Cefaleias – a abordagem médica Jose G. Speciali Professor Senior de Neurologia da Faculdade de...
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Cefaleias – a abordagem médica
Jose G. SpecialiProfessor Senior de Neurologia da Faculdade
de Medicina de Ribeirão Preto (USP)www.drspeciali.com.br
tópicos
• Cefaleia primária X cefaleia secundária
• Modo de instalação e evolução
• Exame clínico e neurológico
• Exame cefaliátrico
InternationalClassificationHeadcaheDisorders(2004)
ICHD-II
Classificação
Aguda recorrente
Classificação
Aguda emergente
Classificação
Crônica não progressiva
Classificação
Crônica progressiva
Pacientes com baixo risco para cefaleia secundária
- Jovem
- Com cefaleia pregressa e/ou história familiar
- Alerta, orientado, com capa-cidade de deambular
- Exame neurológico repetida-mente normal
- Sem febre
- Sem qualquer evidência de irritação meníngea
Pacientes com elevado risco para cefaleia secundária
- Papiledema - Alteração da consciência e/ou
orientação - Sinais neurológicos focais - Sinal de Babinski mesmo que duvidoso PS : Tomografia computadorizada craniana normal não exclui pequenas hemorragias subaracnoideas e meningites
DADOS NA HISTÓRIA ALERTAS
Idade Cefaléias secundárias na terceira idade
Modo e circunstâncias de instalação eevolução
A primeira cefaléiaMudança de padrão em relação às crisesanterioresMudança de padrão da aura ou aura atípicaInício súbito e/ou recenteDesencadeada por esforço físico e atividadesexualEvolução progressivaPiora com a postura
Intensidade (usar escala analógica e visual) A pior cefaléia
Sintomas associados
FebreNáuseas e vômitosSintomas neurológicos focaisDistúrbio da consciênciaDescarga nasal purulentaQueixas visuais
AntecedentesHistória de câncer, SIDA, trauma, glaucomae outras doenças sistêmicas
Alertas em Cefaléia
EXAME FÍSICO ALERTAS
Pressão arterial Elevação súbita (acima de 25%) da PA
Temperatura Febre
Percussão Seios da face
Palpação do crânio Presença de pontos dolorosos (seios da face) Arterias temporais superficiais
Ausculta Arterias carótida e globo ocular
Otoscopia
Alertas em Cefaléia
EXAME NEUROLÓGICO ALERTAS
Consciência Alteração
Nervos cranianosEdema de papila, distúrbio da motricidadeocular, anisocoria. Paralisia facial.
Motricidade
Sensibilidade
Coordenação
Sinas focais
Reflexos Assimetrias, sinal de Babinski
Pesquisa de sinais meníngeos Rigidez de nuca e outros sinais meníngeos
Alertas em Cefaléia
EXAME CEFALIÁTRICO
www.drspeciali.com.br
Como investigar?
• Na suspeita de cefaleia secundária:– À doença clinica– À doença neurológica
• Tomografia Computadorizada• Angio CT• RMN• AngioRMN arterial e venosa• LCR• EEG
– À doença psiquiátrica
Alertas em Cefaléia
§ A primeira ou pior cefaléia Hemorragia subaracnóide Meningite Lesão estrutural com efeito de
massa
§ Neuroimagem§ Exame de LCR
Alertas em Cefaléia
§ Início após os 50 anos Arterite temporal Lesão estrutural com efeito de
massa
§ VHS § Neuroimagem
Alertas em Cefaléia
§ Início súbito Hemorragia subaracnóide Lesão estrutural com efeito
de massa
§ Neuroimagem § Exame de LCR
Alertas em Cefaléia
§ Cefaleia refratária e progressiva Lesão estrutural com efeito
de massa Hematoma intracraniano Abuso de analgésicos
§ Neuroimagem
Alertas em Cefaléia
§ Anormalidades ao exame neurológico Lesão estrutural com efeito de massa Mal-formação arteriovenosa AVC Vasculite § Exames laboratoriais § Neuroimagem
Alertas em Cefaléia
§ Febre ou sinais de doença sistêmica Meningite, encefalite Infecção sistêmica Doenças do colágeno
§ Exames laboratoriais § Exame de LCR § Neuroimagem
Alertas em Cefaléia
§ História de câncer ou AIDS Meningite Abscesso cerebral Tumores primários ou metastáticos
§ Exames laboratoriais § Exame de LCR § Neuroimagem
Cenário 1:Cefaléia recorrente com exame neurológico
normal
Atenção básica
Cefaléia em
pressão, moderada
intensidade
Cefaléia de forte
intensidade, pulsátil com
náuseas, vômitos
Cefaléia excruciante unilateral, rinorréia e
coriza ipsilateral
Cefaléia em salvas
Enxaqueca Cefaléia tensional
Tratamento abortivo
Profilaxia de crises
Não melhora
Complexo regulador
Ambulatório neurologia secundário
Cenário 2: Cefaléia aguda emergente
Com febre Sem febre
Sem sinais de alerta:IVAS,
dengue e outros
Tratamento sintomático
e/ou antibiótico
Com sinais de alerta:
Meningite,encefalite,abscesso
Complexo
regulador
Remoção:Suporte básico aoHospital Terciário
Cefaléia súbita (a pior da vida) com
sinais de alerta:HSA,
AVCi, hidrocefalia
aguda, trombose
venosa central
Avaliação de neurologista/ neurocirugião
Serviço agenda retorno para seguimento Complexo regulador agenda tratamento complementar em outros serviços Redirecionamento à atenção básica com contra-referência (tratamento co-
morbidades,curativos)
Melhora
Seguimento em UBS
Tratamento abortivo:
O2 a 100%
Cenário 3:Cefaléia crônica não progressiva
Cenário 4:Cefaléia crônica
progressiva
Características de
cefaléia tensional
com mais de 15
episódios/ mês:
Cefaléia tensional crônica
Medidas educativasTratamento
abortivoProfilaxia de
crises
Melhora clínica?
SIM NÃO
Mantém profilaxi
aRetorno rotina
em UBS
Encaminha-mento ao
ambulatório neurologia
nível secundário
História pregressa de
migrânea, com
aumentodo n° de
crises, pouca resposta a
analgésicos:Migrânea
transformada
Cefaléia crônica
associada a transtornos psiquiátricos
Investigação e tratamento
de transtorno psiquiátricoControle da
dor com analgésicos
comuns
Alteração neurológica:
edema de papila,paralisia VI par
craniano
Diagnóstico diferencial:
Hipertensão liquórica, neoplasia
intracraniana, hematoma
subdural crônico, abscesso
cerebral, AIDS, arterite temporal
dentre outros.
Complexo
regulador
(15 dias)
Hospital terciário:
investigação e tratamento
Melhora clínica?
SIM NÃO
Retorno rotina
em UBS
Avaliação de
psiquiatra e
neurologista
em nível secundário
Atenção básica Atenção básica Atenção básica
Atenção básica
Cefaléia em
pressão, moderada
intensidade
Cefaléia de forte
intensidade, pulsátil com
náuseas, vômitos
Cefaléia excruciante unilateral, rinorréia e
coriza ipsilateral
Cefaléia em salvas
Enxaqueca Cefaléia tensional
Tratamento abortivo
Profilaxia de crises
Não melhora
cefaliatra
Neurologista
Melhora
Seguimento clinico
Tratamento abortivo:
O2 a 100%
Cenário 1:Cefaléia recorrente com exame neurológico normal
Neurologista
Cenário 2: Cefaléia aguda emergente
Com febre Sem febre
Sem sinais de alerta:IVAS,
dengue e outros
Tratamento sintomático
e/ou antibiótico
Com sinais de alerta:
Meningite,encefalite,abscesso
Suporte básico Hospital
Cefaléia súbita (a pior da vida) com sinais de
alerta:HSA, AVCi,
hidrocefalia aguda,
trombose venosa central
Neurocirugião
Atenção básica
Cenário 3:Cefaléia crônica não progressiva
Características de cefaléia
tensional com mais de 15 episódios/
mês:Cefaléia
tensional crônica
Medidas educativasTratamento
abortivoProfilaxia de crises
Melhora clínica?
SIM NÃO
Encaminha-mento ao
ambulatório neurologia
História pregressa de
migrânea, com aumentodo n° de crises, pouca resposta a analgésicos:
Migrânea transformada
Cefaléia crônica associada a transtornos psiquiátricos
Investigação e tratamento
de transtorno psiquiátricoControle da
dor com analgésicos
comuns
Melhora clínica?
SIM NÃO
Retorno rotina em
UBS
Avaliação neurologica
e psiquiátrica
Acompanhamento com Clinico geral
Condições importantes
• Migranea
• Cefaleia tipo tensional
• Cefaleias e salvas
• Cefaleia cervicogênica
• Neuralgias do trigêmeo
• Dores neuropáticas
• O que e como tratar Crise Profilaxia
Migranea
85%
17%
48%
19%
0%
20%
40%
60%
80%
100%%
de
cris
es
Dor Fraca Dor Moderada/forte
Sumatriptana 50 mg
Placebo
0
10
20
30
40
50
Nap+Suma Suma Nap
Gráfico 4 - Ganho terapeutico com associação Sumatriptana + Naproxeno, sumatriptana ou
naproxeno
Moderda
forte
Table 2. Choices of Preventive Treatment in Migraine Comorbid Condition
Drug Efficacy
Adverse Events
Relative Contraindication Relative Indication
Beta blockers 4+ 2+ Asthma, depression, congestive heart failure, Raynaud's disease, diabetes
Hypertension, angina
AntiserotoninPizotifen
Methysergide4+4+
2+4+
ObesityAngina, vascular disease
Orthostatic hypotension
Calcium channel blockers
VerapamilFlunarizine
2+4+
1+2+
Constipation, hypotensionParkinson's disease, depression
Aura, hypertension, angina, asthma
Dizziness, vertigo
AntidepressantsTCAsSSRIsMAOIs
4+2+4+
2+1+4+
Mania, urinary retention, heart blockMania
Unreliable patient
Depression, anxiety, insomnia, pain
Depression, OCDRefractory depression
AnticonvulsantsDivalproex/valproate
GabapentinTopiramate
4+2+4+
2+2+2+
Liver disease, bleeding disordersLiver disease, bleeding disorders
Kidney stones
Mania, epilepsy, anxiety
Mania, epilepsy, anxiety
Mania, epilepsy, anxiety
NSAIDs = nonsteroidal anti-inflammatory drugs; TCAs = tricyclic antidepressants; SSRIs = selective serotonin reuptake inhibitors; MAOIs = monoamine oxidase inhibitors; OCD = obsessive-compulsive disorder. *Ratings are on a scale from 1+ (lowest) to 4+
(highest) on the basis of the strength of the evidence.
Cefaleia do tipo tensional
Cefaleia tipo Tensional Tratamento
Psicofisiológico: tranqüilização, aconselhamento,relaxamentoTerapia física : calor, gelo, ultra-som,estimulação elétrica,
reeducação postural, alongamento, bloqueio manual de pontos dolorosos
Farmacoterapia : amitriptilina, inibidores específicos da recaptação da serotonina, profiláticos da migrânea
Outros : infiltração de pontos dolorosos, terapia comportamental, biofeedback, placas dentárias
Cefaleia em Salvas (Cluster Headache)
CEFALEIA EM SALVAS
Tratamento das Cefaléias em Salvas
1. Da crise
2. Profilático
3. Fatores desencadeantes e mantenedores
4. Intervencionistas
Quando solicitar auxilio de um especialista
Migrânea Crônica
Migrânea
RemissãoSem sintomas após período
de tempo variável
PersistênciaRelativa estabilidade clinica sem fatores de risco para
progressão
Progressão
Clinica-Evolução para migrânea
crônicaFuncional- Modificações na PAG- Sensibilização centralAnatômica- Lesões no cérebro- Lesões fora do cérebro
Bigal ME e Lipton R. Curr Neurol Neurosci Rep (2011) 11:139 – 148
Evolução da MigrâneaAs crises podem aumentar ou diminuir em frequencia
no decorrer do tempo
A progressão é gradualNão é inexorável nem irreversívelNão ocorre em todos os migranosos (2%/ano)
Sem crises 10 a 14 crises por
mêsMC
≥15 crises por mês
Até 9 crises por
mês
6% ao ano3% ao ano
Uso excessivo de sintomáticos
1) Opiáceos está associado com progressão (dose crítica 8 dias por mês)
2) Barbituratos também ( dose critica 5 dias/mês, principalmente em mulheres)
3) Triptanos induz progressão em casos de elevada frequencia (10-14 dias/mês)
4) AINEs são protetores nos casos de baixa frequencia (< 10 dias/mês)
Cafeína
• Indivíduos com MC consomem mais cafeína antes da cronificação do que os com Migrânea episódica (OR=1.50, P<0.05), portanto
• O risco da cafeína é dose dependente
• Retirada abrupta de cafeína em indivíduos com MC está associada a cefaleia rebote
• Cafeína é importante fator de risco para a cronificaçãoScher AI, et al. Neurology 2004; 63:2022–27. 27 Silverman K, et al. N Engl J Med 1992; 327:1109–14.
*The top line shows the predicted incidence of intermediate frequent headaches (105 to 179 headache days/year) and the bottom line shows the predicted incidence of CDH (180+ headache days/year). Estimates were calculated using multinomial logistic regression.
Scher AI et al. Pain. 2003;106:81-89.
CDH (180+)
Frequencia intermediaria (105 to 179)
2 24 52 104
0
0.1
0.2
0.3
Frequencia das crises
Previsão da incidencia
anual
Frequencia dos ataques
.
Scher AI et al. Pain. 2003;106:81-89.
Migrânea Crônica
2 24 52 104
0
0.1
0.2
0.3
Frequência inicial
Incidênciaanual
Fatores de Risco mais importantes – Freqüência de Ataques...
Sem preventivo
Com preventivo
Obesidade
4.6%
3.9% 3.8%
4.5%
6.6%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
Underweight Normalweight Overweight Obese Morbidlyobese
Bigal ME, et al. Neurology 2006; 66:545–50; Bigal et al.American Academy of Neurology 2005
Obesidade aumenta o risco de desenvol- vimento de MC em 5X, enquanto que nos com sobrepeso o risco é de 3 X
Fatores genéticos
• Presença de MC em parentes de primeiro grau de indivíduos com MC é maior que a da população
• Esse dado sugere que uma predisposição biológica poderá ser a única situação necessária para a cronificação, pelo menos em alguns indivíduos
• Polimorfismos da COMT têm sido relacionados com a progressão das dores em geral e da migrânea
Rueda-Sanchez M, et al. Cephalalgia 2008; 28:216–225.
Ronco e Apnéia do sono
• A relação entre cronificação e ronco foi comprovada em estudos populacionais e caso-controle
• A associação é independente de peso, idade, gênero, hipertensão e outros distúrbios do sono
Jennum P, et al. J Sleep Res 1992, 1:240–44; Scher AI, et al. Neurology 2003, 60:1366–68
Alodinia
Lipton RB, et al. Ann Neurol 2008; 63:148–158.
Condições psiquiátricas e eventos estressantes
• Embora vários estudos relacionam condições psiquiátricas (depressão, ansiedade) e MC poucos tentaram demonstrar que sejam fatores de risco para a cronificação
• Aumento da frequência da Migrânea está associado com maior frequência de eventos estressante no ano anterior (mudança de residência, emprego, estado conjugal, problemas relacionados com filhos, morte de parentes ou amigos, e outras situações estressantes
Scher AI, et al. Cephalalgia, 2008; 28:868–876.
Outras síndromes dolorosas
• Pessoas com migrânea frequente tem maior probabilidade de apresentarem dor não cefaleias (especialmente relacionadas com dor musculoesquelética ou artrite) quando comparadas com os sem cefaleia
• O mesmo foi demonstrado quanto à DTM e em crianças
Scher AI, et al. Headache 2006;46:1416–1423; Gonçalves DG et al, Neurology 73 August 25, 2009; El Metwally A,et al. Pain. 2004, 110(3):550-559
Hipertensão Arterial• Vários estudos associam MC com hipertensão arterial• Demonstram que a hipertensão pode ser fator de
risco para cronificação • A hipertensão provavelmente amplifica os efeitos da
migrânea sobre os vasos cerebrais• Estudos poderiam verificar se as drogas bloqueadoras
dos canais de cálcio, betabloqueadoras, inibidoras da Enzima Conversora da Angiotensina e sartanas seriam as mais indicadas para a profilaxia desses pacientes
Barbanti P et al. Neurol Sci. 2010 Jun;31 Suppl 1:S41-3
Maus tratos em crianças
• Abuso físico, sexual • Emocional• Negligencia emocional• Fatores de risco independente de depressão e
ansiedade
• Álcool e cigarro na gravidez
Tietjen GE,Headache. 2010 Jan;50(1):20-31. Tietjen GE et al. Headache. 2010 Jan;50(1):32-41
Levantamento eletrônico multicêntrico realizados em pacientes que procuraram atendimento em clinicas de cefaléia - 11 centros dos EUA e do Canada
Fatores de risco para progressãoNão modificáveis Dificilmente
modificáveisModificáveis Prováveis fatores de
cronificação
Idade Baixo nível educacional
Frequencia dos ataques
Alodinia
Mulher Estado socioeconômico
Obesidade Estados pró-trombóticos
Branco Trauma craniano Uso excessivo de sintomáticos
Estados pró-inflamatórios
Fatores genéticos Maus tratos crianças Estresse Genes específicos
Hipertensão arterial
Uso excessivo de cafeína
Depressão e ansiedade
Ronco/apnéia
Tabaco na gravidez
Outras síndromes dolorosas (DTM)
Modificado de Scher, AI et al. Headache 2008;48:16-25
Enxaqueca CTT episódica CCD Cefaleia Salvas
Aura sim ou não não não não
Lateralidade uni ou bilateral bilateral bilateral mesmo lado
Localização fronto-temporal holoraniana/occipital occipital ocular/hemicranica
Intensidade moderada/severa fraca/moderada variável cruciificadora
Frequência até 14 dias/mês até 14 dias/mês > 14dias/mês 2-3/dia
Caráter pulsátil pressão pressão Urente/pontadas
Atividade física piora pode melhorar indiferente indiferente
S. Autonômicos Náusea/vomito não às vezes Ptose,miose,rinorréia
Foto/fonofobia sim não às vezes não
Duração 4 a 72 horas 30min a 7 dias > 15 dias ao mês 20-120min
♀ / ♂ 2,3/1 1/1 3/1 1/5
Fator desencadeante sim sim (diferentes) sim Alcool/vasodilatores
História familiar sim menos freqüente idem rara
Período menstrual agrava não agrava não agrava não agrava
CEFALEIAS PRIMÁRIAS MAIS FREQUENTES
CEFALEIAS SECUNDÁRIAS
6.3. Hemorragia subaracnoidea
Inicio explosivo
Dor severa, holocraniana Não melhora com analgésicos Sinais neurológicos (rigidez nucal, hemiparesia, assimetria de reflexos, outros)
Sangramento subaracnoideo Hipertermia
6.5.1 Arterite de células gigantes
Dor em artérias do couro cabeludo, usualmente artéria temporal superficial
Claudicação nos masseteres, com dor desencadeada pela mastigação
Dolorimento e inflamação palpável das artérias comprometidas
VHS, PCR aumentados, biopsia da temporal superficial positiva
Desaparecimento da dor 24hs após corticoterapia
7. CEFALÉIA ASSOCIADA A DISTÚRBIO INTRACRANIANO NÃO VASCULAR
7.1 Pressão liquórica elevada ( hipertensão intracraniana benigna, hidrocefalia de pressão elevada )
7.2 Pressão liquórica baixa (cefaléia pós-punção lombar cefaléia por fistula liquórica )
7.3 Infecção intracraniana 7.4 Sarcoidose intracraniana e outras doenças
inflamatórias não infecciosas 7.5 Cefaléia relacionada a injeções intratecais 7.6 Neoplasia intracraniana 7.7 Cefaléia associada a outro distúrbio intracraniano
7.1 Pressão intracraniana elevada
Cefaléia de perfil crescente no tempo, por 3 meses ou menos Papiledema
Paralisia do VI nervo craniano
Aumento da pressão intracraniana medida por punção liquórica ou demostrada por exames de imagem
7.2 Pressão liquórica baixa
Cefaleia bilateral Aparece ou se agrava, em menos de 15 minutos, após assumir a posição ortostática Desaparece ou melhora muito, em menos de 30 minutos, após assumir a posição deitada Quando associada à punção liquórica surge até 7 dias e desaparece 15 dias após o
procedimento Quando não associada à punção, considerar a possibilidade de fístula liquórica
8. CEFALÉIA ASSOCIADA AO USO DE SUBSTÂNCIAS OU À SUA RETIRADA
8.1.2 Cefaléia induzida por glutamato monossódico
Cefaléia surgindo até 1 hora após ingestão de glutamato monossódicoAssociada com pressão no tórax, aperto na face,
queimação no tórax, pescoço e ombros e rubor facial
TonturasDesconforto abdominal
8.2.2. Cefaléia por abuso de analgésicos
Associada ao uso de analgésicos comuns mais de 15
dias por mês
Associada ao uso de outros abortivos mais de 10 dias por mês
11. CEFALÉIA OU DOR FACIAL ASSOCIADA A DE CRÂNIO, PESCOÇO, OLHOS, OUVIDOS, NARIZ, SEIOS, DENTES, BOCA OU A OUTRAS ESTRUTURAS DA FACE
OU CRÂNIO
11.1 Osso craniano 11.2 Pescoço ( coluna cervical, tendinite retrofaringea ) 11.3 Olhos ( glaucoma agudo, erros de refração,
heteroforia ou heterotropia ) 11.4 Ouvidos 11.5 Nariz e seios ( cefaléia sinusal aguda, outras
doenças do nariz ou dos seios ) 11.6 Dentes, mandíbulas e estruturas correlatas 11.7 Doença da articulação temporomandibular
Cefaleia Cervicogênica
• Dor referida na cabeça originada na região cervical
Cefaleia Cervicogênica
• Predomínio nas mulheres
• Dor de cabeça ou facial associada com afecções do pescoço
• Unilateral
• Uma dor localizada na região cervical e occipital, irradiando até a região frontal
• Agravada por movimentos cervicais ou postura
Cefaleia Cervicogênica
• Sinais e sintomas associados: – fono e fotofobia, náuseas e vômitos– edema ipsilateral periocular– “Borramento da visão” (ipsilateral)– vertigens– dificuldades de deglutição
Cefaleia Cervicogênica• Articulação C1-C2: regiões
occipital e suboccipital, e referida no vértex, orbita e região auricular
- Articulação C2-C3: região occipital e referida na região parietal, e região frontal e órbita
- Articulação C3-C4: referida na cabeça, focada nas regiões cervicais lateral e superior
- As estruturas capazes de produzir dor referida à cabeça são aquelas inervadas pelos nervos C1, C2 e C3
Cefaleia Cervicogênica
• Diagnóstico clínico
• Diagnóstico Intervencionista– Bloqueios diagnósticos – Nervos occipitais maiores e menores ou outras
estruturas cervicais que reproduzem a dor à digito-pressão
• Importância de trauma cervical
Cefaleia Cervicogênica