- Causalidad en Medicinay en Epidemiología.

CAUSALIDAD Y RIESGO

y en Epidemiología.- Enfoque de Riesgo- Asociación Estadística- Riesgo. Factor de Riesgo- Medición del Riesgo

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CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA :

“ESTUDIO DE LA DISTRIBUCIÓN DE LAS ENFERMEDADES Y DE LOS PROBLEMAS DE SALUD Y DE SUS DETERMINANTESDETERMINANTES EN LA POBLACIÓN”

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Causa (conceptos)

� Evento que inicia o permite –sólo o en combinación con otros- una secuencia de eventos que resultan en un efecto.eventos que resultan en un efecto.

� Fundamento u origen de algo/ La razón, motivo u origen de algo.

� Factor que es posible o conveniente alterar para producir, modificar o evitar un efecto.

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Causalidad en Enfermedades Infecciosas

Menor complejidad en determinar la relación causa – efecto.la relación causa – efecto.

Paradigma de la unicausalidad

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Causalidad en Enfermedades Crónico – Degenerativas

� Hipótesis multicausal

� La enfermedad se explica en función � La enfermedad se explica en función de conjuntos de factores de riesgo (características que aumentan la probabilidad de que se presente una enfermedad)

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CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGÍA

EN CLÍNICA: ETIOLOGÍA, ETIOPATO-GENIA, FISIOPATOGENIA

EN EPIDEMIOLOGÍA: FACTORES ASOCIADOS A FENÓMENOS DE SALUD (ENFERMEDAD, MUERTE, PROBLEMAS DE SALUD, TERAPÉUTICA, ETC.)

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Elementos de la relación causal

� Un elemento inicial o causa� Un elemento final o efecto

Una relación entre ambos� Una relación entre ambos

V. I . V. D.

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La variable antecedente (variable independiente) puede ser:

� NECESARIA: SIEMPRE QUE ESTÉ PRESENTE LA VARIABLE DEPENDIENTE (V. D.) ESTARÁ PRESENTE LA VARIABLE INDEPENDIENTE (V. I.)

� SUFICIENTE: LA SÓLA PRESENCIA DE LA V. I. ASEGURA LA OCURRENCIA DE LA V. D.ASEGURA LA OCURRENCIA DE LA V. D.

� NO NECESARIA Y SUFICIENTE: LA SÓLA PRESENCIA DE LA V. I. ASEGURA LA OCURRENCIA DE LA V. D.; PERO ÉSTA PUEDE ESTAR PRESENTE, AÚN, EN AUSENCIA DE AQUÉLLA

� NO NECESARIA Y NO SUFICIENTE: LA SÓLA PRESENCIA DE LA V. I. NO ASEGURA LA OCURRENCIA DE LA V. D.; Y ÉSTA PUEDE ESTAR PRESENTE, AÚN, EN AUSENCIA DE AQUÉLLA

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ALGUNOS PROBLEMAS

CRECIENTE Y ERRONEA UTILIZACION

DEL CONCEPTO DE RIESGO:

- ASUMIR QUE LOS FACTORES DE - ASUMIR QUE LOS FACTORES DE RIESGO SON SIEMPRE CAUSAS EN EL SENTIDO SU USO EN MEDICINA

- CONSIDERAR SUFICIENTE SU VALORACION CUALITATIVA

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CONCEPTO DE RIESGO

RIESGO EN EPIDEMIOLOGIA = =

PROBABILIDAD EN MATEMATICAS

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FACTOR DE RIESGO

� Cualquier característica, circunstancia o condición detectable en un grupo que está asociada estadísticamente con una mayor probabilidad de padecer o mayor probabilidad de padecer o desarrollar un daño a la salud (enfermedad o muerte) o un evento relacionado a la salud

� Por definición corresponde a una categoría de una variable

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TIPOS DEFACTORES DE RIESGO

� SEGÚN NATURALEZA DE LA VARIABLE: BIOLÓGICA, AMBIENTAL, PSICO-SOCIAL, ECONÓMICO, ETC.SOCIAL, ECONÓMICO, ETC.

� SEGÚN SU REDUCTIBILIDAD:� - MODIFICABLES� - NO MODIFICABLES

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ENFOQUE DE RIESGO

� Estrategia de salud pública

� Categoriza a la población según niveles

de riesgo

� Intervenciones “focalizadas”

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POBREZAPOBREZAPOBREZAPOBREZA

EMBARAZO EN EMBARAZO EN

ADOLESCENTESADOLESCENTES

DAÑODAÑO

DAÑODAÑO

FACTOR DE RIESGOFACTOR DE RIESGO

EL FACTOR DE RIESGO EN UNA CADENA CAUSAL

BAJO PESO AL BAJO PESO AL

NACERNACER

MUERTE EN EL MUERTE EN EL

PRIMER AÑO PRIMER AÑO

DAÑODAÑO

FACTOR DE RIESGOFACTOR DE RIESGO

FACTOR DE RIESGOFACTOR DE RIESGO

FACTOR DE RIESGOFACTOR DE RIESGO

ASOCIACIÓN ESTADÍSTICAASOCIACIÓN ESTADÍSTICARELACIÓN ESTADÍSTICA (CUANTITATIVA) RELACIÓN ESTADÍSTICA (CUANTITATIVA) ENTRE DOS VARIABLES CON UNA ENTRE DOS VARIABLES CON UNA FRECUENCIA MAYOR QUE LA QUE SE FRECUENCIA MAYOR QUE LA QUE SE PODRÍA ESPERAR POR EFECTOS DEL AZARPODRÍA ESPERAR POR EFECTOS DEL AZAR

VARIABLE “A”

RELACIÓNDE TIPO

CUANTITATIVA

VARIABLE “B”15

ASOCIACIÓN ESTADÍSTICA

PUEDE SER:

- ESPÚREA

- CAUSAL

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CRITERIOS PARA ASIGNAR CAUSALIDAD

(AUSTIN BRADFORD HILL - 1965)

1) INTENSIDAD (ASOCIACION ESTAD. FUERTE)2) SECUENCIA TEMPORAL3) CONSISTENCIA4) VEROSIMILITUD (PLAUSIBILIDAD BIOLÓGICA)4) VEROSIMILITUD (PLAUSIBILIDAD BIOLÓGICA)5) COHERENCIA (CONOCIMIENTO CIENTÍFICO)6) GRADIENTE BIOLÓGICO (DOSIS - RESPUESTA)7) ESPECIFICIDAD8) EXPERIMENTO9) ANALOGÍA

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SÓLO 1 Y 6 SE VALORAN CUANTITATIVAMENTE. EL RESTO SE APLICA SEGÚN CONOCIMIENTO DEL PROBLEMA Y POR LÓGICA

MEDICIÓNMEDICIÓNDELDELDELDEL

RIESGORIESGO

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MEDIDAS EN EPIDEMIOLOGÍAMEDIDAS EN EPIDEMIOLOGÍA

�DE OCURRENCIA DEL FENÓMENO◦ Miden la intensidad de ocurrencia del fenómeno en

los grupos mediante valores representativos (p.ej.,promedios) y frecuencias (p.ej., tasas)

�DE ASOCIACIÓN�DE ASOCIACIÓN◦ Analiza la relación entre un factor y el fenómeno en

estudio; comparando dos o más grupos(medidas de “asociación estadística”)

� MEDICIÓN DE LA INFLUENCIA DEL AZAR◦ Para hacer generalizaciones de una muestra al

universo (“inferencia estadística” ; “ p< ”)

MEDIDAS DE RIESGO

� RIESGO ABSOLUTO

RIESGO RELATIVO� RIESGO RELATIVO

� RIESGO ATRIBUÍBLE

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RIESGO ABSOLUTO

TASAS DE INCIDENCIA

-Expuestos-Expuestos-No expuestos-Población general

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RIESGO ABSOLUTOEJEMPLO:

- Durante el año 2009 los hospitales de laCiudad de Corrientes produjeron 40683egresos de los cuales 1210 fueron pordefunción.defunción.T.M.H.: (1210/40683) x 100 = 3.0%

- En el mismo año los hospitales delinterior de la provincia produjeron 44466egresos de los que 1210 fueron pordefunción.T.M.H.: (1210/44466) x 100 = 1.6%

RIESGO RELATIVO

Relación (cociente) entre ambos riesgos absolutos. En el ejemplo:

3,0% / 1,6% = 1,883,0% / 1,6% = 1,88

INTERPRETACIÓN: ???

RR > 1; RR = 1; RR < 1

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FUERZA DE LA ASOCIACIÓN:SE USAN MEDIDAS DE RIESGO

H.T.A.H.T.A.NoNo

H.T.A.H.T.A. TotalesTotales

SEDENSEDEN--TARIOSTARIOS

3030 7070 100100

RR = RExp / RnoExp

R Exp = 30 / 100 = 0,30

RnoExp = 10 /100 = 0,10TARIOSTARIOS

aa bbNONO

SEDENSEDEN--TARIOSTARIOS

cc1010

dd9090 100100

TotalesTotales 4040 160160 200200

RnoExp = 10 /100 = 0,10

RR = 0,30 / O,10 = 3,0

ODDS RATIO:

(a x d) / (c x b)

(30 x 90) / (10 x 70) = 3,9

OTRAS MEDIDAS DE RIESGO

� RIESGO ATRIBUIBLE : Diferencia entre los riesgos. Representa el “exceso de riesgo” atribuible a la exposición:

� 30, 0 % - 10,0 % = 20,0 %

� RIESGO ATRIBUIBLE % o (F.E.R.E.) :Proporción del riesgo atribuible dentro del riesgo de los expuestos. En el ejemplo:

� (20, 0 % / 30,0 %) * 100 = 66,7 %

25

Interpretación gráfica de las medidas de riesgo

%40 30 % RR = 30% / 10% = 3

RA = 30% - 10% = 20 %

R. Abs. Exp

No Exp

NO EXP EXP

%30

20

10

0

10 %

RA = 30% - 10% = 20 %

FERE= (20% / 30%) *100 =

66,7 %

POBLA

20 %R. Abs.Pobla.

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OTRAS MEDIDAS DE RIESGO(MEDIDAS DE IMPACTO)

� RIESGO ATRIBUIBLE POBLACIONAL :Diferencia entre el riesgo de los expuestos y el de la población. Representa el “exceso de riesgo” en la población atribuible a la exposición:población atribuible a la exposición:

� 30, 0 % - 20,0 % = 10,0 %

� RIESGO ATRIBUIBLE Po. % o (F.E.R.Po.) :Proporción del riesgo atribuible dentro del riesgo de en la población general. En el ejemplo:

� (10, 0 % / 20,0 %) * 100 = 50,0 %27

Interpretación gráfica de las medi-das de riesgo en la población

%40

20 %

RA Po = RPo – R no Exp

20 % - 10% = 10 %

NO EXP

%30

20

10

0

10 %

20 % - 10% = 10 %

FE R Po =

(RA Po /R Po) * 100 =

(10 % / 20 %) * 100 =

50 %

POBLA 28

OTRO EJEMPLO EN EL OTRO EJEMPLO EN EL CÁLCULO DEL RIESGOCÁLCULO DEL RIESGO

�� LosLos estudiosestudios dede RR.. DollDoll yy AA.. HillHill (Inglaterra,(Inglaterra,19471947 enen adelante)adelante) mostraronmostraron asociacionesasociacionesimportantesimportantes entreentre hábitohábito dede fumarfumar yy mortalidadmortalidadporpor cáncercáncer.. EnEn 19511951 iniciaroniniciaron unun seguimientoseguimientodede todostodos loslos médicosmédicos registradosregistrados enen elel PaísPaís yydede todostodos loslos médicosmédicos registradosregistrados enen elel PaísPaís yyobtuvieronobtuvieron informacióninformación sobresobre característicascaracterísticas deldelhábitohábito dede fumarfumar yy recuperaronrecuperaron laslas anotacionesanotacionesdede laslas defuncionesdefunciones enen loslos añosaños siguientessiguientes.. AlAlcabocabo dede diezdiez añosaños observaronobservaron laslas siguientessiguientestasastasas dede cáncercáncer dede pulmónpulmón::

DOLL y HILL (DOLL y HILL (InglIngl. 1951. 1951--19611961))

�� Tasas por cáncer de Tasas por cáncer de pulmonpulmon x 1.000x 1.000

�� Fumadores: Fumadores: 0,730,73�� No fumadoresNo fumadores 0,070,07

�� Fumador de 25 y + /d: 2,27Fumador de 25 y + /d: 2,27�� “ “ “ 1 “ “ “ 1 –– 14 /d:14 /d: 0,540,54�� ExfumadoresExfumadores: : : : 0,240,24� Calcule RR (riesgo relativo) y RA (riesgo atribuible y coteje

sus resultados con los que están cubiertos en la próxima diapositiva)

DOLL y HILL (DOLL y HILL (InglIngl. 1951. 1951--19611961))

MEDIDAS DE RIESGOMEDIDAS DE RIESGO (Tasas por mil)(Tasas por mil)

�� Fumadores/ No fumadores:Fumadores/ No fumadores:RR= 0,73 / 0,07 = RR= 0,73 / 0,07 = 10,410,4 || RA= RE || RA= RE –– RnERnE = 0,66= 0,66

Fumadores 25 y + / fumadores 1 Fumadores 25 y + / fumadores 1 -- 14:14:�� Fumadores 25 y + / fumadores 1 Fumadores 25 y + / fumadores 1 -- 14:14:RR=2,27 / 0,54 = RR=2,27 / 0,54 = 4,24,2 || RA= RE || RA= RE –– RnERnE = 1,73= 1,73

�� Fumadores 25 + / Fumadores 25 + / ExfumadoresExfumadores::RR=2,27 / 0,24 = RR=2,27 / 0,24 = 9,59,5 || RA= RE || RA= RE –– RnERnE = 2,23= 2,23

65

70

75

80E

sper

anza

de

Vid

a al

Nac

er

TASA DE ALFABETIZACIÓN Y ESP. DE VIDA24 PAÍSES SELECCIONADOS- 1997

OTRA VALORACIÓN DE LA FUERZA DE LA ASOCIACIÓN

CORRELACIÓN (DATOS CUANTITATIVOS)

30

35

40

45

50

55

60

30 40 50 60 70 80 90 100

Esp

eran

za d

e V

ida

al N

acer

Tasa de alfabetización en adultos

USO CLÍNICO

DEL RIESGO

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Uso Clínico del Riesgo

Riesgo anual de muerte por enf. coronaria, entre aldultos con PAD entre 90 y 94 mm = 1.31 ‰

Riesgo anual de muerte por enf. coronaria entre Riesgo anual de muerte por enf. coronaria entre adultos con PAD menor a 90 mm = 0.97 ‰

RR = 1.35RAt= 1.31 ‰ - 0.97 ‰ = 0.34 ‰

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Otra forma de ver lo mismo:

Hipertenso leve: tiene 998,69 probabilidades sobre 1000, de no morir de enfermedad coronaria en el año.

Normotenso: tiene 999.03 probabilidades Normotenso: tiene 999.03 probabilidades sobre 1000, de no morir de enfermedad coronaria en el año.

Se “ahorrarían” 0,34 muertes anuales por cada 1000 hipertensos controlados

¿Cuál será el interés para el paciente en cumplir con un “programa de control”?

35

Lo anterior revela que no sóloel riesgo relativo es útil a lahora de valorar el beneficiodehora de valorar el beneficiodeuna medidade control anteelpaciente. Es, también, suvaloración conjunta con losriesgos absolutos lo quepermiteesavaloración.

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