Các liệu pháp điều trị không phẫu thuật đối với u gan khu...

CÁC LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT ĐỐI VỚI UNG THƯ GAN

BS VÕ HỘI TRUNG TRỰC-BV CHỢ RẪY

GIỚI THIỆU

• Trên thế giới, UTBMTBG là nguyên nhân tử vong liên

quan đến ung thư đứng thứ 2 ở nam và thứ 6 ở nữ

• Điều trị UTBMTBG là điều trị đa mô thức.

• Nhiều tiến bộ điều trị.

• Hiệu quả vẫn còn kém

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ

Can thiệp qua động

mạch

Xạ ngoài

Điều trị phối hợp

Phá hủy tại chỗ

PHÁ HỦY TẠI CHỖ

• Phá hủy nhiệt

• RadioFrequency ablation (RFA, Đốt nhiệt cao tần)

• MicroWave ablation (MWA, Đốt vi sóng)

• Laser ablation (LA, Đốt laser)

• Cryoablation (Đốt lạnh)

• Phá hủy hóa chất

• Percuteneous ethanol injection (PEI, Tiêm cồn qua da)

• Percuteneous acid acetic injection (PAI, Tiêm acid qua da)

• Phá hủy không nhiệt không hóa chất

• Irreversible electroporation (IRE, NanoKnife)

• High intensity focused ultrasound (HIFU)

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BCLC

GIAI ĐOẠN D

PS>2, Child Pugh C

GIAI ĐOẠN A,B,C

PS 0-2, Child Pugh A-B

GIAI ĐOẠN 0

PS 0, Child-Pugh A

Giai đoạn rất sớm 0

1 u<2cm

Giai đoạn sớm (A)

1 u<5cm hay 3 u<3cm, PS 0

Giai đoạn trung gian (B)

Đa u, PS 0

Giai đoạn tiến xa (C)

Xâm nhập TM cửa,N1,M1, PS 1-2

Giai đoạn cuối (D)

1 u<5cm 3u<3cm

Tăng áp cửa

Bệnh kèm

Có Không Không

Có

UTBMTBG

PHẪU THUẬT GHÉP GAN PHÁ HỦY

TẠI CHỖ

TACE SORAFENIB ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG

PEI (TIÊM ETHANOL QUA DA)

Bơm

tiêm với

ethanol

Vi trí chọc kim

• Từ thập niên 80

• Cơ chế:

• Khử nước tế bào chất, thoái hóa protein, hoại tử đông

• Tổn thương nội mạc mạch máu

• Chỉ định:

• UTBMTBG dạng nốt với vỏ bao rõ ràng

• BCLC 0,A tốt nhất là giai đoạn 0

• Dưới bao hay gần cấu trúc quan trọng (Túi mật, rốn gan ….)

• Thể tích ethanol

• U<3cm, V=4/3 [(D/2+0.5)3]

• U 3-5cm, V=4/3 [(D/2)3]

• Tổng thể tích không quá 60 ml

PEI

Đầu kim kiểu trocar

3 sợi kim loại có lổ

Vòng đánh dấu độ sâu

Điều chỉnh độ dài sợi

kim loại

Dụng cụ sử

dụng để

xoay kim

PEI qui ước Kim 22G có lỗ cuối và bên

Tiêm liều thấp 2-5ml/ lần thực hiện 6-12 lần, 2 lần/

tuần

Tiêm liều cao 5-10ml/ lần thực hiện 3-6 lần, 2 lần/

tuần

PEI với kim chùm

Kim 18G với 3 sợi nhỏ có thể thay đổi kích thước,

mỗi sợi có lỗ nhỏ, có thể xoay Di Costanzo

Lợi điểm: ethanol ngấm đồng nhất, bơm số lượng lớn

mỗi lần, có thể điều trị cho u đến 5cm

PEI HIỆU QUẢ

Kích thước Đáp ứng hoàn toàn

≤2cm 70-100%

≤3cm 70%

3-5cm 50%

Islam M (2012) Medical Journal Khulna. 43(1-2): 12-17.

Trước PEI Trong PEI Sau PEI

PEI HIỆU QUẢ

Shiina S

Tỉ lệ tái phát tại chỗ (%)

1 năm 3 năm 5 năm

7,9 15,6 18,2

Tỉ lệ sống toàn bộ (%)


91 67,6 49

Shiina S (2012) Liver Int. 32(9): 1434-42.

PEI TÁC DỤNG PHỤ, BIẾN CHỨNG

• Đau:liên quan đến liều

• Liều <10ml: 10% số lần thực hiện

• Liều>10 ml: 29% số lần thực hiện

• Sốt: liên quan đến liều

• Liều <10ml: 6% số lần thực hiện

• Liều>10 ml: 29% số lần thực hiện

• Ngộ độc rượu

• Tăng transaminases

• Biến chứng:

• Thường gặp nhất là rò rỉ ethanol vào bề mặt gan và ổ bụng

• Chảy máu

• Dò mật

Islam M (2012) Medical Journal Khulna. 43(1-2): 12-17.

PEI SO SÁNH VỚI RFA

PEI qui ước PEI liều cao RFA

Đáp ứng hoàn toàn 70 72 74

Số lần thực hiện trung bình trên 1 khối u 6,5±0,4 2,7±1,1 1,6±0,4

1. Lin SM (2014) .Gastroenterology. 127(6): 1714-1723.

RFA-ĐỐT NHIỆT CAO TẦN

• Lịch sử

• Năm 1891, D'Arsonval lần đầu mô tả kỹ thuật cơ bản của ĐNCT

• Năm 1910, Beer đốt u bàng quang qua nội soi.

• Năm 1928, Cushing và Bovie sử dụng dao Bovie để cầm máu và cắt mô bằng dòng điện

sóng cao tần.

• Năm 1993, đốt nhiệt cao tần lần đầu được áp dụng trên khối u gan người.

• Phổ biến nhất và được hầu hết các hướng dẫn lựa chọn đầu tiên

Cân bằng nội môi

Nhạy cảm với xạ trị hay hóa trị

Tổn thương

không hồi phục

Bốc hơi, than hóa

40OC

42OC

60OC

50OC

45OC

Nhiệt độ phá

hủy lý tưởng

Đông protein

tức thì

100OC

Nh

iệt

độ

mô

PHÁ HỦY NHIỆT THAY ĐỔI TẾ BÀO THEO NHIỆT ĐỘ

Tế bào ung thư dể tổn thương hơn tế bào bình thường

RFA NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG

Các ion dao động khi dòng

điện xoay chiều di qua mô

Dòng

điện xoay

chiều

Điện

cực

NHIỆT

NĂNG

MA

SÁT

RFA-ĐỐT NHIỆT CAO TẦN

Điện cực trung tính

Máy phát RFA

Điện cực

Đốt lần 1

Đốt lần 2

Đốt lần 3

RFA qua da, đơn cực, thẳng Quá trình phá hủy RFA qua phẫu thuật, kim dù

• Các loại điện cực

• Đơn cực: thẳng, chùm, dù; cool-tip, bơm nước muối

• Lưỡng cực, đa cực

• Cách tiếp cận: qua da , nội soi ổ bụng, mở bụng

• Hướng dẫn: siêu âm, cắt lớp vi tính

Kim chùm

RFA HIỆU QUẢ • PHÁ HỦY TẠI CHỖ

RFA Tỉ lệ phá hủy hoàn toàn (%)

Sánchez-López A. Qua soi ổ bụng 94,6

Shiina S. Qua da 99,4

Livraghi T. ≤2cm 97,2

Yếu tố liên quan khả năng phá hủy hoàn toàn

Cabibbo G. Kích thước u (≤3cm,>3cm)

Long J.Y. Kích thước u (≤3cm)

Xa (≥1cm) các tạng như túi mật, dạ dày, hỗng tràng, màng tim, thận

Sánchez-López A (2015) Hepatoma Research. 1(2): 86-91.

Shiina S (2012) Am J Gastroenterol. 107(4): 569-77

Livraghi T (2008) Hepatology. 47(1): 82-9.

Cabibbo G (2013) PLoS One. 8(7): e70016.

Long JY (2016) Hepatoma Research. 2(2): 47-52.

Phá hủy hoàn toàn

RFA HIỆU QUẢ • TÁI PHÁT TẠI CHỖ

Tỉ lệ tái phát tại chỗ

Sánchez-López A 6 tháng 1 năm 3 năm

22,85% 34,28% 37,18%


Lee DH 5,9 14,5 14,5

Shiina S 1,4 3,2 3,2

Yếu tố tiên đoán

khối u nhô sát cơ hoành, kích thước ≥3cm Head HW

Lee DH Kích thước u

Sánchez-López A (2015) Hepatoma Research. 1(2): 86-91.

Lee DH.(2014) Radiology. 270(3): 900-909.


Head HW (2007) Radiology. 243(3): 877-84.

RFA HIỆU QUẢ • THỜI GIAN SỐNG KHÔNG BỆNH TIẾN TRIỂN

Tỉ lệ sống không bệnh tiến triển (%)

Zytoon AA 1 năm 2 năm 3 năm

54,6 27,3 20

Takuma Y 1 năm 3 năm 5 năm

80 34 21

Yếu tố tiên lượng

Lee DH Nồng độ AFP, Child-Pugh, tái phát u tại chỗ

Takuma Y Tuổi>60, albumin≤3,5g/dL, AST>30 IU/L, AFP>50ng/ml, 2-3 u, u lớn

Zytoon AA (2007).Jpn J Clin Oncol. 37(9): 658-72.

Takuma Y (2018) Intern Med, 57(4): 457-468

Lee D.H (2014) Radiology. 270(3): 900-909.

RFA HIỆU QUẢ • THỜI GIAN SỐNG THÊM

Tỉ lệ sống toàn bộ

Lee DH 1 năm 3 năm 5 năm 10 năm

94,4 84,1 67,9

Shiina S 96,6 80,5 60,2 27,2

Yếu tố tiên lượng

Lee DH AFP , Child-Pugh, tuần hoàn bàng hệ cửa chủ trên CLĐT

Shiina S Child-Pugh, kích thước u, số lượng u

Lee DH.(2014) Radiology. 270(3): 900-909.


RFA HỘI CHỨNG SAU RFA

• Sốt nhẹ và kèm triệu chứng giống cúm trong 1-2 ngày có thể kéo dài đến 1 tuần

• 90% bệnh nhân có triệu chứng

• Kích thước không đồng liên quan với tần suất và độ nặng

• Số lần đốt (>3) đồng tương quan với tăng triệu chứng

Wah (2005) Radiology. 237:1097-1102

RFA BIẾN CHỨNG

• 3 nhóm chính

• Mạch máu: huyết khối tĩnh mạch, xuất huyết…

• Đường mật: hẹp dường mật, tụ dịch mật, áp-xe và chảy máu đường mật..

• Ngoài gan: tổn thương đường tiêu hóa, túi mật, tràn máu hay màng phổi, gieo rắc tế bào

ung thư..

• Curley SA ghi nhận biến chứng sớm và muộn chiếm 7,1% và 2,4%.

• Takaki H ghi nhận biến chứng nặng và nhẹ chiếm 2,8% và 17,1%. Tử vong chiếm 0,1%.

Curley SA (2004) Ann Surg. 239(4): 450-8.

Takaki H (2013) AJR Am J Roentgenol. 200(3): 658-64.

MWA-ĐỐT VI SÓNG

• Lịch sử:

• Năm 1979, Tabuse sử dụng để cầm máu mặt cắt gan trong quá trình phẫu thuật cắt gan

• Năm 1991, Seki T thực hiện ĐVS trong phẫu thuật và trong nội soi ổ bụng các UTBMTBG

kích thước nhỏ

• Phần lớn các ứng dụng 915-2450MHz

• Tiếp cận: qua da, nội soi ổ bụng, mở bụng

• Dưới hướng dẫn: siêu âm 2D, siêu âm cản âm, CTVT, Cộng hưởng từ (CHT)

Kích thích lưỡng cực

Ma sát động

năng

Cơ chế sinh nhiệt của vi sóng

Nhiệt

năng

Kích thích lưỡng cực

Ma sát

động năng

Cơ chế sinh nhiệt của vi sóng

Nhiệt

năng

Radio Vi sóng Hồng ngoại Ánh sáng Cực tím Tia X Tia Gamma

Tần số

Độ dài sóng Phổ điện từ

SỰ TƯƠNG

TÁC GIỮA

NƯỚC VÀ VI

SÓNG

VI SÓNG

SỰ ĐỊNH

HƯỚNG CỦA

PHÂN TỬ

NƯỚC

MWA NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG

MWA HIỆU QUẢ • PHÁ HỦY TẠI CHỖ

Tỉ lệ phá hủy hoàn toàn (%)

Liu F MWA qua da 99,05

Martin RC MWA qua soi ổ bụng 100

Lu MD U ≤3cm 98,6

U>3cm 83,3

Jiao DC U ≤3cm 97,06

U 3-5cm 93,34

>5cm 81,82

Liu F (2011) Int J Hyperthermia. 27(6): 555-62.

Martin RC (2010) Annals of Surgical Oncology. 17(1): 171-8.

Lu MD (2005) J Gastroenterol. 40(11): 1054-60.

Jiao DC (2012) Asian Pac J Cancer Prev. 13(2): 737-42.

MWA HIỆU QUẢ TÁI PHÁT TẠI CHỖ

Phương pháp Tỉ lệ tái phát tại chỗ (%)

Swan RZ MWA 2,9

Liang P MWA 5,9

Lu M.D. MWA 11,8

Zhang L. MWA 10,5

Swan R. Z. (2013) J Gastrointest Surg, 17(4):719-29

Liang P. (2012) Gut, 61(7):1100-1.

Lu M. D.J (2005) Gastroenterol, 40(11):1054-60

Zhang L. (2013) PLoS One, 8(10): e76119.

MWA YẾU TỐ NGUY CƠ TÁI PHÁT TẠI CHỖ

Yếu tố nguy cơ

Xu HX Nhóm khối u≥4 cm và nhóm 2-4 cm (p<0,05) cũng như với nhóm u≤2 cm (p<0,001)

Lu MD Nhóm u ≤ 3cm thấp hơn so với nhóm có u >3cm (p= 0,01)

Smolock AR Nhóm u nhô vào cơ hoành có tỉ lệ tái phát tại chỗ cao hơn nhóm u trung tâm (5,5%

so với 0%)

Sun AX Tuổi (≤60,>60, p=0,017), đường kính u (p=0,029) là yếu tố độc lập liên quan đến tái

phát tại chỗ

Liu Y Khối u lớn (với 40,9% ở khối u 5-8cm so với 14% ở khối u 3-5cm), u cạnh đường

mật lớn có tỉ lệ tái phát cao hơn (đến 43,8%)

Xu H. X. (2003) Clinical Radiology, 59 (1): 53-61.

Lu M. D.J (2005) Gastroenterol, 40 (11):1054-60

Smolock A. R (2015) AJR Am J Roentgenol, 204(1):197-203.

Sun A. X. (2015) World J Gastroenterol, 21(10): 2997-3004.

Liu Y. (2013) Clin Radiol, 68(1):21-6.

MWA TỈ LỆ SỐNG KHÔNG TIẾN TRIỂN

Tác giả Phương

pháp

Tỉ lệ sống không tiến triển p

1 năm 2 năm 3 năm 4 năm 5 năm

Zhang L. ĐVS 62,3 33,8 20,8 0,123

ĐNCT 70,5 42,3 34,2

Lu M.D. ĐVS 45,9 26,9 26,9 0,53

ĐNCT 37,2 20,7 15,5

Vogl T.J. ĐVS 97,2 97,2 91,7 0,98

ĐNCT 96,9 93,8 90,6

Zhang L. (2013) PLoS One, 8(10): e76119.

Lu M. D.J (2005) Gastroenterol, 40 (11):1054-60.

Vogl T. J (2015) Abdom Imaging, 40 (6):1829-37.

MWA TỈ LỆ SỐNG

Tác giả Phương

pháp

Tỉ lệ sống thêm toàn bộ p

1 năm 2 năm 3 năm 4 năm 5 năm

Zhang L. ĐVS 92,2 51,7 38,5 0,78

ĐNCT 91 64,1 41,3

Lu M.D. ĐVS 81,6 61,2 50,5 36,8 0,12

ĐNCT 71,7 47,2 37,6 24,2

Vogl T.J. ĐVS 100 96 79 0,832

ĐNCT 100 88 72

Zhang L. (2013) PLoS One, 8(10): e76119.

Lu M. D.J (2005) Gastroenterol, 40 (11):1054-60.

Vogl T. J (2015) Abdom Imaging, 40 (6):1829-37.

MWA HỘI CHỨNG SAU MWA

• Đau, sốt và mệt mỏi, tạm thời và tự giới hạn kéo dài từ 2-7 ngày

• Các triệu chứng này phụ thuộc thể tích vùng hoại tử.

• Kèm tăng men gan

• Tỉ lệ đau sau MWA cao hơn RFA*

* Zhang L (2013).PLoS One. 8(10): e76119

MWA BIẾN CHỨNG

Biến chứng

Kuang M Không ghi nhận trường hợp bỏng da nào nhờ ăng-ten ĐVS có thân

làm mát

Hetta O 2,7% bệnh nhân có rỉ dịch vết chọc dò

Dong B Biến chứng nhẹ sau ĐVS là 8,9%

Không tử vong 30 ngày

Li M Khối u cạnh cơ hoành bị tràn dịch màng phổi nhiều hơn khối u xa

cơ hoành

Lu MD Biến chứng nặng sau ĐVS là 8,2%

Biến chứng nặng sau ĐNCT là 5,7%

Sun AX Biến chứng là 8,2%. Biến chứng nặng chiếm 2,7%.

Kuang M. (2007) Radiology, 242(3): 914-24.

Hetta O. M.(2011)The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine, 42 (3–4):343-349.

Dong B. (2003) Journal of Roentgenology, 180(6):1547-1555.

Li, M. (2012).Int J Hyperthermia. 28(3): 218-26.

Lu M.D. (2005) J Gastroenterol, 40 (11):1054-60.

Sun A. X. (2015) World J Gastroenterol, 21(10): 2997-3004.

CAN THIỆP QUA ĐỘNG MẠCH

• Các phương pháp

• TACE (Transarterial chomoembolization)

• DEB-TACE (Drug eluting bead-TACE)

• TARE (Transarterial radioembolization)

• Nguyên tắc:

• Cung cấp máu bởi động mạch và tĩnh mạch

• Tưới máu khối u cao 3-17 lần nhu mô gan

• UTBMTBG: 90-100% do đông mạch cấp máu

• Ống thông chọn lọc hay siêu chọn lọc đưa trực

tiếp tác nhân tiêu diệt u vào khối u± Tắc mạch

cắt đứt nguồn cung cấp máu nuôi u

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

GIAI ĐOẠN D

PS>2, Child Pugh C

GIAI ĐOẠN A,B,C

PS 0-2, Child Pugh A-B

GIAI ĐOẠN 0

PS 0, Child-Pugh A

Giai đoạn rất sớm 0

1 u<2cm


1 u<5cm hay 3 u<3cm, PS 0


Đa u, PS 0


Xâm nhập TM cửa,N1,M1, PS 1-2


1 u<5cm 3u<3cm

Tăng áp cửa

Bệnh kèm

Có Không Không

Có

UTBMTBG

PHẪU THUẬT GHÉP GAN PHÁ HỦY

TẠI CHỖ

TACE SORAFENIB ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG

TACE CƠ CHẾ

• Hóa chất tích tụ nồng độ cao: Epirubicin, Doxorubicin, Cisplatin, Mitomycin C, Miriplatin hydrate

• Lipiodol: có ái lực với tế bào ung thư, giúp phóng thích hóa chất chậm và tăng thời gian tiếp xúc với tế

bào u

• Tắc mạch với gelatin sponge có thể hấp thu, polyvinyl alcohol không hấp thu,

TACE

• CHỉ ĐỊNH:

• Giai đoạn trung gian: đa u, chưa di căn ngoài gan,

chưa có triệu chứng do u, Child A/B

• CHỐNG CHỉ ĐỊNH

• Tuyệt đối:

• Lan tỏa hay chiếm >50% thể tích gan

• Bệnh não gan

• Giảm lưu lượng máu tĩnh mạch

• huyết khối tĩnh mạch cửa chính

• Thông nối cửa-chủ

• Dòng tĩnh mạch cửa đảo ngược

• Thông nối động-tĩnh mạch lớn

• Tương đối:

• huyết khối tĩnh mạch cửa nhánh nhỏ

Trước Sau

Đáp ứng hoàn toàn

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TACE CỦA AISF

UTBMTBG

Không xâm nhập TM cửa/gan

( trừ nhánh hạ phân thùy hay nhỏ hơn) Child Pugh A/B

PS: 0 hay 1

LẦN 1

TACE qui ước hay DEB-TACE

MRI hay CT** 1 tháng sau ĐÁP ỨNG HOÀN TOÀN

KHÔNG ĐÁP ỨNG HOÀN TOÀN

ĐÁP ỨNG MỘT PHẦN U MỚI

LẦN 2


TIẾN TRIỂN HAY ỔN ĐỊNH


và/hoạc Phá hủy tại chõ

MRI hay CT**/ 3 tháng

TÁI PHÁT BỆNH

MRI hay CT** 1 tháng sau

SORAFENIB

SUY GAN/TÁC DỤNG PHỤ NẶNG*

Ồn

Có

Không

Giảm nhẹ

*mỗi lần TACE

** TACE: MRI>CT

Theo tiêu chuẩn RESIST

TACE HIỆU QUẢ

Lencioni


6 tháng 1 năm 2 năm 3 năm 5 năm

81 70,3 51,8 40,4 32,4

Thời gian sống toàn bộ trung vị ( tháng)

19,4

Tỉ lệ sống không tiến triển bệnh (%)

4 tháng 6 tháng 1 năm 2 năm 3 năm

63,8 57,2 40,6 24 15,6

Tỉ lệ đáp ứng ( hoàn toàn và một phần)

52,5%

Lencioni R (2016) Hepatology. 64(1): 106-16.

Golfieri R (2011) Hepatology. 53(5): 1580-9.

Golfieri, R:TACE chọn lọc và siêu chọn lọc đạt hoại tử hoàn toàn cao hơn TACE thùy

TACE hiệu quả ở khối u 3-5cm hơn u≤3cm

Trước

Sau

Đáp ứng không hoàn toàn

Hội chứng sau thuyên tắc

• Đau

• Sốt

• Nôn/buồn nôn

Biến chứng thường gặp

• Suy gan

• Xuất huyết tiêu hóa ( do vỡ TMTQ

hay loét đường tiêu hóa)

• Cổ trướng

Biến chứng ít gặp:

• Áp-xe hóa khối u

• Vỡ u

• Tắc động mạch gan

• Thuyên tắc tĩnh mạch cửa

• Thuyên tắc phổi

• Suy thận

• Viêm phúc mạc nguyên phát

• Tràn dịch màng phổi

• Nhiễm trùng huyết

• Viêm tụy cấp

• Viêm túi mật cấp

TACE HỘI CHỨNG SAU THUYÊN TẮC VÀ BIẾN CHỨNG

TACE CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỬ VONG

Xơ gan mất bù

• Suy gan

• Xuất huyết đường tiêu hóa

• Suy thận

• Bệnh não gan

• Choáng nhiễm trùng

Do tắc mạch

• Vỡ u

• Áp-xe gan

• Thủng tá tràng

• Thủng đại tràng do nhồi máu

• Huyết khối tĩnh mạch cửa

• Suy hô hấp

Tỉ lệ tử vong liên quan đến điều trị 0,5-17%

Kỹ thuật

• Số lần TACE

• Siêu chọn lọc hay chọn lọc

DEB-TACE (TẮC MẠCH VI CẦU HÓA CHẤT) CHỈ ĐỊNH

• Tương tự TACE qui ước

• Ưu tiên:

• Child Pugh B

• PS 2

• BCLC C, 2 thùy, bệnh tái phát

• Suy tim nhẹ-vừa

DEB-TACE

• Sử dụng vi hạt gắn hóa chất như Doxorubicin

• Mỗi ống DC bead 2ml có thể gắn 50-75 mg Doxorubicin

• Hạt có kích thước nhỏ có khả năng giữ Doxorubicin kéo dài hơn 14 ngày

• Liều Doxorubicin:

• Tiêu chuẩn Milan: đến 75 mg

• Ngoài tiêu chẩn Milan: đến 150 mg

DEB-TACE HIỆU QUẢ

Đặc điểm Tỉ lệ đáp ứng (%)

Toàn bộ Hoàn toàn Không hoàn toàn

Malagari K 6,2cm 15,5

Poon RT 7,6±4,8 70 6,7 63,3

Song MJ >5cm 81,6

Spreafico C M1 DC bead 78 42 36

Malagari K HepaSphere 68,9

Poon RT (2007), Clin Gastroenterol Hepatol, 5: 1100-1108

Malagari K (2008) Abdom Imaging, 33: 512-519

Song MJ (2011) Eur J Gastroenterol Hepatol, 23: 521-527

Spreafico C (2015). Cardiovasc Intervent Radiol, 38: 129-134

Malagari K (2014) . Cardiovasc Intervent Radiol, 37: 165-175

Trước Sau

DEB-TACE HIỆU QUẢ SO VỚI TACE

Nghiên cứu Can thiệp Thời gian sống

toàn bộ trung bình


1 năm 3 Năm 5 năm

Malagari K DEB-TACE 43,8 93,6 62 22,5

Burret F DEB-TACE 54,2 89,7 67,8 33,9

TACE 47,7 88,2 64,4 39,4

Recchia F DEB-TACE 18,4

TACE 11,4

Facciorusso A DEB-TACE 39

TACE 32

Malagari K (2012) Cardiovasc Intervent Radiol 35: 1119-1128

Recchia F (2012) Oncol Rep, 27: 1377-1383

Burrel M (2012) J Hepatol 56: 1330-1335

Facciorusso A (2016) J Gastroenterol Hepatol, 31:645-653

DEB-TACE BIẾN CHỨNG

• Tương tự như TACE, từ 4,2-11,4%

• Không có biến chứng toàn thân của Doxorubicin được ghi nhận

• Guiu B: tụ dịch mật và nhồi máu gan là yếu tố liên qua độc lập đến DEB-

TACE với yếu tố nguy cơ là không có xơ gan

• Padia SA: Tần xuất hội chứng sau thuyên tắc và mệt sau DEB-TACE với hạt

100–300 μm cao hơn 300–500 μm

Guiu B (2012) J Hepatol, 56: 609-617

Padia SA (2013) J Vasc Interv Radiol, 24 (3): 301–6.

TARE (TẮC MẠCH VỚI VI CẦU PHÓNG XẠ)

• Sử dụng vi cầu gắn đồng vị phóng xạ Yttrium-90 hay Lipiodol gắn với Iodine-131

• Tác dụng:

• Chủ yếu do tia xạ

• Không có tác dụng tắc mạch lớn

• Hai loại:

• TheraSphere: thủy tinh, khả năng gây tắc mạch thấp, hoạt tính mỗi vi cầu cao

2500Bq, ngừa ứ đọng hay trào ngược tĩnh mạch

• Sir-Sphere: resin, khả năng gây tắc mạch cao, thích hợp cho khối u lớn, cần bơm

thuốc chậm và kiểm soát thông nối mạch máu tốt khi thực hiện

TARE CHỈ ĐỊNH

• Điều trị “bắt cầu” chờ ghép gan

• Tổn thương dạng lan tỏa

• Xâm lấn tĩnh mạch cửa phân nhánh

• Khối u không thể cắt bỏ do dự trữ gan không đầy đủ

• Tình trạng hoạt động kém

Salem R BCLC Thời gian đến tiến triển Thời gian sống thêm toàn bộ

B 13,3 tháng 17,2 (Child A:17,3-Child B:13,5)

C 6 tháng 7,3 (Child A:13,8-Child B:6,4)

Hilgard P (2010) Hepatology. 52(5): 1741-1749.

Salem R (2010) Gastroenterology. 140 (2) 497-507

Hilgard P RESIST 1 tháng 2 tháng 3 tháng

Đáp ứng hoàn toàn hay một phần (%) 3 10 16

Ổn đinh (%) 90 80 74

Tiến triển (%) 7 10 10

TARE HIỆU QUẢ

Salem R Tỉ lệ đáp ứng

WHO 42%

EASL 57%

TARE SO SÁNH TARE -TACE

• Salem R.

• Thời gian đến tiến triển dài hơn (13,3 tháng- 8,4 tháng, p=0,046)

• Thời gian sống toàn bộ (20,5-17,4; p=0,232)

• Zhang phân tích gộp:

• Thời gian đến triến triển TARE tốt hơn TACE giảm 39% nguy cơ (HR:0,61,95 CI: 0,41-0,89)

• Thời gian nằm viện ngắn của TARE hơn TACE

Salem R (2010) Gastroenterology. 140 (2) 497-507

Zhang Y. BioScience Trends. 2015;9(5): 289-298.

TARE BN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CỬA

Huyết khối TM cửa

phải hay trái hay hạ phân thùy

Huyết khối TM cửa

thân

Thời gian sống toàn bộ trung vị 17 tháng 9 tháng

Thời gian sống đến tiến triển trung vị 13 tháng

Mazzaferro V, Hepatology. 2013;57(5):1826–37.

STEREOTACTIC BODY RADIOTHERAPY CƠ CHẾ

• Phá hủy u tại chỗ

• Tổn thương nội mạc

• Đáp ứng miễn dịch

• Tăng đáp ứng miễn dịch đặc hiệu kháng nguyên khối u

• Thoái triển xa vùng xạ trị: đáp ứng qua trung gian cytokine

STEREOTACTIC BODY RADIOTHERAPY

• Chỉ định tốt nhất u nhỏ ( ≤6cm)

• Phân bổ liều rất hài hòa

• Tập trung phóng xạ liều cao (≤ 8Gy)

• Số lần chiếu tia: 1-5

• Tích hợp kiểm soát chuyển động

• Hướng dẫn hình ảnh qua mạng

STEREOTACTIC BODY RADIOTHERAPY (SBRT) HIỆU QUẢ

• Price TR:

• Tỉ lệ đáp ứng toàn bộ (hoàn toàn+ một

phần) 73% (RESIST)

• Tỉ lệ sống thêm 1 năm, 2 năm là 77 và 60%

Price TR (2012) Cancer. 118(12): 3191-8.

STEREOTACTIC BODY RADIOTHERAPY SO SÁNH VỚI RFA

.

Wahl DR

Phương pháp Tỉ lệ không tiến triển tại chỗ

1 năm 2 năm

SBRT 97,4% 83,8 P>0,05

RFA 83,6 80,2

Wahl DR

Tỉ lệ sống thêm toàn bộ

1 năm 2 năm

SBRT 74,1 46,3 P>0,05

RFA 69,6 52,9

Wahl DR (2016) J Clin Oncol. 34(5): 452-9.

STEREOTACTIC BODY RADIOTHERAPY ĐỘC TÍNH XẠ TRỊ

• Bệnh gan do tia xạ

• Điển hình: gan to, báng bụng, tăng men gan (ALT>AST) từ 2 tuần-3 tháng

• Không điển hình: tăng men gan, tái hoạt hóa HBV, tăng chỉ số Child-Pugh từ 1 tuần đến 3 tháng

• Tắc mật hay teo hẹp đường mật

• Thủng, dò hay xuất huyết dạ dày-ruột

• Đau thành ngực, gẫy sườn

• An toàn ở bệnh nhân có chức năng gan bình thường

CÁM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÍ ĐỒNG NGHIỆP

HƯỚNG DẪN ĐIỂU TRỊ BCLC SỬA ĐỔI UTBMTBG/ Xơ gan

1 u<2cm

Chức năng gan bảo tồn

PS 0

Giai đoạn rất sớm (0)

1 u hay 2-3u≤3cm,


PS 0


Đa u, không thể phẫu thuật


PS 0


Xâm nhập TM cửa,

Di căn ngoài gan


PS 1-2


Chức năng gan: giai đoạn cuối

PS 3-4


1 u 2-3 u≤3cm

Có thể

Phẫu thuật

Có thể Ghép gan

Có Không

Có Không

Phá hủy

tại chỗ

Phẫu thuật Ghép gan Phá hủy

tại chỗ

Tắc mạch hóa chất Điều trị toàn thân Điều trị nâng đỡ

> 5 năm > 2,5 năm ≥ 10 tháng 3 tháng

Điều trị

Sống còn

Giai đoạn

tiên lượng

Các liệu pháp điều trị không phẫu thuật đối với u gan khu...

Documents

Transcript of Các liệu pháp điều trị không phẫu thuật đối với u gan khu...