健康照護體系I

醫療照護應如何分配

社會的公平 個人的公平

•

依個人的努力與才

華所獲得的財富水

準，怎麼栽怎麼收

獲

•

依個人需要，各盡

其能各取所需

醫療照護應採何種供給策略

計劃經濟 市場經濟

•

放任由個人選擇

•形成看不見的手

•

政府介入

•

強力規範

醫療照護之特性

Supply side: 為高度專業 病患無從瞭解所需照護之內容價格與品質 提供者與利用者間資訊不對等 供應誘導需求,提供可依目標收入創造需求 Demand side: 為正常財或luxury goods 需要的時間、地點、內容不可預測 未能及時獲得後果常十分嚴重 欠缺選擇及議價能力

健康照護的目標 (1) 健康照護是人類基本權利，人人享有健康照護，是世界各國共同的目標。

1978年世界衛生組織與聯合國兒童基金會在哈薩克首府阿拉木圖(Alma Ata)的Health for All 2000的宣言，表達全世界各國都應採取積極作為，以基層醫療保健為手段，保護並促進全世界人類健康。

醫療法第一條：「為促進醫療事業之健全發展，合理分部醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康」，為健康照護體系提供明確的目標。

我國於1995年開辦全民健保制度，確定總體健康照護政策的目標---提供全體國民適切的健康照護，增進全民健康。

健康照護的目標 (2) • 健康照護制度發展的六大目的

–改善醫療水平 • 世界各地的健康水準落差相當大

–減少健康不公平 • 起因於醫療照護體系資源分配不均

–改善體系對民眾期望的回應

–增加效率

–保障個人、家庭及社會免於財務損失

–增加健康照護財務及健康服務之公平性

健康照護的目標 (3)

• 世界衛生組織在2000年世界衛生報告中明確宣示健康照護制度發展的五大方向

–服務範圍能擴及全民納保

–成效上能夠有成本效益的考量

–財務上能達到公平負擔

–費用負擔能達到有效率的購買醫療照護

–能提供有品質的服務

健康照護體系的組成 (1)

健康照護體系係指整體性健康照護服務的提供。

傳統上，認為健康照護體系是指醫學人力與設施，廣義上，則包括醫學教育、醫療器材、醫療技術、研究發展等。

Milton I.Roemer 提出醫療照護體系模型，顯示醫療照護體系的五個組成和民眾健康水準的相關。

世界衛生組織在公元2000年的World Health Report 報告中，界定健康照護體系的組成及目標。

健康照護體系的組成 (2)

健康照護體系的組成 (3)

健康照護體系的組成 (4) • 世界衛生組織的健康照護體系模型，將增進健康、保障財務風險和回應民眾需求，視為健康照護體系的目標。

• 健康照護體系為提供組織化的健康照護，應該 – 形成健康照護資源

• 包括：培養醫事人力、建構相關設施與設備

– 提供照護及籌組資源 • 需先籌措財源

–適當的法律規範管理 • 包括提供照護、照護資源形成及財源籌措 • 規範和管理包括憲法、醫療法、健保法及各種醫事人員法規、乃至醫院評鑑、支付標準、醫療審查等。

健康照護體系的分類 (1)

– 在1960年代，世界衛生組織嘗試將健康照護體系分類，分為公共輔助、社會健康保險及國家健康照護體制三大類。 公共輔助係指多數開發中國家，健康照護並不普及，政府為宣示其對民眾醫療照護的責任，在少數都會區設置公立醫院。

–健康保險為德國首創，德國政府早在1880年代就已將國民健康照護的責任是為社會責任。 • 在保障國民公平就醫機會的首要宗旨下，由政府規範或介入建立醫療服務及財務系統，由集體納保的方式分擔健康風險，幾乎所有的國民都受到健康保險的服務，在生病時能減低其經濟上的負擔。

• 比利時、荷蘭、法國、盧森堡、日本、韓國、台灣等國家，採用社會保險的方式來運作健康照護體系。

健康照護體系的分類(2)

國家健康照護體制係指英國在1948年起實施的制度。財源以一般稅為主，照護體系內的醫事人員，多受雇於國家的公務員，特別是專科醫師及醫院的醫師，機構亦均為政府擁有及經營管理。

• 除了英國外，北歐四國(丹麥、挪威、瑞典和芬蘭)、冰島、義大利、希臘、葡萄牙、加拿大、澳洲等，也採用國家健康照護體制的健康照護體系。

健康照護體系的分類(3) • Milton I. Roemer 將各國健康照護體系依市場干預程

度及國家的經濟開發程度分類： – 將市場干預程度分類為：放任市場、福利導向、全民性完整

性服務及社會主義。 – 將經濟開發程度分為：已開發、開發中、貧窮及資源豐富。

• 依財務方式來看各國健康照護體系的型態，則可以分為

政府用稅收提供健康照護、政府辦理健康保險、政府立法監督自主經營的社會保險、強制醫療儲蓄帳戶、商業保險、自費等不同方式。 – 財源的籌措方法，並不侷限於一種方式，經常含有兩種以上方式並行

的制度。

– 台灣先由政府辦理全民健保，但同時也用稅收補助了近30%的健康保險費用。

健康照護體系的分類(4) 德國和日本都是自主團體辦理的社會保險，但是日本政府在中小企業和市町村健康保險角色和台灣制度類似。 新加坡則為政府保障與個人強制醫療儲蓄並存的制度。 美國為商業保險和政府保險(Medicare和Medicaid)並存。

•醫療保險制(Medicare)： – 1968年7月開始實施，又稱“老人醫療保險”，對象為年滿65歲、未滿65歲的殘障者和長期腎病患者，永久居民(綠卡持有人)申請Medicare需要在美國最少住滿5年。 –該計畫共分A及B兩部分。A部分的投保費用用於支付醫院醫療費用。B部分用於支付醫師診療費用。 •政府醫療補助（Medicaid） –聯邦政府主辦及由州政府管理的計劃，照顧低收入戶的醫療保險補助。對象為合法的美國低收入者、孩童、老人、殘障者及其父母。 –由州政府決定低收入審核與補助標準，州政府與保險公司簽約來處理Medicaid事務，因此計劃名稱都不相同，例如華盛頓州稱為「健康方案Healthy Options」，加州稱為「加州醫療Medi-Cal」 –醫療補助計劃不是應有的福利，需要經過申請和資格評定的。申請人必須符合收入、資產和其它資格要求。在大部份的州內，醫療補助計劃也是支付長期護理的主要撥款。

中國大陸則為政府健康保險與個人儲蓄制度同時運作。

健康照護體系的財務流程(1)

• 財務流程可分為：經費來源、保險財務管理者、支付者、醫療提供者、醫療人員及供應(或服務)商五大項。

• 經費來源可分為政府、雇主、被保險人。 –保險財務管理者的工作為承保、保費收取、管理安全準備。

–支付者支付費用給醫療提供者，其方式可分為預算、論人計酬、論量計酬、論病例計酬及其他。

–醫療提供者則分為醫院、診所、社區藥局等。 –醫療人員分為醫師及其他工作人員 –供應(服務)商分為藥品、資訊、建物設備、醫療儀器及其他。

健康照護體系的財務流程(2) 英國的國家健康照護體制(National Health Service, NHS)及美國的健康維護組織(Health Maintenance Organization, HMO)制度，財務管理者同時也是支付者及醫療提供者；付費者與財務管理者相同則為稅收制度。醫療保險人指的是醫療提供者接受財務管理者的固定經費(預算或論人)提供所轄(或登記管理)人口的醫療服務及支付。

台灣的全民健保，財務管理與支付合一為健保局。不同的財務流程組合，由於保險人、醫療提供者、醫療人員等，承擔的財務責任與照護品質責任均不相同，對民眾就醫的可近性及費用控制效果就有不同。

健康照護體系的財務流程(3)

健康照護體系的財務流程(4)

健康照護體系的評估(1)

WHO與OECD為了評估整體醫療照護體系的績效，訂定了醫療照護體系的三大目標來評估一個制度整體運作結果的績效，此三大目標為： 健康水準

病人滿意及可近性

財務負擔/醫療健保支出

每一項目標又分別以整體目標的達成(平均)和個別(每一個國民或居民)目標的達成(分佈)來評估。

健康照護體系的評估(2)

• 平均 –就是整體目標達成的效率

• 分佈 –指達成目標的公平性

•健康照護體系的品質 –依健康水平的平均以及病人滿意及可近性的平均來評估。

台灣醫療體系發展過程

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一、醫療傳道時期（1865~1895 年） 傳教士來台傳教將而西方醫療傳入台灣。 馬雅各（James L.Maxwell，1865年英國基督教長老教會傳教士兼醫師)，是首位來台傳教行醫者，開啟了台灣醫療傳道之門。

陸續有盧嘉敏、馬偕、蘭大衛等多位傳教士來台加入醫療傳教工作，分別在南、北、中等地區，設立教會與醫院。

馬偕醫院(北部)、彰化基督教醫院(中部)、 新樓醫院(南部)，為台灣醫療發展奠基

此時期為台灣醫療萌芽期。

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二、日本統治時期（1895年~1945年）

日人因疾病而死亡者眾多，致力於醫療衛生設施，包括興建醫院及開辦醫學教育，注重傳染病防疫工作及鴉片斷戒等工作。

總督府於1895年設立大日本台灣病院(臺大醫院前身)，陸續設立病院：基隆、宜蘭、新竹、台中、嘉義、台南、高雄、屏東、花蓮港、台東、澎湖等11所病院與花蓮港玉里分院1所。

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設立海港檢疫所5所，婦人病院8所，傳染病院及隔離病舍50餘所，瘧疾防遏所216所，慢性傳染病療養所5所，戒煙所（更生院）1 所，民間私設醫院及診所1,822所（其中台灣人設1,541所，日人設281所）。

除由日本前來的醫師外，總督府亦積極著手培育醫學人力。

此時期的整體醫療管理規範，是以西方現代醫療的角度出發，奠立西醫範型在台灣發展的基石。

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三、戰後重建時期（1945~1970） 1945年台灣省行政長官公署民政處下設衛生局，1947年改組省政府，衛生局改為衛生處，各縣市成立衛生院、鄉鎮成立衛生所，總督府立醫院改制為省立醫院。

醫療照護體系與人口成長不成比例，大型醫院甚少，

公私立醫事院校不斷增加及擴大，高醫(1954)、中國醫(1958年)、北醫(1960）及中山醫(1962）成立。

退除役軍醫透過「醫師人力甄選辦法」取得醫師資格。

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政府對醫院產業及醫師人力政策採自由放任的態度，但偏重公立醫院體系的重建與新建，醫事人力及醫療機構不斷增加，以私立的診所和醫院為主。公立醫院的數目少，但規模大，居領導地位。

退輔會在1955年接管四所軍醫院並改制為榮民醫院，1957年利用美援另開設六所榮民醫院，於1958年成立台北榮民總醫院。

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四、蓬勃發展時期（1971~1994）

行政院衛生署(1971)成立，主導台灣的衛生政策。

政府不再採取「自由放任」，致力於提高醫療照護的可近性。

經濟起飛，帶動台灣醫療事業發展，私人財團積極興建大型醫院。醫療院所的成長率達百分之百，分工與專業化也越來越明顯。

1986年行政院核定「醫療保健計畫－籌建醫療網計畫」，同年年底醫療法通過。

將台灣劃分為17個醫療區域，將醫療區域內醫療機構依功能分為基層醫療單位、地區醫院、區域醫院及醫學中心。

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社會經濟進步及醫療需求提高，企業界挾帶雄厚資金投入醫院市場的影響，私立醫院之家數急遽增加且規模不斷擴大。

最早有台塑、國泰、遠東等企業，後又有新光、奇美、潤泰等企業相繼成立醫院，長庚紀念醫院(台塑；1976)最早成立也影響最大。

最早僅台大醫院及榮民總醫院的規模超過300床，長庚醫院在規劃之初，即以1000床為目標，並繼續擴大規模，鼓勵其他私立醫院往大型化發展，也直接影響政府在1980年代初期整建台大醫院及榮民總醫院。

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五、全民健保時期（1995年迄今） 中央健康保險局1995年成立，全面實施全民健康保險。

全民健保統合公勞農保的醫療給付，中央健保局成為唯一保險人，並下設六分局。

三項主要措施：強制性全民投保、統一綜合醫療給付、健保費(薪資費率及政府補助)為主要財源，但被保險人有選擇就醫場所的自由。

為追求總體效率及個體效率，提出不同的策略。總體效率包括總額預算制度、單一支付制度、及統一支付標準，個體效率包括部分負擔、醫療院所特約制度、前瞻性支付制度。

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提高了民眾就醫可近性，但民眾的醫療資源浪費引起檢討。

醫療院所從各自獨立朝向以健保政策方向為中心的趨勢發展，以爭取醫療費用的收入。

支付制度先採論量計酬及論病例計酬的支付方式，以醫院評鑑結果為支付等級，使醫院為提高營運績效，不斷擴充規模並提高服務量。

1999年衛生署提出鬆綁醫療法規之政策，放寬醫院設置門檻，加速醫院的建置與規模的擴張。

醫院產業整體呈現成長的趨勢，醫院的平均規模日益擴大，但醫療資源分布不均仍被關注。

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健保局為兼顧醫療品質及減少醫療資源的浪費，首先實施部分負擔及合理門診量政策，進行價格管制。

1998年起漸進式推出總額支付制度(Global Budget)，醫院開始修正過去的經營模式，以醫療服務提供為導向之經營發展模式逐漸朝向以財物為導向的途徑發展，致力於控制成本或採取其他更為積極的經營模式。

醫療服務提供者開始思考如何在合理的成本下提供病患最有效率且高品質的醫療服務。

全民健保的實施，引起醫療政策、醫療組織的改變，對醫師的醫療內容、數量、品質及定價行為產生規範，產生牽制或促進等作用，改變醫師彼此或醫師與醫院、患者間的關係。

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全民健康保險實施後醫療資源分布變化情形

–中小型私立醫院、不論西醫或中醫醫院都大幅減少，大型財團法人醫院卻大幅成長，在1995年前是28家，迄今已成長為55家。

–診所數從1995年的14825家成長為2010年的20183家，其中以牙科診所成長最多。中醫診所和西醫診所的成長較緩和。

台灣健康照護體系的問題(1)

• 強化基層醫療服務 – 醫療人員從事基層醫療保健工作的意願仍然有限，經費、資源的分配也明顯不足。

– 基層醫療品質有大幅提升的必要。

• 建立醫療品質管理制度 – 目前醫療品質保證措施，在醫院評鑑及特殊項目評估上較上軌道。未來應該加強臨床品質指標的建立、搜集、分析，培養醫療品質的專業人員，發展臨床工作指引，建立醫院自我評估及自主性醫療品質改善的措施。

台灣健康照護體系的問題(2)

• 改善醫療資源不當及浮濫的使用

– 國人的門診平均利用率較高，用藥種類多，應持續努力減少民眾不當利用濫用醫療服務。

– 費用支付制度機轉及對申報費用的審查，加強對醫療機構的約束管理，以減少浮濫使用醫療資源。

• 改善公立醫院的經營

– 健保實施後，公立醫院的社會及政策責任，角色已逐漸淡化。政府應重新評估供立醫院的角色與功能，賦予其彈性經營的環境，減少公務預算的負擔。

台灣健康照護體系的問題(3)

• 健康促進、預防保健應優先於醫療服務 – 預防保健比醫療服務有效且費用低廉，為確保衛生經費運用合乎經濟效益，經費的分配應以預防保健優先。

– 醫院醫療服務應考慮效益及機會成本。

• 及早準備老人健康照護措施

– 長期照護人力及設施及復健醫療規劃毫無章法，民間安養中心參差不齊。

– 機構式照護為目前發展主流，以社區為主的日間照護、社區護理機構等，發展和建立極為重要。

台灣健康照護體系的問題(4)

• 鼓勵個人及社區的參與

–預防性保健服務及健康生活之促進，健康社區計畫的推動，仍有許多努力空間。

• 增加醫藥衛生研究與教育訓練經費

–政府在衛生醫療研究之投資遠較其他領域偏低，對於基礎醫學、藥物、臨床研究、預防保健、醫療保健、健康保險制度等的研究，都有必要加強。

台灣健康照護體系面臨的問題

疾病型態改變

人口老化

社會型態及家庭結構改變

醫病關係疏離

全民健保之衍生問題

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