Tratamento das cefaleias primárias Tratamento das cefaleias primárias Lívia Diogo Sousa Serviço...
Transcript of Tratamento das cefaleias primárias Tratamento das cefaleias primárias Lívia Diogo Sousa Serviço...
Tratamento das Tratamento das cefaleias primáriascefaleias primárias
Lívia Diogo SousaLívia Diogo Sousa
Serviço de Neurologia Serviço de Neurologia
Hospitais da Universidade de Hospitais da Universidade de CoimbraCoimbra
Abordagem terapêutica de um Abordagem terapêutica de um doente com cefaleias primáriasdoente com cefaleias primárias
Identificação e evicção dos factores Identificação e evicção dos factores desencadeantesdesencadeantes
Tratamento sintomático se Tratamento sintomático se necessário !necessário !
Tratamento preventivoTratamento preventivo
Considerar tratamento Considerar tratamento preventivo:preventivo:
Na enxaqueca se freq de crises Na enxaqueca se freq de crises 3 x 3 x mêsmês
SempreSempre na cefaleia tipo tensão crónica na cefaleia tipo tensão crónica
(freq. crises (freq. crises 15 dias / mês) 15 dias / mês)
Na cefaleia tipo tensão episódica Na cefaleia tipo tensão episódica frequente (frequente ( 6 / mês ?) 6 / mês ?)
Migraine-tratamento da criseMigraine-tratamento da crise
1926 -Ergotamina 1926 -Ergotamina Maier-ZuricMaier-Zuric
1945 -Dihidroergotamina 1945 -Dihidroergotamina Horton-Cl Horton-Cl MayoMayo
1976 -Paracetamol 1976 -Paracetamol Diamond-TexasDiamond-Texas 1978 -Aspirina+ Metoclopramida 1978 -Aspirina+ Metoclopramida Volans-Volans-
BMJBMJ
1979 -Ac. Tolfenâmico 1979 -Ac. Tolfenâmico Hakkarainen-Hakkarainen-LancetLancet
1983 - Cloropromazina 1983 - Cloropromazina serson K-Ann Em serson K-Ann Em MedMed
1991 - Sumatriptano 1991 - Sumatriptano Humphrey- Eur NeurHumphrey- Eur Neur
Migraine-tratamento da Migraine-tratamento da crisecrise
Analgésicos SimplesAnalgésicos Simples - - paracetamol, aspirina, paracetamol, aspirina, aspegicaspegic
+ + antieméticoantiemético - - primperam, motiliumprimperam, motilium
+ + adjuvantesadjuvantes - - cafeínacafeína / /anti-histaminicos /codeína / anti-histaminicos /codeína /
barbitúricosbarbitúricos......
AINES AINES - naproxeno, Ibuprofeno .....- naproxeno, Ibuprofeno ..... Dihidroergotamina Dihidroergotamina nasalnasal / ergotamina / ergotamina oral,oral,
TriptanosTriptanos -- Sumatriptano Sumatriptano SC, oral, nasal SC, oral, nasal Zolmitriptano Zolmitriptano oraloral Naratriptano, Almotriptano Rizatriptano, Naratriptano, Almotriptano Rizatriptano, Eletriptano...Eletriptano...
TriptanosTriptanos
São úteis na fase cefalálgica da migraineSão úteis na fase cefalálgica da migraine Melhoria rápida da cefaleia e sintomatologia Melhoria rápida da cefaleia e sintomatologia
associada associada SC =1-2h, oral =1-4hSC =1-2h, oral =1-4h
Eficazes se administrados cedo ou mais Eficazes se administrados cedo ou mais
tarde, mas geral não na auratarde, mas geral não na aura Geralmente não há beneficio adicional com Geralmente não há beneficio adicional com
a 2ªdose a 2ªdose (exc zolmitriptano e almotriptano? )(exc zolmitriptano e almotriptano? ) se 1ª se 1ª
não foi útil não foi útil
Tratamento escalonadoTratamento escalonado
1ªetapa1ªetapaAnalgésico simples
2ª etapa2ª etapaAnalgésico +antiemético
3ªetapa3ªetapa
Agonista 5HT1Agonista 5HT1
Tratamento estratificadoTratamento estratificado
Avaliação-intensidade da dor + incapacidade funcional
Tratamentos combinados
Analgésico simples
Agonista 5HT1
3/4
1
2
Tratamento estratificadoTratamento estratificado
Forma fácil de encontrar o tratamento mais Forma fácil de encontrar o tratamento mais adequado para o doente adequado para o doente
Maior eficácia na redução da dor e Maior eficácia na redução da dor e incapacidade incapacidade
Menos consultas e prescrições ineficazes, com Menos consultas e prescrições ineficazes, com redução dos custosredução dos custos
Maior satisfação do doente o que encoraja Maior satisfação do doente o que encoraja outros doentes com cefaleias na procura de outros doentes com cefaleias na procura de cuidados médicos evitando a auto-medicação cuidados médicos evitando a auto-medicação
Source: Ferrari MD, et al. 2002
Absolute values (mean, 95% CI)
40
45
05
55
60
65
70
75
%
Suma
25 50 100
Zolmi
2.5 5
Nara
2.5
Riza
5 10
Ele
20 40 80
Almo12.5
Frova
2.535
Eficácia - sem dor às 2 horas
2 hour response rates
Source: Ferrari MD, et al. 2002
Absolute values (mean, 95% CI)
40
45
05
55
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%
Suma
25 50 100
Zolmi
2.5 5
Nara
2.5
Riza
5 10
Ele
20 40 80
Almo12.5
Frova
2.535
Triptanos- eficácia -sem dor às 2 horas
2 hour response rates
Absolute Values (mean, 95% CI)
10
15
20
25
30
35
40
45
%
Sumatriptan Zolmitriptan Naratriptan Rizatriptan Almotriptan50 100 2,5 2,5 10 12,5
Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB, Goadsby PJ. Lancet 2001; 358: 1668-75
Recorrência às 24 horas
Efeitos adversos dos Efeitos adversos dos TriptanosTriptanos
Atípicos-Atípicos- (8-42% (8-42% SC) SC)
picadas, formigueiros, dormência, calor, picadas, formigueiros, dormência, calor, frio queimadura, pressão, ansiedade...frio queimadura, pressão, ansiedade...
Torácicos Torácicos - - (2-6% (2-6% SC)SC)
pressão ou dor precordial ou cervical. pressão ou dor precordial ou cervical. ECG-N ECG-N
Mto raro- angor, arritmia, EAMMto raro- angor, arritmia, EAM Outros Outros -- (2-17% (2-17% SC)SC)
astenia, náusea, sonolência,boca seca, astenia, náusea, sonolência,boca seca, zumbidos,vertigem,sabor metálico,lipotímia..... zumbidos,vertigem,sabor metálico,lipotímia.....
TriptanosTriptanos:: contra- contra-indicaçõesindicações
Doença cardíaca isquémicaDoença cardíaca isquémica / / enfarte do enfarte do
miocardio/doença cardiovascular significativamiocardio/doença cardiovascular significativa
A.P. risco significativo de doença A.P. risco significativo de doença
vascularvascular (HTA,diabetes,deslipidémia,AVC)(HTA,diabetes,deslipidémia,AVC)
Migraine basilar, oftalmoplégica ou Migraine basilar, oftalmoplégica ou
hemiplégicahemiplégica Gravidez, amentação, crianças e Gravidez, amentação, crianças e
idososidosos
C.Tipo TensãoC.Tipo Tensão - - tratamento tratamento sintomáticosintomático
Analgésicos simplesAnalgésicos simples Acido acetilsalícilicoAcido acetilsalícilico ParacetamolParacetamol
AINES AINES
IbuprofenoIbuprofeno NaproxenoNaproxeno .... .... MisturasMisturas
analgésicos simples + caféina+ codeína analgésicos simples + caféina+ codeína e ou e ou tranquilisante (anti-histamínico – barbitúrico)tranquilisante (anti-histamínico – barbitúrico)
Relaxantes muculares ??Relaxantes muculares ??
Tratamento PreventivoTratamento Preventivo
C.Tipo Tensão Amitriptilina Amitriptilina ADTADT
TriptyzolTriptyzol 5 HTP 5 HTP cincofarmcincofarm
Antidepressores Antidepressores sedativos sedativos
Trazodone,Dotiepina Trazodone,Dotiepina
SSRI SSRI seroxatseroxat ,zoloft ,zoloft
BZD?BZD?
Enxaqueca Propranolol Propranolol InderalInderal
Flunarizina Flunarizina sibeliumsibelium
5 HTP 5 HTP cincofarmcincofarm
Amitriptilina Amitriptilina Valproato Valproato dipilexildipilexil
TopiramatoTopiramato SSRI e outros SSRI e outros
antidepressoresantidepressores
Tratamento ProfilácticoTratamento Profiláctico
Enxaqueca.Enxaqueca. Flunarizina Flunarizina 10mg-1cp noite id 10mg-1cp noite id
(Sibelium/Zinazen(Sibelium/Zinazen).).
Inderal Inderal 80mg/dia.80mg/dia.
Valproato de Sódio Valproato de Sódio 500-1000mg/dia 500-1000mg/dia ((Diplexil R 250/500 2id.;depaKine Chrono 300-Diplexil R 250/500 2id.;depaKine Chrono 300-
500mg)500mg)
Topiramato Topiramato 50mg 2x ao dia50mg 2x ao dia
Trat:2 meses.Se melhor 4-6m.Trat:2 meses.Se melhor 4-6m.
Tratamento ProfilácticoTratamento Profiláctico
Enxaqueca/Cef TensãoEnxaqueca/Cef Tensão CincofarmCincofarm--1capid1capid3id após refeições3id após refeições
Amitriptilina-Amitriptilina- 25-50mg à noite 25-50mg à noite (ADT,Triptyzol)(ADT,Triptyzol)
Paroxetina Paroxetina 1cp/d (1ªsem ½ cp; 1cp/d (1ªsem ½ cp;
Seroxat,Paxetil)Seroxat,Paxetil) Alprazolan Alprazolan XXanax,Pazolan anax,Pazolan 0.5 0.5 (½+½+1)(½+½+1)
Anticoncepcionais orais e Anticoncepcionais orais e enxaquecaenxaqueca
Agravamento VariávelAgravamento Variável (18-50%) (18-50%)
Relação com a dose de estrogénio Relação com a dose de estrogénio pílulas de alta dosagem e trifásicaspílulas de alta dosagem e trifásicas
com o tempo de administraçãocom o tempo de administração Após a suspensão,benefício tardio (meses)Após a suspensão,benefício tardio (meses) frequência menor nos estudos de ginecologia frequência menor nos estudos de ginecologia
( ( 5%-6ºM) que clínicas de neurologia 5%-6ºM) que clínicas de neurologia
Indicação para mudança de Indicação para mudança de AOCAOC
Aura de início de novoAura de início de novo
Cefaleia diária e severa de início de Cefaleia diária e severa de início de novonovo
da frequência e severidade das crisesda frequência e severidade das crises ? Excepção: benefício com tratamento clássico da ? Excepção: benefício com tratamento clássico da
enxaquecaenxaqueca
Opções: pílula progestativaOpções: pílula progestativa
Consenso no uso dos Consenso no uso dos AnticoncepcionaisAnticoncepcionais
Na população geral não há risco significativo de AVC com Na população geral não há risco significativo de AVC com ACOs de baixa dosagem (M <35 A sem outras causas)ACOs de baixa dosagem (M <35 A sem outras causas)
Na Na Migraine Sem AuraMigraine Sem Aura na ausência outros factores de na ausência outros factores de risco o uso dos ACO de baixa dosagem risco o uso dos ACO de baixa dosagem não hánão há risco AVC risco AVC significativo significativo
A A Migraine Com AuraMigraine Com Aura é em si mesma factor de risco para é em si mesma factor de risco para AVC (OR=3,81 a 8,6);AVC (OR=3,81 a 8,6);O risco de AVC O risco de AVC com AOC para com AOC para qualquer dose ( OR= 6,59 a 16,9) qualquer dose ( OR= 6,59 a 16,9)
Tratamento sintomático das Tratamento sintomático das cefaleias na urgênciacefaleias na urgência
EnxaquecaEnxaqueca ClusterCluster: : OO2 -2 -7L/min7L/min
Imigran:Imigran:Spray nasal ou SC- Spray nasal ou SC- 1 dose1 dose
Largactil Largactil 25-50mg iv/im (TA pulso)25-50mg iv/im (TA pulso)
DexametasonaDexametasona 5-10mg repetidas 3a4x /dia-5-10mg repetidas 3a4x /dia-
(estado(estado de mal migrenoso)de mal migrenoso)
Nevralgia do trigémioNevralgia do trigémio Hidantoina 500 -1000mg perfusãoHidantoina 500 -1000mg perfusão