLAMOS POR PARTE DE LOS CLIENTES Política: La Agencia tiene una manera abierta, expedita y oportuna de responder a las quejas y reclamos. Si usted tiene alguna duda, queja o reclamo, haremos todos los esfuerzos razonables para actuar de una forma conciliadora para que usted y la Agencia estén de acuerdo con los resultados. El proceso de reclamo puede será accesible tanto para los clientes que ya reciben los servicios como para aquellos que estén aplicando para hacerlo. La documentación acerca de las quejas, reclamos y peticiones es confidencial y será mantenida separada de su expediente clínico por 6 años a partir de la finalización dl proceso. Procedimientos para presentar una queja. La queja es la manera informal para comunicar una inquietud. Le invitamos a discutir cualquier inquietud acerca de su tratamiento personalmente (cara a cara) con su doctor, enfermera, encargado de caso, o terapeuta para que la solución pueda ocurrir rápidamente y en la instancia más inmediata posible. 1. Usted puede formular una queja verbalmente o por escrito acerca de cualquier tema relacionado con los servicios que reciba.

Responderemos tan pronto como sea posible. 2. Si el asunto no es resuelto en un periodo de 10 días hábiles, le daremos la opción de continuar con el proceso de queja o presentar un

proceso de Reclamo formal (ver abajo). En cualquiera de los dos casos, continuaremos trabajando en resolver su inquietud o inconveniente tan pronto como sea posible.

3. En cualquier etapa del proceso, usted puede pedir asistencia de la Agencia o cualquier otra persona de su elección. Si se encuentra recibiendo servicios del Plan de Salud Mental de King County o está aplicando a estos servicios, puede solicitar asistencia por parte de King County Ombuds (1-800-790-8049; TDD 206-461-3219). Incluya su nombre, fecha de nacimiento, idioma de su preferencia, y un número telefónico de contacto y/o dirección.

4. Puede recibir información escrita que necesite para aplicar o resolver reclamos y quejas si nos lo solicita por escrito. 5. Retaliación por realizar una queja o reclamo es ilegal y no será tolerada. SI usted siente que está siendo tratado de forma injusta o

castigado, esto podría ser una retaliación. 6. Si la queja o reclamo involucra a la persona a cargo de su caso, hay ocasiones en las que su caso se le asignara a otra persona para que

trabaje con usted durante este periodo. Reclamos – Solo para clientes del Plan de Salud Mental de King County (KCMHP) (o aquellos aplicando a estos servicios) 1. Si usted recibe Medicaid, un reclamo es una expresión de insatisfacción acerca de cualquier materia de salud mental en lugar de una acción

(ver abajo) que usted desea llevar más allá de una queja informal. 2. Si usted es un cliente del Plan de Salud Mental de King County que no recibe Medicaid, un reclamo es una expresión de insatisfacción

acerca de cualquier asunto en materia de salud mental que desee llevar más allá de una queja informal. 3. Nos gustaría resolver su asunto tan rápido e informalmente como sea posible. Sin embargo, usted puede elegir realizar un reclamo formal

en cualquier momento. Además, si su reclamo no es resuelto satisfactoriamente y usted no califica para una apelación (que ocurre en respuesta a una acción), usted puede aplicar para un reclamo formal.

4. Puede aplicar para un reclamo por teléfono o por escrito. Si inicia el procedimiento de reclamo por teléfono, debe enviar una declaración por escrito dentro de los siguientes 10 días calendario contados a partir de la llamada telefónica. Si no se recibe la declaración escrita dentro de ese periodo, no se le dará continuación al procedimiento de reclamo. (Sin embargo, usted puede iniciar otro proceso de reclamo sobre el mismo asunto). La declaración escrita debe incluir: su nombre, la mejor forma de contactarlo, la naturaleza del reclamo, la solución requerida para el reclamo, su firma (o del padre/madre o representante legal)

5. Le enviaremos una carta de acuse de recibido el siguiente día hábil. Si comenzó el procedimiento de reclamo por teléfono, primero nos comunicaremos telefónicamente con usted para informarle que recibimos la solicitud de reclamo.

6. Se le otorgará a usted (o su representante legal) la oportunidad de revisar cualquier archivo clínico relevante al proceso de reclamo y a solicitar información de forma oral o escrita acerca del reclamo antes de que emitamos nuestra decisión.

7. Le informaremos por escrito sobre la decisión acerca del reclamo tan pronto como su condición de salud mental así lo requiera, pero no más de 30 días calendario posterior a la fecha de recepción del reclamo. Si no está conforme con la decisión, puede solicitar que la ésta sea revisada por el Plan de Salud Mental de King County, si lo solicita dentro de los siguientes 5 días calendario. Para esto, debe ponerse en contacto con el departamento de Servicio al Cliente del Plan de Salud Mental de King County (KCMHP) por teléfono (1-800-790-8049) o por correo (KCMHP, Exchange Building, 821 Second Avenue, Suite 610, Seattle, WA 98104).

8. Continuidad de servicios durante el proceso de reclamo o proceso de apelación. En la mayoría de los casos, los servicios continuarán durante el proceso de reclamo de acuerdo al criterio de elegibilidad ordinario. Si el proceso de reclamo involucra la reducción, suspensión, o finalización de los servicios previamente autorizados para ser cubiertos por Medicaid, puede solicitar una continuación de los servicios ante el KCMHP y/o ante el ente gubernamental durante el proceso de apelación bajo ciertas circunstancias. Sin embargo, en algunas circunstancias, si el proceso de reclamo no es resuelto a su favor, es posible que le sea requerido que pague por dichos servicios.

9. Acción. Una Acción es la decisión tomada por el KCMHP de no autorizar servicios cubiertos que cumplan con los estándares de Acceso al Cuidado; la negación de un servicio solicitado, o la reducción, suspensión o finalización de un servicio previamente autorizado; incumplimiento para proveer servicios de manera oportuna; o la imposibilidad de resolver un reclamo o apelación de manera oportuna. Los detalles sobre las Acciones y las Acciones sobre Apelaciones serán descritas en la Notificación de Acción que le será enviada por correo cuando una Acción ocurra.

Reclamos – Otros clientes (aquellos cubiertos a través de pagos privados, seguros o Solo Medicaid; No adscritos al Plan de Salud Mental de King County) Antes de aplicar por un reclamo formal, le instamos a discutir cualquier preocupación de forma presencial con su doctor, enfermera, gerente de servicios, o terapeuta, para que el inconveniente sea resuelto de manera rápida y oportuna en la instancia más inmediata que sea posible. Si usted considera que no se puede resolver de manera informal, siga los procedimientos a continuación. 1. Usted o su representante legal debe colocar su reclamo por escrito, colocarle fecha y firma. Puede involucrar a otras personas en el

procedimiento. 2. Los reclamos deben ser recibidos por los supervisores o personal administrativo de Youth Eastside Services (Servicios Juveniles del Este,

por sus siglas en inglés). El personal mencionado en su reclamo no participará en la aceptación, investigación o resolución del reclamo. 3. El reclamo será investigado y resuelto en un plazo de 30 días. Este plazo puede extenderse por mutuo acuerdo escrito pero en ningún caso

extenderse por más de 90 días. El Director de Cumplimiento revisará este reporte y le hará seguimiento para garantizar que su reclamo sea resuelto. Le será enviada por correo una respuesta por escrito al finalizar el proceso.

4. Si aún no se encuentra de acuerdo con el resultado, puede apelar dicha decisión enviando una apelación por escrito, con fecha y firma al Gerente General dentro de los siguientes 10 días.

5. Usted puede apelar la decisión del Gerente General ante la Junta Directiva, a través del presidente de la Junta Directiva. Un reporte escrito con la decisión de la Junta Directiva le será enviado a usted dentro de los siguientes 30 días.

6. La retaliación por realizar una queja o reclamo es ilegal y no será tolerada. Si usted siente que está siendo tratado de forma injusta o siendo castigado, esto podría ser una retaliación.