八王子市高齢者ボランティア・ポイント制度実施要綱

平成20年７月１日施行

令和２年４月１日改正

（趣旨）

第１条 この要綱は、介護保険法（平成９年法律第123号）第115条の45第１項に規定する地域支援事業にお

ける一般介護予防事業として、高齢者ボランティア・ポイント制度（以下「本制度」という。）の必要な

事項を定めるものとする。

（目的）

第２条 高齢者の社会参加及び地域貢献を奨励、かつ支援し、ボランティア活動並びにより良いボランティ

ア活動へとつながる自己啓発活動及び健康保持活動を通じて高齢者自らの介護予防及び生きがいづくりの

促進を目的とする。

（定義）

第３条 この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。

（１）登録者

次の要件すべてを満たす者のうち、本制度に登録した者をいう。

ア 市内在住の65歳以上であること

イ 介護保険法に基づく要介護認定者、要支援認定者及び介護予防・生活支援サービス事業の対象

者でないこと

（２）受入機関

次に掲げる施設・団体のうち、市長が指定したものをいう。

ア 介護保険施設

イ 市内の地域包括支援センター

ウ 市の施設

エ 非営利な活動を実施する地域団体

オ その他、受入機関として認められるもの

（３）ボランティア活動

受入機関において登録者が実施する次に掲げる内容のことをいう。

ア レクリエーション等の指導、参加支援

イ 受入機関の催事に関する手伝い

ウ 散歩、外出、屋内移動の補助

エ 話し相手・傾聴

オ お茶出し、食堂内での配膳・下膳等の補助

カ 受入機関で行う軽微かつ補助的な作業

キ 地域包括支援センターの実施する活動

ク その他、ボランティア活動として認められる活動

（４）自己啓発活動等

登録者が実施する次に掲げる内容のうち、高齢者ボランティア手帳（以下「手帳」という。）で

指定したものをいう。

ア 健康診断受診

イ 市、八王子市社会福祉協議会ボランティアセンター及び八王子市高齢者活動コーディネートセン

ターが主催する研修・講座等

（本制度への登録）

第４条 本制度によりボランティア活動を行おうとする者は、八王子市高齢者ボランティア登録申請書（第

１号様式）を市長に提出しなければならない。

２ 市長は、前項の申請書を提出した者が、登録者の要件（以下「登録要件」という。）を満たしていると

認めた登録者に手帳及び名札を交付するものとする。

３ 手帳は各年度で１冊交付するものとする。

４ 登録の取消しを希望する登録者は、八王子市高齢者ボランティア登録取消し届出書（第２号様式）を市

長に提出しなければならない。

５ 市長は、登録者が次の各号に該当する場合は、登録を取消すことができる。なお、登録者の登録を取消

したときは、八王子市高齢者ボランティア登録取消し通知書（第３号様式）により通知するものとする。

（１）調査により登録要件を満たしていないことが判明した者

（２）明らかな非行行為が認められ、指導に従わない者

（３）その他活動が困難な者

（受入機関の指定等）

第５条 施設・団体が受入機関の指定を受けようとするときは、八王子市高齢者ボランティア活動受入機関

指定申請書（第４号様式）により市長に申請しなければならない。

２ 市長は、前項の申請に基づき受入機関として指定したとき又は却下したときは、八王子市高齢者ボラン

ティア活動受入機関指定・却下決定通知書（第５号様式）により申請者に通知するものとする。

３ 高齢者のみで住居を構える場所(以下「居宅」という。) において登録者の援助を受けようとする場合は、

居宅に居住する者が市長に申し出ることよりこれを受入機関に含める。

４ 前項に規定する援助とは、次の各号のいずれかに該当するものとする。

（１） 居宅内での話し相手・傾聴、囲碁・将棋などの相手、本の朗読など

（２） 非営利な活動として実施する居宅から高齢者向けサロン、市や町会・自治会のイベントなどへの外

出の同行

（３） その他、ボランティア活動に必要と認められるもの

５ 受入機関（居宅を除く。）が指定を受けた内容の変更又は指定の取消しを希望する場合は、八王子市高

齢者ボランティア活動受入機関指定内容変更・指定取消し届出書（第６号様式）を市長に提出しなければ

ならない。

６ 市長は、受入機関（居宅を除く。）の指定内容を承認したときは、八王子市高齢者ボランティア活動受

入機関指定内容変更通知書（第７号様式）により届出者に通知するものとする。

７ 市長は、受入機関（居宅を除く。）で法令の遵守等に違反する行為が認められた場合には、その指定を

取消すことができる。

８ 市長は、受入機関（居宅を除く。）の指定を取消したときは、八王子市高齢者ボランティア活動受入機

関指定取消し決定通知書（第８号様式）により通知するものとする。

（ボランティア活動の承認）

第６条 受入機関は、登録者がボランティア活動を行った場合は、その旨を確認し、次の各号に基づいて活

動承認スタンプを手帳に押印するものとする。

（１） 活動承認スタンプは、おおむね１時間につき１個とする。

（２） 活動承認スタンプは、１日最大２個までとし、１日において２時間以上、又は２か所以上で高齢

者ボランティア活動を行った場合も、これを超えないものとする。

（３） 活動承認スタンプの印影は、別に定めるものとする。

（自己啓発活動等の承認）

第７条 市長は、登録者の自己啓発活動等を確認した場合は、次の各号に基づいて活動承認スタンプを手帳

に押印するものとする。ただし、健康診断受診については、受入機関も受診を確認のうえ、活動承認スタ

ンプを手帳に押印できるものとする。

（１）自己啓発活動等における活動承認スタンプは、１回につき２個とする。ただし、健康フェスタにつ

いては１個とする。

（２）健康診断受診における活動承認スタンプは、各年度で２個を上限とする。

（３）自己啓発活動等における活動承認スタンプは、合計で各年度４個を上限とする。

（評価ポイントの付与等）

第８条 市長は、手帳に押印された活動承認スタンプ数に応じて評価ポイントを付与するものとする。なお、

評価ポイントの付与基準は、別表１のとおりとする。

２ 登録者が、活動期間中に手帳を紛失した場合は、新たな手帳を交付するものとし、それまでの活動承認

スタンプは押印しないものとする。ただし、受入機関でボランティア活動の実態が書面等で確認できる場

合は、紛失した手帳に押印されていた活動承認スタンプを押印できるものとする。

３ 活動承認スタンプ及び評価ポイントを、翌年度以降に繰り越し、又は第三者に譲渡することはできない。

ただし、各年度の末日において、活動承認スタンプ数が評価ポイントの付与基準に満たない場合、翌年度

に１回限り繰り越すことができる。

（評価ポイントの転換）

第９条 各年度の評価ポイントは、高齢者ボランティア活動評価ポイント交付金及び八王子夢パック（以下

「交付金等」という。）に転換して交付することができるものとし、その算定基準は別表２のとおりとする。

２ 次の各号に該当する登録者については、登録要件を満たす期間内の活動承認スタンプに限り、交付金等

を交付することができるものとする。

（１）登録の取消しを希望する者

（２）市長が登録の取消しをした者

（３）活動年度中に一時的に登録要件を満たさなくなった者

３ 交付金等の交付を受けようとする者又は活動承認スタンプ数の繰り越しを受けようとする登録者は、八

王子市高齢者ボランティア活動報告書（第９号様式）に手帳を添えて、市長にボランティア活動の報告を

行うものとする。

４ 登録者は、第３項の報告をそれぞれの手帳が交付された年度の翌年度の４月１日から４月30日までの間

（以下「報告期間」という。）に行わなければならない。報告期間中に報告がなかったときは、評価ポイ

ントを転換する権利は消滅するものとする。ただし、登録者が報告期間を通して入院等のため必要な手続

きができなかった場合は、報告期間外であっても評価ポイントを転換することができるものとする。

５ 市長は、第３項の報告を行った登録者（以下「報告者」という。）の合意に基づき、当該報告者の介護

保険料の納付状況を調査し、未納又は滞納がある場合は、交付金等を交付することができない。

（業務委託）

第10条 市長は、本制度の実施にあたり、必要な業務を委託することができる。

（委任事項）

第11条 この要綱に規定するもののほか、本制度の実施に関し必要な事項は別に定める。

附 則

この要綱は、平成20年７月１日から施行する。

附 則

この要綱は、平成21年１月１日から施行する。

附 則

この要綱は、平成24年４月１日から施行する。

附 則

この要綱は、平成27年４月１日から施行する。

附 則

この要綱は、平成28年12月１日から施行する。

附 則

この要綱は、平成29年４月１日から施行する。

附 則

この要綱は、平成29年６月１日から施行する。

附 則

この要綱は、平成30年２月１日から施行する。

附 則

この要綱は、平成30年４月１日から施行する。

附 則

１ この要綱は、平成30年５月１日から施行する。

２ この要綱の施行の際、改正前の要綱による様式で現に残存するものは、なお使用することができる。

附 則

１ この要綱は、平成30年10月１日から施行する。

２ この要綱の施行の際、改正前の要綱による様式で現に残存するものは、なお使用することができる。

附 則

１ この要綱は、平成31年４月１日から施行する。

２ この要綱の施行の際、改正前の要綱による様式で現に残存するものは、なお使用することができる。

附 則

１ この要綱は、令和元年６月１日から施行する。

２ この要綱の施行の際、改正前の要綱による様式で現に残存するものは、なお使用することができる。

附 則

１ この要綱は、令和２年４月１日から施行する。

別表１ 評価ポイントの付与基準

別表２ 高齢者ボランティア活動評価ポイント交付金及び八王子夢パックの算定基準

スタンプ数 付与する評価ポイント

10個から19個まで 10ポイント

20個から29個まで 20ポイント

30個から39個まで 30ポイント

40個から49個まで 40ポイント

50個から59個まで 50ポイント

60個以上 60ポイント

評価

ポイント

高齢者ボランティア活動評価ポイント転換交付金及び八王子夢パック

交付金 八王子夢パック

共通利用券 高尾山パック

10ポイント 1,000円 ６枚 １枚

20ポイント 2,000円 11枚 ２枚

30ポイント 3,000円 17枚 ３枚

40ポイント 4,000円 22枚 ４枚

50ポイント 5,000円 28枚 ５枚

60ポイント 現金5,000円及び共通利用券６枚または高尾山パック１枚

共通利用券33枚または高尾山パック６枚

第１号様式（第４条第１項関係） 年 月 日

八王子市長 殿

八王子市高齢者ボランティア登録申請書

八王子市高齢者ボランティア活動を行うボランティアとして登録するため、下記のとおり

申請します。なお、介護保険の認定状況等を必要に応じて調査し、本事業に関わる受入施設

及び本事業業務委託事業者の間で共有することに同意します。

記

【市処理欄】 説明会参加日： 年 月 日 登 録 日： 年 月 日

住 所

〒 － 八王子市

フリガナ 氏 名

㊞ 氏名が自署の場合は押印不要

生年月日 大正 ・ 昭和 年 月 日 年齢 歳

介護保険 被保険者番号

電話番号 自宅 ０４２ （ ）

携帯

緊急連絡先 氏名 続柄

電話番号

特技・趣味及びボランティア経験の有無をお書きください。 （活動先を紹介する際に、参考とさせていただく場合があります。） 趣味・特技 ボランティアの経験 （あり： ）・なし 居宅ボランティア※への関心 あり（傾聴・サロン付添い・将棋・本の朗読など）・なし ※市内在住の65歳以上の高齢者のみの世帯で行うボランティアのことです。

□ 私は、本制度におけるボランティア活動を行うにあたり知り得た個人情報を、登録中 及び退会後においても、第三者に漏らさず適切に取り扱うことを誓約いたします。 ※内容を確認のうえ、左の□にチェックをしてください。

第２号様式（第４条第４項関係）

年 月 日

八王子市長 殿

八王子市高齢者ボランティア登録取消し届出書

八王子市高齢者ボランティア・ポイント制度におけるボランティア登録の取消しを

希望するため、下記のとおり届け出ます。

記

取消し

希望日 年 月 日

提出者

氏名

㊞

氏名が自署の場合は押印不要

登録番号

住 所

〒 －

八王子市

フリガナ

氏 名

電話番号

自宅 ０４２ （ ）

携帯

取消し理由

提出者が登録者本人以外の場合は以下に記入してください。

提出者

住所

氏名 （本人との関係 ）

電話番号

第３号様式（第４条第５項関係）

年 月 日

殿

八王子市長

八王子市高齢者ボランティア登録取消し通知書

年 月 日付で八王子市高齢者ボランティア・ポイント制度における

ボ ランティア登録の取消しについて、下記のとおり決定します。

記

登録番号

氏 名

取消し年月日 年 月 日

取消し理由

第４号様式（第５条第１項関係）

年 月 日

八 王 子 市 長 殿 （受入機関の情報）

住 所

名 称

代表者 印

（申請者）

住 所

氏 名

電 話

八王子市高齢者ボランティア活動受入機関指定申請書

八王子市高齢者ボランティア活動の受入機関として指定を受けるため、

下記のとおり申請します。

記

受け入れ

活動内容

１．レクリエーション等の指導、参加支援

２．受入機関の催事に関する手伝い

（模擬店、会場設営、利用者の移動補助、芸能披露等）

３．散歩、外出、屋内移動の補助

４．話し相手・傾聴

５．お茶出し、食堂内での配膳・下膳などの補助

６．受入機関で行う軽微かつ補助的な作業（清掃・草刈の

補助、洗濯物の整理、配食サービスの活動等）

７．地域包括支援センターの実施する活動

８．その他、ボランティア活動として認められる活動

（ ）

第５号様式（第５条第２項関係）

年 月 日

受入機関名 :

代 表 者 : 殿

八王子市長

八王子市高齢者ボランティア活動受入機関指定・却下決定通知書

年 月 日付で申請がありました八王子市高齢者ボランティア活動受入

機関指定申請について、下記のとおり決定します。

記

１．以下のとおり指定する。

２．以下の理由により却下する。

指定年月日 年 月 日

指定番号

活動内容

理 由

第６号様式（第５条第５項関係）

年 月 日

八 王 子 市 長 殿

指 定 番 号

受 入 機 関 名

代 表 者 印

八王子市高齢者ボランティア活動受入機関指定内容変更・指定取消し届出書

八 王 子 市 高 齢 者 ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 の 受 入 機 関 の 指 定 に つ い て 下 記 の と お り 届 け 出 ま す 。

記

指定内容変更 ・ 指定取消し （いずれかに○）

受入機関名

代表者名

指定内容の変更・ 指定取消しの理由

▼ 指 定 内 容 の 変 更 の 場 合 は 以 下 の 項 目 の 該 当 す る 箇 所 に ○ を つ け て く だ さ い 。

追 加 削 除 活 動 内 容

１ ． レクリエーション等の指導、参加支援

２ ． 受入機関の催事に関する手伝い

（模擬店、会場設営、利用者の移動補助、芸能

披露等）

３ ． 散歩、外出、屋内移動の補助

４ ． 話し相手・傾聴

５ ． お茶出し、食堂内での配膳・下膳などの補助

６ ． 受入機関で行う軽微かつ補助的な作業（清掃・草刈の補 助 、

洗 濯 物 の 整 理 、 配 食 サ ー ビ ス の 活 動 等 ）

７ ． 地域包括支援センターの実施する活動

８ ． そ の 他 、 ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 と し て 認 め ら れ る 活 動

（ ）

第７号様式（第５条第６項関係）

年 月 日

受 入 機 関 名 :

代 表 者 : 殿

八 王 子 市 長

八王子市高齢者ボランティア活動受入機関指定内容変更通知書

年 月 日 付 で 届 出 が あ り ま し た 八 王 子 市 高 齢 者 ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 受 入

機 関 指定内容変更について、下記のとおり決定します。

記

変更年月日 年 月 日

指定番号

活動内容

第８号様式（第５条第８項関係）

年 月 日

受入機関名

代 表 者 殿

八王子市長

八王子市高齢者ボランティア活動受入機関指定取消し決定通知書

八王子市高齢者ボランティア・ポイント制度における活動受入機関に

ついて、下記のとおり指定を取り消します。

記

指定番号

受入機関名

取消年月日 年 月 日

理 由

金融 機関名

銀行・信金 信組・農協

本店・支店 出張所

ゆうちょ銀行は漢数字 3ケタ

預金 種目

普通 口座番号

口座名義 (右枠内にカタカナで記入)

※本人名義の口座情報をご記入ください。また、ゆうちょ銀行を利用する

場合は、振込用の店名･口座番号等をご記入ください。

報告日 年 月 日

住所： 電話番号：

氏名： 登録番号：

八王子市高齢者ボランティア活動報告書

高齢者ボランティア手帳を添え、以下のとおり活動の報告をします。なお、申し出にあたり、私に係る介護保険料の未納・滞納の有無を調査することに同意します。

記

第９号様式（第９条第３項関係）

評価ポイント数 いずれかに○をつけてください

10 ・ 20 ・ 30 ・ 40 ・ 50 ・ 60 ポイント

▼希望する内容に○をつけてください。

スタンプ数が１個～９個の方

①繰り越しをする

評価ポイント数が「10～60ポイント」の方

②八王子夢パックと交換 交換したい 内容の番号

番

③交付金と交換 ※5,000円上限

③を選んだ方は以下の内容もご記入ください。 振込先