亞洲大學 健康產業管理學系 張育嘉 助理教授

2012/12/22

台灣健康保險學會 健康產業管理師培訓認證班

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宏觀 vs 微觀

健康照護機構管理 vs 健康照護體系管理

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健康的定義

世界衛生組織（WHO，1948）

『健康不僅爲疾病或虛弱之消除，

而是 ， 與 之完全安適狀態』

英文原文：“Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity."

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影響健康的因素

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健康

~Lalonde: A New Perspective on the Health of Canadians, 1974

~U.S. Public Health Service: Healthy People：The Surgeon General’s

Report on Health Promotion and Disease Prevention, 1979

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健康照護體系的定義

資源：包含了與健康有關的基礎建設(飲水衛生系統等)、人力資源、儀器設備、藥品衛材、資訊傳播系統、財務管理系統，及追蹤評估系統等…

健康照護體系的目的，在追求全人類的健康(health

for all)。

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WHO在2007年定義，健康照護體系是指健康照護組織/機構所擁有的資源及如何回應民眾的需求。

健康照護體系的結構

健康照護體系提供一項整體性的健康照護服務，主要著重於全人的健康照護(comprehensive health care)

包括不同階段之整合性照護

健康促進、保護民眾不受疾病危險因子的入侵

疾病的早期診斷與治療

建構長期照護體系(如復健、安寧療護)

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完整的健康照護體系架構

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健康照護體系的模式(WHO)

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健康照護體系功能與目標間的關係 功能

目標

~ WHO, 2000

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健康照護體系的功能 1/4

一、治理(stewardship)

包括對健康照護體系的所有規範管理

憲法、醫療法、醫師法、健保法、醫療院所設置標準、全民健保支付標準…

財務、創造資源及服務提供均在治理的規範下運作

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二、財務(financing)

在治理的規範下籌措資金、管理資金及支付費用

政府稅收、企業資金、民眾自付、保險費…

以資金來創造資源、提供健康照護服務

健康照護體系的功能 2/4

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三、創造資源(creating resources)

在治理的規範及財務的支援下，培訓人力、生產或購置藥品、設備、科技、房舍等。

健康照護體系的功能 3/4

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四、服務提供(delivering services)

在治理的規範及財務的支持下，整合人力、設備等資源，組成健康照護團隊以提供服務。

健康照護體系的功能 4/4

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健康照護體系的目標

一、健康

國家或社會總體的健康水準

健康水準的分布(不同特性的國民，健康的差距越小，分布越佳)

二、財務保障

由於疾病的醫療非常昂貴，加上疾病常無法預期，故國民需獲得財務保障。

避免因病而貧或因貧而不能就醫

不同所得的家戶，負擔相同比率的健康照護財務，因此富者負擔較多，貧者負擔較少

三、回應民眾需求(服務滿意度) 病人：尊重尊嚴、確保隱私、自行決定及選擇健康照護服務

顧客：提供即時的服務、舒適的環境、社會支持的獲得

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健康照護體系的績效評估

依健康照護體系的三大目標及五大評量項目，WHO對這些目標給予配分

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經濟 政治 文化

健康照護體系的決定因素

Health System

~ Milton Roemer (1991)

經濟因素

流行病學

貧窮國家－傳染病、寄生蟲、營養不良

富裕國家－慢性病、癌症

健康狀況

平均餘命

健康照護體系的資源 包括：醫事人力資源、儀器設備、醫療科技…

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政治因素

政治因素≧經濟因素

戰爭與革命 英國：國家健康照護(National Health Services; NHS)

德國：國家健康保險(National Health Insurance; NHI)

衛生政策的執行方向 市場介入→健康照護是個人的責任(自由、放任)

政府介入→健康照護是政府的責任(公共財源、公務體系)

介於二者之間

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健康照護服務該如何分配？

Who needs Who’s able to pay

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文化因素

Culture

文化

家庭

語言

宗教

社區結構

科技發展

健康照護體系的分類 經濟發展水準 (平均每人GDP)

衛生政策(市場介入或政府介入)

企業化及 放任型

福利導向型 全民及

綜合照護型 社會主義

及中央計畫型

富有及 工業化國家 (GDP≥20000)

美國 瑞士

英國 德國 加拿大 日本

前蘇聯 前捷克

開發轉型中 國家

(2000≤GDP<20000)

古巴

非常貧窮國家 (GDP<2000)

北韓

資源富足國家 利比亞 沙烏地阿拉伯 27

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美國1/2

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美國視醫療體系為一種產業而採放任的政策

社會保險：medicare及medicaid

65歲以上老人、65歲以下某些失能者及需洗腎或換腎者享有聯邦政府辦的醫療照護保險(medicare)

窮人、失能者可獲得醫療救助(medicaid)

私人保險：一般民眾通常是由雇主替受雇者或自行向民間保險市場購買保險。

民間健康保險相當發達，種類繁多。

各個保險的醫療給付、部分負擔、病患是否可以選擇醫療提供者及保險費的計算均不同。

無保險：至於買不起保險的小型企業員工及中低收入者，且又不屬於貧窮的醫療救助(medicaid)受益人，病患只得自求多福或「望醫興嘆」。

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財源籌措

公共財源：醫療照護保險(medicare)及醫療救助(medicaid)的受益人、軍人、退伍軍人、公務人員等，係由公共財源支付外。

私有財源：主要健康照護財源為企業或民眾的私有財源。

美國的公共財源只佔全部健康照護支出的47%，大部分國家約7成以上佔7成，美國民眾就醫的財務障礙是先進國家之首。

歐巴馬的Affordable Care Act (ACA)：2014年起全面實施，估計至少可使3000多萬目前無醫療保險的人獲保

美國2/2

Countries THE as % of GDP

PHE as % of THE

Per Capita Health

Expenditure

Life Expectancy at birth

Female Male

R.O.C 6.4(2008) 59.2(2008) 1087(2008) 81.9(2008) 75.6(2008)

Australia 8.7(2008) 68.0(2008) 3445(2008) 83.9 79.3

Austria 11.0 77.7 4289 83.2 77.6

Belgium 10.9 75.1 3946 82.8 77.3

Canada 11.4 70.6 4363 83.0(2007) 78.3(2007)

Denmark 11.5 85.0 4348 81.1 76.9

Finland 9.2 74.7 3226 83.5 76.6

France 11.8 77.9 3978 84.3(2008) 77.6(2008)

Germany 11.6 76.9 4218 82.8 77.8

Iceland 9.7 82.0 3538 83.3 79.7

Italy 9.6(2010) 77.6(2010) 3236(2010) 84.5(2008) 79.1(2008)

Japan 8.5(2008) 80.8(2008) 2878(2008) 86.4 79.6

Korea 6.9 58.2 1879 83.8 76.8

Luxembourg 7.8 84.0 4808 83.3 78.1

Netherlands 9.9(2008) 62.5(2002) 4241(2008) 82.7 78.5

Norway 8.9(2007) 84.1(2007) 4885(2007) 83.2 78.7

Spain 9.5 73.6 3067 84.9 78.6

Sweden 10.0 81.5 3722 83.4 79.5(2010)

Switzerland 11.4 59.7 5144 84.5 79.9

U.K. 9.8 84.1 3487 82.5 78.3

U.S.A 17.4 47.7 7960 80.4(2007) 75.4(2007)

THE: Total Health Expenditure PHE: Public Health Expenditure

Total Health Expenditure as proportion of GDP and Public Health Expenditure as

proportion of Total Health Expenditure among OECD countries, 2009

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德國1/2

自1883年開始實施社會保險，是世界上第一個實施健康保險的國家。

背景：19世紀工業革命，缺乏勞工及社會保障制度，工人自組互助團體。

「俾斯麥」以法令規定雇主與勞工各負擔一半費用及選任各一半代表，組成「疾病基金會」(Sickness Fund)，以支付傷病者之醫療費用。

相互幫忙的社會連帶責任制度

健康照護→退休、失業、職業傷害→長期照護保險

特性：分權、由下而上、各利害關係者高度參與、相互幫助、自主管理、付費者與醫療提供者相互協商與制約。

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德國2/2

雇主/被保險人

各個疾病基金會

醫療服務提供者

保險醫師聯合會

協商年度醫療費用總額

依協商結果支付費用 繳納保險費

提供醫療服務

審核、支付費用

申請

(賣方) (買方)

•政府是規範與監督健康保險者(裁判)，而非執行健康保險業務者(球員)。

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台灣全民健康保險基本架構

保險對象 醫事服務機構

中央健康保險局

繳保險費

部分負擔

醫療服務

核付費用 申請醫療費用

發健保卡

英國

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英國的健康照護是由政府主辦，是由上而下、高度中央計劃與集權。

背景：

二次大戰→全國醫療體系大動員→NHS實施的前因

大戰結束→國家健康照護(NHS)法案通過，1948年全面實施NHS

財源籌措：主要是一般稅收 每年衛生部與財政部洽商年度預算及撥款

衛生部(英格蘭為例)

區域衛生局(14個)

地區衛生局(90個)

•醫院均屬衛生局管理，費用由衛生部由上至下撥款。醫院人員均為公務員，領固定薪水。

•基層一般科醫師(general physician；GP)則由地區衛生局予以特約。

日本 世界數一數二的健康大國

世界最高的平均餘命：男性79歲，女性86歲

孩童死亡率千分之3.5，世界最低之一

1922年仿照德國對受僱者辦理健康保險，二次大戰後逐步擴大對象，1961年起達成全民健康保險

表面上師承德國(俾斯麥模式)，事實上政府介入較德國深

多元保險人制度

高齡化的問題

1983年制定老人保健法

1977年制定長期照護法，2000年正式施行長照保險(介護保險)

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日本各類健康保險

健康保險 各種共濟組合 船員保險 國民健康保險

受雇者保險

日本健康保險

地域保險

政管健康保險 組合健康保險

大企業

中小企業

國家公務員

地方公務員

私立學校教職員

自營者、農林漁業、

退職者等

健康照護系統該如何管理？

Competition can enhance efficiency, quality and bring down cost of commodity.

However, healthcare system lacks the necessity ingredient, it is information transparency both for providers and consumers, for an effective market.

Centrally planned Free market and competition

計畫經濟 市場經濟

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