Causalidad en ciencias de la salud Sesion 2
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Sesión 2: Causalidad en ciencias de la salud Jesús Armando Haro Curso-Taller MÉTODOS PARA EL ESTUDIO DE LOS DETERMINANTES EN SALUD 11 de diciembre, 2004 San Luís Potosí, S.L.P.
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Sesioacuten 2 Causalidad en ciencias de la salud
Jesuacutes Armando Haro Curso-Taller MEacuteTODOS PARA EL
ESTUDIO DE LOS DETERMINANTES EN SALUD
11 de diciembre 2004
San Luiacutes Potosiacute SLP
Contenido
I El concepto de causa en filosofiacutea de la ciencia
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
I El concepto de causa en filosofiacutea de la ciencia
Causa procede del latin ldquoOrigen de una cosa o sucesordquo (Diccionario Manual de la Lengua Espantildeola Vox copy 2007 Larousse Editorial)
De amplio uso en
bull Filosofiacutea
bull Derecho
bull Ciencias y especialmente en
bull Epidemiologiacutea
bull Explicar causalmente los fenoacutemenos del mundo es intereacutes de la vida y de la ciencia
bull Es parte de la mente humana y su conformacioacuten buscar relaciones entre las cosas y particularmente entre acciones y sus consecuencias como un modo estrateacutegico de entender el mundo y adaptarse al mismo
CAUSALIDAD
Neanderthal reconstruction by Kennis amp KennisPhotograph by Joe McNally (httpscienceinmyfictioncom20120507our-epic-prehistorysthashbVelTEz2dpuf)
ldquoUna caracteriacutestica comuacuten del concepto de causalidad (causation) que desarrollamos en la edad temprana es la suposicioacuten de una correspondencia de uno a uno entre la causa observada y el efecto De esta forma el interruptor parece ser el acto singular que provoca la luzrdquo
K Rothman y S Greenland1998
ldquoCausation and causal inferencerdquo En Modern epidemiology p 8 Filadelfia Lippincott Williams amp Wilkins
Wartofsky MW considera que el principio de causalidad es un concepto fundamental que pertenece a las distintas imaacutegenes del mundo y a la interpretacioacuten de las formulas cientiacuteficas contemporaacuteneas
Wartofsky MW Introduccioacuten a la filosofiacutea de la ciencia Madrid Espantildea Alianza Editorial SA1968 pp 379ndash408
bull La atribucioacuten de relaciones causales es un proceso en continua reformulacioacuten que se complejiza progresivamente a traveacutes de la experiencia vital
bull El ser humano busca constantemente una explicacioacuten sobre los eventos adversos en especial en el campo de la salud pero tambieacuten en casos de desastres guerras despojos injusticias
Quien siembra vientos recoge
tempestades Refraacuten
De aquellos polvos vienen estos
lodos Refraacuten
La causalidad ha
sido un tema central en filosofiacutea de la ciencia
El principio de
causalidad es un principio fundamental de la investigacioacuten cientiacutefica suponiendo que la mejor forma de entender y explicar es conocer las causas
Dos sentidos en el concepto claacutesico de la causalidad
1 Que depende de la voluntad humana
Yo creo bastante en la
suerte Y he constatado que cuanto maacutes duro trabajo maacutes suerte tengo Thomas Jefferson (1743-1826)
2 Que su origen es natural en el
sentido de ser independiente de la voluntad humana
Las causas estaacuten ocultas Los efectos son visibles para todosldquo Ovidio (43 AC-17)
Tales (c 630-550 AC) la fuente de todas las cosas es el aguamdashla primera explicacioacuten y la primera explicacioacuten causal en este caso de la causa material de cosas
Anaximandro (c 550-500 AC) especifica que la fuente de naturaleza es aeacuterea y que las cosas se generan a partir del aire por condensacioacuten o rarefaccioacuten
Parmeacutenides (c 550 AC - 475 AC) No hay ninguna causalidad eficiente porque ninguacuten cambio puede ocurrir y el cambio aparente en el mundo es soacutelo ilusioacuten
Heraacuteclito (c 525-475) postula que las cosas cambian constantemente
Todo lo que nace proviene necesariamente de una causa pues sin causa nada puede tener origenldquo Platoacuten (427-347 ane) iexclFeliz el que ha llegado a conocer las causas de las cosasldquo Virgilio (70-19 ane)
Aristoacuteteles (384-322 ane)
bull Conocer algo
cientiacuteficamente es
conocer sus causas
bull Las causas son aquellos
factores necesarios para
explicar un proceso
cualquiera (las causas
dan la explicacioacuten para el
cambio)
Seguacuten Aristoacuteteles las causas se dividen en bull Causa material Aquello de lo que una cosa estaacute hecha La causa
material es un principio puramente potencial un principio de poder ser La materia es la raiacutez del poder ser otro el ser que es El maacutermol para una estatua la existencia del miocardio y su necesidad de riego sanguiacuteneo para el infarto de miocardio
bull Causa formal Aquello que hace ser a la cosa eso que es y no una cosa distinta El canon de belleza para la estatua la necesidad de nutrientes para prevenir el infarto
bull Causa eficiente Aquello que hace la cosa La mano del el escultor sobre la piedra el trombo para el infarto
bull Causa final Aquello para lo que estaacute hecha la cosa El Telos el para queacute se hace algo o algo tiene lugar Depende de posiciones a priori el aumento de la belleza en el mundo para la estatua para la regulacioacuten de la poblacioacuten en el mundo o para que existan cardioacutelogos para el infarto
Aristoacuteteles planteoacute que los principios del conocimiento se derivan por induccioacuten de la percepcioacuten sensorial que implanta los verdaderos universales en la mente humana nada hay en el intelecto que no haya estado antes en los sentidosldquo No obstante tambieacuten plantea la necesidad de ordenar los datos de la experiencia por medio del intelecto para lo cual sienta como precepto el acercarse sucesivamente al objeto de estudio considerando distintos grados de evidencia
Teoriacutea del conocimiento empirista la materia puede ser conocida por los sentidos
ldquoLa viacutea natural consiste en ir desde lo que es maacutes cognoscible y maacutes claro para nosotros hacia lo que es maacutes claro y maacutes cognoscible por naturaleza porque lo cognoscible con respecto a nosotros no es lo mismo que lo cognoscible en sentido absoluto Por eso tenemos que proceder de esta manera desde lo que es menos claro por naturaleza pero maacutes claro para nosotros a lo que es maacutes claro y cognoscible por naturalezardquo
Los primeros estudios epistemoloacutegicos sistemaacuteticos fueron desarrollados por Aristoacuteteles para quien aquello que identifica a una ciencia es un objeto y un meacutetodo El objeto distinguiacutea una ciencia de otra mientras que el meacutetodo aunque comuacuten a todas las ciencias era lo que distinguiacutea al saber cientiacutefico de otros saberes diferentes
Aristoacuteteles propuso para la ciencia su meacutetodo inductivo-deductivo Seguacuten este el cientiacutefico debiacutea inducir principios explicativos a partir de los fenoacutemenos que se han de explicar y despueacutes deducir enunciados acerca de los fenoacutemenos a partir de premisas que incluyan esos principios La epistemologiacutea en Aristoacuteteles se contrapone a la de Platoacuten que estaacute centrada en la explicacioacuten (iquestporqueacute) mientras que la tradicioacuten aristoteacutelica discurre al compaacutes de sus esfuerzos por comprender los hechos de modo teleoloacutegico o finalista (iquestpara queacute)
El anaacutelisis teleoloacutegico el sentido de la accioacutenfenoacutemeno
bull ldquoTodo fin es un bien ya que lo que conviene a cada cosa es su bien y por esto es que la causa final causa atrayendo al agente para que obre El fin no obra sino que obra otro para alcanzarlo El fin es causa en el sentido de que el agente buscaacutendolo lsquohacersquo algo que viene a ser efecto no soacutelo del eficiente sino tambieacuten del fin que el eficiente persigue Si el eficiente no persiguiese ese fin no obrariacutea sino no obrase no habriacutea efecto alguno por lo que se ve que el hacerse del efecto depende a traveacutes del agente del fin Por esto el fin es una verdadera causa porque el ser y el hacerse de una cosa que eacutel no es dependen de eacutelrdquo
La propuesta aristoteacutelica se mantuvo
vigente durante toda la Edad Media
hasta los albores de la Modernidad
cuando se produjo la revolucioacuten
metodoloacutegica que dio origen a la
ciencia moderna en los siglos XVI-
XVII
A diferencia de lo que sucede con el concepto de causa conocido y empleado en la filosofiacutea antigua el de causalidad surgioacute mucho maacutes tarde en concreto con la filosofiacutea escolaacutestica
bull Inicialmente el teacutermino causa se empleoacute sin maacutes precisiones para indicar simplemente algo que precede a y origina otras cosas
bull ldquoCausalitas fue el teacutermino empleado para traducir del aacuterabe al latiacuten un teacutermino abstracto que tambieacuten empleoacute Averroes (Anima igitur precedit omnia elementa causalitate et nobilitate El alma precede a todas las cosas en causalidad y nobleza)
El concepto de causalidad se operacionalizoacute en justificacioacuten del dogma
Llegoacute a ser la base para gran parte de la siacutentesis medieval de la filosofiacutea claacutesica y su adaptacioacuten a la teologiacutea catoacutelica con Alberto Magno Agustiacuten de Hipona y Tomaacutes de Aquino jugando el concepto un papel importante en la segunda de sus cinco famosas pruebas de la existencia de Dios
Eliminacioacuten del antropomorfismo y la metafiacutesica en los modelos cientiacuteficos de causalidad (siglos XV a XVI)
Estudio de las Matemaacuteticas y avances en estadiacutestica
Relectura de los claacutesicos griegos
(Aristoacuteteles Platoacuten) La teoriacutea helioceacutentrica de Copeacuternico
propuso una explicacioacuten no antropocentrista del universo
La proposicioacuten de Keppler sobre las
leyes del movimiento de los planetas introdujo la nocioacuten de necesidad dentro del pensamiento causal
Reduccioacuten del contenido del concepto inicial de causa a la causa eficienteldquo
bull En el contexto de la nueva forma de concepcioacuten mecanicista del universo de los cuatro aspectos de la relacioacuten causal que habiacutea formulado Aristoacuteteles soacutelo se mantuvo el de la causa eficiente
bull En este enfoque el teacutermino causa se emplea para designar un conjunto de eventos que de una u otra forma dan lugar a otro evento denominado efecto
bull Pero ese dar lugar ocasionar o causar es precisamente el punto sobre el que difieren diversas escuelas y autores
Galileo Galilei (1564 - 1642) 1610 Sidereus Nuncius
bull Desarrollo de un meacutetodo experimental ldquoObjects did not move as predicted by Aristotelian theoryrdquo dice Galileo las cosas no estaacuten animadas
bull Hay un cambio fundamental en el describir el COacuteMO pasan las cosas a preguntarse el PORQUEacute
bull La explicacioacuten cientiacutefica deviene a ser el descubrimiento de correlaciones funcionales entre variables
bull Hay que limitarse a estudiar eventos que puedan ser medidos (empirismo)
Galileo comenzoacute sus experimentos refutando las ideas aristoteacutelicas los cuerpos que caen son inanimados no tienen metas ni objetivos por lo tanto no buscan ninguacuten lugar natural en el universo Soacutelo hay materia y movimiento y lo uacutenico que se puede observar y medir es coacutemo se comportan no por queacute Y MENOS AUacuteN PARA QUEacute Este cambio de perspectiva es un elemento crucial La buacutesqueda de conocimiento dejoacute de preguntarse por queacute o para queacute y los reemplazoacute por el coacutemo Formuloacute que ldquolas hipoacutetesis causales tendraacuten valor explicativo cuando sus enunciados coincidan con la observacioacuten de la realidad efectuada con el anaacutelisis experimental
Galileo propuso un nuevo campo del saber delimitable y separado de la religioacuten Al mismo tiempo contribuyoacute a aclarar el panorama acerca de las diferencias entre el saber cotidiano (verdades de hecho) el saber filosoacutefico (verdades de razoacuten) el saber religioso (verdades de fe) y el saber propiamente cientiacutefico fundado en verdades de hecho (la ldquoexperiencia de los sentidosrdquo) y en verdades de razoacuten (las ldquodemostraciones necesariasrdquo) reivindicando con esto uacuteltimo el meacutetodo inductivo-deductivo de Aristoacuteteles para las ciencias aunque de un modo mucho maacutes acotado y excluyente Asiacute la ciencia moderna surgioacute al diferenciarse de la filosofiacutea y del dogma religioso bajo la guiacutea de un meacutetodo considerado cientiacutefico
Galileo mostra i pianeti Medicei alle allegorie dellrsquoOttica dellrsquoAstronomia e della Matematica Galileo Galilei published in Opere Bologna 1656
Las aportaciones de Francis Bacon (1561-1626) sustentaron una versioacuten inductiva del quehacer cientiacutefico aunque para su filosofiacutea el razonamiento cientiacutefico deberiacutea depender del arte de hacer generalizaciones con las inducciones posibles a traveacutes de datos empiacutericos (1620 Novum Organum)
Bacon reaccionoacute contra la loacutegica aristoteacutelica especiacuteficamente contra la eficacia del silogismo como instrumento para aprehender la realidad Cuestionoacute la demostracioacuten silogiacutestica sin una definicioacuten adecuada de los teacuterminos asiacute como la excesiva importancia otorgada a la deduccioacuten la que soacutelo tiene valor cientiacutefico si sus premisas tienen un soporte inductivo adecuadoldquo El meacutetodo de induccioacuten que habraacute de emplearse en la ciencia es desarrollado en detalle en el Novum Organum (1620) En esta obra cuestiona el procedimiento azaroso para recoger datos y las generalizaciones poco rigurosas Bacon afirmaba que la tecnologiacutea seriacutea la fuente de una nueva epistemologiacutea Que el escolasticismo habiacutea estado detenido durante siglos mientras que las artes mecaacutenicas fundadas en la naturaleza y a la luz de la experiencia estaacuten continuamente progresando Opinoacute a favor de la intervencioacuten sobre la naturaleza manipulaacutendola por medio del control
La elevacioacuten de la tecnologiacutea al nivel de la filosofiacutea y la postulacioacuten del concepto de experimento constituyeron los aportes principales de Bacon a la llamada ldquorevolucioacuten cientiacuteficardquo
Descartes Bacon Galileo Newton entre otros aportaron las ideas baacutesicas de lo que posteriormente se ha transformado en el enfoque cientiacutefico que rige hasta la actualidad La unioacuten de los aportes de Bacon y Descartes el empirismo y el racionalismo que en su eacutepoca aparecieron como dos epistemologiacuteas opuestas constituyen el maacutes soacutelido fundamento de la revolucioacuten cientiacutefica No soacutelo resultaron epistemologiacuteas complementarias sino fueron cada una la posibilidad concreta de actualizacioacuten de la otra crearon un meacutetodo y se transformaron en un nuevo modo de pensar en una nueva conciencia John Locke [1632-1704] David Hume [1711-1776] Augusto Comte [1798-1857] y John Stuart Mills [1806-1873] fueron algunos de los pensadores que entre los siglos XVIII y XIX definieron las bases del positivismo claacutesico
John Locke (1632 ndash 1704) En su Ensayo sobre el entendimiento humano (1690) refina las bases empiristas del conocer ldquoNo hay ideas innatas La mente para ellos es como una ldquotabla vaciacuteardquo en donde escribe la experienciardquo ldquoEn el registro que nuestros sentidos llevan de la vicisitud constante de las cosas no podemos dejar de observar que ciertos eventos individuales tanto cualidades como sustancias inician su existencia y que la reciben gracias a la aplicacioacuten y operacioacuten adecuadas de alguacuten otro evento De esta observacioacuten derivamos nuestras ideas de causa y efectordquo
Existen otras posiciones filosoacuteficas como la ontoloacutegica de Gottfried Wilhelm Leibniz (Leipzig 1646 - Hannover 1716) para quien la causalidad es un principio del ser un aspecto fundamental e inseparable del mismo Las moacutenadas son los elementos uacuteltimos del universo
laquoDebe existir una razoacuten suficiente (a menudo soacutelo por Dios conocida) para que cualquier cosa exista para que cualquier evento se produzca para que cualquier verdad pueda obtenerseraquo Nouveaux essais sur lentendement humain (Nuevos ensayos sobre el entendimiento humano)
Para Hume soacutelo podemos confiar en el conocimiento que adquirimos a traveacutes de nuestras percepciones En su epistemologiacutea esceacuteptica la idea de causalidad consiste en poco maacutes que la esperanza de que ciertos acontecimientos se den tras otros que los preceden
En realidad no podemos decir que un acontecimiento causoacute al otro Todo lo que sabemos es con seguridad que un acontecimiento estaacute correlacionado con el otro La conjuncioacuten constante consiste en que cuando vemos coacutemo un acontecimiento siempre causa otro lo que en realidad estamos viendo es que un acontecimiento ha estado siempre en conjuncioacuten constante con el otro
laquoNo tenemos otra nocioacuten de causa y efecto excepto que ciertos objetos siempre han coincidido y que en sus apariciones pasadas se han mostrado inseparables No podemos penetrar en la razoacuten de la conjuncioacuten Soacutelo observamos la cosa en siacute misma y siempre se da que la constante conjuncioacuten de los objetos adquiere la unioacuten en la imaginacioacutenraquo(Hume 1740 93) Resumen de un libro recientemente publicado Titulado Tratado sobre la naturaleza humana
David Hume (1711-1776) formalizoacute las bases para la
induccioacuten al distinguir asociacioacuten de causalidad
bull Aunque Hume sentoacute las bases para el inductivismo demostroacute tambieacuten que un argumento meramente inductivo no tiene fuerza loacutegica ldquoQue el sol salga todos los diacuteas no significa que necesariamente seraacute asiacute mantildeanardquo
Argumentoacute la necesidad de acceder a la generalizacioacuten ldquoThus not only our reason fails us in the discovery of the ultimate connection of causes and effects but even after experience why we should extend that experience beyond those particular instances wich gave fallen under our observationrdquo
La criacutetica del concepto ontoloacutegico de causa y la concepcioacuten de la regularidad causal
La asociacioacuten es necesaria pero en siacute misma insuficiente para establecer causacioacuten
La mera asociacioacuten de eventos no justifica atribucioacuten de
causalidad
Falacia loacutegica post hoc ergo propter hoc
Criterios para la Inferencia causal
La causalidad es la forma en que se
expresan las leyes cientiacuteficas basadas en una generalizacioacuten de la experiencia y con capacidad predictiva Hume (Enquiry VII 2) Contiguumledad Causa y efecto deben estar
contiguos en espacio y tiempo seguacuten la tradicional concepcioacuten sobre la imposibilidad de la actio in distans)
Prioridad en la sucesioacuten el evento debe
preceder al efecto) Conjuncioacuten constante Hay una constancia
empiacutericamente constatada de la relacioacuten causa-efecto
1739 Hume Tratado de la naturaleza humana
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Contenido
I El concepto de causa en filosofiacutea de la ciencia
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
I El concepto de causa en filosofiacutea de la ciencia
Causa procede del latin ldquoOrigen de una cosa o sucesordquo (Diccionario Manual de la Lengua Espantildeola Vox copy 2007 Larousse Editorial)
De amplio uso en
bull Filosofiacutea
bull Derecho
bull Ciencias y especialmente en
bull Epidemiologiacutea
bull Explicar causalmente los fenoacutemenos del mundo es intereacutes de la vida y de la ciencia
bull Es parte de la mente humana y su conformacioacuten buscar relaciones entre las cosas y particularmente entre acciones y sus consecuencias como un modo estrateacutegico de entender el mundo y adaptarse al mismo
CAUSALIDAD
Neanderthal reconstruction by Kennis amp KennisPhotograph by Joe McNally (httpscienceinmyfictioncom20120507our-epic-prehistorysthashbVelTEz2dpuf)
ldquoUna caracteriacutestica comuacuten del concepto de causalidad (causation) que desarrollamos en la edad temprana es la suposicioacuten de una correspondencia de uno a uno entre la causa observada y el efecto De esta forma el interruptor parece ser el acto singular que provoca la luzrdquo
K Rothman y S Greenland1998
ldquoCausation and causal inferencerdquo En Modern epidemiology p 8 Filadelfia Lippincott Williams amp Wilkins
Wartofsky MW considera que el principio de causalidad es un concepto fundamental que pertenece a las distintas imaacutegenes del mundo y a la interpretacioacuten de las formulas cientiacuteficas contemporaacuteneas
Wartofsky MW Introduccioacuten a la filosofiacutea de la ciencia Madrid Espantildea Alianza Editorial SA1968 pp 379ndash408
bull La atribucioacuten de relaciones causales es un proceso en continua reformulacioacuten que se complejiza progresivamente a traveacutes de la experiencia vital
bull El ser humano busca constantemente una explicacioacuten sobre los eventos adversos en especial en el campo de la salud pero tambieacuten en casos de desastres guerras despojos injusticias
Quien siembra vientos recoge
tempestades Refraacuten
De aquellos polvos vienen estos
lodos Refraacuten
La causalidad ha
sido un tema central en filosofiacutea de la ciencia
El principio de
causalidad es un principio fundamental de la investigacioacuten cientiacutefica suponiendo que la mejor forma de entender y explicar es conocer las causas
Dos sentidos en el concepto claacutesico de la causalidad
1 Que depende de la voluntad humana
Yo creo bastante en la
suerte Y he constatado que cuanto maacutes duro trabajo maacutes suerte tengo Thomas Jefferson (1743-1826)
2 Que su origen es natural en el
sentido de ser independiente de la voluntad humana
Las causas estaacuten ocultas Los efectos son visibles para todosldquo Ovidio (43 AC-17)
Tales (c 630-550 AC) la fuente de todas las cosas es el aguamdashla primera explicacioacuten y la primera explicacioacuten causal en este caso de la causa material de cosas
Anaximandro (c 550-500 AC) especifica que la fuente de naturaleza es aeacuterea y que las cosas se generan a partir del aire por condensacioacuten o rarefaccioacuten
Parmeacutenides (c 550 AC - 475 AC) No hay ninguna causalidad eficiente porque ninguacuten cambio puede ocurrir y el cambio aparente en el mundo es soacutelo ilusioacuten
Heraacuteclito (c 525-475) postula que las cosas cambian constantemente
Todo lo que nace proviene necesariamente de una causa pues sin causa nada puede tener origenldquo Platoacuten (427-347 ane) iexclFeliz el que ha llegado a conocer las causas de las cosasldquo Virgilio (70-19 ane)
Aristoacuteteles (384-322 ane)
bull Conocer algo
cientiacuteficamente es
conocer sus causas
bull Las causas son aquellos
factores necesarios para
explicar un proceso
cualquiera (las causas
dan la explicacioacuten para el
cambio)
Seguacuten Aristoacuteteles las causas se dividen en bull Causa material Aquello de lo que una cosa estaacute hecha La causa
material es un principio puramente potencial un principio de poder ser La materia es la raiacutez del poder ser otro el ser que es El maacutermol para una estatua la existencia del miocardio y su necesidad de riego sanguiacuteneo para el infarto de miocardio
bull Causa formal Aquello que hace ser a la cosa eso que es y no una cosa distinta El canon de belleza para la estatua la necesidad de nutrientes para prevenir el infarto
bull Causa eficiente Aquello que hace la cosa La mano del el escultor sobre la piedra el trombo para el infarto
bull Causa final Aquello para lo que estaacute hecha la cosa El Telos el para queacute se hace algo o algo tiene lugar Depende de posiciones a priori el aumento de la belleza en el mundo para la estatua para la regulacioacuten de la poblacioacuten en el mundo o para que existan cardioacutelogos para el infarto
Aristoacuteteles planteoacute que los principios del conocimiento se derivan por induccioacuten de la percepcioacuten sensorial que implanta los verdaderos universales en la mente humana nada hay en el intelecto que no haya estado antes en los sentidosldquo No obstante tambieacuten plantea la necesidad de ordenar los datos de la experiencia por medio del intelecto para lo cual sienta como precepto el acercarse sucesivamente al objeto de estudio considerando distintos grados de evidencia
Teoriacutea del conocimiento empirista la materia puede ser conocida por los sentidos
ldquoLa viacutea natural consiste en ir desde lo que es maacutes cognoscible y maacutes claro para nosotros hacia lo que es maacutes claro y maacutes cognoscible por naturaleza porque lo cognoscible con respecto a nosotros no es lo mismo que lo cognoscible en sentido absoluto Por eso tenemos que proceder de esta manera desde lo que es menos claro por naturaleza pero maacutes claro para nosotros a lo que es maacutes claro y cognoscible por naturalezardquo
Los primeros estudios epistemoloacutegicos sistemaacuteticos fueron desarrollados por Aristoacuteteles para quien aquello que identifica a una ciencia es un objeto y un meacutetodo El objeto distinguiacutea una ciencia de otra mientras que el meacutetodo aunque comuacuten a todas las ciencias era lo que distinguiacutea al saber cientiacutefico de otros saberes diferentes
Aristoacuteteles propuso para la ciencia su meacutetodo inductivo-deductivo Seguacuten este el cientiacutefico debiacutea inducir principios explicativos a partir de los fenoacutemenos que se han de explicar y despueacutes deducir enunciados acerca de los fenoacutemenos a partir de premisas que incluyan esos principios La epistemologiacutea en Aristoacuteteles se contrapone a la de Platoacuten que estaacute centrada en la explicacioacuten (iquestporqueacute) mientras que la tradicioacuten aristoteacutelica discurre al compaacutes de sus esfuerzos por comprender los hechos de modo teleoloacutegico o finalista (iquestpara queacute)
El anaacutelisis teleoloacutegico el sentido de la accioacutenfenoacutemeno
bull ldquoTodo fin es un bien ya que lo que conviene a cada cosa es su bien y por esto es que la causa final causa atrayendo al agente para que obre El fin no obra sino que obra otro para alcanzarlo El fin es causa en el sentido de que el agente buscaacutendolo lsquohacersquo algo que viene a ser efecto no soacutelo del eficiente sino tambieacuten del fin que el eficiente persigue Si el eficiente no persiguiese ese fin no obrariacutea sino no obrase no habriacutea efecto alguno por lo que se ve que el hacerse del efecto depende a traveacutes del agente del fin Por esto el fin es una verdadera causa porque el ser y el hacerse de una cosa que eacutel no es dependen de eacutelrdquo
La propuesta aristoteacutelica se mantuvo
vigente durante toda la Edad Media
hasta los albores de la Modernidad
cuando se produjo la revolucioacuten
metodoloacutegica que dio origen a la
ciencia moderna en los siglos XVI-
XVII
A diferencia de lo que sucede con el concepto de causa conocido y empleado en la filosofiacutea antigua el de causalidad surgioacute mucho maacutes tarde en concreto con la filosofiacutea escolaacutestica
bull Inicialmente el teacutermino causa se empleoacute sin maacutes precisiones para indicar simplemente algo que precede a y origina otras cosas
bull ldquoCausalitas fue el teacutermino empleado para traducir del aacuterabe al latiacuten un teacutermino abstracto que tambieacuten empleoacute Averroes (Anima igitur precedit omnia elementa causalitate et nobilitate El alma precede a todas las cosas en causalidad y nobleza)
El concepto de causalidad se operacionalizoacute en justificacioacuten del dogma
Llegoacute a ser la base para gran parte de la siacutentesis medieval de la filosofiacutea claacutesica y su adaptacioacuten a la teologiacutea catoacutelica con Alberto Magno Agustiacuten de Hipona y Tomaacutes de Aquino jugando el concepto un papel importante en la segunda de sus cinco famosas pruebas de la existencia de Dios
Eliminacioacuten del antropomorfismo y la metafiacutesica en los modelos cientiacuteficos de causalidad (siglos XV a XVI)
Estudio de las Matemaacuteticas y avances en estadiacutestica
Relectura de los claacutesicos griegos
(Aristoacuteteles Platoacuten) La teoriacutea helioceacutentrica de Copeacuternico
propuso una explicacioacuten no antropocentrista del universo
La proposicioacuten de Keppler sobre las
leyes del movimiento de los planetas introdujo la nocioacuten de necesidad dentro del pensamiento causal
Reduccioacuten del contenido del concepto inicial de causa a la causa eficienteldquo
bull En el contexto de la nueva forma de concepcioacuten mecanicista del universo de los cuatro aspectos de la relacioacuten causal que habiacutea formulado Aristoacuteteles soacutelo se mantuvo el de la causa eficiente
bull En este enfoque el teacutermino causa se emplea para designar un conjunto de eventos que de una u otra forma dan lugar a otro evento denominado efecto
bull Pero ese dar lugar ocasionar o causar es precisamente el punto sobre el que difieren diversas escuelas y autores
Galileo Galilei (1564 - 1642) 1610 Sidereus Nuncius
bull Desarrollo de un meacutetodo experimental ldquoObjects did not move as predicted by Aristotelian theoryrdquo dice Galileo las cosas no estaacuten animadas
bull Hay un cambio fundamental en el describir el COacuteMO pasan las cosas a preguntarse el PORQUEacute
bull La explicacioacuten cientiacutefica deviene a ser el descubrimiento de correlaciones funcionales entre variables
bull Hay que limitarse a estudiar eventos que puedan ser medidos (empirismo)
Galileo comenzoacute sus experimentos refutando las ideas aristoteacutelicas los cuerpos que caen son inanimados no tienen metas ni objetivos por lo tanto no buscan ninguacuten lugar natural en el universo Soacutelo hay materia y movimiento y lo uacutenico que se puede observar y medir es coacutemo se comportan no por queacute Y MENOS AUacuteN PARA QUEacute Este cambio de perspectiva es un elemento crucial La buacutesqueda de conocimiento dejoacute de preguntarse por queacute o para queacute y los reemplazoacute por el coacutemo Formuloacute que ldquolas hipoacutetesis causales tendraacuten valor explicativo cuando sus enunciados coincidan con la observacioacuten de la realidad efectuada con el anaacutelisis experimental
Galileo propuso un nuevo campo del saber delimitable y separado de la religioacuten Al mismo tiempo contribuyoacute a aclarar el panorama acerca de las diferencias entre el saber cotidiano (verdades de hecho) el saber filosoacutefico (verdades de razoacuten) el saber religioso (verdades de fe) y el saber propiamente cientiacutefico fundado en verdades de hecho (la ldquoexperiencia de los sentidosrdquo) y en verdades de razoacuten (las ldquodemostraciones necesariasrdquo) reivindicando con esto uacuteltimo el meacutetodo inductivo-deductivo de Aristoacuteteles para las ciencias aunque de un modo mucho maacutes acotado y excluyente Asiacute la ciencia moderna surgioacute al diferenciarse de la filosofiacutea y del dogma religioso bajo la guiacutea de un meacutetodo considerado cientiacutefico
Galileo mostra i pianeti Medicei alle allegorie dellrsquoOttica dellrsquoAstronomia e della Matematica Galileo Galilei published in Opere Bologna 1656
Las aportaciones de Francis Bacon (1561-1626) sustentaron una versioacuten inductiva del quehacer cientiacutefico aunque para su filosofiacutea el razonamiento cientiacutefico deberiacutea depender del arte de hacer generalizaciones con las inducciones posibles a traveacutes de datos empiacutericos (1620 Novum Organum)
Bacon reaccionoacute contra la loacutegica aristoteacutelica especiacuteficamente contra la eficacia del silogismo como instrumento para aprehender la realidad Cuestionoacute la demostracioacuten silogiacutestica sin una definicioacuten adecuada de los teacuterminos asiacute como la excesiva importancia otorgada a la deduccioacuten la que soacutelo tiene valor cientiacutefico si sus premisas tienen un soporte inductivo adecuadoldquo El meacutetodo de induccioacuten que habraacute de emplearse en la ciencia es desarrollado en detalle en el Novum Organum (1620) En esta obra cuestiona el procedimiento azaroso para recoger datos y las generalizaciones poco rigurosas Bacon afirmaba que la tecnologiacutea seriacutea la fuente de una nueva epistemologiacutea Que el escolasticismo habiacutea estado detenido durante siglos mientras que las artes mecaacutenicas fundadas en la naturaleza y a la luz de la experiencia estaacuten continuamente progresando Opinoacute a favor de la intervencioacuten sobre la naturaleza manipulaacutendola por medio del control
La elevacioacuten de la tecnologiacutea al nivel de la filosofiacutea y la postulacioacuten del concepto de experimento constituyeron los aportes principales de Bacon a la llamada ldquorevolucioacuten cientiacuteficardquo
Descartes Bacon Galileo Newton entre otros aportaron las ideas baacutesicas de lo que posteriormente se ha transformado en el enfoque cientiacutefico que rige hasta la actualidad La unioacuten de los aportes de Bacon y Descartes el empirismo y el racionalismo que en su eacutepoca aparecieron como dos epistemologiacuteas opuestas constituyen el maacutes soacutelido fundamento de la revolucioacuten cientiacutefica No soacutelo resultaron epistemologiacuteas complementarias sino fueron cada una la posibilidad concreta de actualizacioacuten de la otra crearon un meacutetodo y se transformaron en un nuevo modo de pensar en una nueva conciencia John Locke [1632-1704] David Hume [1711-1776] Augusto Comte [1798-1857] y John Stuart Mills [1806-1873] fueron algunos de los pensadores que entre los siglos XVIII y XIX definieron las bases del positivismo claacutesico
John Locke (1632 ndash 1704) En su Ensayo sobre el entendimiento humano (1690) refina las bases empiristas del conocer ldquoNo hay ideas innatas La mente para ellos es como una ldquotabla vaciacuteardquo en donde escribe la experienciardquo ldquoEn el registro que nuestros sentidos llevan de la vicisitud constante de las cosas no podemos dejar de observar que ciertos eventos individuales tanto cualidades como sustancias inician su existencia y que la reciben gracias a la aplicacioacuten y operacioacuten adecuadas de alguacuten otro evento De esta observacioacuten derivamos nuestras ideas de causa y efectordquo
Existen otras posiciones filosoacuteficas como la ontoloacutegica de Gottfried Wilhelm Leibniz (Leipzig 1646 - Hannover 1716) para quien la causalidad es un principio del ser un aspecto fundamental e inseparable del mismo Las moacutenadas son los elementos uacuteltimos del universo
laquoDebe existir una razoacuten suficiente (a menudo soacutelo por Dios conocida) para que cualquier cosa exista para que cualquier evento se produzca para que cualquier verdad pueda obtenerseraquo Nouveaux essais sur lentendement humain (Nuevos ensayos sobre el entendimiento humano)
Para Hume soacutelo podemos confiar en el conocimiento que adquirimos a traveacutes de nuestras percepciones En su epistemologiacutea esceacuteptica la idea de causalidad consiste en poco maacutes que la esperanza de que ciertos acontecimientos se den tras otros que los preceden
En realidad no podemos decir que un acontecimiento causoacute al otro Todo lo que sabemos es con seguridad que un acontecimiento estaacute correlacionado con el otro La conjuncioacuten constante consiste en que cuando vemos coacutemo un acontecimiento siempre causa otro lo que en realidad estamos viendo es que un acontecimiento ha estado siempre en conjuncioacuten constante con el otro
laquoNo tenemos otra nocioacuten de causa y efecto excepto que ciertos objetos siempre han coincidido y que en sus apariciones pasadas se han mostrado inseparables No podemos penetrar en la razoacuten de la conjuncioacuten Soacutelo observamos la cosa en siacute misma y siempre se da que la constante conjuncioacuten de los objetos adquiere la unioacuten en la imaginacioacutenraquo(Hume 1740 93) Resumen de un libro recientemente publicado Titulado Tratado sobre la naturaleza humana
David Hume (1711-1776) formalizoacute las bases para la
induccioacuten al distinguir asociacioacuten de causalidad
bull Aunque Hume sentoacute las bases para el inductivismo demostroacute tambieacuten que un argumento meramente inductivo no tiene fuerza loacutegica ldquoQue el sol salga todos los diacuteas no significa que necesariamente seraacute asiacute mantildeanardquo
Argumentoacute la necesidad de acceder a la generalizacioacuten ldquoThus not only our reason fails us in the discovery of the ultimate connection of causes and effects but even after experience why we should extend that experience beyond those particular instances wich gave fallen under our observationrdquo
La criacutetica del concepto ontoloacutegico de causa y la concepcioacuten de la regularidad causal
La asociacioacuten es necesaria pero en siacute misma insuficiente para establecer causacioacuten
La mera asociacioacuten de eventos no justifica atribucioacuten de
causalidad
Falacia loacutegica post hoc ergo propter hoc
Criterios para la Inferencia causal
La causalidad es la forma en que se
expresan las leyes cientiacuteficas basadas en una generalizacioacuten de la experiencia y con capacidad predictiva Hume (Enquiry VII 2) Contiguumledad Causa y efecto deben estar
contiguos en espacio y tiempo seguacuten la tradicional concepcioacuten sobre la imposibilidad de la actio in distans)
Prioridad en la sucesioacuten el evento debe
preceder al efecto) Conjuncioacuten constante Hay una constancia
empiacutericamente constatada de la relacioacuten causa-efecto
1739 Hume Tratado de la naturaleza humana
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
I El concepto de causa en filosofiacutea de la ciencia
Causa procede del latin ldquoOrigen de una cosa o sucesordquo (Diccionario Manual de la Lengua Espantildeola Vox copy 2007 Larousse Editorial)
De amplio uso en
bull Filosofiacutea
bull Derecho
bull Ciencias y especialmente en
bull Epidemiologiacutea
bull Explicar causalmente los fenoacutemenos del mundo es intereacutes de la vida y de la ciencia
bull Es parte de la mente humana y su conformacioacuten buscar relaciones entre las cosas y particularmente entre acciones y sus consecuencias como un modo estrateacutegico de entender el mundo y adaptarse al mismo
CAUSALIDAD
Neanderthal reconstruction by Kennis amp KennisPhotograph by Joe McNally (httpscienceinmyfictioncom20120507our-epic-prehistorysthashbVelTEz2dpuf)
ldquoUna caracteriacutestica comuacuten del concepto de causalidad (causation) que desarrollamos en la edad temprana es la suposicioacuten de una correspondencia de uno a uno entre la causa observada y el efecto De esta forma el interruptor parece ser el acto singular que provoca la luzrdquo
K Rothman y S Greenland1998
ldquoCausation and causal inferencerdquo En Modern epidemiology p 8 Filadelfia Lippincott Williams amp Wilkins
Wartofsky MW considera que el principio de causalidad es un concepto fundamental que pertenece a las distintas imaacutegenes del mundo y a la interpretacioacuten de las formulas cientiacuteficas contemporaacuteneas
Wartofsky MW Introduccioacuten a la filosofiacutea de la ciencia Madrid Espantildea Alianza Editorial SA1968 pp 379ndash408
bull La atribucioacuten de relaciones causales es un proceso en continua reformulacioacuten que se complejiza progresivamente a traveacutes de la experiencia vital
bull El ser humano busca constantemente una explicacioacuten sobre los eventos adversos en especial en el campo de la salud pero tambieacuten en casos de desastres guerras despojos injusticias
Quien siembra vientos recoge
tempestades Refraacuten
De aquellos polvos vienen estos
lodos Refraacuten
La causalidad ha
sido un tema central en filosofiacutea de la ciencia
El principio de
causalidad es un principio fundamental de la investigacioacuten cientiacutefica suponiendo que la mejor forma de entender y explicar es conocer las causas
Dos sentidos en el concepto claacutesico de la causalidad
1 Que depende de la voluntad humana
Yo creo bastante en la
suerte Y he constatado que cuanto maacutes duro trabajo maacutes suerte tengo Thomas Jefferson (1743-1826)
2 Que su origen es natural en el
sentido de ser independiente de la voluntad humana
Las causas estaacuten ocultas Los efectos son visibles para todosldquo Ovidio (43 AC-17)
Tales (c 630-550 AC) la fuente de todas las cosas es el aguamdashla primera explicacioacuten y la primera explicacioacuten causal en este caso de la causa material de cosas
Anaximandro (c 550-500 AC) especifica que la fuente de naturaleza es aeacuterea y que las cosas se generan a partir del aire por condensacioacuten o rarefaccioacuten
Parmeacutenides (c 550 AC - 475 AC) No hay ninguna causalidad eficiente porque ninguacuten cambio puede ocurrir y el cambio aparente en el mundo es soacutelo ilusioacuten
Heraacuteclito (c 525-475) postula que las cosas cambian constantemente
Todo lo que nace proviene necesariamente de una causa pues sin causa nada puede tener origenldquo Platoacuten (427-347 ane) iexclFeliz el que ha llegado a conocer las causas de las cosasldquo Virgilio (70-19 ane)
Aristoacuteteles (384-322 ane)
bull Conocer algo
cientiacuteficamente es
conocer sus causas
bull Las causas son aquellos
factores necesarios para
explicar un proceso
cualquiera (las causas
dan la explicacioacuten para el
cambio)
Seguacuten Aristoacuteteles las causas se dividen en bull Causa material Aquello de lo que una cosa estaacute hecha La causa
material es un principio puramente potencial un principio de poder ser La materia es la raiacutez del poder ser otro el ser que es El maacutermol para una estatua la existencia del miocardio y su necesidad de riego sanguiacuteneo para el infarto de miocardio
bull Causa formal Aquello que hace ser a la cosa eso que es y no una cosa distinta El canon de belleza para la estatua la necesidad de nutrientes para prevenir el infarto
bull Causa eficiente Aquello que hace la cosa La mano del el escultor sobre la piedra el trombo para el infarto
bull Causa final Aquello para lo que estaacute hecha la cosa El Telos el para queacute se hace algo o algo tiene lugar Depende de posiciones a priori el aumento de la belleza en el mundo para la estatua para la regulacioacuten de la poblacioacuten en el mundo o para que existan cardioacutelogos para el infarto
Aristoacuteteles planteoacute que los principios del conocimiento se derivan por induccioacuten de la percepcioacuten sensorial que implanta los verdaderos universales en la mente humana nada hay en el intelecto que no haya estado antes en los sentidosldquo No obstante tambieacuten plantea la necesidad de ordenar los datos de la experiencia por medio del intelecto para lo cual sienta como precepto el acercarse sucesivamente al objeto de estudio considerando distintos grados de evidencia
Teoriacutea del conocimiento empirista la materia puede ser conocida por los sentidos
ldquoLa viacutea natural consiste en ir desde lo que es maacutes cognoscible y maacutes claro para nosotros hacia lo que es maacutes claro y maacutes cognoscible por naturaleza porque lo cognoscible con respecto a nosotros no es lo mismo que lo cognoscible en sentido absoluto Por eso tenemos que proceder de esta manera desde lo que es menos claro por naturaleza pero maacutes claro para nosotros a lo que es maacutes claro y cognoscible por naturalezardquo
Los primeros estudios epistemoloacutegicos sistemaacuteticos fueron desarrollados por Aristoacuteteles para quien aquello que identifica a una ciencia es un objeto y un meacutetodo El objeto distinguiacutea una ciencia de otra mientras que el meacutetodo aunque comuacuten a todas las ciencias era lo que distinguiacutea al saber cientiacutefico de otros saberes diferentes
Aristoacuteteles propuso para la ciencia su meacutetodo inductivo-deductivo Seguacuten este el cientiacutefico debiacutea inducir principios explicativos a partir de los fenoacutemenos que se han de explicar y despueacutes deducir enunciados acerca de los fenoacutemenos a partir de premisas que incluyan esos principios La epistemologiacutea en Aristoacuteteles se contrapone a la de Platoacuten que estaacute centrada en la explicacioacuten (iquestporqueacute) mientras que la tradicioacuten aristoteacutelica discurre al compaacutes de sus esfuerzos por comprender los hechos de modo teleoloacutegico o finalista (iquestpara queacute)
El anaacutelisis teleoloacutegico el sentido de la accioacutenfenoacutemeno
bull ldquoTodo fin es un bien ya que lo que conviene a cada cosa es su bien y por esto es que la causa final causa atrayendo al agente para que obre El fin no obra sino que obra otro para alcanzarlo El fin es causa en el sentido de que el agente buscaacutendolo lsquohacersquo algo que viene a ser efecto no soacutelo del eficiente sino tambieacuten del fin que el eficiente persigue Si el eficiente no persiguiese ese fin no obrariacutea sino no obrase no habriacutea efecto alguno por lo que se ve que el hacerse del efecto depende a traveacutes del agente del fin Por esto el fin es una verdadera causa porque el ser y el hacerse de una cosa que eacutel no es dependen de eacutelrdquo
La propuesta aristoteacutelica se mantuvo
vigente durante toda la Edad Media
hasta los albores de la Modernidad
cuando se produjo la revolucioacuten
metodoloacutegica que dio origen a la
ciencia moderna en los siglos XVI-
XVII
A diferencia de lo que sucede con el concepto de causa conocido y empleado en la filosofiacutea antigua el de causalidad surgioacute mucho maacutes tarde en concreto con la filosofiacutea escolaacutestica
bull Inicialmente el teacutermino causa se empleoacute sin maacutes precisiones para indicar simplemente algo que precede a y origina otras cosas
bull ldquoCausalitas fue el teacutermino empleado para traducir del aacuterabe al latiacuten un teacutermino abstracto que tambieacuten empleoacute Averroes (Anima igitur precedit omnia elementa causalitate et nobilitate El alma precede a todas las cosas en causalidad y nobleza)
El concepto de causalidad se operacionalizoacute en justificacioacuten del dogma
Llegoacute a ser la base para gran parte de la siacutentesis medieval de la filosofiacutea claacutesica y su adaptacioacuten a la teologiacutea catoacutelica con Alberto Magno Agustiacuten de Hipona y Tomaacutes de Aquino jugando el concepto un papel importante en la segunda de sus cinco famosas pruebas de la existencia de Dios
Eliminacioacuten del antropomorfismo y la metafiacutesica en los modelos cientiacuteficos de causalidad (siglos XV a XVI)
Estudio de las Matemaacuteticas y avances en estadiacutestica
Relectura de los claacutesicos griegos
(Aristoacuteteles Platoacuten) La teoriacutea helioceacutentrica de Copeacuternico
propuso una explicacioacuten no antropocentrista del universo
La proposicioacuten de Keppler sobre las
leyes del movimiento de los planetas introdujo la nocioacuten de necesidad dentro del pensamiento causal
Reduccioacuten del contenido del concepto inicial de causa a la causa eficienteldquo
bull En el contexto de la nueva forma de concepcioacuten mecanicista del universo de los cuatro aspectos de la relacioacuten causal que habiacutea formulado Aristoacuteteles soacutelo se mantuvo el de la causa eficiente
bull En este enfoque el teacutermino causa se emplea para designar un conjunto de eventos que de una u otra forma dan lugar a otro evento denominado efecto
bull Pero ese dar lugar ocasionar o causar es precisamente el punto sobre el que difieren diversas escuelas y autores
Galileo Galilei (1564 - 1642) 1610 Sidereus Nuncius
bull Desarrollo de un meacutetodo experimental ldquoObjects did not move as predicted by Aristotelian theoryrdquo dice Galileo las cosas no estaacuten animadas
bull Hay un cambio fundamental en el describir el COacuteMO pasan las cosas a preguntarse el PORQUEacute
bull La explicacioacuten cientiacutefica deviene a ser el descubrimiento de correlaciones funcionales entre variables
bull Hay que limitarse a estudiar eventos que puedan ser medidos (empirismo)
Galileo comenzoacute sus experimentos refutando las ideas aristoteacutelicas los cuerpos que caen son inanimados no tienen metas ni objetivos por lo tanto no buscan ninguacuten lugar natural en el universo Soacutelo hay materia y movimiento y lo uacutenico que se puede observar y medir es coacutemo se comportan no por queacute Y MENOS AUacuteN PARA QUEacute Este cambio de perspectiva es un elemento crucial La buacutesqueda de conocimiento dejoacute de preguntarse por queacute o para queacute y los reemplazoacute por el coacutemo Formuloacute que ldquolas hipoacutetesis causales tendraacuten valor explicativo cuando sus enunciados coincidan con la observacioacuten de la realidad efectuada con el anaacutelisis experimental
Galileo propuso un nuevo campo del saber delimitable y separado de la religioacuten Al mismo tiempo contribuyoacute a aclarar el panorama acerca de las diferencias entre el saber cotidiano (verdades de hecho) el saber filosoacutefico (verdades de razoacuten) el saber religioso (verdades de fe) y el saber propiamente cientiacutefico fundado en verdades de hecho (la ldquoexperiencia de los sentidosrdquo) y en verdades de razoacuten (las ldquodemostraciones necesariasrdquo) reivindicando con esto uacuteltimo el meacutetodo inductivo-deductivo de Aristoacuteteles para las ciencias aunque de un modo mucho maacutes acotado y excluyente Asiacute la ciencia moderna surgioacute al diferenciarse de la filosofiacutea y del dogma religioso bajo la guiacutea de un meacutetodo considerado cientiacutefico
Galileo mostra i pianeti Medicei alle allegorie dellrsquoOttica dellrsquoAstronomia e della Matematica Galileo Galilei published in Opere Bologna 1656
Las aportaciones de Francis Bacon (1561-1626) sustentaron una versioacuten inductiva del quehacer cientiacutefico aunque para su filosofiacutea el razonamiento cientiacutefico deberiacutea depender del arte de hacer generalizaciones con las inducciones posibles a traveacutes de datos empiacutericos (1620 Novum Organum)
Bacon reaccionoacute contra la loacutegica aristoteacutelica especiacuteficamente contra la eficacia del silogismo como instrumento para aprehender la realidad Cuestionoacute la demostracioacuten silogiacutestica sin una definicioacuten adecuada de los teacuterminos asiacute como la excesiva importancia otorgada a la deduccioacuten la que soacutelo tiene valor cientiacutefico si sus premisas tienen un soporte inductivo adecuadoldquo El meacutetodo de induccioacuten que habraacute de emplearse en la ciencia es desarrollado en detalle en el Novum Organum (1620) En esta obra cuestiona el procedimiento azaroso para recoger datos y las generalizaciones poco rigurosas Bacon afirmaba que la tecnologiacutea seriacutea la fuente de una nueva epistemologiacutea Que el escolasticismo habiacutea estado detenido durante siglos mientras que las artes mecaacutenicas fundadas en la naturaleza y a la luz de la experiencia estaacuten continuamente progresando Opinoacute a favor de la intervencioacuten sobre la naturaleza manipulaacutendola por medio del control
La elevacioacuten de la tecnologiacutea al nivel de la filosofiacutea y la postulacioacuten del concepto de experimento constituyeron los aportes principales de Bacon a la llamada ldquorevolucioacuten cientiacuteficardquo
Descartes Bacon Galileo Newton entre otros aportaron las ideas baacutesicas de lo que posteriormente se ha transformado en el enfoque cientiacutefico que rige hasta la actualidad La unioacuten de los aportes de Bacon y Descartes el empirismo y el racionalismo que en su eacutepoca aparecieron como dos epistemologiacuteas opuestas constituyen el maacutes soacutelido fundamento de la revolucioacuten cientiacutefica No soacutelo resultaron epistemologiacuteas complementarias sino fueron cada una la posibilidad concreta de actualizacioacuten de la otra crearon un meacutetodo y se transformaron en un nuevo modo de pensar en una nueva conciencia John Locke [1632-1704] David Hume [1711-1776] Augusto Comte [1798-1857] y John Stuart Mills [1806-1873] fueron algunos de los pensadores que entre los siglos XVIII y XIX definieron las bases del positivismo claacutesico
John Locke (1632 ndash 1704) En su Ensayo sobre el entendimiento humano (1690) refina las bases empiristas del conocer ldquoNo hay ideas innatas La mente para ellos es como una ldquotabla vaciacuteardquo en donde escribe la experienciardquo ldquoEn el registro que nuestros sentidos llevan de la vicisitud constante de las cosas no podemos dejar de observar que ciertos eventos individuales tanto cualidades como sustancias inician su existencia y que la reciben gracias a la aplicacioacuten y operacioacuten adecuadas de alguacuten otro evento De esta observacioacuten derivamos nuestras ideas de causa y efectordquo
Existen otras posiciones filosoacuteficas como la ontoloacutegica de Gottfried Wilhelm Leibniz (Leipzig 1646 - Hannover 1716) para quien la causalidad es un principio del ser un aspecto fundamental e inseparable del mismo Las moacutenadas son los elementos uacuteltimos del universo
laquoDebe existir una razoacuten suficiente (a menudo soacutelo por Dios conocida) para que cualquier cosa exista para que cualquier evento se produzca para que cualquier verdad pueda obtenerseraquo Nouveaux essais sur lentendement humain (Nuevos ensayos sobre el entendimiento humano)
Para Hume soacutelo podemos confiar en el conocimiento que adquirimos a traveacutes de nuestras percepciones En su epistemologiacutea esceacuteptica la idea de causalidad consiste en poco maacutes que la esperanza de que ciertos acontecimientos se den tras otros que los preceden
En realidad no podemos decir que un acontecimiento causoacute al otro Todo lo que sabemos es con seguridad que un acontecimiento estaacute correlacionado con el otro La conjuncioacuten constante consiste en que cuando vemos coacutemo un acontecimiento siempre causa otro lo que en realidad estamos viendo es que un acontecimiento ha estado siempre en conjuncioacuten constante con el otro
laquoNo tenemos otra nocioacuten de causa y efecto excepto que ciertos objetos siempre han coincidido y que en sus apariciones pasadas se han mostrado inseparables No podemos penetrar en la razoacuten de la conjuncioacuten Soacutelo observamos la cosa en siacute misma y siempre se da que la constante conjuncioacuten de los objetos adquiere la unioacuten en la imaginacioacutenraquo(Hume 1740 93) Resumen de un libro recientemente publicado Titulado Tratado sobre la naturaleza humana
David Hume (1711-1776) formalizoacute las bases para la
induccioacuten al distinguir asociacioacuten de causalidad
bull Aunque Hume sentoacute las bases para el inductivismo demostroacute tambieacuten que un argumento meramente inductivo no tiene fuerza loacutegica ldquoQue el sol salga todos los diacuteas no significa que necesariamente seraacute asiacute mantildeanardquo
Argumentoacute la necesidad de acceder a la generalizacioacuten ldquoThus not only our reason fails us in the discovery of the ultimate connection of causes and effects but even after experience why we should extend that experience beyond those particular instances wich gave fallen under our observationrdquo
La criacutetica del concepto ontoloacutegico de causa y la concepcioacuten de la regularidad causal
La asociacioacuten es necesaria pero en siacute misma insuficiente para establecer causacioacuten
La mera asociacioacuten de eventos no justifica atribucioacuten de
causalidad
Falacia loacutegica post hoc ergo propter hoc
Criterios para la Inferencia causal
La causalidad es la forma en que se
expresan las leyes cientiacuteficas basadas en una generalizacioacuten de la experiencia y con capacidad predictiva Hume (Enquiry VII 2) Contiguumledad Causa y efecto deben estar
contiguos en espacio y tiempo seguacuten la tradicional concepcioacuten sobre la imposibilidad de la actio in distans)
Prioridad en la sucesioacuten el evento debe
preceder al efecto) Conjuncioacuten constante Hay una constancia
empiacutericamente constatada de la relacioacuten causa-efecto
1739 Hume Tratado de la naturaleza humana
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
bull Explicar causalmente los fenoacutemenos del mundo es intereacutes de la vida y de la ciencia
bull Es parte de la mente humana y su conformacioacuten buscar relaciones entre las cosas y particularmente entre acciones y sus consecuencias como un modo estrateacutegico de entender el mundo y adaptarse al mismo
CAUSALIDAD
Neanderthal reconstruction by Kennis amp KennisPhotograph by Joe McNally (httpscienceinmyfictioncom20120507our-epic-prehistorysthashbVelTEz2dpuf)
ldquoUna caracteriacutestica comuacuten del concepto de causalidad (causation) que desarrollamos en la edad temprana es la suposicioacuten de una correspondencia de uno a uno entre la causa observada y el efecto De esta forma el interruptor parece ser el acto singular que provoca la luzrdquo
K Rothman y S Greenland1998
ldquoCausation and causal inferencerdquo En Modern epidemiology p 8 Filadelfia Lippincott Williams amp Wilkins
Wartofsky MW considera que el principio de causalidad es un concepto fundamental que pertenece a las distintas imaacutegenes del mundo y a la interpretacioacuten de las formulas cientiacuteficas contemporaacuteneas
Wartofsky MW Introduccioacuten a la filosofiacutea de la ciencia Madrid Espantildea Alianza Editorial SA1968 pp 379ndash408
bull La atribucioacuten de relaciones causales es un proceso en continua reformulacioacuten que se complejiza progresivamente a traveacutes de la experiencia vital
bull El ser humano busca constantemente una explicacioacuten sobre los eventos adversos en especial en el campo de la salud pero tambieacuten en casos de desastres guerras despojos injusticias
Quien siembra vientos recoge
tempestades Refraacuten
De aquellos polvos vienen estos
lodos Refraacuten
La causalidad ha
sido un tema central en filosofiacutea de la ciencia
El principio de
causalidad es un principio fundamental de la investigacioacuten cientiacutefica suponiendo que la mejor forma de entender y explicar es conocer las causas
Dos sentidos en el concepto claacutesico de la causalidad
1 Que depende de la voluntad humana
Yo creo bastante en la
suerte Y he constatado que cuanto maacutes duro trabajo maacutes suerte tengo Thomas Jefferson (1743-1826)
2 Que su origen es natural en el
sentido de ser independiente de la voluntad humana
Las causas estaacuten ocultas Los efectos son visibles para todosldquo Ovidio (43 AC-17)
Tales (c 630-550 AC) la fuente de todas las cosas es el aguamdashla primera explicacioacuten y la primera explicacioacuten causal en este caso de la causa material de cosas
Anaximandro (c 550-500 AC) especifica que la fuente de naturaleza es aeacuterea y que las cosas se generan a partir del aire por condensacioacuten o rarefaccioacuten
Parmeacutenides (c 550 AC - 475 AC) No hay ninguna causalidad eficiente porque ninguacuten cambio puede ocurrir y el cambio aparente en el mundo es soacutelo ilusioacuten
Heraacuteclito (c 525-475) postula que las cosas cambian constantemente
Todo lo que nace proviene necesariamente de una causa pues sin causa nada puede tener origenldquo Platoacuten (427-347 ane) iexclFeliz el que ha llegado a conocer las causas de las cosasldquo Virgilio (70-19 ane)
Aristoacuteteles (384-322 ane)
bull Conocer algo
cientiacuteficamente es
conocer sus causas
bull Las causas son aquellos
factores necesarios para
explicar un proceso
cualquiera (las causas
dan la explicacioacuten para el
cambio)
Seguacuten Aristoacuteteles las causas se dividen en bull Causa material Aquello de lo que una cosa estaacute hecha La causa
material es un principio puramente potencial un principio de poder ser La materia es la raiacutez del poder ser otro el ser que es El maacutermol para una estatua la existencia del miocardio y su necesidad de riego sanguiacuteneo para el infarto de miocardio
bull Causa formal Aquello que hace ser a la cosa eso que es y no una cosa distinta El canon de belleza para la estatua la necesidad de nutrientes para prevenir el infarto
bull Causa eficiente Aquello que hace la cosa La mano del el escultor sobre la piedra el trombo para el infarto
bull Causa final Aquello para lo que estaacute hecha la cosa El Telos el para queacute se hace algo o algo tiene lugar Depende de posiciones a priori el aumento de la belleza en el mundo para la estatua para la regulacioacuten de la poblacioacuten en el mundo o para que existan cardioacutelogos para el infarto
Aristoacuteteles planteoacute que los principios del conocimiento se derivan por induccioacuten de la percepcioacuten sensorial que implanta los verdaderos universales en la mente humana nada hay en el intelecto que no haya estado antes en los sentidosldquo No obstante tambieacuten plantea la necesidad de ordenar los datos de la experiencia por medio del intelecto para lo cual sienta como precepto el acercarse sucesivamente al objeto de estudio considerando distintos grados de evidencia
Teoriacutea del conocimiento empirista la materia puede ser conocida por los sentidos
ldquoLa viacutea natural consiste en ir desde lo que es maacutes cognoscible y maacutes claro para nosotros hacia lo que es maacutes claro y maacutes cognoscible por naturaleza porque lo cognoscible con respecto a nosotros no es lo mismo que lo cognoscible en sentido absoluto Por eso tenemos que proceder de esta manera desde lo que es menos claro por naturaleza pero maacutes claro para nosotros a lo que es maacutes claro y cognoscible por naturalezardquo
Los primeros estudios epistemoloacutegicos sistemaacuteticos fueron desarrollados por Aristoacuteteles para quien aquello que identifica a una ciencia es un objeto y un meacutetodo El objeto distinguiacutea una ciencia de otra mientras que el meacutetodo aunque comuacuten a todas las ciencias era lo que distinguiacutea al saber cientiacutefico de otros saberes diferentes
Aristoacuteteles propuso para la ciencia su meacutetodo inductivo-deductivo Seguacuten este el cientiacutefico debiacutea inducir principios explicativos a partir de los fenoacutemenos que se han de explicar y despueacutes deducir enunciados acerca de los fenoacutemenos a partir de premisas que incluyan esos principios La epistemologiacutea en Aristoacuteteles se contrapone a la de Platoacuten que estaacute centrada en la explicacioacuten (iquestporqueacute) mientras que la tradicioacuten aristoteacutelica discurre al compaacutes de sus esfuerzos por comprender los hechos de modo teleoloacutegico o finalista (iquestpara queacute)
El anaacutelisis teleoloacutegico el sentido de la accioacutenfenoacutemeno
bull ldquoTodo fin es un bien ya que lo que conviene a cada cosa es su bien y por esto es que la causa final causa atrayendo al agente para que obre El fin no obra sino que obra otro para alcanzarlo El fin es causa en el sentido de que el agente buscaacutendolo lsquohacersquo algo que viene a ser efecto no soacutelo del eficiente sino tambieacuten del fin que el eficiente persigue Si el eficiente no persiguiese ese fin no obrariacutea sino no obrase no habriacutea efecto alguno por lo que se ve que el hacerse del efecto depende a traveacutes del agente del fin Por esto el fin es una verdadera causa porque el ser y el hacerse de una cosa que eacutel no es dependen de eacutelrdquo
La propuesta aristoteacutelica se mantuvo
vigente durante toda la Edad Media
hasta los albores de la Modernidad
cuando se produjo la revolucioacuten
metodoloacutegica que dio origen a la
ciencia moderna en los siglos XVI-
XVII
A diferencia de lo que sucede con el concepto de causa conocido y empleado en la filosofiacutea antigua el de causalidad surgioacute mucho maacutes tarde en concreto con la filosofiacutea escolaacutestica
bull Inicialmente el teacutermino causa se empleoacute sin maacutes precisiones para indicar simplemente algo que precede a y origina otras cosas
bull ldquoCausalitas fue el teacutermino empleado para traducir del aacuterabe al latiacuten un teacutermino abstracto que tambieacuten empleoacute Averroes (Anima igitur precedit omnia elementa causalitate et nobilitate El alma precede a todas las cosas en causalidad y nobleza)
El concepto de causalidad se operacionalizoacute en justificacioacuten del dogma
Llegoacute a ser la base para gran parte de la siacutentesis medieval de la filosofiacutea claacutesica y su adaptacioacuten a la teologiacutea catoacutelica con Alberto Magno Agustiacuten de Hipona y Tomaacutes de Aquino jugando el concepto un papel importante en la segunda de sus cinco famosas pruebas de la existencia de Dios
Eliminacioacuten del antropomorfismo y la metafiacutesica en los modelos cientiacuteficos de causalidad (siglos XV a XVI)
Estudio de las Matemaacuteticas y avances en estadiacutestica
Relectura de los claacutesicos griegos
(Aristoacuteteles Platoacuten) La teoriacutea helioceacutentrica de Copeacuternico
propuso una explicacioacuten no antropocentrista del universo
La proposicioacuten de Keppler sobre las
leyes del movimiento de los planetas introdujo la nocioacuten de necesidad dentro del pensamiento causal
Reduccioacuten del contenido del concepto inicial de causa a la causa eficienteldquo
bull En el contexto de la nueva forma de concepcioacuten mecanicista del universo de los cuatro aspectos de la relacioacuten causal que habiacutea formulado Aristoacuteteles soacutelo se mantuvo el de la causa eficiente
bull En este enfoque el teacutermino causa se emplea para designar un conjunto de eventos que de una u otra forma dan lugar a otro evento denominado efecto
bull Pero ese dar lugar ocasionar o causar es precisamente el punto sobre el que difieren diversas escuelas y autores
Galileo Galilei (1564 - 1642) 1610 Sidereus Nuncius
bull Desarrollo de un meacutetodo experimental ldquoObjects did not move as predicted by Aristotelian theoryrdquo dice Galileo las cosas no estaacuten animadas
bull Hay un cambio fundamental en el describir el COacuteMO pasan las cosas a preguntarse el PORQUEacute
bull La explicacioacuten cientiacutefica deviene a ser el descubrimiento de correlaciones funcionales entre variables
bull Hay que limitarse a estudiar eventos que puedan ser medidos (empirismo)
Galileo comenzoacute sus experimentos refutando las ideas aristoteacutelicas los cuerpos que caen son inanimados no tienen metas ni objetivos por lo tanto no buscan ninguacuten lugar natural en el universo Soacutelo hay materia y movimiento y lo uacutenico que se puede observar y medir es coacutemo se comportan no por queacute Y MENOS AUacuteN PARA QUEacute Este cambio de perspectiva es un elemento crucial La buacutesqueda de conocimiento dejoacute de preguntarse por queacute o para queacute y los reemplazoacute por el coacutemo Formuloacute que ldquolas hipoacutetesis causales tendraacuten valor explicativo cuando sus enunciados coincidan con la observacioacuten de la realidad efectuada con el anaacutelisis experimental
Galileo propuso un nuevo campo del saber delimitable y separado de la religioacuten Al mismo tiempo contribuyoacute a aclarar el panorama acerca de las diferencias entre el saber cotidiano (verdades de hecho) el saber filosoacutefico (verdades de razoacuten) el saber religioso (verdades de fe) y el saber propiamente cientiacutefico fundado en verdades de hecho (la ldquoexperiencia de los sentidosrdquo) y en verdades de razoacuten (las ldquodemostraciones necesariasrdquo) reivindicando con esto uacuteltimo el meacutetodo inductivo-deductivo de Aristoacuteteles para las ciencias aunque de un modo mucho maacutes acotado y excluyente Asiacute la ciencia moderna surgioacute al diferenciarse de la filosofiacutea y del dogma religioso bajo la guiacutea de un meacutetodo considerado cientiacutefico
Galileo mostra i pianeti Medicei alle allegorie dellrsquoOttica dellrsquoAstronomia e della Matematica Galileo Galilei published in Opere Bologna 1656
Las aportaciones de Francis Bacon (1561-1626) sustentaron una versioacuten inductiva del quehacer cientiacutefico aunque para su filosofiacutea el razonamiento cientiacutefico deberiacutea depender del arte de hacer generalizaciones con las inducciones posibles a traveacutes de datos empiacutericos (1620 Novum Organum)
Bacon reaccionoacute contra la loacutegica aristoteacutelica especiacuteficamente contra la eficacia del silogismo como instrumento para aprehender la realidad Cuestionoacute la demostracioacuten silogiacutestica sin una definicioacuten adecuada de los teacuterminos asiacute como la excesiva importancia otorgada a la deduccioacuten la que soacutelo tiene valor cientiacutefico si sus premisas tienen un soporte inductivo adecuadoldquo El meacutetodo de induccioacuten que habraacute de emplearse en la ciencia es desarrollado en detalle en el Novum Organum (1620) En esta obra cuestiona el procedimiento azaroso para recoger datos y las generalizaciones poco rigurosas Bacon afirmaba que la tecnologiacutea seriacutea la fuente de una nueva epistemologiacutea Que el escolasticismo habiacutea estado detenido durante siglos mientras que las artes mecaacutenicas fundadas en la naturaleza y a la luz de la experiencia estaacuten continuamente progresando Opinoacute a favor de la intervencioacuten sobre la naturaleza manipulaacutendola por medio del control
La elevacioacuten de la tecnologiacutea al nivel de la filosofiacutea y la postulacioacuten del concepto de experimento constituyeron los aportes principales de Bacon a la llamada ldquorevolucioacuten cientiacuteficardquo
Descartes Bacon Galileo Newton entre otros aportaron las ideas baacutesicas de lo que posteriormente se ha transformado en el enfoque cientiacutefico que rige hasta la actualidad La unioacuten de los aportes de Bacon y Descartes el empirismo y el racionalismo que en su eacutepoca aparecieron como dos epistemologiacuteas opuestas constituyen el maacutes soacutelido fundamento de la revolucioacuten cientiacutefica No soacutelo resultaron epistemologiacuteas complementarias sino fueron cada una la posibilidad concreta de actualizacioacuten de la otra crearon un meacutetodo y se transformaron en un nuevo modo de pensar en una nueva conciencia John Locke [1632-1704] David Hume [1711-1776] Augusto Comte [1798-1857] y John Stuart Mills [1806-1873] fueron algunos de los pensadores que entre los siglos XVIII y XIX definieron las bases del positivismo claacutesico
John Locke (1632 ndash 1704) En su Ensayo sobre el entendimiento humano (1690) refina las bases empiristas del conocer ldquoNo hay ideas innatas La mente para ellos es como una ldquotabla vaciacuteardquo en donde escribe la experienciardquo ldquoEn el registro que nuestros sentidos llevan de la vicisitud constante de las cosas no podemos dejar de observar que ciertos eventos individuales tanto cualidades como sustancias inician su existencia y que la reciben gracias a la aplicacioacuten y operacioacuten adecuadas de alguacuten otro evento De esta observacioacuten derivamos nuestras ideas de causa y efectordquo
Existen otras posiciones filosoacuteficas como la ontoloacutegica de Gottfried Wilhelm Leibniz (Leipzig 1646 - Hannover 1716) para quien la causalidad es un principio del ser un aspecto fundamental e inseparable del mismo Las moacutenadas son los elementos uacuteltimos del universo
laquoDebe existir una razoacuten suficiente (a menudo soacutelo por Dios conocida) para que cualquier cosa exista para que cualquier evento se produzca para que cualquier verdad pueda obtenerseraquo Nouveaux essais sur lentendement humain (Nuevos ensayos sobre el entendimiento humano)
Para Hume soacutelo podemos confiar en el conocimiento que adquirimos a traveacutes de nuestras percepciones En su epistemologiacutea esceacuteptica la idea de causalidad consiste en poco maacutes que la esperanza de que ciertos acontecimientos se den tras otros que los preceden
En realidad no podemos decir que un acontecimiento causoacute al otro Todo lo que sabemos es con seguridad que un acontecimiento estaacute correlacionado con el otro La conjuncioacuten constante consiste en que cuando vemos coacutemo un acontecimiento siempre causa otro lo que en realidad estamos viendo es que un acontecimiento ha estado siempre en conjuncioacuten constante con el otro
laquoNo tenemos otra nocioacuten de causa y efecto excepto que ciertos objetos siempre han coincidido y que en sus apariciones pasadas se han mostrado inseparables No podemos penetrar en la razoacuten de la conjuncioacuten Soacutelo observamos la cosa en siacute misma y siempre se da que la constante conjuncioacuten de los objetos adquiere la unioacuten en la imaginacioacutenraquo(Hume 1740 93) Resumen de un libro recientemente publicado Titulado Tratado sobre la naturaleza humana
David Hume (1711-1776) formalizoacute las bases para la
induccioacuten al distinguir asociacioacuten de causalidad
bull Aunque Hume sentoacute las bases para el inductivismo demostroacute tambieacuten que un argumento meramente inductivo no tiene fuerza loacutegica ldquoQue el sol salga todos los diacuteas no significa que necesariamente seraacute asiacute mantildeanardquo
Argumentoacute la necesidad de acceder a la generalizacioacuten ldquoThus not only our reason fails us in the discovery of the ultimate connection of causes and effects but even after experience why we should extend that experience beyond those particular instances wich gave fallen under our observationrdquo
La criacutetica del concepto ontoloacutegico de causa y la concepcioacuten de la regularidad causal
La asociacioacuten es necesaria pero en siacute misma insuficiente para establecer causacioacuten
La mera asociacioacuten de eventos no justifica atribucioacuten de
causalidad
Falacia loacutegica post hoc ergo propter hoc
Criterios para la Inferencia causal
La causalidad es la forma en que se
expresan las leyes cientiacuteficas basadas en una generalizacioacuten de la experiencia y con capacidad predictiva Hume (Enquiry VII 2) Contiguumledad Causa y efecto deben estar
contiguos en espacio y tiempo seguacuten la tradicional concepcioacuten sobre la imposibilidad de la actio in distans)
Prioridad en la sucesioacuten el evento debe
preceder al efecto) Conjuncioacuten constante Hay una constancia
empiacutericamente constatada de la relacioacuten causa-efecto
1739 Hume Tratado de la naturaleza humana
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
ldquoUna caracteriacutestica comuacuten del concepto de causalidad (causation) que desarrollamos en la edad temprana es la suposicioacuten de una correspondencia de uno a uno entre la causa observada y el efecto De esta forma el interruptor parece ser el acto singular que provoca la luzrdquo
K Rothman y S Greenland1998
ldquoCausation and causal inferencerdquo En Modern epidemiology p 8 Filadelfia Lippincott Williams amp Wilkins
Wartofsky MW considera que el principio de causalidad es un concepto fundamental que pertenece a las distintas imaacutegenes del mundo y a la interpretacioacuten de las formulas cientiacuteficas contemporaacuteneas
Wartofsky MW Introduccioacuten a la filosofiacutea de la ciencia Madrid Espantildea Alianza Editorial SA1968 pp 379ndash408
bull La atribucioacuten de relaciones causales es un proceso en continua reformulacioacuten que se complejiza progresivamente a traveacutes de la experiencia vital
bull El ser humano busca constantemente una explicacioacuten sobre los eventos adversos en especial en el campo de la salud pero tambieacuten en casos de desastres guerras despojos injusticias
Quien siembra vientos recoge
tempestades Refraacuten
De aquellos polvos vienen estos
lodos Refraacuten
La causalidad ha
sido un tema central en filosofiacutea de la ciencia
El principio de
causalidad es un principio fundamental de la investigacioacuten cientiacutefica suponiendo que la mejor forma de entender y explicar es conocer las causas
Dos sentidos en el concepto claacutesico de la causalidad
1 Que depende de la voluntad humana
Yo creo bastante en la
suerte Y he constatado que cuanto maacutes duro trabajo maacutes suerte tengo Thomas Jefferson (1743-1826)
2 Que su origen es natural en el
sentido de ser independiente de la voluntad humana
Las causas estaacuten ocultas Los efectos son visibles para todosldquo Ovidio (43 AC-17)
Tales (c 630-550 AC) la fuente de todas las cosas es el aguamdashla primera explicacioacuten y la primera explicacioacuten causal en este caso de la causa material de cosas
Anaximandro (c 550-500 AC) especifica que la fuente de naturaleza es aeacuterea y que las cosas se generan a partir del aire por condensacioacuten o rarefaccioacuten
Parmeacutenides (c 550 AC - 475 AC) No hay ninguna causalidad eficiente porque ninguacuten cambio puede ocurrir y el cambio aparente en el mundo es soacutelo ilusioacuten
Heraacuteclito (c 525-475) postula que las cosas cambian constantemente
Todo lo que nace proviene necesariamente de una causa pues sin causa nada puede tener origenldquo Platoacuten (427-347 ane) iexclFeliz el que ha llegado a conocer las causas de las cosasldquo Virgilio (70-19 ane)
Aristoacuteteles (384-322 ane)
bull Conocer algo
cientiacuteficamente es
conocer sus causas
bull Las causas son aquellos
factores necesarios para
explicar un proceso
cualquiera (las causas
dan la explicacioacuten para el
cambio)
Seguacuten Aristoacuteteles las causas se dividen en bull Causa material Aquello de lo que una cosa estaacute hecha La causa
material es un principio puramente potencial un principio de poder ser La materia es la raiacutez del poder ser otro el ser que es El maacutermol para una estatua la existencia del miocardio y su necesidad de riego sanguiacuteneo para el infarto de miocardio
bull Causa formal Aquello que hace ser a la cosa eso que es y no una cosa distinta El canon de belleza para la estatua la necesidad de nutrientes para prevenir el infarto
bull Causa eficiente Aquello que hace la cosa La mano del el escultor sobre la piedra el trombo para el infarto
bull Causa final Aquello para lo que estaacute hecha la cosa El Telos el para queacute se hace algo o algo tiene lugar Depende de posiciones a priori el aumento de la belleza en el mundo para la estatua para la regulacioacuten de la poblacioacuten en el mundo o para que existan cardioacutelogos para el infarto
Aristoacuteteles planteoacute que los principios del conocimiento se derivan por induccioacuten de la percepcioacuten sensorial que implanta los verdaderos universales en la mente humana nada hay en el intelecto que no haya estado antes en los sentidosldquo No obstante tambieacuten plantea la necesidad de ordenar los datos de la experiencia por medio del intelecto para lo cual sienta como precepto el acercarse sucesivamente al objeto de estudio considerando distintos grados de evidencia
Teoriacutea del conocimiento empirista la materia puede ser conocida por los sentidos
ldquoLa viacutea natural consiste en ir desde lo que es maacutes cognoscible y maacutes claro para nosotros hacia lo que es maacutes claro y maacutes cognoscible por naturaleza porque lo cognoscible con respecto a nosotros no es lo mismo que lo cognoscible en sentido absoluto Por eso tenemos que proceder de esta manera desde lo que es menos claro por naturaleza pero maacutes claro para nosotros a lo que es maacutes claro y cognoscible por naturalezardquo
Los primeros estudios epistemoloacutegicos sistemaacuteticos fueron desarrollados por Aristoacuteteles para quien aquello que identifica a una ciencia es un objeto y un meacutetodo El objeto distinguiacutea una ciencia de otra mientras que el meacutetodo aunque comuacuten a todas las ciencias era lo que distinguiacutea al saber cientiacutefico de otros saberes diferentes
Aristoacuteteles propuso para la ciencia su meacutetodo inductivo-deductivo Seguacuten este el cientiacutefico debiacutea inducir principios explicativos a partir de los fenoacutemenos que se han de explicar y despueacutes deducir enunciados acerca de los fenoacutemenos a partir de premisas que incluyan esos principios La epistemologiacutea en Aristoacuteteles se contrapone a la de Platoacuten que estaacute centrada en la explicacioacuten (iquestporqueacute) mientras que la tradicioacuten aristoteacutelica discurre al compaacutes de sus esfuerzos por comprender los hechos de modo teleoloacutegico o finalista (iquestpara queacute)
El anaacutelisis teleoloacutegico el sentido de la accioacutenfenoacutemeno
bull ldquoTodo fin es un bien ya que lo que conviene a cada cosa es su bien y por esto es que la causa final causa atrayendo al agente para que obre El fin no obra sino que obra otro para alcanzarlo El fin es causa en el sentido de que el agente buscaacutendolo lsquohacersquo algo que viene a ser efecto no soacutelo del eficiente sino tambieacuten del fin que el eficiente persigue Si el eficiente no persiguiese ese fin no obrariacutea sino no obrase no habriacutea efecto alguno por lo que se ve que el hacerse del efecto depende a traveacutes del agente del fin Por esto el fin es una verdadera causa porque el ser y el hacerse de una cosa que eacutel no es dependen de eacutelrdquo
La propuesta aristoteacutelica se mantuvo
vigente durante toda la Edad Media
hasta los albores de la Modernidad
cuando se produjo la revolucioacuten
metodoloacutegica que dio origen a la
ciencia moderna en los siglos XVI-
XVII
A diferencia de lo que sucede con el concepto de causa conocido y empleado en la filosofiacutea antigua el de causalidad surgioacute mucho maacutes tarde en concreto con la filosofiacutea escolaacutestica
bull Inicialmente el teacutermino causa se empleoacute sin maacutes precisiones para indicar simplemente algo que precede a y origina otras cosas
bull ldquoCausalitas fue el teacutermino empleado para traducir del aacuterabe al latiacuten un teacutermino abstracto que tambieacuten empleoacute Averroes (Anima igitur precedit omnia elementa causalitate et nobilitate El alma precede a todas las cosas en causalidad y nobleza)
El concepto de causalidad se operacionalizoacute en justificacioacuten del dogma
Llegoacute a ser la base para gran parte de la siacutentesis medieval de la filosofiacutea claacutesica y su adaptacioacuten a la teologiacutea catoacutelica con Alberto Magno Agustiacuten de Hipona y Tomaacutes de Aquino jugando el concepto un papel importante en la segunda de sus cinco famosas pruebas de la existencia de Dios
Eliminacioacuten del antropomorfismo y la metafiacutesica en los modelos cientiacuteficos de causalidad (siglos XV a XVI)
Estudio de las Matemaacuteticas y avances en estadiacutestica
Relectura de los claacutesicos griegos
(Aristoacuteteles Platoacuten) La teoriacutea helioceacutentrica de Copeacuternico
propuso una explicacioacuten no antropocentrista del universo
La proposicioacuten de Keppler sobre las
leyes del movimiento de los planetas introdujo la nocioacuten de necesidad dentro del pensamiento causal
Reduccioacuten del contenido del concepto inicial de causa a la causa eficienteldquo
bull En el contexto de la nueva forma de concepcioacuten mecanicista del universo de los cuatro aspectos de la relacioacuten causal que habiacutea formulado Aristoacuteteles soacutelo se mantuvo el de la causa eficiente
bull En este enfoque el teacutermino causa se emplea para designar un conjunto de eventos que de una u otra forma dan lugar a otro evento denominado efecto
bull Pero ese dar lugar ocasionar o causar es precisamente el punto sobre el que difieren diversas escuelas y autores
Galileo Galilei (1564 - 1642) 1610 Sidereus Nuncius
bull Desarrollo de un meacutetodo experimental ldquoObjects did not move as predicted by Aristotelian theoryrdquo dice Galileo las cosas no estaacuten animadas
bull Hay un cambio fundamental en el describir el COacuteMO pasan las cosas a preguntarse el PORQUEacute
bull La explicacioacuten cientiacutefica deviene a ser el descubrimiento de correlaciones funcionales entre variables
bull Hay que limitarse a estudiar eventos que puedan ser medidos (empirismo)
Galileo comenzoacute sus experimentos refutando las ideas aristoteacutelicas los cuerpos que caen son inanimados no tienen metas ni objetivos por lo tanto no buscan ninguacuten lugar natural en el universo Soacutelo hay materia y movimiento y lo uacutenico que se puede observar y medir es coacutemo se comportan no por queacute Y MENOS AUacuteN PARA QUEacute Este cambio de perspectiva es un elemento crucial La buacutesqueda de conocimiento dejoacute de preguntarse por queacute o para queacute y los reemplazoacute por el coacutemo Formuloacute que ldquolas hipoacutetesis causales tendraacuten valor explicativo cuando sus enunciados coincidan con la observacioacuten de la realidad efectuada con el anaacutelisis experimental
Galileo propuso un nuevo campo del saber delimitable y separado de la religioacuten Al mismo tiempo contribuyoacute a aclarar el panorama acerca de las diferencias entre el saber cotidiano (verdades de hecho) el saber filosoacutefico (verdades de razoacuten) el saber religioso (verdades de fe) y el saber propiamente cientiacutefico fundado en verdades de hecho (la ldquoexperiencia de los sentidosrdquo) y en verdades de razoacuten (las ldquodemostraciones necesariasrdquo) reivindicando con esto uacuteltimo el meacutetodo inductivo-deductivo de Aristoacuteteles para las ciencias aunque de un modo mucho maacutes acotado y excluyente Asiacute la ciencia moderna surgioacute al diferenciarse de la filosofiacutea y del dogma religioso bajo la guiacutea de un meacutetodo considerado cientiacutefico
Galileo mostra i pianeti Medicei alle allegorie dellrsquoOttica dellrsquoAstronomia e della Matematica Galileo Galilei published in Opere Bologna 1656
Las aportaciones de Francis Bacon (1561-1626) sustentaron una versioacuten inductiva del quehacer cientiacutefico aunque para su filosofiacutea el razonamiento cientiacutefico deberiacutea depender del arte de hacer generalizaciones con las inducciones posibles a traveacutes de datos empiacutericos (1620 Novum Organum)
Bacon reaccionoacute contra la loacutegica aristoteacutelica especiacuteficamente contra la eficacia del silogismo como instrumento para aprehender la realidad Cuestionoacute la demostracioacuten silogiacutestica sin una definicioacuten adecuada de los teacuterminos asiacute como la excesiva importancia otorgada a la deduccioacuten la que soacutelo tiene valor cientiacutefico si sus premisas tienen un soporte inductivo adecuadoldquo El meacutetodo de induccioacuten que habraacute de emplearse en la ciencia es desarrollado en detalle en el Novum Organum (1620) En esta obra cuestiona el procedimiento azaroso para recoger datos y las generalizaciones poco rigurosas Bacon afirmaba que la tecnologiacutea seriacutea la fuente de una nueva epistemologiacutea Que el escolasticismo habiacutea estado detenido durante siglos mientras que las artes mecaacutenicas fundadas en la naturaleza y a la luz de la experiencia estaacuten continuamente progresando Opinoacute a favor de la intervencioacuten sobre la naturaleza manipulaacutendola por medio del control
La elevacioacuten de la tecnologiacutea al nivel de la filosofiacutea y la postulacioacuten del concepto de experimento constituyeron los aportes principales de Bacon a la llamada ldquorevolucioacuten cientiacuteficardquo
Descartes Bacon Galileo Newton entre otros aportaron las ideas baacutesicas de lo que posteriormente se ha transformado en el enfoque cientiacutefico que rige hasta la actualidad La unioacuten de los aportes de Bacon y Descartes el empirismo y el racionalismo que en su eacutepoca aparecieron como dos epistemologiacuteas opuestas constituyen el maacutes soacutelido fundamento de la revolucioacuten cientiacutefica No soacutelo resultaron epistemologiacuteas complementarias sino fueron cada una la posibilidad concreta de actualizacioacuten de la otra crearon un meacutetodo y se transformaron en un nuevo modo de pensar en una nueva conciencia John Locke [1632-1704] David Hume [1711-1776] Augusto Comte [1798-1857] y John Stuart Mills [1806-1873] fueron algunos de los pensadores que entre los siglos XVIII y XIX definieron las bases del positivismo claacutesico
John Locke (1632 ndash 1704) En su Ensayo sobre el entendimiento humano (1690) refina las bases empiristas del conocer ldquoNo hay ideas innatas La mente para ellos es como una ldquotabla vaciacuteardquo en donde escribe la experienciardquo ldquoEn el registro que nuestros sentidos llevan de la vicisitud constante de las cosas no podemos dejar de observar que ciertos eventos individuales tanto cualidades como sustancias inician su existencia y que la reciben gracias a la aplicacioacuten y operacioacuten adecuadas de alguacuten otro evento De esta observacioacuten derivamos nuestras ideas de causa y efectordquo
Existen otras posiciones filosoacuteficas como la ontoloacutegica de Gottfried Wilhelm Leibniz (Leipzig 1646 - Hannover 1716) para quien la causalidad es un principio del ser un aspecto fundamental e inseparable del mismo Las moacutenadas son los elementos uacuteltimos del universo
laquoDebe existir una razoacuten suficiente (a menudo soacutelo por Dios conocida) para que cualquier cosa exista para que cualquier evento se produzca para que cualquier verdad pueda obtenerseraquo Nouveaux essais sur lentendement humain (Nuevos ensayos sobre el entendimiento humano)
Para Hume soacutelo podemos confiar en el conocimiento que adquirimos a traveacutes de nuestras percepciones En su epistemologiacutea esceacuteptica la idea de causalidad consiste en poco maacutes que la esperanza de que ciertos acontecimientos se den tras otros que los preceden
En realidad no podemos decir que un acontecimiento causoacute al otro Todo lo que sabemos es con seguridad que un acontecimiento estaacute correlacionado con el otro La conjuncioacuten constante consiste en que cuando vemos coacutemo un acontecimiento siempre causa otro lo que en realidad estamos viendo es que un acontecimiento ha estado siempre en conjuncioacuten constante con el otro
laquoNo tenemos otra nocioacuten de causa y efecto excepto que ciertos objetos siempre han coincidido y que en sus apariciones pasadas se han mostrado inseparables No podemos penetrar en la razoacuten de la conjuncioacuten Soacutelo observamos la cosa en siacute misma y siempre se da que la constante conjuncioacuten de los objetos adquiere la unioacuten en la imaginacioacutenraquo(Hume 1740 93) Resumen de un libro recientemente publicado Titulado Tratado sobre la naturaleza humana
David Hume (1711-1776) formalizoacute las bases para la
induccioacuten al distinguir asociacioacuten de causalidad
bull Aunque Hume sentoacute las bases para el inductivismo demostroacute tambieacuten que un argumento meramente inductivo no tiene fuerza loacutegica ldquoQue el sol salga todos los diacuteas no significa que necesariamente seraacute asiacute mantildeanardquo
Argumentoacute la necesidad de acceder a la generalizacioacuten ldquoThus not only our reason fails us in the discovery of the ultimate connection of causes and effects but even after experience why we should extend that experience beyond those particular instances wich gave fallen under our observationrdquo
La criacutetica del concepto ontoloacutegico de causa y la concepcioacuten de la regularidad causal
La asociacioacuten es necesaria pero en siacute misma insuficiente para establecer causacioacuten
La mera asociacioacuten de eventos no justifica atribucioacuten de
causalidad
Falacia loacutegica post hoc ergo propter hoc
Criterios para la Inferencia causal
La causalidad es la forma en que se
expresan las leyes cientiacuteficas basadas en una generalizacioacuten de la experiencia y con capacidad predictiva Hume (Enquiry VII 2) Contiguumledad Causa y efecto deben estar
contiguos en espacio y tiempo seguacuten la tradicional concepcioacuten sobre la imposibilidad de la actio in distans)
Prioridad en la sucesioacuten el evento debe
preceder al efecto) Conjuncioacuten constante Hay una constancia
empiacutericamente constatada de la relacioacuten causa-efecto
1739 Hume Tratado de la naturaleza humana
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
bull La atribucioacuten de relaciones causales es un proceso en continua reformulacioacuten que se complejiza progresivamente a traveacutes de la experiencia vital
bull El ser humano busca constantemente una explicacioacuten sobre los eventos adversos en especial en el campo de la salud pero tambieacuten en casos de desastres guerras despojos injusticias
Quien siembra vientos recoge
tempestades Refraacuten
De aquellos polvos vienen estos
lodos Refraacuten
La causalidad ha
sido un tema central en filosofiacutea de la ciencia
El principio de
causalidad es un principio fundamental de la investigacioacuten cientiacutefica suponiendo que la mejor forma de entender y explicar es conocer las causas
Dos sentidos en el concepto claacutesico de la causalidad
1 Que depende de la voluntad humana
Yo creo bastante en la
suerte Y he constatado que cuanto maacutes duro trabajo maacutes suerte tengo Thomas Jefferson (1743-1826)
2 Que su origen es natural en el
sentido de ser independiente de la voluntad humana
Las causas estaacuten ocultas Los efectos son visibles para todosldquo Ovidio (43 AC-17)
Tales (c 630-550 AC) la fuente de todas las cosas es el aguamdashla primera explicacioacuten y la primera explicacioacuten causal en este caso de la causa material de cosas
Anaximandro (c 550-500 AC) especifica que la fuente de naturaleza es aeacuterea y que las cosas se generan a partir del aire por condensacioacuten o rarefaccioacuten
Parmeacutenides (c 550 AC - 475 AC) No hay ninguna causalidad eficiente porque ninguacuten cambio puede ocurrir y el cambio aparente en el mundo es soacutelo ilusioacuten
Heraacuteclito (c 525-475) postula que las cosas cambian constantemente
Todo lo que nace proviene necesariamente de una causa pues sin causa nada puede tener origenldquo Platoacuten (427-347 ane) iexclFeliz el que ha llegado a conocer las causas de las cosasldquo Virgilio (70-19 ane)
Aristoacuteteles (384-322 ane)
bull Conocer algo
cientiacuteficamente es
conocer sus causas
bull Las causas son aquellos
factores necesarios para
explicar un proceso
cualquiera (las causas
dan la explicacioacuten para el
cambio)
Seguacuten Aristoacuteteles las causas se dividen en bull Causa material Aquello de lo que una cosa estaacute hecha La causa
material es un principio puramente potencial un principio de poder ser La materia es la raiacutez del poder ser otro el ser que es El maacutermol para una estatua la existencia del miocardio y su necesidad de riego sanguiacuteneo para el infarto de miocardio
bull Causa formal Aquello que hace ser a la cosa eso que es y no una cosa distinta El canon de belleza para la estatua la necesidad de nutrientes para prevenir el infarto
bull Causa eficiente Aquello que hace la cosa La mano del el escultor sobre la piedra el trombo para el infarto
bull Causa final Aquello para lo que estaacute hecha la cosa El Telos el para queacute se hace algo o algo tiene lugar Depende de posiciones a priori el aumento de la belleza en el mundo para la estatua para la regulacioacuten de la poblacioacuten en el mundo o para que existan cardioacutelogos para el infarto
Aristoacuteteles planteoacute que los principios del conocimiento se derivan por induccioacuten de la percepcioacuten sensorial que implanta los verdaderos universales en la mente humana nada hay en el intelecto que no haya estado antes en los sentidosldquo No obstante tambieacuten plantea la necesidad de ordenar los datos de la experiencia por medio del intelecto para lo cual sienta como precepto el acercarse sucesivamente al objeto de estudio considerando distintos grados de evidencia
Teoriacutea del conocimiento empirista la materia puede ser conocida por los sentidos
ldquoLa viacutea natural consiste en ir desde lo que es maacutes cognoscible y maacutes claro para nosotros hacia lo que es maacutes claro y maacutes cognoscible por naturaleza porque lo cognoscible con respecto a nosotros no es lo mismo que lo cognoscible en sentido absoluto Por eso tenemos que proceder de esta manera desde lo que es menos claro por naturaleza pero maacutes claro para nosotros a lo que es maacutes claro y cognoscible por naturalezardquo
Los primeros estudios epistemoloacutegicos sistemaacuteticos fueron desarrollados por Aristoacuteteles para quien aquello que identifica a una ciencia es un objeto y un meacutetodo El objeto distinguiacutea una ciencia de otra mientras que el meacutetodo aunque comuacuten a todas las ciencias era lo que distinguiacutea al saber cientiacutefico de otros saberes diferentes
Aristoacuteteles propuso para la ciencia su meacutetodo inductivo-deductivo Seguacuten este el cientiacutefico debiacutea inducir principios explicativos a partir de los fenoacutemenos que se han de explicar y despueacutes deducir enunciados acerca de los fenoacutemenos a partir de premisas que incluyan esos principios La epistemologiacutea en Aristoacuteteles se contrapone a la de Platoacuten que estaacute centrada en la explicacioacuten (iquestporqueacute) mientras que la tradicioacuten aristoteacutelica discurre al compaacutes de sus esfuerzos por comprender los hechos de modo teleoloacutegico o finalista (iquestpara queacute)
El anaacutelisis teleoloacutegico el sentido de la accioacutenfenoacutemeno
bull ldquoTodo fin es un bien ya que lo que conviene a cada cosa es su bien y por esto es que la causa final causa atrayendo al agente para que obre El fin no obra sino que obra otro para alcanzarlo El fin es causa en el sentido de que el agente buscaacutendolo lsquohacersquo algo que viene a ser efecto no soacutelo del eficiente sino tambieacuten del fin que el eficiente persigue Si el eficiente no persiguiese ese fin no obrariacutea sino no obrase no habriacutea efecto alguno por lo que se ve que el hacerse del efecto depende a traveacutes del agente del fin Por esto el fin es una verdadera causa porque el ser y el hacerse de una cosa que eacutel no es dependen de eacutelrdquo
La propuesta aristoteacutelica se mantuvo
vigente durante toda la Edad Media
hasta los albores de la Modernidad
cuando se produjo la revolucioacuten
metodoloacutegica que dio origen a la
ciencia moderna en los siglos XVI-
XVII
A diferencia de lo que sucede con el concepto de causa conocido y empleado en la filosofiacutea antigua el de causalidad surgioacute mucho maacutes tarde en concreto con la filosofiacutea escolaacutestica
bull Inicialmente el teacutermino causa se empleoacute sin maacutes precisiones para indicar simplemente algo que precede a y origina otras cosas
bull ldquoCausalitas fue el teacutermino empleado para traducir del aacuterabe al latiacuten un teacutermino abstracto que tambieacuten empleoacute Averroes (Anima igitur precedit omnia elementa causalitate et nobilitate El alma precede a todas las cosas en causalidad y nobleza)
El concepto de causalidad se operacionalizoacute en justificacioacuten del dogma
Llegoacute a ser la base para gran parte de la siacutentesis medieval de la filosofiacutea claacutesica y su adaptacioacuten a la teologiacutea catoacutelica con Alberto Magno Agustiacuten de Hipona y Tomaacutes de Aquino jugando el concepto un papel importante en la segunda de sus cinco famosas pruebas de la existencia de Dios
Eliminacioacuten del antropomorfismo y la metafiacutesica en los modelos cientiacuteficos de causalidad (siglos XV a XVI)
Estudio de las Matemaacuteticas y avances en estadiacutestica
Relectura de los claacutesicos griegos
(Aristoacuteteles Platoacuten) La teoriacutea helioceacutentrica de Copeacuternico
propuso una explicacioacuten no antropocentrista del universo
La proposicioacuten de Keppler sobre las
leyes del movimiento de los planetas introdujo la nocioacuten de necesidad dentro del pensamiento causal
Reduccioacuten del contenido del concepto inicial de causa a la causa eficienteldquo
bull En el contexto de la nueva forma de concepcioacuten mecanicista del universo de los cuatro aspectos de la relacioacuten causal que habiacutea formulado Aristoacuteteles soacutelo se mantuvo el de la causa eficiente
bull En este enfoque el teacutermino causa se emplea para designar un conjunto de eventos que de una u otra forma dan lugar a otro evento denominado efecto
bull Pero ese dar lugar ocasionar o causar es precisamente el punto sobre el que difieren diversas escuelas y autores
Galileo Galilei (1564 - 1642) 1610 Sidereus Nuncius
bull Desarrollo de un meacutetodo experimental ldquoObjects did not move as predicted by Aristotelian theoryrdquo dice Galileo las cosas no estaacuten animadas
bull Hay un cambio fundamental en el describir el COacuteMO pasan las cosas a preguntarse el PORQUEacute
bull La explicacioacuten cientiacutefica deviene a ser el descubrimiento de correlaciones funcionales entre variables
bull Hay que limitarse a estudiar eventos que puedan ser medidos (empirismo)
Galileo comenzoacute sus experimentos refutando las ideas aristoteacutelicas los cuerpos que caen son inanimados no tienen metas ni objetivos por lo tanto no buscan ninguacuten lugar natural en el universo Soacutelo hay materia y movimiento y lo uacutenico que se puede observar y medir es coacutemo se comportan no por queacute Y MENOS AUacuteN PARA QUEacute Este cambio de perspectiva es un elemento crucial La buacutesqueda de conocimiento dejoacute de preguntarse por queacute o para queacute y los reemplazoacute por el coacutemo Formuloacute que ldquolas hipoacutetesis causales tendraacuten valor explicativo cuando sus enunciados coincidan con la observacioacuten de la realidad efectuada con el anaacutelisis experimental
Galileo propuso un nuevo campo del saber delimitable y separado de la religioacuten Al mismo tiempo contribuyoacute a aclarar el panorama acerca de las diferencias entre el saber cotidiano (verdades de hecho) el saber filosoacutefico (verdades de razoacuten) el saber religioso (verdades de fe) y el saber propiamente cientiacutefico fundado en verdades de hecho (la ldquoexperiencia de los sentidosrdquo) y en verdades de razoacuten (las ldquodemostraciones necesariasrdquo) reivindicando con esto uacuteltimo el meacutetodo inductivo-deductivo de Aristoacuteteles para las ciencias aunque de un modo mucho maacutes acotado y excluyente Asiacute la ciencia moderna surgioacute al diferenciarse de la filosofiacutea y del dogma religioso bajo la guiacutea de un meacutetodo considerado cientiacutefico
Galileo mostra i pianeti Medicei alle allegorie dellrsquoOttica dellrsquoAstronomia e della Matematica Galileo Galilei published in Opere Bologna 1656
Las aportaciones de Francis Bacon (1561-1626) sustentaron una versioacuten inductiva del quehacer cientiacutefico aunque para su filosofiacutea el razonamiento cientiacutefico deberiacutea depender del arte de hacer generalizaciones con las inducciones posibles a traveacutes de datos empiacutericos (1620 Novum Organum)
Bacon reaccionoacute contra la loacutegica aristoteacutelica especiacuteficamente contra la eficacia del silogismo como instrumento para aprehender la realidad Cuestionoacute la demostracioacuten silogiacutestica sin una definicioacuten adecuada de los teacuterminos asiacute como la excesiva importancia otorgada a la deduccioacuten la que soacutelo tiene valor cientiacutefico si sus premisas tienen un soporte inductivo adecuadoldquo El meacutetodo de induccioacuten que habraacute de emplearse en la ciencia es desarrollado en detalle en el Novum Organum (1620) En esta obra cuestiona el procedimiento azaroso para recoger datos y las generalizaciones poco rigurosas Bacon afirmaba que la tecnologiacutea seriacutea la fuente de una nueva epistemologiacutea Que el escolasticismo habiacutea estado detenido durante siglos mientras que las artes mecaacutenicas fundadas en la naturaleza y a la luz de la experiencia estaacuten continuamente progresando Opinoacute a favor de la intervencioacuten sobre la naturaleza manipulaacutendola por medio del control
La elevacioacuten de la tecnologiacutea al nivel de la filosofiacutea y la postulacioacuten del concepto de experimento constituyeron los aportes principales de Bacon a la llamada ldquorevolucioacuten cientiacuteficardquo
Descartes Bacon Galileo Newton entre otros aportaron las ideas baacutesicas de lo que posteriormente se ha transformado en el enfoque cientiacutefico que rige hasta la actualidad La unioacuten de los aportes de Bacon y Descartes el empirismo y el racionalismo que en su eacutepoca aparecieron como dos epistemologiacuteas opuestas constituyen el maacutes soacutelido fundamento de la revolucioacuten cientiacutefica No soacutelo resultaron epistemologiacuteas complementarias sino fueron cada una la posibilidad concreta de actualizacioacuten de la otra crearon un meacutetodo y se transformaron en un nuevo modo de pensar en una nueva conciencia John Locke [1632-1704] David Hume [1711-1776] Augusto Comte [1798-1857] y John Stuart Mills [1806-1873] fueron algunos de los pensadores que entre los siglos XVIII y XIX definieron las bases del positivismo claacutesico
John Locke (1632 ndash 1704) En su Ensayo sobre el entendimiento humano (1690) refina las bases empiristas del conocer ldquoNo hay ideas innatas La mente para ellos es como una ldquotabla vaciacuteardquo en donde escribe la experienciardquo ldquoEn el registro que nuestros sentidos llevan de la vicisitud constante de las cosas no podemos dejar de observar que ciertos eventos individuales tanto cualidades como sustancias inician su existencia y que la reciben gracias a la aplicacioacuten y operacioacuten adecuadas de alguacuten otro evento De esta observacioacuten derivamos nuestras ideas de causa y efectordquo
Existen otras posiciones filosoacuteficas como la ontoloacutegica de Gottfried Wilhelm Leibniz (Leipzig 1646 - Hannover 1716) para quien la causalidad es un principio del ser un aspecto fundamental e inseparable del mismo Las moacutenadas son los elementos uacuteltimos del universo
laquoDebe existir una razoacuten suficiente (a menudo soacutelo por Dios conocida) para que cualquier cosa exista para que cualquier evento se produzca para que cualquier verdad pueda obtenerseraquo Nouveaux essais sur lentendement humain (Nuevos ensayos sobre el entendimiento humano)
Para Hume soacutelo podemos confiar en el conocimiento que adquirimos a traveacutes de nuestras percepciones En su epistemologiacutea esceacuteptica la idea de causalidad consiste en poco maacutes que la esperanza de que ciertos acontecimientos se den tras otros que los preceden
En realidad no podemos decir que un acontecimiento causoacute al otro Todo lo que sabemos es con seguridad que un acontecimiento estaacute correlacionado con el otro La conjuncioacuten constante consiste en que cuando vemos coacutemo un acontecimiento siempre causa otro lo que en realidad estamos viendo es que un acontecimiento ha estado siempre en conjuncioacuten constante con el otro
laquoNo tenemos otra nocioacuten de causa y efecto excepto que ciertos objetos siempre han coincidido y que en sus apariciones pasadas se han mostrado inseparables No podemos penetrar en la razoacuten de la conjuncioacuten Soacutelo observamos la cosa en siacute misma y siempre se da que la constante conjuncioacuten de los objetos adquiere la unioacuten en la imaginacioacutenraquo(Hume 1740 93) Resumen de un libro recientemente publicado Titulado Tratado sobre la naturaleza humana
David Hume (1711-1776) formalizoacute las bases para la
induccioacuten al distinguir asociacioacuten de causalidad
bull Aunque Hume sentoacute las bases para el inductivismo demostroacute tambieacuten que un argumento meramente inductivo no tiene fuerza loacutegica ldquoQue el sol salga todos los diacuteas no significa que necesariamente seraacute asiacute mantildeanardquo
Argumentoacute la necesidad de acceder a la generalizacioacuten ldquoThus not only our reason fails us in the discovery of the ultimate connection of causes and effects but even after experience why we should extend that experience beyond those particular instances wich gave fallen under our observationrdquo
La criacutetica del concepto ontoloacutegico de causa y la concepcioacuten de la regularidad causal
La asociacioacuten es necesaria pero en siacute misma insuficiente para establecer causacioacuten
La mera asociacioacuten de eventos no justifica atribucioacuten de
causalidad
Falacia loacutegica post hoc ergo propter hoc
Criterios para la Inferencia causal
La causalidad es la forma en que se
expresan las leyes cientiacuteficas basadas en una generalizacioacuten de la experiencia y con capacidad predictiva Hume (Enquiry VII 2) Contiguumledad Causa y efecto deben estar
contiguos en espacio y tiempo seguacuten la tradicional concepcioacuten sobre la imposibilidad de la actio in distans)
Prioridad en la sucesioacuten el evento debe
preceder al efecto) Conjuncioacuten constante Hay una constancia
empiacutericamente constatada de la relacioacuten causa-efecto
1739 Hume Tratado de la naturaleza humana
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
La causalidad ha
sido un tema central en filosofiacutea de la ciencia
El principio de
causalidad es un principio fundamental de la investigacioacuten cientiacutefica suponiendo que la mejor forma de entender y explicar es conocer las causas
Dos sentidos en el concepto claacutesico de la causalidad
1 Que depende de la voluntad humana
Yo creo bastante en la
suerte Y he constatado que cuanto maacutes duro trabajo maacutes suerte tengo Thomas Jefferson (1743-1826)
2 Que su origen es natural en el
sentido de ser independiente de la voluntad humana
Las causas estaacuten ocultas Los efectos son visibles para todosldquo Ovidio (43 AC-17)
Tales (c 630-550 AC) la fuente de todas las cosas es el aguamdashla primera explicacioacuten y la primera explicacioacuten causal en este caso de la causa material de cosas
Anaximandro (c 550-500 AC) especifica que la fuente de naturaleza es aeacuterea y que las cosas se generan a partir del aire por condensacioacuten o rarefaccioacuten
Parmeacutenides (c 550 AC - 475 AC) No hay ninguna causalidad eficiente porque ninguacuten cambio puede ocurrir y el cambio aparente en el mundo es soacutelo ilusioacuten
Heraacuteclito (c 525-475) postula que las cosas cambian constantemente
Todo lo que nace proviene necesariamente de una causa pues sin causa nada puede tener origenldquo Platoacuten (427-347 ane) iexclFeliz el que ha llegado a conocer las causas de las cosasldquo Virgilio (70-19 ane)
Aristoacuteteles (384-322 ane)
bull Conocer algo
cientiacuteficamente es
conocer sus causas
bull Las causas son aquellos
factores necesarios para
explicar un proceso
cualquiera (las causas
dan la explicacioacuten para el
cambio)
Seguacuten Aristoacuteteles las causas se dividen en bull Causa material Aquello de lo que una cosa estaacute hecha La causa
material es un principio puramente potencial un principio de poder ser La materia es la raiacutez del poder ser otro el ser que es El maacutermol para una estatua la existencia del miocardio y su necesidad de riego sanguiacuteneo para el infarto de miocardio
bull Causa formal Aquello que hace ser a la cosa eso que es y no una cosa distinta El canon de belleza para la estatua la necesidad de nutrientes para prevenir el infarto
bull Causa eficiente Aquello que hace la cosa La mano del el escultor sobre la piedra el trombo para el infarto
bull Causa final Aquello para lo que estaacute hecha la cosa El Telos el para queacute se hace algo o algo tiene lugar Depende de posiciones a priori el aumento de la belleza en el mundo para la estatua para la regulacioacuten de la poblacioacuten en el mundo o para que existan cardioacutelogos para el infarto
Aristoacuteteles planteoacute que los principios del conocimiento se derivan por induccioacuten de la percepcioacuten sensorial que implanta los verdaderos universales en la mente humana nada hay en el intelecto que no haya estado antes en los sentidosldquo No obstante tambieacuten plantea la necesidad de ordenar los datos de la experiencia por medio del intelecto para lo cual sienta como precepto el acercarse sucesivamente al objeto de estudio considerando distintos grados de evidencia
Teoriacutea del conocimiento empirista la materia puede ser conocida por los sentidos
ldquoLa viacutea natural consiste en ir desde lo que es maacutes cognoscible y maacutes claro para nosotros hacia lo que es maacutes claro y maacutes cognoscible por naturaleza porque lo cognoscible con respecto a nosotros no es lo mismo que lo cognoscible en sentido absoluto Por eso tenemos que proceder de esta manera desde lo que es menos claro por naturaleza pero maacutes claro para nosotros a lo que es maacutes claro y cognoscible por naturalezardquo
Los primeros estudios epistemoloacutegicos sistemaacuteticos fueron desarrollados por Aristoacuteteles para quien aquello que identifica a una ciencia es un objeto y un meacutetodo El objeto distinguiacutea una ciencia de otra mientras que el meacutetodo aunque comuacuten a todas las ciencias era lo que distinguiacutea al saber cientiacutefico de otros saberes diferentes
Aristoacuteteles propuso para la ciencia su meacutetodo inductivo-deductivo Seguacuten este el cientiacutefico debiacutea inducir principios explicativos a partir de los fenoacutemenos que se han de explicar y despueacutes deducir enunciados acerca de los fenoacutemenos a partir de premisas que incluyan esos principios La epistemologiacutea en Aristoacuteteles se contrapone a la de Platoacuten que estaacute centrada en la explicacioacuten (iquestporqueacute) mientras que la tradicioacuten aristoteacutelica discurre al compaacutes de sus esfuerzos por comprender los hechos de modo teleoloacutegico o finalista (iquestpara queacute)
El anaacutelisis teleoloacutegico el sentido de la accioacutenfenoacutemeno
bull ldquoTodo fin es un bien ya que lo que conviene a cada cosa es su bien y por esto es que la causa final causa atrayendo al agente para que obre El fin no obra sino que obra otro para alcanzarlo El fin es causa en el sentido de que el agente buscaacutendolo lsquohacersquo algo que viene a ser efecto no soacutelo del eficiente sino tambieacuten del fin que el eficiente persigue Si el eficiente no persiguiese ese fin no obrariacutea sino no obrase no habriacutea efecto alguno por lo que se ve que el hacerse del efecto depende a traveacutes del agente del fin Por esto el fin es una verdadera causa porque el ser y el hacerse de una cosa que eacutel no es dependen de eacutelrdquo
La propuesta aristoteacutelica se mantuvo
vigente durante toda la Edad Media
hasta los albores de la Modernidad
cuando se produjo la revolucioacuten
metodoloacutegica que dio origen a la
ciencia moderna en los siglos XVI-
XVII
A diferencia de lo que sucede con el concepto de causa conocido y empleado en la filosofiacutea antigua el de causalidad surgioacute mucho maacutes tarde en concreto con la filosofiacutea escolaacutestica
bull Inicialmente el teacutermino causa se empleoacute sin maacutes precisiones para indicar simplemente algo que precede a y origina otras cosas
bull ldquoCausalitas fue el teacutermino empleado para traducir del aacuterabe al latiacuten un teacutermino abstracto que tambieacuten empleoacute Averroes (Anima igitur precedit omnia elementa causalitate et nobilitate El alma precede a todas las cosas en causalidad y nobleza)
El concepto de causalidad se operacionalizoacute en justificacioacuten del dogma
Llegoacute a ser la base para gran parte de la siacutentesis medieval de la filosofiacutea claacutesica y su adaptacioacuten a la teologiacutea catoacutelica con Alberto Magno Agustiacuten de Hipona y Tomaacutes de Aquino jugando el concepto un papel importante en la segunda de sus cinco famosas pruebas de la existencia de Dios
Eliminacioacuten del antropomorfismo y la metafiacutesica en los modelos cientiacuteficos de causalidad (siglos XV a XVI)
Estudio de las Matemaacuteticas y avances en estadiacutestica
Relectura de los claacutesicos griegos
(Aristoacuteteles Platoacuten) La teoriacutea helioceacutentrica de Copeacuternico
propuso una explicacioacuten no antropocentrista del universo
La proposicioacuten de Keppler sobre las
leyes del movimiento de los planetas introdujo la nocioacuten de necesidad dentro del pensamiento causal
Reduccioacuten del contenido del concepto inicial de causa a la causa eficienteldquo
bull En el contexto de la nueva forma de concepcioacuten mecanicista del universo de los cuatro aspectos de la relacioacuten causal que habiacutea formulado Aristoacuteteles soacutelo se mantuvo el de la causa eficiente
bull En este enfoque el teacutermino causa se emplea para designar un conjunto de eventos que de una u otra forma dan lugar a otro evento denominado efecto
bull Pero ese dar lugar ocasionar o causar es precisamente el punto sobre el que difieren diversas escuelas y autores
Galileo Galilei (1564 - 1642) 1610 Sidereus Nuncius
bull Desarrollo de un meacutetodo experimental ldquoObjects did not move as predicted by Aristotelian theoryrdquo dice Galileo las cosas no estaacuten animadas
bull Hay un cambio fundamental en el describir el COacuteMO pasan las cosas a preguntarse el PORQUEacute
bull La explicacioacuten cientiacutefica deviene a ser el descubrimiento de correlaciones funcionales entre variables
bull Hay que limitarse a estudiar eventos que puedan ser medidos (empirismo)
Galileo comenzoacute sus experimentos refutando las ideas aristoteacutelicas los cuerpos que caen son inanimados no tienen metas ni objetivos por lo tanto no buscan ninguacuten lugar natural en el universo Soacutelo hay materia y movimiento y lo uacutenico que se puede observar y medir es coacutemo se comportan no por queacute Y MENOS AUacuteN PARA QUEacute Este cambio de perspectiva es un elemento crucial La buacutesqueda de conocimiento dejoacute de preguntarse por queacute o para queacute y los reemplazoacute por el coacutemo Formuloacute que ldquolas hipoacutetesis causales tendraacuten valor explicativo cuando sus enunciados coincidan con la observacioacuten de la realidad efectuada con el anaacutelisis experimental
Galileo propuso un nuevo campo del saber delimitable y separado de la religioacuten Al mismo tiempo contribuyoacute a aclarar el panorama acerca de las diferencias entre el saber cotidiano (verdades de hecho) el saber filosoacutefico (verdades de razoacuten) el saber religioso (verdades de fe) y el saber propiamente cientiacutefico fundado en verdades de hecho (la ldquoexperiencia de los sentidosrdquo) y en verdades de razoacuten (las ldquodemostraciones necesariasrdquo) reivindicando con esto uacuteltimo el meacutetodo inductivo-deductivo de Aristoacuteteles para las ciencias aunque de un modo mucho maacutes acotado y excluyente Asiacute la ciencia moderna surgioacute al diferenciarse de la filosofiacutea y del dogma religioso bajo la guiacutea de un meacutetodo considerado cientiacutefico
Galileo mostra i pianeti Medicei alle allegorie dellrsquoOttica dellrsquoAstronomia e della Matematica Galileo Galilei published in Opere Bologna 1656
Las aportaciones de Francis Bacon (1561-1626) sustentaron una versioacuten inductiva del quehacer cientiacutefico aunque para su filosofiacutea el razonamiento cientiacutefico deberiacutea depender del arte de hacer generalizaciones con las inducciones posibles a traveacutes de datos empiacutericos (1620 Novum Organum)
Bacon reaccionoacute contra la loacutegica aristoteacutelica especiacuteficamente contra la eficacia del silogismo como instrumento para aprehender la realidad Cuestionoacute la demostracioacuten silogiacutestica sin una definicioacuten adecuada de los teacuterminos asiacute como la excesiva importancia otorgada a la deduccioacuten la que soacutelo tiene valor cientiacutefico si sus premisas tienen un soporte inductivo adecuadoldquo El meacutetodo de induccioacuten que habraacute de emplearse en la ciencia es desarrollado en detalle en el Novum Organum (1620) En esta obra cuestiona el procedimiento azaroso para recoger datos y las generalizaciones poco rigurosas Bacon afirmaba que la tecnologiacutea seriacutea la fuente de una nueva epistemologiacutea Que el escolasticismo habiacutea estado detenido durante siglos mientras que las artes mecaacutenicas fundadas en la naturaleza y a la luz de la experiencia estaacuten continuamente progresando Opinoacute a favor de la intervencioacuten sobre la naturaleza manipulaacutendola por medio del control
La elevacioacuten de la tecnologiacutea al nivel de la filosofiacutea y la postulacioacuten del concepto de experimento constituyeron los aportes principales de Bacon a la llamada ldquorevolucioacuten cientiacuteficardquo
Descartes Bacon Galileo Newton entre otros aportaron las ideas baacutesicas de lo que posteriormente se ha transformado en el enfoque cientiacutefico que rige hasta la actualidad La unioacuten de los aportes de Bacon y Descartes el empirismo y el racionalismo que en su eacutepoca aparecieron como dos epistemologiacuteas opuestas constituyen el maacutes soacutelido fundamento de la revolucioacuten cientiacutefica No soacutelo resultaron epistemologiacuteas complementarias sino fueron cada una la posibilidad concreta de actualizacioacuten de la otra crearon un meacutetodo y se transformaron en un nuevo modo de pensar en una nueva conciencia John Locke [1632-1704] David Hume [1711-1776] Augusto Comte [1798-1857] y John Stuart Mills [1806-1873] fueron algunos de los pensadores que entre los siglos XVIII y XIX definieron las bases del positivismo claacutesico
John Locke (1632 ndash 1704) En su Ensayo sobre el entendimiento humano (1690) refina las bases empiristas del conocer ldquoNo hay ideas innatas La mente para ellos es como una ldquotabla vaciacuteardquo en donde escribe la experienciardquo ldquoEn el registro que nuestros sentidos llevan de la vicisitud constante de las cosas no podemos dejar de observar que ciertos eventos individuales tanto cualidades como sustancias inician su existencia y que la reciben gracias a la aplicacioacuten y operacioacuten adecuadas de alguacuten otro evento De esta observacioacuten derivamos nuestras ideas de causa y efectordquo
Existen otras posiciones filosoacuteficas como la ontoloacutegica de Gottfried Wilhelm Leibniz (Leipzig 1646 - Hannover 1716) para quien la causalidad es un principio del ser un aspecto fundamental e inseparable del mismo Las moacutenadas son los elementos uacuteltimos del universo
laquoDebe existir una razoacuten suficiente (a menudo soacutelo por Dios conocida) para que cualquier cosa exista para que cualquier evento se produzca para que cualquier verdad pueda obtenerseraquo Nouveaux essais sur lentendement humain (Nuevos ensayos sobre el entendimiento humano)
Para Hume soacutelo podemos confiar en el conocimiento que adquirimos a traveacutes de nuestras percepciones En su epistemologiacutea esceacuteptica la idea de causalidad consiste en poco maacutes que la esperanza de que ciertos acontecimientos se den tras otros que los preceden
En realidad no podemos decir que un acontecimiento causoacute al otro Todo lo que sabemos es con seguridad que un acontecimiento estaacute correlacionado con el otro La conjuncioacuten constante consiste en que cuando vemos coacutemo un acontecimiento siempre causa otro lo que en realidad estamos viendo es que un acontecimiento ha estado siempre en conjuncioacuten constante con el otro
laquoNo tenemos otra nocioacuten de causa y efecto excepto que ciertos objetos siempre han coincidido y que en sus apariciones pasadas se han mostrado inseparables No podemos penetrar en la razoacuten de la conjuncioacuten Soacutelo observamos la cosa en siacute misma y siempre se da que la constante conjuncioacuten de los objetos adquiere la unioacuten en la imaginacioacutenraquo(Hume 1740 93) Resumen de un libro recientemente publicado Titulado Tratado sobre la naturaleza humana
David Hume (1711-1776) formalizoacute las bases para la
induccioacuten al distinguir asociacioacuten de causalidad
bull Aunque Hume sentoacute las bases para el inductivismo demostroacute tambieacuten que un argumento meramente inductivo no tiene fuerza loacutegica ldquoQue el sol salga todos los diacuteas no significa que necesariamente seraacute asiacute mantildeanardquo
Argumentoacute la necesidad de acceder a la generalizacioacuten ldquoThus not only our reason fails us in the discovery of the ultimate connection of causes and effects but even after experience why we should extend that experience beyond those particular instances wich gave fallen under our observationrdquo
La criacutetica del concepto ontoloacutegico de causa y la concepcioacuten de la regularidad causal
La asociacioacuten es necesaria pero en siacute misma insuficiente para establecer causacioacuten
La mera asociacioacuten de eventos no justifica atribucioacuten de
causalidad
Falacia loacutegica post hoc ergo propter hoc
Criterios para la Inferencia causal
La causalidad es la forma en que se
expresan las leyes cientiacuteficas basadas en una generalizacioacuten de la experiencia y con capacidad predictiva Hume (Enquiry VII 2) Contiguumledad Causa y efecto deben estar
contiguos en espacio y tiempo seguacuten la tradicional concepcioacuten sobre la imposibilidad de la actio in distans)
Prioridad en la sucesioacuten el evento debe
preceder al efecto) Conjuncioacuten constante Hay una constancia
empiacutericamente constatada de la relacioacuten causa-efecto
1739 Hume Tratado de la naturaleza humana
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Dos sentidos en el concepto claacutesico de la causalidad
1 Que depende de la voluntad humana
Yo creo bastante en la
suerte Y he constatado que cuanto maacutes duro trabajo maacutes suerte tengo Thomas Jefferson (1743-1826)
2 Que su origen es natural en el
sentido de ser independiente de la voluntad humana
Las causas estaacuten ocultas Los efectos son visibles para todosldquo Ovidio (43 AC-17)
Tales (c 630-550 AC) la fuente de todas las cosas es el aguamdashla primera explicacioacuten y la primera explicacioacuten causal en este caso de la causa material de cosas
Anaximandro (c 550-500 AC) especifica que la fuente de naturaleza es aeacuterea y que las cosas se generan a partir del aire por condensacioacuten o rarefaccioacuten
Parmeacutenides (c 550 AC - 475 AC) No hay ninguna causalidad eficiente porque ninguacuten cambio puede ocurrir y el cambio aparente en el mundo es soacutelo ilusioacuten
Heraacuteclito (c 525-475) postula que las cosas cambian constantemente
Todo lo que nace proviene necesariamente de una causa pues sin causa nada puede tener origenldquo Platoacuten (427-347 ane) iexclFeliz el que ha llegado a conocer las causas de las cosasldquo Virgilio (70-19 ane)
Aristoacuteteles (384-322 ane)
bull Conocer algo
cientiacuteficamente es
conocer sus causas
bull Las causas son aquellos
factores necesarios para
explicar un proceso
cualquiera (las causas
dan la explicacioacuten para el
cambio)
Seguacuten Aristoacuteteles las causas se dividen en bull Causa material Aquello de lo que una cosa estaacute hecha La causa
material es un principio puramente potencial un principio de poder ser La materia es la raiacutez del poder ser otro el ser que es El maacutermol para una estatua la existencia del miocardio y su necesidad de riego sanguiacuteneo para el infarto de miocardio
bull Causa formal Aquello que hace ser a la cosa eso que es y no una cosa distinta El canon de belleza para la estatua la necesidad de nutrientes para prevenir el infarto
bull Causa eficiente Aquello que hace la cosa La mano del el escultor sobre la piedra el trombo para el infarto
bull Causa final Aquello para lo que estaacute hecha la cosa El Telos el para queacute se hace algo o algo tiene lugar Depende de posiciones a priori el aumento de la belleza en el mundo para la estatua para la regulacioacuten de la poblacioacuten en el mundo o para que existan cardioacutelogos para el infarto
Aristoacuteteles planteoacute que los principios del conocimiento se derivan por induccioacuten de la percepcioacuten sensorial que implanta los verdaderos universales en la mente humana nada hay en el intelecto que no haya estado antes en los sentidosldquo No obstante tambieacuten plantea la necesidad de ordenar los datos de la experiencia por medio del intelecto para lo cual sienta como precepto el acercarse sucesivamente al objeto de estudio considerando distintos grados de evidencia
Teoriacutea del conocimiento empirista la materia puede ser conocida por los sentidos
ldquoLa viacutea natural consiste en ir desde lo que es maacutes cognoscible y maacutes claro para nosotros hacia lo que es maacutes claro y maacutes cognoscible por naturaleza porque lo cognoscible con respecto a nosotros no es lo mismo que lo cognoscible en sentido absoluto Por eso tenemos que proceder de esta manera desde lo que es menos claro por naturaleza pero maacutes claro para nosotros a lo que es maacutes claro y cognoscible por naturalezardquo
Los primeros estudios epistemoloacutegicos sistemaacuteticos fueron desarrollados por Aristoacuteteles para quien aquello que identifica a una ciencia es un objeto y un meacutetodo El objeto distinguiacutea una ciencia de otra mientras que el meacutetodo aunque comuacuten a todas las ciencias era lo que distinguiacutea al saber cientiacutefico de otros saberes diferentes
Aristoacuteteles propuso para la ciencia su meacutetodo inductivo-deductivo Seguacuten este el cientiacutefico debiacutea inducir principios explicativos a partir de los fenoacutemenos que se han de explicar y despueacutes deducir enunciados acerca de los fenoacutemenos a partir de premisas que incluyan esos principios La epistemologiacutea en Aristoacuteteles se contrapone a la de Platoacuten que estaacute centrada en la explicacioacuten (iquestporqueacute) mientras que la tradicioacuten aristoteacutelica discurre al compaacutes de sus esfuerzos por comprender los hechos de modo teleoloacutegico o finalista (iquestpara queacute)
El anaacutelisis teleoloacutegico el sentido de la accioacutenfenoacutemeno
bull ldquoTodo fin es un bien ya que lo que conviene a cada cosa es su bien y por esto es que la causa final causa atrayendo al agente para que obre El fin no obra sino que obra otro para alcanzarlo El fin es causa en el sentido de que el agente buscaacutendolo lsquohacersquo algo que viene a ser efecto no soacutelo del eficiente sino tambieacuten del fin que el eficiente persigue Si el eficiente no persiguiese ese fin no obrariacutea sino no obrase no habriacutea efecto alguno por lo que se ve que el hacerse del efecto depende a traveacutes del agente del fin Por esto el fin es una verdadera causa porque el ser y el hacerse de una cosa que eacutel no es dependen de eacutelrdquo
La propuesta aristoteacutelica se mantuvo
vigente durante toda la Edad Media
hasta los albores de la Modernidad
cuando se produjo la revolucioacuten
metodoloacutegica que dio origen a la
ciencia moderna en los siglos XVI-
XVII
A diferencia de lo que sucede con el concepto de causa conocido y empleado en la filosofiacutea antigua el de causalidad surgioacute mucho maacutes tarde en concreto con la filosofiacutea escolaacutestica
bull Inicialmente el teacutermino causa se empleoacute sin maacutes precisiones para indicar simplemente algo que precede a y origina otras cosas
bull ldquoCausalitas fue el teacutermino empleado para traducir del aacuterabe al latiacuten un teacutermino abstracto que tambieacuten empleoacute Averroes (Anima igitur precedit omnia elementa causalitate et nobilitate El alma precede a todas las cosas en causalidad y nobleza)
El concepto de causalidad se operacionalizoacute en justificacioacuten del dogma
Llegoacute a ser la base para gran parte de la siacutentesis medieval de la filosofiacutea claacutesica y su adaptacioacuten a la teologiacutea catoacutelica con Alberto Magno Agustiacuten de Hipona y Tomaacutes de Aquino jugando el concepto un papel importante en la segunda de sus cinco famosas pruebas de la existencia de Dios
Eliminacioacuten del antropomorfismo y la metafiacutesica en los modelos cientiacuteficos de causalidad (siglos XV a XVI)
Estudio de las Matemaacuteticas y avances en estadiacutestica
Relectura de los claacutesicos griegos
(Aristoacuteteles Platoacuten) La teoriacutea helioceacutentrica de Copeacuternico
propuso una explicacioacuten no antropocentrista del universo
La proposicioacuten de Keppler sobre las
leyes del movimiento de los planetas introdujo la nocioacuten de necesidad dentro del pensamiento causal
Reduccioacuten del contenido del concepto inicial de causa a la causa eficienteldquo
bull En el contexto de la nueva forma de concepcioacuten mecanicista del universo de los cuatro aspectos de la relacioacuten causal que habiacutea formulado Aristoacuteteles soacutelo se mantuvo el de la causa eficiente
bull En este enfoque el teacutermino causa se emplea para designar un conjunto de eventos que de una u otra forma dan lugar a otro evento denominado efecto
bull Pero ese dar lugar ocasionar o causar es precisamente el punto sobre el que difieren diversas escuelas y autores
Galileo Galilei (1564 - 1642) 1610 Sidereus Nuncius
bull Desarrollo de un meacutetodo experimental ldquoObjects did not move as predicted by Aristotelian theoryrdquo dice Galileo las cosas no estaacuten animadas
bull Hay un cambio fundamental en el describir el COacuteMO pasan las cosas a preguntarse el PORQUEacute
bull La explicacioacuten cientiacutefica deviene a ser el descubrimiento de correlaciones funcionales entre variables
bull Hay que limitarse a estudiar eventos que puedan ser medidos (empirismo)
Galileo comenzoacute sus experimentos refutando las ideas aristoteacutelicas los cuerpos que caen son inanimados no tienen metas ni objetivos por lo tanto no buscan ninguacuten lugar natural en el universo Soacutelo hay materia y movimiento y lo uacutenico que se puede observar y medir es coacutemo se comportan no por queacute Y MENOS AUacuteN PARA QUEacute Este cambio de perspectiva es un elemento crucial La buacutesqueda de conocimiento dejoacute de preguntarse por queacute o para queacute y los reemplazoacute por el coacutemo Formuloacute que ldquolas hipoacutetesis causales tendraacuten valor explicativo cuando sus enunciados coincidan con la observacioacuten de la realidad efectuada con el anaacutelisis experimental
Galileo propuso un nuevo campo del saber delimitable y separado de la religioacuten Al mismo tiempo contribuyoacute a aclarar el panorama acerca de las diferencias entre el saber cotidiano (verdades de hecho) el saber filosoacutefico (verdades de razoacuten) el saber religioso (verdades de fe) y el saber propiamente cientiacutefico fundado en verdades de hecho (la ldquoexperiencia de los sentidosrdquo) y en verdades de razoacuten (las ldquodemostraciones necesariasrdquo) reivindicando con esto uacuteltimo el meacutetodo inductivo-deductivo de Aristoacuteteles para las ciencias aunque de un modo mucho maacutes acotado y excluyente Asiacute la ciencia moderna surgioacute al diferenciarse de la filosofiacutea y del dogma religioso bajo la guiacutea de un meacutetodo considerado cientiacutefico
Galileo mostra i pianeti Medicei alle allegorie dellrsquoOttica dellrsquoAstronomia e della Matematica Galileo Galilei published in Opere Bologna 1656
Las aportaciones de Francis Bacon (1561-1626) sustentaron una versioacuten inductiva del quehacer cientiacutefico aunque para su filosofiacutea el razonamiento cientiacutefico deberiacutea depender del arte de hacer generalizaciones con las inducciones posibles a traveacutes de datos empiacutericos (1620 Novum Organum)
Bacon reaccionoacute contra la loacutegica aristoteacutelica especiacuteficamente contra la eficacia del silogismo como instrumento para aprehender la realidad Cuestionoacute la demostracioacuten silogiacutestica sin una definicioacuten adecuada de los teacuterminos asiacute como la excesiva importancia otorgada a la deduccioacuten la que soacutelo tiene valor cientiacutefico si sus premisas tienen un soporte inductivo adecuadoldquo El meacutetodo de induccioacuten que habraacute de emplearse en la ciencia es desarrollado en detalle en el Novum Organum (1620) En esta obra cuestiona el procedimiento azaroso para recoger datos y las generalizaciones poco rigurosas Bacon afirmaba que la tecnologiacutea seriacutea la fuente de una nueva epistemologiacutea Que el escolasticismo habiacutea estado detenido durante siglos mientras que las artes mecaacutenicas fundadas en la naturaleza y a la luz de la experiencia estaacuten continuamente progresando Opinoacute a favor de la intervencioacuten sobre la naturaleza manipulaacutendola por medio del control
La elevacioacuten de la tecnologiacutea al nivel de la filosofiacutea y la postulacioacuten del concepto de experimento constituyeron los aportes principales de Bacon a la llamada ldquorevolucioacuten cientiacuteficardquo
Descartes Bacon Galileo Newton entre otros aportaron las ideas baacutesicas de lo que posteriormente se ha transformado en el enfoque cientiacutefico que rige hasta la actualidad La unioacuten de los aportes de Bacon y Descartes el empirismo y el racionalismo que en su eacutepoca aparecieron como dos epistemologiacuteas opuestas constituyen el maacutes soacutelido fundamento de la revolucioacuten cientiacutefica No soacutelo resultaron epistemologiacuteas complementarias sino fueron cada una la posibilidad concreta de actualizacioacuten de la otra crearon un meacutetodo y se transformaron en un nuevo modo de pensar en una nueva conciencia John Locke [1632-1704] David Hume [1711-1776] Augusto Comte [1798-1857] y John Stuart Mills [1806-1873] fueron algunos de los pensadores que entre los siglos XVIII y XIX definieron las bases del positivismo claacutesico
John Locke (1632 ndash 1704) En su Ensayo sobre el entendimiento humano (1690) refina las bases empiristas del conocer ldquoNo hay ideas innatas La mente para ellos es como una ldquotabla vaciacuteardquo en donde escribe la experienciardquo ldquoEn el registro que nuestros sentidos llevan de la vicisitud constante de las cosas no podemos dejar de observar que ciertos eventos individuales tanto cualidades como sustancias inician su existencia y que la reciben gracias a la aplicacioacuten y operacioacuten adecuadas de alguacuten otro evento De esta observacioacuten derivamos nuestras ideas de causa y efectordquo
Existen otras posiciones filosoacuteficas como la ontoloacutegica de Gottfried Wilhelm Leibniz (Leipzig 1646 - Hannover 1716) para quien la causalidad es un principio del ser un aspecto fundamental e inseparable del mismo Las moacutenadas son los elementos uacuteltimos del universo
laquoDebe existir una razoacuten suficiente (a menudo soacutelo por Dios conocida) para que cualquier cosa exista para que cualquier evento se produzca para que cualquier verdad pueda obtenerseraquo Nouveaux essais sur lentendement humain (Nuevos ensayos sobre el entendimiento humano)
Para Hume soacutelo podemos confiar en el conocimiento que adquirimos a traveacutes de nuestras percepciones En su epistemologiacutea esceacuteptica la idea de causalidad consiste en poco maacutes que la esperanza de que ciertos acontecimientos se den tras otros que los preceden
En realidad no podemos decir que un acontecimiento causoacute al otro Todo lo que sabemos es con seguridad que un acontecimiento estaacute correlacionado con el otro La conjuncioacuten constante consiste en que cuando vemos coacutemo un acontecimiento siempre causa otro lo que en realidad estamos viendo es que un acontecimiento ha estado siempre en conjuncioacuten constante con el otro
laquoNo tenemos otra nocioacuten de causa y efecto excepto que ciertos objetos siempre han coincidido y que en sus apariciones pasadas se han mostrado inseparables No podemos penetrar en la razoacuten de la conjuncioacuten Soacutelo observamos la cosa en siacute misma y siempre se da que la constante conjuncioacuten de los objetos adquiere la unioacuten en la imaginacioacutenraquo(Hume 1740 93) Resumen de un libro recientemente publicado Titulado Tratado sobre la naturaleza humana
David Hume (1711-1776) formalizoacute las bases para la
induccioacuten al distinguir asociacioacuten de causalidad
bull Aunque Hume sentoacute las bases para el inductivismo demostroacute tambieacuten que un argumento meramente inductivo no tiene fuerza loacutegica ldquoQue el sol salga todos los diacuteas no significa que necesariamente seraacute asiacute mantildeanardquo
Argumentoacute la necesidad de acceder a la generalizacioacuten ldquoThus not only our reason fails us in the discovery of the ultimate connection of causes and effects but even after experience why we should extend that experience beyond those particular instances wich gave fallen under our observationrdquo
La criacutetica del concepto ontoloacutegico de causa y la concepcioacuten de la regularidad causal
La asociacioacuten es necesaria pero en siacute misma insuficiente para establecer causacioacuten
La mera asociacioacuten de eventos no justifica atribucioacuten de
causalidad
Falacia loacutegica post hoc ergo propter hoc
Criterios para la Inferencia causal
La causalidad es la forma en que se
expresan las leyes cientiacuteficas basadas en una generalizacioacuten de la experiencia y con capacidad predictiva Hume (Enquiry VII 2) Contiguumledad Causa y efecto deben estar
contiguos en espacio y tiempo seguacuten la tradicional concepcioacuten sobre la imposibilidad de la actio in distans)
Prioridad en la sucesioacuten el evento debe
preceder al efecto) Conjuncioacuten constante Hay una constancia
empiacutericamente constatada de la relacioacuten causa-efecto
1739 Hume Tratado de la naturaleza humana
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Tales (c 630-550 AC) la fuente de todas las cosas es el aguamdashla primera explicacioacuten y la primera explicacioacuten causal en este caso de la causa material de cosas
Anaximandro (c 550-500 AC) especifica que la fuente de naturaleza es aeacuterea y que las cosas se generan a partir del aire por condensacioacuten o rarefaccioacuten
Parmeacutenides (c 550 AC - 475 AC) No hay ninguna causalidad eficiente porque ninguacuten cambio puede ocurrir y el cambio aparente en el mundo es soacutelo ilusioacuten
Heraacuteclito (c 525-475) postula que las cosas cambian constantemente
Todo lo que nace proviene necesariamente de una causa pues sin causa nada puede tener origenldquo Platoacuten (427-347 ane) iexclFeliz el que ha llegado a conocer las causas de las cosasldquo Virgilio (70-19 ane)
Aristoacuteteles (384-322 ane)
bull Conocer algo
cientiacuteficamente es
conocer sus causas
bull Las causas son aquellos
factores necesarios para
explicar un proceso
cualquiera (las causas
dan la explicacioacuten para el
cambio)
Seguacuten Aristoacuteteles las causas se dividen en bull Causa material Aquello de lo que una cosa estaacute hecha La causa
material es un principio puramente potencial un principio de poder ser La materia es la raiacutez del poder ser otro el ser que es El maacutermol para una estatua la existencia del miocardio y su necesidad de riego sanguiacuteneo para el infarto de miocardio
bull Causa formal Aquello que hace ser a la cosa eso que es y no una cosa distinta El canon de belleza para la estatua la necesidad de nutrientes para prevenir el infarto
bull Causa eficiente Aquello que hace la cosa La mano del el escultor sobre la piedra el trombo para el infarto
bull Causa final Aquello para lo que estaacute hecha la cosa El Telos el para queacute se hace algo o algo tiene lugar Depende de posiciones a priori el aumento de la belleza en el mundo para la estatua para la regulacioacuten de la poblacioacuten en el mundo o para que existan cardioacutelogos para el infarto
Aristoacuteteles planteoacute que los principios del conocimiento se derivan por induccioacuten de la percepcioacuten sensorial que implanta los verdaderos universales en la mente humana nada hay en el intelecto que no haya estado antes en los sentidosldquo No obstante tambieacuten plantea la necesidad de ordenar los datos de la experiencia por medio del intelecto para lo cual sienta como precepto el acercarse sucesivamente al objeto de estudio considerando distintos grados de evidencia
Teoriacutea del conocimiento empirista la materia puede ser conocida por los sentidos
ldquoLa viacutea natural consiste en ir desde lo que es maacutes cognoscible y maacutes claro para nosotros hacia lo que es maacutes claro y maacutes cognoscible por naturaleza porque lo cognoscible con respecto a nosotros no es lo mismo que lo cognoscible en sentido absoluto Por eso tenemos que proceder de esta manera desde lo que es menos claro por naturaleza pero maacutes claro para nosotros a lo que es maacutes claro y cognoscible por naturalezardquo
Los primeros estudios epistemoloacutegicos sistemaacuteticos fueron desarrollados por Aristoacuteteles para quien aquello que identifica a una ciencia es un objeto y un meacutetodo El objeto distinguiacutea una ciencia de otra mientras que el meacutetodo aunque comuacuten a todas las ciencias era lo que distinguiacutea al saber cientiacutefico de otros saberes diferentes
Aristoacuteteles propuso para la ciencia su meacutetodo inductivo-deductivo Seguacuten este el cientiacutefico debiacutea inducir principios explicativos a partir de los fenoacutemenos que se han de explicar y despueacutes deducir enunciados acerca de los fenoacutemenos a partir de premisas que incluyan esos principios La epistemologiacutea en Aristoacuteteles se contrapone a la de Platoacuten que estaacute centrada en la explicacioacuten (iquestporqueacute) mientras que la tradicioacuten aristoteacutelica discurre al compaacutes de sus esfuerzos por comprender los hechos de modo teleoloacutegico o finalista (iquestpara queacute)
El anaacutelisis teleoloacutegico el sentido de la accioacutenfenoacutemeno
bull ldquoTodo fin es un bien ya que lo que conviene a cada cosa es su bien y por esto es que la causa final causa atrayendo al agente para que obre El fin no obra sino que obra otro para alcanzarlo El fin es causa en el sentido de que el agente buscaacutendolo lsquohacersquo algo que viene a ser efecto no soacutelo del eficiente sino tambieacuten del fin que el eficiente persigue Si el eficiente no persiguiese ese fin no obrariacutea sino no obrase no habriacutea efecto alguno por lo que se ve que el hacerse del efecto depende a traveacutes del agente del fin Por esto el fin es una verdadera causa porque el ser y el hacerse de una cosa que eacutel no es dependen de eacutelrdquo
La propuesta aristoteacutelica se mantuvo
vigente durante toda la Edad Media
hasta los albores de la Modernidad
cuando se produjo la revolucioacuten
metodoloacutegica que dio origen a la
ciencia moderna en los siglos XVI-
XVII
A diferencia de lo que sucede con el concepto de causa conocido y empleado en la filosofiacutea antigua el de causalidad surgioacute mucho maacutes tarde en concreto con la filosofiacutea escolaacutestica
bull Inicialmente el teacutermino causa se empleoacute sin maacutes precisiones para indicar simplemente algo que precede a y origina otras cosas
bull ldquoCausalitas fue el teacutermino empleado para traducir del aacuterabe al latiacuten un teacutermino abstracto que tambieacuten empleoacute Averroes (Anima igitur precedit omnia elementa causalitate et nobilitate El alma precede a todas las cosas en causalidad y nobleza)
El concepto de causalidad se operacionalizoacute en justificacioacuten del dogma
Llegoacute a ser la base para gran parte de la siacutentesis medieval de la filosofiacutea claacutesica y su adaptacioacuten a la teologiacutea catoacutelica con Alberto Magno Agustiacuten de Hipona y Tomaacutes de Aquino jugando el concepto un papel importante en la segunda de sus cinco famosas pruebas de la existencia de Dios
Eliminacioacuten del antropomorfismo y la metafiacutesica en los modelos cientiacuteficos de causalidad (siglos XV a XVI)
Estudio de las Matemaacuteticas y avances en estadiacutestica
Relectura de los claacutesicos griegos
(Aristoacuteteles Platoacuten) La teoriacutea helioceacutentrica de Copeacuternico
propuso una explicacioacuten no antropocentrista del universo
La proposicioacuten de Keppler sobre las
leyes del movimiento de los planetas introdujo la nocioacuten de necesidad dentro del pensamiento causal
Reduccioacuten del contenido del concepto inicial de causa a la causa eficienteldquo
bull En el contexto de la nueva forma de concepcioacuten mecanicista del universo de los cuatro aspectos de la relacioacuten causal que habiacutea formulado Aristoacuteteles soacutelo se mantuvo el de la causa eficiente
bull En este enfoque el teacutermino causa se emplea para designar un conjunto de eventos que de una u otra forma dan lugar a otro evento denominado efecto
bull Pero ese dar lugar ocasionar o causar es precisamente el punto sobre el que difieren diversas escuelas y autores
Galileo Galilei (1564 - 1642) 1610 Sidereus Nuncius
bull Desarrollo de un meacutetodo experimental ldquoObjects did not move as predicted by Aristotelian theoryrdquo dice Galileo las cosas no estaacuten animadas
bull Hay un cambio fundamental en el describir el COacuteMO pasan las cosas a preguntarse el PORQUEacute
bull La explicacioacuten cientiacutefica deviene a ser el descubrimiento de correlaciones funcionales entre variables
bull Hay que limitarse a estudiar eventos que puedan ser medidos (empirismo)
Galileo comenzoacute sus experimentos refutando las ideas aristoteacutelicas los cuerpos que caen son inanimados no tienen metas ni objetivos por lo tanto no buscan ninguacuten lugar natural en el universo Soacutelo hay materia y movimiento y lo uacutenico que se puede observar y medir es coacutemo se comportan no por queacute Y MENOS AUacuteN PARA QUEacute Este cambio de perspectiva es un elemento crucial La buacutesqueda de conocimiento dejoacute de preguntarse por queacute o para queacute y los reemplazoacute por el coacutemo Formuloacute que ldquolas hipoacutetesis causales tendraacuten valor explicativo cuando sus enunciados coincidan con la observacioacuten de la realidad efectuada con el anaacutelisis experimental
Galileo propuso un nuevo campo del saber delimitable y separado de la religioacuten Al mismo tiempo contribuyoacute a aclarar el panorama acerca de las diferencias entre el saber cotidiano (verdades de hecho) el saber filosoacutefico (verdades de razoacuten) el saber religioso (verdades de fe) y el saber propiamente cientiacutefico fundado en verdades de hecho (la ldquoexperiencia de los sentidosrdquo) y en verdades de razoacuten (las ldquodemostraciones necesariasrdquo) reivindicando con esto uacuteltimo el meacutetodo inductivo-deductivo de Aristoacuteteles para las ciencias aunque de un modo mucho maacutes acotado y excluyente Asiacute la ciencia moderna surgioacute al diferenciarse de la filosofiacutea y del dogma religioso bajo la guiacutea de un meacutetodo considerado cientiacutefico
Galileo mostra i pianeti Medicei alle allegorie dellrsquoOttica dellrsquoAstronomia e della Matematica Galileo Galilei published in Opere Bologna 1656
Las aportaciones de Francis Bacon (1561-1626) sustentaron una versioacuten inductiva del quehacer cientiacutefico aunque para su filosofiacutea el razonamiento cientiacutefico deberiacutea depender del arte de hacer generalizaciones con las inducciones posibles a traveacutes de datos empiacutericos (1620 Novum Organum)
Bacon reaccionoacute contra la loacutegica aristoteacutelica especiacuteficamente contra la eficacia del silogismo como instrumento para aprehender la realidad Cuestionoacute la demostracioacuten silogiacutestica sin una definicioacuten adecuada de los teacuterminos asiacute como la excesiva importancia otorgada a la deduccioacuten la que soacutelo tiene valor cientiacutefico si sus premisas tienen un soporte inductivo adecuadoldquo El meacutetodo de induccioacuten que habraacute de emplearse en la ciencia es desarrollado en detalle en el Novum Organum (1620) En esta obra cuestiona el procedimiento azaroso para recoger datos y las generalizaciones poco rigurosas Bacon afirmaba que la tecnologiacutea seriacutea la fuente de una nueva epistemologiacutea Que el escolasticismo habiacutea estado detenido durante siglos mientras que las artes mecaacutenicas fundadas en la naturaleza y a la luz de la experiencia estaacuten continuamente progresando Opinoacute a favor de la intervencioacuten sobre la naturaleza manipulaacutendola por medio del control
La elevacioacuten de la tecnologiacutea al nivel de la filosofiacutea y la postulacioacuten del concepto de experimento constituyeron los aportes principales de Bacon a la llamada ldquorevolucioacuten cientiacuteficardquo
Descartes Bacon Galileo Newton entre otros aportaron las ideas baacutesicas de lo que posteriormente se ha transformado en el enfoque cientiacutefico que rige hasta la actualidad La unioacuten de los aportes de Bacon y Descartes el empirismo y el racionalismo que en su eacutepoca aparecieron como dos epistemologiacuteas opuestas constituyen el maacutes soacutelido fundamento de la revolucioacuten cientiacutefica No soacutelo resultaron epistemologiacuteas complementarias sino fueron cada una la posibilidad concreta de actualizacioacuten de la otra crearon un meacutetodo y se transformaron en un nuevo modo de pensar en una nueva conciencia John Locke [1632-1704] David Hume [1711-1776] Augusto Comte [1798-1857] y John Stuart Mills [1806-1873] fueron algunos de los pensadores que entre los siglos XVIII y XIX definieron las bases del positivismo claacutesico
John Locke (1632 ndash 1704) En su Ensayo sobre el entendimiento humano (1690) refina las bases empiristas del conocer ldquoNo hay ideas innatas La mente para ellos es como una ldquotabla vaciacuteardquo en donde escribe la experienciardquo ldquoEn el registro que nuestros sentidos llevan de la vicisitud constante de las cosas no podemos dejar de observar que ciertos eventos individuales tanto cualidades como sustancias inician su existencia y que la reciben gracias a la aplicacioacuten y operacioacuten adecuadas de alguacuten otro evento De esta observacioacuten derivamos nuestras ideas de causa y efectordquo
Existen otras posiciones filosoacuteficas como la ontoloacutegica de Gottfried Wilhelm Leibniz (Leipzig 1646 - Hannover 1716) para quien la causalidad es un principio del ser un aspecto fundamental e inseparable del mismo Las moacutenadas son los elementos uacuteltimos del universo
laquoDebe existir una razoacuten suficiente (a menudo soacutelo por Dios conocida) para que cualquier cosa exista para que cualquier evento se produzca para que cualquier verdad pueda obtenerseraquo Nouveaux essais sur lentendement humain (Nuevos ensayos sobre el entendimiento humano)
Para Hume soacutelo podemos confiar en el conocimiento que adquirimos a traveacutes de nuestras percepciones En su epistemologiacutea esceacuteptica la idea de causalidad consiste en poco maacutes que la esperanza de que ciertos acontecimientos se den tras otros que los preceden
En realidad no podemos decir que un acontecimiento causoacute al otro Todo lo que sabemos es con seguridad que un acontecimiento estaacute correlacionado con el otro La conjuncioacuten constante consiste en que cuando vemos coacutemo un acontecimiento siempre causa otro lo que en realidad estamos viendo es que un acontecimiento ha estado siempre en conjuncioacuten constante con el otro
laquoNo tenemos otra nocioacuten de causa y efecto excepto que ciertos objetos siempre han coincidido y que en sus apariciones pasadas se han mostrado inseparables No podemos penetrar en la razoacuten de la conjuncioacuten Soacutelo observamos la cosa en siacute misma y siempre se da que la constante conjuncioacuten de los objetos adquiere la unioacuten en la imaginacioacutenraquo(Hume 1740 93) Resumen de un libro recientemente publicado Titulado Tratado sobre la naturaleza humana
David Hume (1711-1776) formalizoacute las bases para la
induccioacuten al distinguir asociacioacuten de causalidad
bull Aunque Hume sentoacute las bases para el inductivismo demostroacute tambieacuten que un argumento meramente inductivo no tiene fuerza loacutegica ldquoQue el sol salga todos los diacuteas no significa que necesariamente seraacute asiacute mantildeanardquo
Argumentoacute la necesidad de acceder a la generalizacioacuten ldquoThus not only our reason fails us in the discovery of the ultimate connection of causes and effects but even after experience why we should extend that experience beyond those particular instances wich gave fallen under our observationrdquo
La criacutetica del concepto ontoloacutegico de causa y la concepcioacuten de la regularidad causal
La asociacioacuten es necesaria pero en siacute misma insuficiente para establecer causacioacuten
La mera asociacioacuten de eventos no justifica atribucioacuten de
causalidad
Falacia loacutegica post hoc ergo propter hoc
Criterios para la Inferencia causal
La causalidad es la forma en que se
expresan las leyes cientiacuteficas basadas en una generalizacioacuten de la experiencia y con capacidad predictiva Hume (Enquiry VII 2) Contiguumledad Causa y efecto deben estar
contiguos en espacio y tiempo seguacuten la tradicional concepcioacuten sobre la imposibilidad de la actio in distans)
Prioridad en la sucesioacuten el evento debe
preceder al efecto) Conjuncioacuten constante Hay una constancia
empiacutericamente constatada de la relacioacuten causa-efecto
1739 Hume Tratado de la naturaleza humana
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Todo lo que nace proviene necesariamente de una causa pues sin causa nada puede tener origenldquo Platoacuten (427-347 ane) iexclFeliz el que ha llegado a conocer las causas de las cosasldquo Virgilio (70-19 ane)
Aristoacuteteles (384-322 ane)
bull Conocer algo
cientiacuteficamente es
conocer sus causas
bull Las causas son aquellos
factores necesarios para
explicar un proceso
cualquiera (las causas
dan la explicacioacuten para el
cambio)
Seguacuten Aristoacuteteles las causas se dividen en bull Causa material Aquello de lo que una cosa estaacute hecha La causa
material es un principio puramente potencial un principio de poder ser La materia es la raiacutez del poder ser otro el ser que es El maacutermol para una estatua la existencia del miocardio y su necesidad de riego sanguiacuteneo para el infarto de miocardio
bull Causa formal Aquello que hace ser a la cosa eso que es y no una cosa distinta El canon de belleza para la estatua la necesidad de nutrientes para prevenir el infarto
bull Causa eficiente Aquello que hace la cosa La mano del el escultor sobre la piedra el trombo para el infarto
bull Causa final Aquello para lo que estaacute hecha la cosa El Telos el para queacute se hace algo o algo tiene lugar Depende de posiciones a priori el aumento de la belleza en el mundo para la estatua para la regulacioacuten de la poblacioacuten en el mundo o para que existan cardioacutelogos para el infarto
Aristoacuteteles planteoacute que los principios del conocimiento se derivan por induccioacuten de la percepcioacuten sensorial que implanta los verdaderos universales en la mente humana nada hay en el intelecto que no haya estado antes en los sentidosldquo No obstante tambieacuten plantea la necesidad de ordenar los datos de la experiencia por medio del intelecto para lo cual sienta como precepto el acercarse sucesivamente al objeto de estudio considerando distintos grados de evidencia
Teoriacutea del conocimiento empirista la materia puede ser conocida por los sentidos
ldquoLa viacutea natural consiste en ir desde lo que es maacutes cognoscible y maacutes claro para nosotros hacia lo que es maacutes claro y maacutes cognoscible por naturaleza porque lo cognoscible con respecto a nosotros no es lo mismo que lo cognoscible en sentido absoluto Por eso tenemos que proceder de esta manera desde lo que es menos claro por naturaleza pero maacutes claro para nosotros a lo que es maacutes claro y cognoscible por naturalezardquo
Los primeros estudios epistemoloacutegicos sistemaacuteticos fueron desarrollados por Aristoacuteteles para quien aquello que identifica a una ciencia es un objeto y un meacutetodo El objeto distinguiacutea una ciencia de otra mientras que el meacutetodo aunque comuacuten a todas las ciencias era lo que distinguiacutea al saber cientiacutefico de otros saberes diferentes
Aristoacuteteles propuso para la ciencia su meacutetodo inductivo-deductivo Seguacuten este el cientiacutefico debiacutea inducir principios explicativos a partir de los fenoacutemenos que se han de explicar y despueacutes deducir enunciados acerca de los fenoacutemenos a partir de premisas que incluyan esos principios La epistemologiacutea en Aristoacuteteles se contrapone a la de Platoacuten que estaacute centrada en la explicacioacuten (iquestporqueacute) mientras que la tradicioacuten aristoteacutelica discurre al compaacutes de sus esfuerzos por comprender los hechos de modo teleoloacutegico o finalista (iquestpara queacute)
El anaacutelisis teleoloacutegico el sentido de la accioacutenfenoacutemeno
bull ldquoTodo fin es un bien ya que lo que conviene a cada cosa es su bien y por esto es que la causa final causa atrayendo al agente para que obre El fin no obra sino que obra otro para alcanzarlo El fin es causa en el sentido de que el agente buscaacutendolo lsquohacersquo algo que viene a ser efecto no soacutelo del eficiente sino tambieacuten del fin que el eficiente persigue Si el eficiente no persiguiese ese fin no obrariacutea sino no obrase no habriacutea efecto alguno por lo que se ve que el hacerse del efecto depende a traveacutes del agente del fin Por esto el fin es una verdadera causa porque el ser y el hacerse de una cosa que eacutel no es dependen de eacutelrdquo
La propuesta aristoteacutelica se mantuvo
vigente durante toda la Edad Media
hasta los albores de la Modernidad
cuando se produjo la revolucioacuten
metodoloacutegica que dio origen a la
ciencia moderna en los siglos XVI-
XVII
A diferencia de lo que sucede con el concepto de causa conocido y empleado en la filosofiacutea antigua el de causalidad surgioacute mucho maacutes tarde en concreto con la filosofiacutea escolaacutestica
bull Inicialmente el teacutermino causa se empleoacute sin maacutes precisiones para indicar simplemente algo que precede a y origina otras cosas
bull ldquoCausalitas fue el teacutermino empleado para traducir del aacuterabe al latiacuten un teacutermino abstracto que tambieacuten empleoacute Averroes (Anima igitur precedit omnia elementa causalitate et nobilitate El alma precede a todas las cosas en causalidad y nobleza)
El concepto de causalidad se operacionalizoacute en justificacioacuten del dogma
Llegoacute a ser la base para gran parte de la siacutentesis medieval de la filosofiacutea claacutesica y su adaptacioacuten a la teologiacutea catoacutelica con Alberto Magno Agustiacuten de Hipona y Tomaacutes de Aquino jugando el concepto un papel importante en la segunda de sus cinco famosas pruebas de la existencia de Dios
Eliminacioacuten del antropomorfismo y la metafiacutesica en los modelos cientiacuteficos de causalidad (siglos XV a XVI)
Estudio de las Matemaacuteticas y avances en estadiacutestica
Relectura de los claacutesicos griegos
(Aristoacuteteles Platoacuten) La teoriacutea helioceacutentrica de Copeacuternico
propuso una explicacioacuten no antropocentrista del universo
La proposicioacuten de Keppler sobre las
leyes del movimiento de los planetas introdujo la nocioacuten de necesidad dentro del pensamiento causal
Reduccioacuten del contenido del concepto inicial de causa a la causa eficienteldquo
bull En el contexto de la nueva forma de concepcioacuten mecanicista del universo de los cuatro aspectos de la relacioacuten causal que habiacutea formulado Aristoacuteteles soacutelo se mantuvo el de la causa eficiente
bull En este enfoque el teacutermino causa se emplea para designar un conjunto de eventos que de una u otra forma dan lugar a otro evento denominado efecto
bull Pero ese dar lugar ocasionar o causar es precisamente el punto sobre el que difieren diversas escuelas y autores
Galileo Galilei (1564 - 1642) 1610 Sidereus Nuncius
bull Desarrollo de un meacutetodo experimental ldquoObjects did not move as predicted by Aristotelian theoryrdquo dice Galileo las cosas no estaacuten animadas
bull Hay un cambio fundamental en el describir el COacuteMO pasan las cosas a preguntarse el PORQUEacute
bull La explicacioacuten cientiacutefica deviene a ser el descubrimiento de correlaciones funcionales entre variables
bull Hay que limitarse a estudiar eventos que puedan ser medidos (empirismo)
Galileo comenzoacute sus experimentos refutando las ideas aristoteacutelicas los cuerpos que caen son inanimados no tienen metas ni objetivos por lo tanto no buscan ninguacuten lugar natural en el universo Soacutelo hay materia y movimiento y lo uacutenico que se puede observar y medir es coacutemo se comportan no por queacute Y MENOS AUacuteN PARA QUEacute Este cambio de perspectiva es un elemento crucial La buacutesqueda de conocimiento dejoacute de preguntarse por queacute o para queacute y los reemplazoacute por el coacutemo Formuloacute que ldquolas hipoacutetesis causales tendraacuten valor explicativo cuando sus enunciados coincidan con la observacioacuten de la realidad efectuada con el anaacutelisis experimental
Galileo propuso un nuevo campo del saber delimitable y separado de la religioacuten Al mismo tiempo contribuyoacute a aclarar el panorama acerca de las diferencias entre el saber cotidiano (verdades de hecho) el saber filosoacutefico (verdades de razoacuten) el saber religioso (verdades de fe) y el saber propiamente cientiacutefico fundado en verdades de hecho (la ldquoexperiencia de los sentidosrdquo) y en verdades de razoacuten (las ldquodemostraciones necesariasrdquo) reivindicando con esto uacuteltimo el meacutetodo inductivo-deductivo de Aristoacuteteles para las ciencias aunque de un modo mucho maacutes acotado y excluyente Asiacute la ciencia moderna surgioacute al diferenciarse de la filosofiacutea y del dogma religioso bajo la guiacutea de un meacutetodo considerado cientiacutefico
Galileo mostra i pianeti Medicei alle allegorie dellrsquoOttica dellrsquoAstronomia e della Matematica Galileo Galilei published in Opere Bologna 1656
Las aportaciones de Francis Bacon (1561-1626) sustentaron una versioacuten inductiva del quehacer cientiacutefico aunque para su filosofiacutea el razonamiento cientiacutefico deberiacutea depender del arte de hacer generalizaciones con las inducciones posibles a traveacutes de datos empiacutericos (1620 Novum Organum)
Bacon reaccionoacute contra la loacutegica aristoteacutelica especiacuteficamente contra la eficacia del silogismo como instrumento para aprehender la realidad Cuestionoacute la demostracioacuten silogiacutestica sin una definicioacuten adecuada de los teacuterminos asiacute como la excesiva importancia otorgada a la deduccioacuten la que soacutelo tiene valor cientiacutefico si sus premisas tienen un soporte inductivo adecuadoldquo El meacutetodo de induccioacuten que habraacute de emplearse en la ciencia es desarrollado en detalle en el Novum Organum (1620) En esta obra cuestiona el procedimiento azaroso para recoger datos y las generalizaciones poco rigurosas Bacon afirmaba que la tecnologiacutea seriacutea la fuente de una nueva epistemologiacutea Que el escolasticismo habiacutea estado detenido durante siglos mientras que las artes mecaacutenicas fundadas en la naturaleza y a la luz de la experiencia estaacuten continuamente progresando Opinoacute a favor de la intervencioacuten sobre la naturaleza manipulaacutendola por medio del control
La elevacioacuten de la tecnologiacutea al nivel de la filosofiacutea y la postulacioacuten del concepto de experimento constituyeron los aportes principales de Bacon a la llamada ldquorevolucioacuten cientiacuteficardquo
Descartes Bacon Galileo Newton entre otros aportaron las ideas baacutesicas de lo que posteriormente se ha transformado en el enfoque cientiacutefico que rige hasta la actualidad La unioacuten de los aportes de Bacon y Descartes el empirismo y el racionalismo que en su eacutepoca aparecieron como dos epistemologiacuteas opuestas constituyen el maacutes soacutelido fundamento de la revolucioacuten cientiacutefica No soacutelo resultaron epistemologiacuteas complementarias sino fueron cada una la posibilidad concreta de actualizacioacuten de la otra crearon un meacutetodo y se transformaron en un nuevo modo de pensar en una nueva conciencia John Locke [1632-1704] David Hume [1711-1776] Augusto Comte [1798-1857] y John Stuart Mills [1806-1873] fueron algunos de los pensadores que entre los siglos XVIII y XIX definieron las bases del positivismo claacutesico
John Locke (1632 ndash 1704) En su Ensayo sobre el entendimiento humano (1690) refina las bases empiristas del conocer ldquoNo hay ideas innatas La mente para ellos es como una ldquotabla vaciacuteardquo en donde escribe la experienciardquo ldquoEn el registro que nuestros sentidos llevan de la vicisitud constante de las cosas no podemos dejar de observar que ciertos eventos individuales tanto cualidades como sustancias inician su existencia y que la reciben gracias a la aplicacioacuten y operacioacuten adecuadas de alguacuten otro evento De esta observacioacuten derivamos nuestras ideas de causa y efectordquo
Existen otras posiciones filosoacuteficas como la ontoloacutegica de Gottfried Wilhelm Leibniz (Leipzig 1646 - Hannover 1716) para quien la causalidad es un principio del ser un aspecto fundamental e inseparable del mismo Las moacutenadas son los elementos uacuteltimos del universo
laquoDebe existir una razoacuten suficiente (a menudo soacutelo por Dios conocida) para que cualquier cosa exista para que cualquier evento se produzca para que cualquier verdad pueda obtenerseraquo Nouveaux essais sur lentendement humain (Nuevos ensayos sobre el entendimiento humano)
Para Hume soacutelo podemos confiar en el conocimiento que adquirimos a traveacutes de nuestras percepciones En su epistemologiacutea esceacuteptica la idea de causalidad consiste en poco maacutes que la esperanza de que ciertos acontecimientos se den tras otros que los preceden
En realidad no podemos decir que un acontecimiento causoacute al otro Todo lo que sabemos es con seguridad que un acontecimiento estaacute correlacionado con el otro La conjuncioacuten constante consiste en que cuando vemos coacutemo un acontecimiento siempre causa otro lo que en realidad estamos viendo es que un acontecimiento ha estado siempre en conjuncioacuten constante con el otro
laquoNo tenemos otra nocioacuten de causa y efecto excepto que ciertos objetos siempre han coincidido y que en sus apariciones pasadas se han mostrado inseparables No podemos penetrar en la razoacuten de la conjuncioacuten Soacutelo observamos la cosa en siacute misma y siempre se da que la constante conjuncioacuten de los objetos adquiere la unioacuten en la imaginacioacutenraquo(Hume 1740 93) Resumen de un libro recientemente publicado Titulado Tratado sobre la naturaleza humana
David Hume (1711-1776) formalizoacute las bases para la
induccioacuten al distinguir asociacioacuten de causalidad
bull Aunque Hume sentoacute las bases para el inductivismo demostroacute tambieacuten que un argumento meramente inductivo no tiene fuerza loacutegica ldquoQue el sol salga todos los diacuteas no significa que necesariamente seraacute asiacute mantildeanardquo
Argumentoacute la necesidad de acceder a la generalizacioacuten ldquoThus not only our reason fails us in the discovery of the ultimate connection of causes and effects but even after experience why we should extend that experience beyond those particular instances wich gave fallen under our observationrdquo
La criacutetica del concepto ontoloacutegico de causa y la concepcioacuten de la regularidad causal
La asociacioacuten es necesaria pero en siacute misma insuficiente para establecer causacioacuten
La mera asociacioacuten de eventos no justifica atribucioacuten de
causalidad
Falacia loacutegica post hoc ergo propter hoc
Criterios para la Inferencia causal
La causalidad es la forma en que se
expresan las leyes cientiacuteficas basadas en una generalizacioacuten de la experiencia y con capacidad predictiva Hume (Enquiry VII 2) Contiguumledad Causa y efecto deben estar
contiguos en espacio y tiempo seguacuten la tradicional concepcioacuten sobre la imposibilidad de la actio in distans)
Prioridad en la sucesioacuten el evento debe
preceder al efecto) Conjuncioacuten constante Hay una constancia
empiacutericamente constatada de la relacioacuten causa-efecto
1739 Hume Tratado de la naturaleza humana
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Aristoacuteteles (384-322 ane)
bull Conocer algo
cientiacuteficamente es
conocer sus causas
bull Las causas son aquellos
factores necesarios para
explicar un proceso
cualquiera (las causas
dan la explicacioacuten para el
cambio)
Seguacuten Aristoacuteteles las causas se dividen en bull Causa material Aquello de lo que una cosa estaacute hecha La causa
material es un principio puramente potencial un principio de poder ser La materia es la raiacutez del poder ser otro el ser que es El maacutermol para una estatua la existencia del miocardio y su necesidad de riego sanguiacuteneo para el infarto de miocardio
bull Causa formal Aquello que hace ser a la cosa eso que es y no una cosa distinta El canon de belleza para la estatua la necesidad de nutrientes para prevenir el infarto
bull Causa eficiente Aquello que hace la cosa La mano del el escultor sobre la piedra el trombo para el infarto
bull Causa final Aquello para lo que estaacute hecha la cosa El Telos el para queacute se hace algo o algo tiene lugar Depende de posiciones a priori el aumento de la belleza en el mundo para la estatua para la regulacioacuten de la poblacioacuten en el mundo o para que existan cardioacutelogos para el infarto
Aristoacuteteles planteoacute que los principios del conocimiento se derivan por induccioacuten de la percepcioacuten sensorial que implanta los verdaderos universales en la mente humana nada hay en el intelecto que no haya estado antes en los sentidosldquo No obstante tambieacuten plantea la necesidad de ordenar los datos de la experiencia por medio del intelecto para lo cual sienta como precepto el acercarse sucesivamente al objeto de estudio considerando distintos grados de evidencia
Teoriacutea del conocimiento empirista la materia puede ser conocida por los sentidos
ldquoLa viacutea natural consiste en ir desde lo que es maacutes cognoscible y maacutes claro para nosotros hacia lo que es maacutes claro y maacutes cognoscible por naturaleza porque lo cognoscible con respecto a nosotros no es lo mismo que lo cognoscible en sentido absoluto Por eso tenemos que proceder de esta manera desde lo que es menos claro por naturaleza pero maacutes claro para nosotros a lo que es maacutes claro y cognoscible por naturalezardquo
Los primeros estudios epistemoloacutegicos sistemaacuteticos fueron desarrollados por Aristoacuteteles para quien aquello que identifica a una ciencia es un objeto y un meacutetodo El objeto distinguiacutea una ciencia de otra mientras que el meacutetodo aunque comuacuten a todas las ciencias era lo que distinguiacutea al saber cientiacutefico de otros saberes diferentes
Aristoacuteteles propuso para la ciencia su meacutetodo inductivo-deductivo Seguacuten este el cientiacutefico debiacutea inducir principios explicativos a partir de los fenoacutemenos que se han de explicar y despueacutes deducir enunciados acerca de los fenoacutemenos a partir de premisas que incluyan esos principios La epistemologiacutea en Aristoacuteteles se contrapone a la de Platoacuten que estaacute centrada en la explicacioacuten (iquestporqueacute) mientras que la tradicioacuten aristoteacutelica discurre al compaacutes de sus esfuerzos por comprender los hechos de modo teleoloacutegico o finalista (iquestpara queacute)
El anaacutelisis teleoloacutegico el sentido de la accioacutenfenoacutemeno
bull ldquoTodo fin es un bien ya que lo que conviene a cada cosa es su bien y por esto es que la causa final causa atrayendo al agente para que obre El fin no obra sino que obra otro para alcanzarlo El fin es causa en el sentido de que el agente buscaacutendolo lsquohacersquo algo que viene a ser efecto no soacutelo del eficiente sino tambieacuten del fin que el eficiente persigue Si el eficiente no persiguiese ese fin no obrariacutea sino no obrase no habriacutea efecto alguno por lo que se ve que el hacerse del efecto depende a traveacutes del agente del fin Por esto el fin es una verdadera causa porque el ser y el hacerse de una cosa que eacutel no es dependen de eacutelrdquo
La propuesta aristoteacutelica se mantuvo
vigente durante toda la Edad Media
hasta los albores de la Modernidad
cuando se produjo la revolucioacuten
metodoloacutegica que dio origen a la
ciencia moderna en los siglos XVI-
XVII
A diferencia de lo que sucede con el concepto de causa conocido y empleado en la filosofiacutea antigua el de causalidad surgioacute mucho maacutes tarde en concreto con la filosofiacutea escolaacutestica
bull Inicialmente el teacutermino causa se empleoacute sin maacutes precisiones para indicar simplemente algo que precede a y origina otras cosas
bull ldquoCausalitas fue el teacutermino empleado para traducir del aacuterabe al latiacuten un teacutermino abstracto que tambieacuten empleoacute Averroes (Anima igitur precedit omnia elementa causalitate et nobilitate El alma precede a todas las cosas en causalidad y nobleza)
El concepto de causalidad se operacionalizoacute en justificacioacuten del dogma
Llegoacute a ser la base para gran parte de la siacutentesis medieval de la filosofiacutea claacutesica y su adaptacioacuten a la teologiacutea catoacutelica con Alberto Magno Agustiacuten de Hipona y Tomaacutes de Aquino jugando el concepto un papel importante en la segunda de sus cinco famosas pruebas de la existencia de Dios
Eliminacioacuten del antropomorfismo y la metafiacutesica en los modelos cientiacuteficos de causalidad (siglos XV a XVI)
Estudio de las Matemaacuteticas y avances en estadiacutestica
Relectura de los claacutesicos griegos
(Aristoacuteteles Platoacuten) La teoriacutea helioceacutentrica de Copeacuternico
propuso una explicacioacuten no antropocentrista del universo
La proposicioacuten de Keppler sobre las
leyes del movimiento de los planetas introdujo la nocioacuten de necesidad dentro del pensamiento causal
Reduccioacuten del contenido del concepto inicial de causa a la causa eficienteldquo
bull En el contexto de la nueva forma de concepcioacuten mecanicista del universo de los cuatro aspectos de la relacioacuten causal que habiacutea formulado Aristoacuteteles soacutelo se mantuvo el de la causa eficiente
bull En este enfoque el teacutermino causa se emplea para designar un conjunto de eventos que de una u otra forma dan lugar a otro evento denominado efecto
bull Pero ese dar lugar ocasionar o causar es precisamente el punto sobre el que difieren diversas escuelas y autores
Galileo Galilei (1564 - 1642) 1610 Sidereus Nuncius
bull Desarrollo de un meacutetodo experimental ldquoObjects did not move as predicted by Aristotelian theoryrdquo dice Galileo las cosas no estaacuten animadas
bull Hay un cambio fundamental en el describir el COacuteMO pasan las cosas a preguntarse el PORQUEacute
bull La explicacioacuten cientiacutefica deviene a ser el descubrimiento de correlaciones funcionales entre variables
bull Hay que limitarse a estudiar eventos que puedan ser medidos (empirismo)
Galileo comenzoacute sus experimentos refutando las ideas aristoteacutelicas los cuerpos que caen son inanimados no tienen metas ni objetivos por lo tanto no buscan ninguacuten lugar natural en el universo Soacutelo hay materia y movimiento y lo uacutenico que se puede observar y medir es coacutemo se comportan no por queacute Y MENOS AUacuteN PARA QUEacute Este cambio de perspectiva es un elemento crucial La buacutesqueda de conocimiento dejoacute de preguntarse por queacute o para queacute y los reemplazoacute por el coacutemo Formuloacute que ldquolas hipoacutetesis causales tendraacuten valor explicativo cuando sus enunciados coincidan con la observacioacuten de la realidad efectuada con el anaacutelisis experimental
Galileo propuso un nuevo campo del saber delimitable y separado de la religioacuten Al mismo tiempo contribuyoacute a aclarar el panorama acerca de las diferencias entre el saber cotidiano (verdades de hecho) el saber filosoacutefico (verdades de razoacuten) el saber religioso (verdades de fe) y el saber propiamente cientiacutefico fundado en verdades de hecho (la ldquoexperiencia de los sentidosrdquo) y en verdades de razoacuten (las ldquodemostraciones necesariasrdquo) reivindicando con esto uacuteltimo el meacutetodo inductivo-deductivo de Aristoacuteteles para las ciencias aunque de un modo mucho maacutes acotado y excluyente Asiacute la ciencia moderna surgioacute al diferenciarse de la filosofiacutea y del dogma religioso bajo la guiacutea de un meacutetodo considerado cientiacutefico
Galileo mostra i pianeti Medicei alle allegorie dellrsquoOttica dellrsquoAstronomia e della Matematica Galileo Galilei published in Opere Bologna 1656
Las aportaciones de Francis Bacon (1561-1626) sustentaron una versioacuten inductiva del quehacer cientiacutefico aunque para su filosofiacutea el razonamiento cientiacutefico deberiacutea depender del arte de hacer generalizaciones con las inducciones posibles a traveacutes de datos empiacutericos (1620 Novum Organum)
Bacon reaccionoacute contra la loacutegica aristoteacutelica especiacuteficamente contra la eficacia del silogismo como instrumento para aprehender la realidad Cuestionoacute la demostracioacuten silogiacutestica sin una definicioacuten adecuada de los teacuterminos asiacute como la excesiva importancia otorgada a la deduccioacuten la que soacutelo tiene valor cientiacutefico si sus premisas tienen un soporte inductivo adecuadoldquo El meacutetodo de induccioacuten que habraacute de emplearse en la ciencia es desarrollado en detalle en el Novum Organum (1620) En esta obra cuestiona el procedimiento azaroso para recoger datos y las generalizaciones poco rigurosas Bacon afirmaba que la tecnologiacutea seriacutea la fuente de una nueva epistemologiacutea Que el escolasticismo habiacutea estado detenido durante siglos mientras que las artes mecaacutenicas fundadas en la naturaleza y a la luz de la experiencia estaacuten continuamente progresando Opinoacute a favor de la intervencioacuten sobre la naturaleza manipulaacutendola por medio del control
La elevacioacuten de la tecnologiacutea al nivel de la filosofiacutea y la postulacioacuten del concepto de experimento constituyeron los aportes principales de Bacon a la llamada ldquorevolucioacuten cientiacuteficardquo
Descartes Bacon Galileo Newton entre otros aportaron las ideas baacutesicas de lo que posteriormente se ha transformado en el enfoque cientiacutefico que rige hasta la actualidad La unioacuten de los aportes de Bacon y Descartes el empirismo y el racionalismo que en su eacutepoca aparecieron como dos epistemologiacuteas opuestas constituyen el maacutes soacutelido fundamento de la revolucioacuten cientiacutefica No soacutelo resultaron epistemologiacuteas complementarias sino fueron cada una la posibilidad concreta de actualizacioacuten de la otra crearon un meacutetodo y se transformaron en un nuevo modo de pensar en una nueva conciencia John Locke [1632-1704] David Hume [1711-1776] Augusto Comte [1798-1857] y John Stuart Mills [1806-1873] fueron algunos de los pensadores que entre los siglos XVIII y XIX definieron las bases del positivismo claacutesico
John Locke (1632 ndash 1704) En su Ensayo sobre el entendimiento humano (1690) refina las bases empiristas del conocer ldquoNo hay ideas innatas La mente para ellos es como una ldquotabla vaciacuteardquo en donde escribe la experienciardquo ldquoEn el registro que nuestros sentidos llevan de la vicisitud constante de las cosas no podemos dejar de observar que ciertos eventos individuales tanto cualidades como sustancias inician su existencia y que la reciben gracias a la aplicacioacuten y operacioacuten adecuadas de alguacuten otro evento De esta observacioacuten derivamos nuestras ideas de causa y efectordquo
Existen otras posiciones filosoacuteficas como la ontoloacutegica de Gottfried Wilhelm Leibniz (Leipzig 1646 - Hannover 1716) para quien la causalidad es un principio del ser un aspecto fundamental e inseparable del mismo Las moacutenadas son los elementos uacuteltimos del universo
laquoDebe existir una razoacuten suficiente (a menudo soacutelo por Dios conocida) para que cualquier cosa exista para que cualquier evento se produzca para que cualquier verdad pueda obtenerseraquo Nouveaux essais sur lentendement humain (Nuevos ensayos sobre el entendimiento humano)
Para Hume soacutelo podemos confiar en el conocimiento que adquirimos a traveacutes de nuestras percepciones En su epistemologiacutea esceacuteptica la idea de causalidad consiste en poco maacutes que la esperanza de que ciertos acontecimientos se den tras otros que los preceden
En realidad no podemos decir que un acontecimiento causoacute al otro Todo lo que sabemos es con seguridad que un acontecimiento estaacute correlacionado con el otro La conjuncioacuten constante consiste en que cuando vemos coacutemo un acontecimiento siempre causa otro lo que en realidad estamos viendo es que un acontecimiento ha estado siempre en conjuncioacuten constante con el otro
laquoNo tenemos otra nocioacuten de causa y efecto excepto que ciertos objetos siempre han coincidido y que en sus apariciones pasadas se han mostrado inseparables No podemos penetrar en la razoacuten de la conjuncioacuten Soacutelo observamos la cosa en siacute misma y siempre se da que la constante conjuncioacuten de los objetos adquiere la unioacuten en la imaginacioacutenraquo(Hume 1740 93) Resumen de un libro recientemente publicado Titulado Tratado sobre la naturaleza humana
David Hume (1711-1776) formalizoacute las bases para la
induccioacuten al distinguir asociacioacuten de causalidad
bull Aunque Hume sentoacute las bases para el inductivismo demostroacute tambieacuten que un argumento meramente inductivo no tiene fuerza loacutegica ldquoQue el sol salga todos los diacuteas no significa que necesariamente seraacute asiacute mantildeanardquo
Argumentoacute la necesidad de acceder a la generalizacioacuten ldquoThus not only our reason fails us in the discovery of the ultimate connection of causes and effects but even after experience why we should extend that experience beyond those particular instances wich gave fallen under our observationrdquo
La criacutetica del concepto ontoloacutegico de causa y la concepcioacuten de la regularidad causal
La asociacioacuten es necesaria pero en siacute misma insuficiente para establecer causacioacuten
La mera asociacioacuten de eventos no justifica atribucioacuten de
causalidad
Falacia loacutegica post hoc ergo propter hoc
Criterios para la Inferencia causal
La causalidad es la forma en que se
expresan las leyes cientiacuteficas basadas en una generalizacioacuten de la experiencia y con capacidad predictiva Hume (Enquiry VII 2) Contiguumledad Causa y efecto deben estar
contiguos en espacio y tiempo seguacuten la tradicional concepcioacuten sobre la imposibilidad de la actio in distans)
Prioridad en la sucesioacuten el evento debe
preceder al efecto) Conjuncioacuten constante Hay una constancia
empiacutericamente constatada de la relacioacuten causa-efecto
1739 Hume Tratado de la naturaleza humana
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Seguacuten Aristoacuteteles las causas se dividen en bull Causa material Aquello de lo que una cosa estaacute hecha La causa
material es un principio puramente potencial un principio de poder ser La materia es la raiacutez del poder ser otro el ser que es El maacutermol para una estatua la existencia del miocardio y su necesidad de riego sanguiacuteneo para el infarto de miocardio
bull Causa formal Aquello que hace ser a la cosa eso que es y no una cosa distinta El canon de belleza para la estatua la necesidad de nutrientes para prevenir el infarto
bull Causa eficiente Aquello que hace la cosa La mano del el escultor sobre la piedra el trombo para el infarto
bull Causa final Aquello para lo que estaacute hecha la cosa El Telos el para queacute se hace algo o algo tiene lugar Depende de posiciones a priori el aumento de la belleza en el mundo para la estatua para la regulacioacuten de la poblacioacuten en el mundo o para que existan cardioacutelogos para el infarto
Aristoacuteteles planteoacute que los principios del conocimiento se derivan por induccioacuten de la percepcioacuten sensorial que implanta los verdaderos universales en la mente humana nada hay en el intelecto que no haya estado antes en los sentidosldquo No obstante tambieacuten plantea la necesidad de ordenar los datos de la experiencia por medio del intelecto para lo cual sienta como precepto el acercarse sucesivamente al objeto de estudio considerando distintos grados de evidencia
Teoriacutea del conocimiento empirista la materia puede ser conocida por los sentidos
ldquoLa viacutea natural consiste en ir desde lo que es maacutes cognoscible y maacutes claro para nosotros hacia lo que es maacutes claro y maacutes cognoscible por naturaleza porque lo cognoscible con respecto a nosotros no es lo mismo que lo cognoscible en sentido absoluto Por eso tenemos que proceder de esta manera desde lo que es menos claro por naturaleza pero maacutes claro para nosotros a lo que es maacutes claro y cognoscible por naturalezardquo
Los primeros estudios epistemoloacutegicos sistemaacuteticos fueron desarrollados por Aristoacuteteles para quien aquello que identifica a una ciencia es un objeto y un meacutetodo El objeto distinguiacutea una ciencia de otra mientras que el meacutetodo aunque comuacuten a todas las ciencias era lo que distinguiacutea al saber cientiacutefico de otros saberes diferentes
Aristoacuteteles propuso para la ciencia su meacutetodo inductivo-deductivo Seguacuten este el cientiacutefico debiacutea inducir principios explicativos a partir de los fenoacutemenos que se han de explicar y despueacutes deducir enunciados acerca de los fenoacutemenos a partir de premisas que incluyan esos principios La epistemologiacutea en Aristoacuteteles se contrapone a la de Platoacuten que estaacute centrada en la explicacioacuten (iquestporqueacute) mientras que la tradicioacuten aristoteacutelica discurre al compaacutes de sus esfuerzos por comprender los hechos de modo teleoloacutegico o finalista (iquestpara queacute)
El anaacutelisis teleoloacutegico el sentido de la accioacutenfenoacutemeno
bull ldquoTodo fin es un bien ya que lo que conviene a cada cosa es su bien y por esto es que la causa final causa atrayendo al agente para que obre El fin no obra sino que obra otro para alcanzarlo El fin es causa en el sentido de que el agente buscaacutendolo lsquohacersquo algo que viene a ser efecto no soacutelo del eficiente sino tambieacuten del fin que el eficiente persigue Si el eficiente no persiguiese ese fin no obrariacutea sino no obrase no habriacutea efecto alguno por lo que se ve que el hacerse del efecto depende a traveacutes del agente del fin Por esto el fin es una verdadera causa porque el ser y el hacerse de una cosa que eacutel no es dependen de eacutelrdquo
La propuesta aristoteacutelica se mantuvo
vigente durante toda la Edad Media
hasta los albores de la Modernidad
cuando se produjo la revolucioacuten
metodoloacutegica que dio origen a la
ciencia moderna en los siglos XVI-
XVII
A diferencia de lo que sucede con el concepto de causa conocido y empleado en la filosofiacutea antigua el de causalidad surgioacute mucho maacutes tarde en concreto con la filosofiacutea escolaacutestica
bull Inicialmente el teacutermino causa se empleoacute sin maacutes precisiones para indicar simplemente algo que precede a y origina otras cosas
bull ldquoCausalitas fue el teacutermino empleado para traducir del aacuterabe al latiacuten un teacutermino abstracto que tambieacuten empleoacute Averroes (Anima igitur precedit omnia elementa causalitate et nobilitate El alma precede a todas las cosas en causalidad y nobleza)
El concepto de causalidad se operacionalizoacute en justificacioacuten del dogma
Llegoacute a ser la base para gran parte de la siacutentesis medieval de la filosofiacutea claacutesica y su adaptacioacuten a la teologiacutea catoacutelica con Alberto Magno Agustiacuten de Hipona y Tomaacutes de Aquino jugando el concepto un papel importante en la segunda de sus cinco famosas pruebas de la existencia de Dios
Eliminacioacuten del antropomorfismo y la metafiacutesica en los modelos cientiacuteficos de causalidad (siglos XV a XVI)
Estudio de las Matemaacuteticas y avances en estadiacutestica
Relectura de los claacutesicos griegos
(Aristoacuteteles Platoacuten) La teoriacutea helioceacutentrica de Copeacuternico
propuso una explicacioacuten no antropocentrista del universo
La proposicioacuten de Keppler sobre las
leyes del movimiento de los planetas introdujo la nocioacuten de necesidad dentro del pensamiento causal
Reduccioacuten del contenido del concepto inicial de causa a la causa eficienteldquo
bull En el contexto de la nueva forma de concepcioacuten mecanicista del universo de los cuatro aspectos de la relacioacuten causal que habiacutea formulado Aristoacuteteles soacutelo se mantuvo el de la causa eficiente
bull En este enfoque el teacutermino causa se emplea para designar un conjunto de eventos que de una u otra forma dan lugar a otro evento denominado efecto
bull Pero ese dar lugar ocasionar o causar es precisamente el punto sobre el que difieren diversas escuelas y autores
Galileo Galilei (1564 - 1642) 1610 Sidereus Nuncius
bull Desarrollo de un meacutetodo experimental ldquoObjects did not move as predicted by Aristotelian theoryrdquo dice Galileo las cosas no estaacuten animadas
bull Hay un cambio fundamental en el describir el COacuteMO pasan las cosas a preguntarse el PORQUEacute
bull La explicacioacuten cientiacutefica deviene a ser el descubrimiento de correlaciones funcionales entre variables
bull Hay que limitarse a estudiar eventos que puedan ser medidos (empirismo)
Galileo comenzoacute sus experimentos refutando las ideas aristoteacutelicas los cuerpos que caen son inanimados no tienen metas ni objetivos por lo tanto no buscan ninguacuten lugar natural en el universo Soacutelo hay materia y movimiento y lo uacutenico que se puede observar y medir es coacutemo se comportan no por queacute Y MENOS AUacuteN PARA QUEacute Este cambio de perspectiva es un elemento crucial La buacutesqueda de conocimiento dejoacute de preguntarse por queacute o para queacute y los reemplazoacute por el coacutemo Formuloacute que ldquolas hipoacutetesis causales tendraacuten valor explicativo cuando sus enunciados coincidan con la observacioacuten de la realidad efectuada con el anaacutelisis experimental
Galileo propuso un nuevo campo del saber delimitable y separado de la religioacuten Al mismo tiempo contribuyoacute a aclarar el panorama acerca de las diferencias entre el saber cotidiano (verdades de hecho) el saber filosoacutefico (verdades de razoacuten) el saber religioso (verdades de fe) y el saber propiamente cientiacutefico fundado en verdades de hecho (la ldquoexperiencia de los sentidosrdquo) y en verdades de razoacuten (las ldquodemostraciones necesariasrdquo) reivindicando con esto uacuteltimo el meacutetodo inductivo-deductivo de Aristoacuteteles para las ciencias aunque de un modo mucho maacutes acotado y excluyente Asiacute la ciencia moderna surgioacute al diferenciarse de la filosofiacutea y del dogma religioso bajo la guiacutea de un meacutetodo considerado cientiacutefico
Galileo mostra i pianeti Medicei alle allegorie dellrsquoOttica dellrsquoAstronomia e della Matematica Galileo Galilei published in Opere Bologna 1656
Las aportaciones de Francis Bacon (1561-1626) sustentaron una versioacuten inductiva del quehacer cientiacutefico aunque para su filosofiacutea el razonamiento cientiacutefico deberiacutea depender del arte de hacer generalizaciones con las inducciones posibles a traveacutes de datos empiacutericos (1620 Novum Organum)
Bacon reaccionoacute contra la loacutegica aristoteacutelica especiacuteficamente contra la eficacia del silogismo como instrumento para aprehender la realidad Cuestionoacute la demostracioacuten silogiacutestica sin una definicioacuten adecuada de los teacuterminos asiacute como la excesiva importancia otorgada a la deduccioacuten la que soacutelo tiene valor cientiacutefico si sus premisas tienen un soporte inductivo adecuadoldquo El meacutetodo de induccioacuten que habraacute de emplearse en la ciencia es desarrollado en detalle en el Novum Organum (1620) En esta obra cuestiona el procedimiento azaroso para recoger datos y las generalizaciones poco rigurosas Bacon afirmaba que la tecnologiacutea seriacutea la fuente de una nueva epistemologiacutea Que el escolasticismo habiacutea estado detenido durante siglos mientras que las artes mecaacutenicas fundadas en la naturaleza y a la luz de la experiencia estaacuten continuamente progresando Opinoacute a favor de la intervencioacuten sobre la naturaleza manipulaacutendola por medio del control
La elevacioacuten de la tecnologiacutea al nivel de la filosofiacutea y la postulacioacuten del concepto de experimento constituyeron los aportes principales de Bacon a la llamada ldquorevolucioacuten cientiacuteficardquo
Descartes Bacon Galileo Newton entre otros aportaron las ideas baacutesicas de lo que posteriormente se ha transformado en el enfoque cientiacutefico que rige hasta la actualidad La unioacuten de los aportes de Bacon y Descartes el empirismo y el racionalismo que en su eacutepoca aparecieron como dos epistemologiacuteas opuestas constituyen el maacutes soacutelido fundamento de la revolucioacuten cientiacutefica No soacutelo resultaron epistemologiacuteas complementarias sino fueron cada una la posibilidad concreta de actualizacioacuten de la otra crearon un meacutetodo y se transformaron en un nuevo modo de pensar en una nueva conciencia John Locke [1632-1704] David Hume [1711-1776] Augusto Comte [1798-1857] y John Stuart Mills [1806-1873] fueron algunos de los pensadores que entre los siglos XVIII y XIX definieron las bases del positivismo claacutesico
John Locke (1632 ndash 1704) En su Ensayo sobre el entendimiento humano (1690) refina las bases empiristas del conocer ldquoNo hay ideas innatas La mente para ellos es como una ldquotabla vaciacuteardquo en donde escribe la experienciardquo ldquoEn el registro que nuestros sentidos llevan de la vicisitud constante de las cosas no podemos dejar de observar que ciertos eventos individuales tanto cualidades como sustancias inician su existencia y que la reciben gracias a la aplicacioacuten y operacioacuten adecuadas de alguacuten otro evento De esta observacioacuten derivamos nuestras ideas de causa y efectordquo
Existen otras posiciones filosoacuteficas como la ontoloacutegica de Gottfried Wilhelm Leibniz (Leipzig 1646 - Hannover 1716) para quien la causalidad es un principio del ser un aspecto fundamental e inseparable del mismo Las moacutenadas son los elementos uacuteltimos del universo
laquoDebe existir una razoacuten suficiente (a menudo soacutelo por Dios conocida) para que cualquier cosa exista para que cualquier evento se produzca para que cualquier verdad pueda obtenerseraquo Nouveaux essais sur lentendement humain (Nuevos ensayos sobre el entendimiento humano)
Para Hume soacutelo podemos confiar en el conocimiento que adquirimos a traveacutes de nuestras percepciones En su epistemologiacutea esceacuteptica la idea de causalidad consiste en poco maacutes que la esperanza de que ciertos acontecimientos se den tras otros que los preceden
En realidad no podemos decir que un acontecimiento causoacute al otro Todo lo que sabemos es con seguridad que un acontecimiento estaacute correlacionado con el otro La conjuncioacuten constante consiste en que cuando vemos coacutemo un acontecimiento siempre causa otro lo que en realidad estamos viendo es que un acontecimiento ha estado siempre en conjuncioacuten constante con el otro
laquoNo tenemos otra nocioacuten de causa y efecto excepto que ciertos objetos siempre han coincidido y que en sus apariciones pasadas se han mostrado inseparables No podemos penetrar en la razoacuten de la conjuncioacuten Soacutelo observamos la cosa en siacute misma y siempre se da que la constante conjuncioacuten de los objetos adquiere la unioacuten en la imaginacioacutenraquo(Hume 1740 93) Resumen de un libro recientemente publicado Titulado Tratado sobre la naturaleza humana
David Hume (1711-1776) formalizoacute las bases para la
induccioacuten al distinguir asociacioacuten de causalidad
bull Aunque Hume sentoacute las bases para el inductivismo demostroacute tambieacuten que un argumento meramente inductivo no tiene fuerza loacutegica ldquoQue el sol salga todos los diacuteas no significa que necesariamente seraacute asiacute mantildeanardquo
Argumentoacute la necesidad de acceder a la generalizacioacuten ldquoThus not only our reason fails us in the discovery of the ultimate connection of causes and effects but even after experience why we should extend that experience beyond those particular instances wich gave fallen under our observationrdquo
La criacutetica del concepto ontoloacutegico de causa y la concepcioacuten de la regularidad causal
La asociacioacuten es necesaria pero en siacute misma insuficiente para establecer causacioacuten
La mera asociacioacuten de eventos no justifica atribucioacuten de
causalidad
Falacia loacutegica post hoc ergo propter hoc
Criterios para la Inferencia causal
La causalidad es la forma en que se
expresan las leyes cientiacuteficas basadas en una generalizacioacuten de la experiencia y con capacidad predictiva Hume (Enquiry VII 2) Contiguumledad Causa y efecto deben estar
contiguos en espacio y tiempo seguacuten la tradicional concepcioacuten sobre la imposibilidad de la actio in distans)
Prioridad en la sucesioacuten el evento debe
preceder al efecto) Conjuncioacuten constante Hay una constancia
empiacutericamente constatada de la relacioacuten causa-efecto
1739 Hume Tratado de la naturaleza humana
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Aristoacuteteles planteoacute que los principios del conocimiento se derivan por induccioacuten de la percepcioacuten sensorial que implanta los verdaderos universales en la mente humana nada hay en el intelecto que no haya estado antes en los sentidosldquo No obstante tambieacuten plantea la necesidad de ordenar los datos de la experiencia por medio del intelecto para lo cual sienta como precepto el acercarse sucesivamente al objeto de estudio considerando distintos grados de evidencia
Teoriacutea del conocimiento empirista la materia puede ser conocida por los sentidos
ldquoLa viacutea natural consiste en ir desde lo que es maacutes cognoscible y maacutes claro para nosotros hacia lo que es maacutes claro y maacutes cognoscible por naturaleza porque lo cognoscible con respecto a nosotros no es lo mismo que lo cognoscible en sentido absoluto Por eso tenemos que proceder de esta manera desde lo que es menos claro por naturaleza pero maacutes claro para nosotros a lo que es maacutes claro y cognoscible por naturalezardquo
Los primeros estudios epistemoloacutegicos sistemaacuteticos fueron desarrollados por Aristoacuteteles para quien aquello que identifica a una ciencia es un objeto y un meacutetodo El objeto distinguiacutea una ciencia de otra mientras que el meacutetodo aunque comuacuten a todas las ciencias era lo que distinguiacutea al saber cientiacutefico de otros saberes diferentes
Aristoacuteteles propuso para la ciencia su meacutetodo inductivo-deductivo Seguacuten este el cientiacutefico debiacutea inducir principios explicativos a partir de los fenoacutemenos que se han de explicar y despueacutes deducir enunciados acerca de los fenoacutemenos a partir de premisas que incluyan esos principios La epistemologiacutea en Aristoacuteteles se contrapone a la de Platoacuten que estaacute centrada en la explicacioacuten (iquestporqueacute) mientras que la tradicioacuten aristoteacutelica discurre al compaacutes de sus esfuerzos por comprender los hechos de modo teleoloacutegico o finalista (iquestpara queacute)
El anaacutelisis teleoloacutegico el sentido de la accioacutenfenoacutemeno
bull ldquoTodo fin es un bien ya que lo que conviene a cada cosa es su bien y por esto es que la causa final causa atrayendo al agente para que obre El fin no obra sino que obra otro para alcanzarlo El fin es causa en el sentido de que el agente buscaacutendolo lsquohacersquo algo que viene a ser efecto no soacutelo del eficiente sino tambieacuten del fin que el eficiente persigue Si el eficiente no persiguiese ese fin no obrariacutea sino no obrase no habriacutea efecto alguno por lo que se ve que el hacerse del efecto depende a traveacutes del agente del fin Por esto el fin es una verdadera causa porque el ser y el hacerse de una cosa que eacutel no es dependen de eacutelrdquo
La propuesta aristoteacutelica se mantuvo
vigente durante toda la Edad Media
hasta los albores de la Modernidad
cuando se produjo la revolucioacuten
metodoloacutegica que dio origen a la
ciencia moderna en los siglos XVI-
XVII
A diferencia de lo que sucede con el concepto de causa conocido y empleado en la filosofiacutea antigua el de causalidad surgioacute mucho maacutes tarde en concreto con la filosofiacutea escolaacutestica
bull Inicialmente el teacutermino causa se empleoacute sin maacutes precisiones para indicar simplemente algo que precede a y origina otras cosas
bull ldquoCausalitas fue el teacutermino empleado para traducir del aacuterabe al latiacuten un teacutermino abstracto que tambieacuten empleoacute Averroes (Anima igitur precedit omnia elementa causalitate et nobilitate El alma precede a todas las cosas en causalidad y nobleza)
El concepto de causalidad se operacionalizoacute en justificacioacuten del dogma
Llegoacute a ser la base para gran parte de la siacutentesis medieval de la filosofiacutea claacutesica y su adaptacioacuten a la teologiacutea catoacutelica con Alberto Magno Agustiacuten de Hipona y Tomaacutes de Aquino jugando el concepto un papel importante en la segunda de sus cinco famosas pruebas de la existencia de Dios
Eliminacioacuten del antropomorfismo y la metafiacutesica en los modelos cientiacuteficos de causalidad (siglos XV a XVI)
Estudio de las Matemaacuteticas y avances en estadiacutestica
Relectura de los claacutesicos griegos
(Aristoacuteteles Platoacuten) La teoriacutea helioceacutentrica de Copeacuternico
propuso una explicacioacuten no antropocentrista del universo
La proposicioacuten de Keppler sobre las
leyes del movimiento de los planetas introdujo la nocioacuten de necesidad dentro del pensamiento causal
Reduccioacuten del contenido del concepto inicial de causa a la causa eficienteldquo
bull En el contexto de la nueva forma de concepcioacuten mecanicista del universo de los cuatro aspectos de la relacioacuten causal que habiacutea formulado Aristoacuteteles soacutelo se mantuvo el de la causa eficiente
bull En este enfoque el teacutermino causa se emplea para designar un conjunto de eventos que de una u otra forma dan lugar a otro evento denominado efecto
bull Pero ese dar lugar ocasionar o causar es precisamente el punto sobre el que difieren diversas escuelas y autores
Galileo Galilei (1564 - 1642) 1610 Sidereus Nuncius
bull Desarrollo de un meacutetodo experimental ldquoObjects did not move as predicted by Aristotelian theoryrdquo dice Galileo las cosas no estaacuten animadas
bull Hay un cambio fundamental en el describir el COacuteMO pasan las cosas a preguntarse el PORQUEacute
bull La explicacioacuten cientiacutefica deviene a ser el descubrimiento de correlaciones funcionales entre variables
bull Hay que limitarse a estudiar eventos que puedan ser medidos (empirismo)
Galileo comenzoacute sus experimentos refutando las ideas aristoteacutelicas los cuerpos que caen son inanimados no tienen metas ni objetivos por lo tanto no buscan ninguacuten lugar natural en el universo Soacutelo hay materia y movimiento y lo uacutenico que se puede observar y medir es coacutemo se comportan no por queacute Y MENOS AUacuteN PARA QUEacute Este cambio de perspectiva es un elemento crucial La buacutesqueda de conocimiento dejoacute de preguntarse por queacute o para queacute y los reemplazoacute por el coacutemo Formuloacute que ldquolas hipoacutetesis causales tendraacuten valor explicativo cuando sus enunciados coincidan con la observacioacuten de la realidad efectuada con el anaacutelisis experimental
Galileo propuso un nuevo campo del saber delimitable y separado de la religioacuten Al mismo tiempo contribuyoacute a aclarar el panorama acerca de las diferencias entre el saber cotidiano (verdades de hecho) el saber filosoacutefico (verdades de razoacuten) el saber religioso (verdades de fe) y el saber propiamente cientiacutefico fundado en verdades de hecho (la ldquoexperiencia de los sentidosrdquo) y en verdades de razoacuten (las ldquodemostraciones necesariasrdquo) reivindicando con esto uacuteltimo el meacutetodo inductivo-deductivo de Aristoacuteteles para las ciencias aunque de un modo mucho maacutes acotado y excluyente Asiacute la ciencia moderna surgioacute al diferenciarse de la filosofiacutea y del dogma religioso bajo la guiacutea de un meacutetodo considerado cientiacutefico
Galileo mostra i pianeti Medicei alle allegorie dellrsquoOttica dellrsquoAstronomia e della Matematica Galileo Galilei published in Opere Bologna 1656
Las aportaciones de Francis Bacon (1561-1626) sustentaron una versioacuten inductiva del quehacer cientiacutefico aunque para su filosofiacutea el razonamiento cientiacutefico deberiacutea depender del arte de hacer generalizaciones con las inducciones posibles a traveacutes de datos empiacutericos (1620 Novum Organum)
Bacon reaccionoacute contra la loacutegica aristoteacutelica especiacuteficamente contra la eficacia del silogismo como instrumento para aprehender la realidad Cuestionoacute la demostracioacuten silogiacutestica sin una definicioacuten adecuada de los teacuterminos asiacute como la excesiva importancia otorgada a la deduccioacuten la que soacutelo tiene valor cientiacutefico si sus premisas tienen un soporte inductivo adecuadoldquo El meacutetodo de induccioacuten que habraacute de emplearse en la ciencia es desarrollado en detalle en el Novum Organum (1620) En esta obra cuestiona el procedimiento azaroso para recoger datos y las generalizaciones poco rigurosas Bacon afirmaba que la tecnologiacutea seriacutea la fuente de una nueva epistemologiacutea Que el escolasticismo habiacutea estado detenido durante siglos mientras que las artes mecaacutenicas fundadas en la naturaleza y a la luz de la experiencia estaacuten continuamente progresando Opinoacute a favor de la intervencioacuten sobre la naturaleza manipulaacutendola por medio del control
La elevacioacuten de la tecnologiacutea al nivel de la filosofiacutea y la postulacioacuten del concepto de experimento constituyeron los aportes principales de Bacon a la llamada ldquorevolucioacuten cientiacuteficardquo
Descartes Bacon Galileo Newton entre otros aportaron las ideas baacutesicas de lo que posteriormente se ha transformado en el enfoque cientiacutefico que rige hasta la actualidad La unioacuten de los aportes de Bacon y Descartes el empirismo y el racionalismo que en su eacutepoca aparecieron como dos epistemologiacuteas opuestas constituyen el maacutes soacutelido fundamento de la revolucioacuten cientiacutefica No soacutelo resultaron epistemologiacuteas complementarias sino fueron cada una la posibilidad concreta de actualizacioacuten de la otra crearon un meacutetodo y se transformaron en un nuevo modo de pensar en una nueva conciencia John Locke [1632-1704] David Hume [1711-1776] Augusto Comte [1798-1857] y John Stuart Mills [1806-1873] fueron algunos de los pensadores que entre los siglos XVIII y XIX definieron las bases del positivismo claacutesico
John Locke (1632 ndash 1704) En su Ensayo sobre el entendimiento humano (1690) refina las bases empiristas del conocer ldquoNo hay ideas innatas La mente para ellos es como una ldquotabla vaciacuteardquo en donde escribe la experienciardquo ldquoEn el registro que nuestros sentidos llevan de la vicisitud constante de las cosas no podemos dejar de observar que ciertos eventos individuales tanto cualidades como sustancias inician su existencia y que la reciben gracias a la aplicacioacuten y operacioacuten adecuadas de alguacuten otro evento De esta observacioacuten derivamos nuestras ideas de causa y efectordquo
Existen otras posiciones filosoacuteficas como la ontoloacutegica de Gottfried Wilhelm Leibniz (Leipzig 1646 - Hannover 1716) para quien la causalidad es un principio del ser un aspecto fundamental e inseparable del mismo Las moacutenadas son los elementos uacuteltimos del universo
laquoDebe existir una razoacuten suficiente (a menudo soacutelo por Dios conocida) para que cualquier cosa exista para que cualquier evento se produzca para que cualquier verdad pueda obtenerseraquo Nouveaux essais sur lentendement humain (Nuevos ensayos sobre el entendimiento humano)
Para Hume soacutelo podemos confiar en el conocimiento que adquirimos a traveacutes de nuestras percepciones En su epistemologiacutea esceacuteptica la idea de causalidad consiste en poco maacutes que la esperanza de que ciertos acontecimientos se den tras otros que los preceden
En realidad no podemos decir que un acontecimiento causoacute al otro Todo lo que sabemos es con seguridad que un acontecimiento estaacute correlacionado con el otro La conjuncioacuten constante consiste en que cuando vemos coacutemo un acontecimiento siempre causa otro lo que en realidad estamos viendo es que un acontecimiento ha estado siempre en conjuncioacuten constante con el otro
laquoNo tenemos otra nocioacuten de causa y efecto excepto que ciertos objetos siempre han coincidido y que en sus apariciones pasadas se han mostrado inseparables No podemos penetrar en la razoacuten de la conjuncioacuten Soacutelo observamos la cosa en siacute misma y siempre se da que la constante conjuncioacuten de los objetos adquiere la unioacuten en la imaginacioacutenraquo(Hume 1740 93) Resumen de un libro recientemente publicado Titulado Tratado sobre la naturaleza humana
David Hume (1711-1776) formalizoacute las bases para la
induccioacuten al distinguir asociacioacuten de causalidad
bull Aunque Hume sentoacute las bases para el inductivismo demostroacute tambieacuten que un argumento meramente inductivo no tiene fuerza loacutegica ldquoQue el sol salga todos los diacuteas no significa que necesariamente seraacute asiacute mantildeanardquo
Argumentoacute la necesidad de acceder a la generalizacioacuten ldquoThus not only our reason fails us in the discovery of the ultimate connection of causes and effects but even after experience why we should extend that experience beyond those particular instances wich gave fallen under our observationrdquo
La criacutetica del concepto ontoloacutegico de causa y la concepcioacuten de la regularidad causal
La asociacioacuten es necesaria pero en siacute misma insuficiente para establecer causacioacuten
La mera asociacioacuten de eventos no justifica atribucioacuten de
causalidad
Falacia loacutegica post hoc ergo propter hoc
Criterios para la Inferencia causal
La causalidad es la forma en que se
expresan las leyes cientiacuteficas basadas en una generalizacioacuten de la experiencia y con capacidad predictiva Hume (Enquiry VII 2) Contiguumledad Causa y efecto deben estar
contiguos en espacio y tiempo seguacuten la tradicional concepcioacuten sobre la imposibilidad de la actio in distans)
Prioridad en la sucesioacuten el evento debe
preceder al efecto) Conjuncioacuten constante Hay una constancia
empiacutericamente constatada de la relacioacuten causa-efecto
1739 Hume Tratado de la naturaleza humana
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Los primeros estudios epistemoloacutegicos sistemaacuteticos fueron desarrollados por Aristoacuteteles para quien aquello que identifica a una ciencia es un objeto y un meacutetodo El objeto distinguiacutea una ciencia de otra mientras que el meacutetodo aunque comuacuten a todas las ciencias era lo que distinguiacutea al saber cientiacutefico de otros saberes diferentes
Aristoacuteteles propuso para la ciencia su meacutetodo inductivo-deductivo Seguacuten este el cientiacutefico debiacutea inducir principios explicativos a partir de los fenoacutemenos que se han de explicar y despueacutes deducir enunciados acerca de los fenoacutemenos a partir de premisas que incluyan esos principios La epistemologiacutea en Aristoacuteteles se contrapone a la de Platoacuten que estaacute centrada en la explicacioacuten (iquestporqueacute) mientras que la tradicioacuten aristoteacutelica discurre al compaacutes de sus esfuerzos por comprender los hechos de modo teleoloacutegico o finalista (iquestpara queacute)
El anaacutelisis teleoloacutegico el sentido de la accioacutenfenoacutemeno
bull ldquoTodo fin es un bien ya que lo que conviene a cada cosa es su bien y por esto es que la causa final causa atrayendo al agente para que obre El fin no obra sino que obra otro para alcanzarlo El fin es causa en el sentido de que el agente buscaacutendolo lsquohacersquo algo que viene a ser efecto no soacutelo del eficiente sino tambieacuten del fin que el eficiente persigue Si el eficiente no persiguiese ese fin no obrariacutea sino no obrase no habriacutea efecto alguno por lo que se ve que el hacerse del efecto depende a traveacutes del agente del fin Por esto el fin es una verdadera causa porque el ser y el hacerse de una cosa que eacutel no es dependen de eacutelrdquo
La propuesta aristoteacutelica se mantuvo
vigente durante toda la Edad Media
hasta los albores de la Modernidad
cuando se produjo la revolucioacuten
metodoloacutegica que dio origen a la
ciencia moderna en los siglos XVI-
XVII
A diferencia de lo que sucede con el concepto de causa conocido y empleado en la filosofiacutea antigua el de causalidad surgioacute mucho maacutes tarde en concreto con la filosofiacutea escolaacutestica
bull Inicialmente el teacutermino causa se empleoacute sin maacutes precisiones para indicar simplemente algo que precede a y origina otras cosas
bull ldquoCausalitas fue el teacutermino empleado para traducir del aacuterabe al latiacuten un teacutermino abstracto que tambieacuten empleoacute Averroes (Anima igitur precedit omnia elementa causalitate et nobilitate El alma precede a todas las cosas en causalidad y nobleza)
El concepto de causalidad se operacionalizoacute en justificacioacuten del dogma
Llegoacute a ser la base para gran parte de la siacutentesis medieval de la filosofiacutea claacutesica y su adaptacioacuten a la teologiacutea catoacutelica con Alberto Magno Agustiacuten de Hipona y Tomaacutes de Aquino jugando el concepto un papel importante en la segunda de sus cinco famosas pruebas de la existencia de Dios
Eliminacioacuten del antropomorfismo y la metafiacutesica en los modelos cientiacuteficos de causalidad (siglos XV a XVI)
Estudio de las Matemaacuteticas y avances en estadiacutestica
Relectura de los claacutesicos griegos
(Aristoacuteteles Platoacuten) La teoriacutea helioceacutentrica de Copeacuternico
propuso una explicacioacuten no antropocentrista del universo
La proposicioacuten de Keppler sobre las
leyes del movimiento de los planetas introdujo la nocioacuten de necesidad dentro del pensamiento causal
Reduccioacuten del contenido del concepto inicial de causa a la causa eficienteldquo
bull En el contexto de la nueva forma de concepcioacuten mecanicista del universo de los cuatro aspectos de la relacioacuten causal que habiacutea formulado Aristoacuteteles soacutelo se mantuvo el de la causa eficiente
bull En este enfoque el teacutermino causa se emplea para designar un conjunto de eventos que de una u otra forma dan lugar a otro evento denominado efecto
bull Pero ese dar lugar ocasionar o causar es precisamente el punto sobre el que difieren diversas escuelas y autores
Galileo Galilei (1564 - 1642) 1610 Sidereus Nuncius
bull Desarrollo de un meacutetodo experimental ldquoObjects did not move as predicted by Aristotelian theoryrdquo dice Galileo las cosas no estaacuten animadas
bull Hay un cambio fundamental en el describir el COacuteMO pasan las cosas a preguntarse el PORQUEacute
bull La explicacioacuten cientiacutefica deviene a ser el descubrimiento de correlaciones funcionales entre variables
bull Hay que limitarse a estudiar eventos que puedan ser medidos (empirismo)
Galileo comenzoacute sus experimentos refutando las ideas aristoteacutelicas los cuerpos que caen son inanimados no tienen metas ni objetivos por lo tanto no buscan ninguacuten lugar natural en el universo Soacutelo hay materia y movimiento y lo uacutenico que se puede observar y medir es coacutemo se comportan no por queacute Y MENOS AUacuteN PARA QUEacute Este cambio de perspectiva es un elemento crucial La buacutesqueda de conocimiento dejoacute de preguntarse por queacute o para queacute y los reemplazoacute por el coacutemo Formuloacute que ldquolas hipoacutetesis causales tendraacuten valor explicativo cuando sus enunciados coincidan con la observacioacuten de la realidad efectuada con el anaacutelisis experimental
Galileo propuso un nuevo campo del saber delimitable y separado de la religioacuten Al mismo tiempo contribuyoacute a aclarar el panorama acerca de las diferencias entre el saber cotidiano (verdades de hecho) el saber filosoacutefico (verdades de razoacuten) el saber religioso (verdades de fe) y el saber propiamente cientiacutefico fundado en verdades de hecho (la ldquoexperiencia de los sentidosrdquo) y en verdades de razoacuten (las ldquodemostraciones necesariasrdquo) reivindicando con esto uacuteltimo el meacutetodo inductivo-deductivo de Aristoacuteteles para las ciencias aunque de un modo mucho maacutes acotado y excluyente Asiacute la ciencia moderna surgioacute al diferenciarse de la filosofiacutea y del dogma religioso bajo la guiacutea de un meacutetodo considerado cientiacutefico
Galileo mostra i pianeti Medicei alle allegorie dellrsquoOttica dellrsquoAstronomia e della Matematica Galileo Galilei published in Opere Bologna 1656
Las aportaciones de Francis Bacon (1561-1626) sustentaron una versioacuten inductiva del quehacer cientiacutefico aunque para su filosofiacutea el razonamiento cientiacutefico deberiacutea depender del arte de hacer generalizaciones con las inducciones posibles a traveacutes de datos empiacutericos (1620 Novum Organum)
Bacon reaccionoacute contra la loacutegica aristoteacutelica especiacuteficamente contra la eficacia del silogismo como instrumento para aprehender la realidad Cuestionoacute la demostracioacuten silogiacutestica sin una definicioacuten adecuada de los teacuterminos asiacute como la excesiva importancia otorgada a la deduccioacuten la que soacutelo tiene valor cientiacutefico si sus premisas tienen un soporte inductivo adecuadoldquo El meacutetodo de induccioacuten que habraacute de emplearse en la ciencia es desarrollado en detalle en el Novum Organum (1620) En esta obra cuestiona el procedimiento azaroso para recoger datos y las generalizaciones poco rigurosas Bacon afirmaba que la tecnologiacutea seriacutea la fuente de una nueva epistemologiacutea Que el escolasticismo habiacutea estado detenido durante siglos mientras que las artes mecaacutenicas fundadas en la naturaleza y a la luz de la experiencia estaacuten continuamente progresando Opinoacute a favor de la intervencioacuten sobre la naturaleza manipulaacutendola por medio del control
La elevacioacuten de la tecnologiacutea al nivel de la filosofiacutea y la postulacioacuten del concepto de experimento constituyeron los aportes principales de Bacon a la llamada ldquorevolucioacuten cientiacuteficardquo
Descartes Bacon Galileo Newton entre otros aportaron las ideas baacutesicas de lo que posteriormente se ha transformado en el enfoque cientiacutefico que rige hasta la actualidad La unioacuten de los aportes de Bacon y Descartes el empirismo y el racionalismo que en su eacutepoca aparecieron como dos epistemologiacuteas opuestas constituyen el maacutes soacutelido fundamento de la revolucioacuten cientiacutefica No soacutelo resultaron epistemologiacuteas complementarias sino fueron cada una la posibilidad concreta de actualizacioacuten de la otra crearon un meacutetodo y se transformaron en un nuevo modo de pensar en una nueva conciencia John Locke [1632-1704] David Hume [1711-1776] Augusto Comte [1798-1857] y John Stuart Mills [1806-1873] fueron algunos de los pensadores que entre los siglos XVIII y XIX definieron las bases del positivismo claacutesico
John Locke (1632 ndash 1704) En su Ensayo sobre el entendimiento humano (1690) refina las bases empiristas del conocer ldquoNo hay ideas innatas La mente para ellos es como una ldquotabla vaciacuteardquo en donde escribe la experienciardquo ldquoEn el registro que nuestros sentidos llevan de la vicisitud constante de las cosas no podemos dejar de observar que ciertos eventos individuales tanto cualidades como sustancias inician su existencia y que la reciben gracias a la aplicacioacuten y operacioacuten adecuadas de alguacuten otro evento De esta observacioacuten derivamos nuestras ideas de causa y efectordquo
Existen otras posiciones filosoacuteficas como la ontoloacutegica de Gottfried Wilhelm Leibniz (Leipzig 1646 - Hannover 1716) para quien la causalidad es un principio del ser un aspecto fundamental e inseparable del mismo Las moacutenadas son los elementos uacuteltimos del universo
laquoDebe existir una razoacuten suficiente (a menudo soacutelo por Dios conocida) para que cualquier cosa exista para que cualquier evento se produzca para que cualquier verdad pueda obtenerseraquo Nouveaux essais sur lentendement humain (Nuevos ensayos sobre el entendimiento humano)
Para Hume soacutelo podemos confiar en el conocimiento que adquirimos a traveacutes de nuestras percepciones En su epistemologiacutea esceacuteptica la idea de causalidad consiste en poco maacutes que la esperanza de que ciertos acontecimientos se den tras otros que los preceden
En realidad no podemos decir que un acontecimiento causoacute al otro Todo lo que sabemos es con seguridad que un acontecimiento estaacute correlacionado con el otro La conjuncioacuten constante consiste en que cuando vemos coacutemo un acontecimiento siempre causa otro lo que en realidad estamos viendo es que un acontecimiento ha estado siempre en conjuncioacuten constante con el otro
laquoNo tenemos otra nocioacuten de causa y efecto excepto que ciertos objetos siempre han coincidido y que en sus apariciones pasadas se han mostrado inseparables No podemos penetrar en la razoacuten de la conjuncioacuten Soacutelo observamos la cosa en siacute misma y siempre se da que la constante conjuncioacuten de los objetos adquiere la unioacuten en la imaginacioacutenraquo(Hume 1740 93) Resumen de un libro recientemente publicado Titulado Tratado sobre la naturaleza humana
David Hume (1711-1776) formalizoacute las bases para la
induccioacuten al distinguir asociacioacuten de causalidad
bull Aunque Hume sentoacute las bases para el inductivismo demostroacute tambieacuten que un argumento meramente inductivo no tiene fuerza loacutegica ldquoQue el sol salga todos los diacuteas no significa que necesariamente seraacute asiacute mantildeanardquo
Argumentoacute la necesidad de acceder a la generalizacioacuten ldquoThus not only our reason fails us in the discovery of the ultimate connection of causes and effects but even after experience why we should extend that experience beyond those particular instances wich gave fallen under our observationrdquo
La criacutetica del concepto ontoloacutegico de causa y la concepcioacuten de la regularidad causal
La asociacioacuten es necesaria pero en siacute misma insuficiente para establecer causacioacuten
La mera asociacioacuten de eventos no justifica atribucioacuten de
causalidad
Falacia loacutegica post hoc ergo propter hoc
Criterios para la Inferencia causal
La causalidad es la forma en que se
expresan las leyes cientiacuteficas basadas en una generalizacioacuten de la experiencia y con capacidad predictiva Hume (Enquiry VII 2) Contiguumledad Causa y efecto deben estar
contiguos en espacio y tiempo seguacuten la tradicional concepcioacuten sobre la imposibilidad de la actio in distans)
Prioridad en la sucesioacuten el evento debe
preceder al efecto) Conjuncioacuten constante Hay una constancia
empiacutericamente constatada de la relacioacuten causa-efecto
1739 Hume Tratado de la naturaleza humana
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
El anaacutelisis teleoloacutegico el sentido de la accioacutenfenoacutemeno
bull ldquoTodo fin es un bien ya que lo que conviene a cada cosa es su bien y por esto es que la causa final causa atrayendo al agente para que obre El fin no obra sino que obra otro para alcanzarlo El fin es causa en el sentido de que el agente buscaacutendolo lsquohacersquo algo que viene a ser efecto no soacutelo del eficiente sino tambieacuten del fin que el eficiente persigue Si el eficiente no persiguiese ese fin no obrariacutea sino no obrase no habriacutea efecto alguno por lo que se ve que el hacerse del efecto depende a traveacutes del agente del fin Por esto el fin es una verdadera causa porque el ser y el hacerse de una cosa que eacutel no es dependen de eacutelrdquo
La propuesta aristoteacutelica se mantuvo
vigente durante toda la Edad Media
hasta los albores de la Modernidad
cuando se produjo la revolucioacuten
metodoloacutegica que dio origen a la
ciencia moderna en los siglos XVI-
XVII
A diferencia de lo que sucede con el concepto de causa conocido y empleado en la filosofiacutea antigua el de causalidad surgioacute mucho maacutes tarde en concreto con la filosofiacutea escolaacutestica
bull Inicialmente el teacutermino causa se empleoacute sin maacutes precisiones para indicar simplemente algo que precede a y origina otras cosas
bull ldquoCausalitas fue el teacutermino empleado para traducir del aacuterabe al latiacuten un teacutermino abstracto que tambieacuten empleoacute Averroes (Anima igitur precedit omnia elementa causalitate et nobilitate El alma precede a todas las cosas en causalidad y nobleza)
El concepto de causalidad se operacionalizoacute en justificacioacuten del dogma
Llegoacute a ser la base para gran parte de la siacutentesis medieval de la filosofiacutea claacutesica y su adaptacioacuten a la teologiacutea catoacutelica con Alberto Magno Agustiacuten de Hipona y Tomaacutes de Aquino jugando el concepto un papel importante en la segunda de sus cinco famosas pruebas de la existencia de Dios
Eliminacioacuten del antropomorfismo y la metafiacutesica en los modelos cientiacuteficos de causalidad (siglos XV a XVI)
Estudio de las Matemaacuteticas y avances en estadiacutestica
Relectura de los claacutesicos griegos
(Aristoacuteteles Platoacuten) La teoriacutea helioceacutentrica de Copeacuternico
propuso una explicacioacuten no antropocentrista del universo
La proposicioacuten de Keppler sobre las
leyes del movimiento de los planetas introdujo la nocioacuten de necesidad dentro del pensamiento causal
Reduccioacuten del contenido del concepto inicial de causa a la causa eficienteldquo
bull En el contexto de la nueva forma de concepcioacuten mecanicista del universo de los cuatro aspectos de la relacioacuten causal que habiacutea formulado Aristoacuteteles soacutelo se mantuvo el de la causa eficiente
bull En este enfoque el teacutermino causa se emplea para designar un conjunto de eventos que de una u otra forma dan lugar a otro evento denominado efecto
bull Pero ese dar lugar ocasionar o causar es precisamente el punto sobre el que difieren diversas escuelas y autores
Galileo Galilei (1564 - 1642) 1610 Sidereus Nuncius
bull Desarrollo de un meacutetodo experimental ldquoObjects did not move as predicted by Aristotelian theoryrdquo dice Galileo las cosas no estaacuten animadas
bull Hay un cambio fundamental en el describir el COacuteMO pasan las cosas a preguntarse el PORQUEacute
bull La explicacioacuten cientiacutefica deviene a ser el descubrimiento de correlaciones funcionales entre variables
bull Hay que limitarse a estudiar eventos que puedan ser medidos (empirismo)
Galileo comenzoacute sus experimentos refutando las ideas aristoteacutelicas los cuerpos que caen son inanimados no tienen metas ni objetivos por lo tanto no buscan ninguacuten lugar natural en el universo Soacutelo hay materia y movimiento y lo uacutenico que se puede observar y medir es coacutemo se comportan no por queacute Y MENOS AUacuteN PARA QUEacute Este cambio de perspectiva es un elemento crucial La buacutesqueda de conocimiento dejoacute de preguntarse por queacute o para queacute y los reemplazoacute por el coacutemo Formuloacute que ldquolas hipoacutetesis causales tendraacuten valor explicativo cuando sus enunciados coincidan con la observacioacuten de la realidad efectuada con el anaacutelisis experimental
Galileo propuso un nuevo campo del saber delimitable y separado de la religioacuten Al mismo tiempo contribuyoacute a aclarar el panorama acerca de las diferencias entre el saber cotidiano (verdades de hecho) el saber filosoacutefico (verdades de razoacuten) el saber religioso (verdades de fe) y el saber propiamente cientiacutefico fundado en verdades de hecho (la ldquoexperiencia de los sentidosrdquo) y en verdades de razoacuten (las ldquodemostraciones necesariasrdquo) reivindicando con esto uacuteltimo el meacutetodo inductivo-deductivo de Aristoacuteteles para las ciencias aunque de un modo mucho maacutes acotado y excluyente Asiacute la ciencia moderna surgioacute al diferenciarse de la filosofiacutea y del dogma religioso bajo la guiacutea de un meacutetodo considerado cientiacutefico
Galileo mostra i pianeti Medicei alle allegorie dellrsquoOttica dellrsquoAstronomia e della Matematica Galileo Galilei published in Opere Bologna 1656
Las aportaciones de Francis Bacon (1561-1626) sustentaron una versioacuten inductiva del quehacer cientiacutefico aunque para su filosofiacutea el razonamiento cientiacutefico deberiacutea depender del arte de hacer generalizaciones con las inducciones posibles a traveacutes de datos empiacutericos (1620 Novum Organum)
Bacon reaccionoacute contra la loacutegica aristoteacutelica especiacuteficamente contra la eficacia del silogismo como instrumento para aprehender la realidad Cuestionoacute la demostracioacuten silogiacutestica sin una definicioacuten adecuada de los teacuterminos asiacute como la excesiva importancia otorgada a la deduccioacuten la que soacutelo tiene valor cientiacutefico si sus premisas tienen un soporte inductivo adecuadoldquo El meacutetodo de induccioacuten que habraacute de emplearse en la ciencia es desarrollado en detalle en el Novum Organum (1620) En esta obra cuestiona el procedimiento azaroso para recoger datos y las generalizaciones poco rigurosas Bacon afirmaba que la tecnologiacutea seriacutea la fuente de una nueva epistemologiacutea Que el escolasticismo habiacutea estado detenido durante siglos mientras que las artes mecaacutenicas fundadas en la naturaleza y a la luz de la experiencia estaacuten continuamente progresando Opinoacute a favor de la intervencioacuten sobre la naturaleza manipulaacutendola por medio del control
La elevacioacuten de la tecnologiacutea al nivel de la filosofiacutea y la postulacioacuten del concepto de experimento constituyeron los aportes principales de Bacon a la llamada ldquorevolucioacuten cientiacuteficardquo
Descartes Bacon Galileo Newton entre otros aportaron las ideas baacutesicas de lo que posteriormente se ha transformado en el enfoque cientiacutefico que rige hasta la actualidad La unioacuten de los aportes de Bacon y Descartes el empirismo y el racionalismo que en su eacutepoca aparecieron como dos epistemologiacuteas opuestas constituyen el maacutes soacutelido fundamento de la revolucioacuten cientiacutefica No soacutelo resultaron epistemologiacuteas complementarias sino fueron cada una la posibilidad concreta de actualizacioacuten de la otra crearon un meacutetodo y se transformaron en un nuevo modo de pensar en una nueva conciencia John Locke [1632-1704] David Hume [1711-1776] Augusto Comte [1798-1857] y John Stuart Mills [1806-1873] fueron algunos de los pensadores que entre los siglos XVIII y XIX definieron las bases del positivismo claacutesico
John Locke (1632 ndash 1704) En su Ensayo sobre el entendimiento humano (1690) refina las bases empiristas del conocer ldquoNo hay ideas innatas La mente para ellos es como una ldquotabla vaciacuteardquo en donde escribe la experienciardquo ldquoEn el registro que nuestros sentidos llevan de la vicisitud constante de las cosas no podemos dejar de observar que ciertos eventos individuales tanto cualidades como sustancias inician su existencia y que la reciben gracias a la aplicacioacuten y operacioacuten adecuadas de alguacuten otro evento De esta observacioacuten derivamos nuestras ideas de causa y efectordquo
Existen otras posiciones filosoacuteficas como la ontoloacutegica de Gottfried Wilhelm Leibniz (Leipzig 1646 - Hannover 1716) para quien la causalidad es un principio del ser un aspecto fundamental e inseparable del mismo Las moacutenadas son los elementos uacuteltimos del universo
laquoDebe existir una razoacuten suficiente (a menudo soacutelo por Dios conocida) para que cualquier cosa exista para que cualquier evento se produzca para que cualquier verdad pueda obtenerseraquo Nouveaux essais sur lentendement humain (Nuevos ensayos sobre el entendimiento humano)
Para Hume soacutelo podemos confiar en el conocimiento que adquirimos a traveacutes de nuestras percepciones En su epistemologiacutea esceacuteptica la idea de causalidad consiste en poco maacutes que la esperanza de que ciertos acontecimientos se den tras otros que los preceden
En realidad no podemos decir que un acontecimiento causoacute al otro Todo lo que sabemos es con seguridad que un acontecimiento estaacute correlacionado con el otro La conjuncioacuten constante consiste en que cuando vemos coacutemo un acontecimiento siempre causa otro lo que en realidad estamos viendo es que un acontecimiento ha estado siempre en conjuncioacuten constante con el otro
laquoNo tenemos otra nocioacuten de causa y efecto excepto que ciertos objetos siempre han coincidido y que en sus apariciones pasadas se han mostrado inseparables No podemos penetrar en la razoacuten de la conjuncioacuten Soacutelo observamos la cosa en siacute misma y siempre se da que la constante conjuncioacuten de los objetos adquiere la unioacuten en la imaginacioacutenraquo(Hume 1740 93) Resumen de un libro recientemente publicado Titulado Tratado sobre la naturaleza humana
David Hume (1711-1776) formalizoacute las bases para la
induccioacuten al distinguir asociacioacuten de causalidad
bull Aunque Hume sentoacute las bases para el inductivismo demostroacute tambieacuten que un argumento meramente inductivo no tiene fuerza loacutegica ldquoQue el sol salga todos los diacuteas no significa que necesariamente seraacute asiacute mantildeanardquo
Argumentoacute la necesidad de acceder a la generalizacioacuten ldquoThus not only our reason fails us in the discovery of the ultimate connection of causes and effects but even after experience why we should extend that experience beyond those particular instances wich gave fallen under our observationrdquo
La criacutetica del concepto ontoloacutegico de causa y la concepcioacuten de la regularidad causal
La asociacioacuten es necesaria pero en siacute misma insuficiente para establecer causacioacuten
La mera asociacioacuten de eventos no justifica atribucioacuten de
causalidad
Falacia loacutegica post hoc ergo propter hoc
Criterios para la Inferencia causal
La causalidad es la forma en que se
expresan las leyes cientiacuteficas basadas en una generalizacioacuten de la experiencia y con capacidad predictiva Hume (Enquiry VII 2) Contiguumledad Causa y efecto deben estar
contiguos en espacio y tiempo seguacuten la tradicional concepcioacuten sobre la imposibilidad de la actio in distans)
Prioridad en la sucesioacuten el evento debe
preceder al efecto) Conjuncioacuten constante Hay una constancia
empiacutericamente constatada de la relacioacuten causa-efecto
1739 Hume Tratado de la naturaleza humana
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
La propuesta aristoteacutelica se mantuvo
vigente durante toda la Edad Media
hasta los albores de la Modernidad
cuando se produjo la revolucioacuten
metodoloacutegica que dio origen a la
ciencia moderna en los siglos XVI-
XVII
A diferencia de lo que sucede con el concepto de causa conocido y empleado en la filosofiacutea antigua el de causalidad surgioacute mucho maacutes tarde en concreto con la filosofiacutea escolaacutestica
bull Inicialmente el teacutermino causa se empleoacute sin maacutes precisiones para indicar simplemente algo que precede a y origina otras cosas
bull ldquoCausalitas fue el teacutermino empleado para traducir del aacuterabe al latiacuten un teacutermino abstracto que tambieacuten empleoacute Averroes (Anima igitur precedit omnia elementa causalitate et nobilitate El alma precede a todas las cosas en causalidad y nobleza)
El concepto de causalidad se operacionalizoacute en justificacioacuten del dogma
Llegoacute a ser la base para gran parte de la siacutentesis medieval de la filosofiacutea claacutesica y su adaptacioacuten a la teologiacutea catoacutelica con Alberto Magno Agustiacuten de Hipona y Tomaacutes de Aquino jugando el concepto un papel importante en la segunda de sus cinco famosas pruebas de la existencia de Dios
Eliminacioacuten del antropomorfismo y la metafiacutesica en los modelos cientiacuteficos de causalidad (siglos XV a XVI)
Estudio de las Matemaacuteticas y avances en estadiacutestica
Relectura de los claacutesicos griegos
(Aristoacuteteles Platoacuten) La teoriacutea helioceacutentrica de Copeacuternico
propuso una explicacioacuten no antropocentrista del universo
La proposicioacuten de Keppler sobre las
leyes del movimiento de los planetas introdujo la nocioacuten de necesidad dentro del pensamiento causal
Reduccioacuten del contenido del concepto inicial de causa a la causa eficienteldquo
bull En el contexto de la nueva forma de concepcioacuten mecanicista del universo de los cuatro aspectos de la relacioacuten causal que habiacutea formulado Aristoacuteteles soacutelo se mantuvo el de la causa eficiente
bull En este enfoque el teacutermino causa se emplea para designar un conjunto de eventos que de una u otra forma dan lugar a otro evento denominado efecto
bull Pero ese dar lugar ocasionar o causar es precisamente el punto sobre el que difieren diversas escuelas y autores
Galileo Galilei (1564 - 1642) 1610 Sidereus Nuncius
bull Desarrollo de un meacutetodo experimental ldquoObjects did not move as predicted by Aristotelian theoryrdquo dice Galileo las cosas no estaacuten animadas
bull Hay un cambio fundamental en el describir el COacuteMO pasan las cosas a preguntarse el PORQUEacute
bull La explicacioacuten cientiacutefica deviene a ser el descubrimiento de correlaciones funcionales entre variables
bull Hay que limitarse a estudiar eventos que puedan ser medidos (empirismo)
Galileo comenzoacute sus experimentos refutando las ideas aristoteacutelicas los cuerpos que caen son inanimados no tienen metas ni objetivos por lo tanto no buscan ninguacuten lugar natural en el universo Soacutelo hay materia y movimiento y lo uacutenico que se puede observar y medir es coacutemo se comportan no por queacute Y MENOS AUacuteN PARA QUEacute Este cambio de perspectiva es un elemento crucial La buacutesqueda de conocimiento dejoacute de preguntarse por queacute o para queacute y los reemplazoacute por el coacutemo Formuloacute que ldquolas hipoacutetesis causales tendraacuten valor explicativo cuando sus enunciados coincidan con la observacioacuten de la realidad efectuada con el anaacutelisis experimental
Galileo propuso un nuevo campo del saber delimitable y separado de la religioacuten Al mismo tiempo contribuyoacute a aclarar el panorama acerca de las diferencias entre el saber cotidiano (verdades de hecho) el saber filosoacutefico (verdades de razoacuten) el saber religioso (verdades de fe) y el saber propiamente cientiacutefico fundado en verdades de hecho (la ldquoexperiencia de los sentidosrdquo) y en verdades de razoacuten (las ldquodemostraciones necesariasrdquo) reivindicando con esto uacuteltimo el meacutetodo inductivo-deductivo de Aristoacuteteles para las ciencias aunque de un modo mucho maacutes acotado y excluyente Asiacute la ciencia moderna surgioacute al diferenciarse de la filosofiacutea y del dogma religioso bajo la guiacutea de un meacutetodo considerado cientiacutefico
Galileo mostra i pianeti Medicei alle allegorie dellrsquoOttica dellrsquoAstronomia e della Matematica Galileo Galilei published in Opere Bologna 1656
Las aportaciones de Francis Bacon (1561-1626) sustentaron una versioacuten inductiva del quehacer cientiacutefico aunque para su filosofiacutea el razonamiento cientiacutefico deberiacutea depender del arte de hacer generalizaciones con las inducciones posibles a traveacutes de datos empiacutericos (1620 Novum Organum)
Bacon reaccionoacute contra la loacutegica aristoteacutelica especiacuteficamente contra la eficacia del silogismo como instrumento para aprehender la realidad Cuestionoacute la demostracioacuten silogiacutestica sin una definicioacuten adecuada de los teacuterminos asiacute como la excesiva importancia otorgada a la deduccioacuten la que soacutelo tiene valor cientiacutefico si sus premisas tienen un soporte inductivo adecuadoldquo El meacutetodo de induccioacuten que habraacute de emplearse en la ciencia es desarrollado en detalle en el Novum Organum (1620) En esta obra cuestiona el procedimiento azaroso para recoger datos y las generalizaciones poco rigurosas Bacon afirmaba que la tecnologiacutea seriacutea la fuente de una nueva epistemologiacutea Que el escolasticismo habiacutea estado detenido durante siglos mientras que las artes mecaacutenicas fundadas en la naturaleza y a la luz de la experiencia estaacuten continuamente progresando Opinoacute a favor de la intervencioacuten sobre la naturaleza manipulaacutendola por medio del control
La elevacioacuten de la tecnologiacutea al nivel de la filosofiacutea y la postulacioacuten del concepto de experimento constituyeron los aportes principales de Bacon a la llamada ldquorevolucioacuten cientiacuteficardquo
Descartes Bacon Galileo Newton entre otros aportaron las ideas baacutesicas de lo que posteriormente se ha transformado en el enfoque cientiacutefico que rige hasta la actualidad La unioacuten de los aportes de Bacon y Descartes el empirismo y el racionalismo que en su eacutepoca aparecieron como dos epistemologiacuteas opuestas constituyen el maacutes soacutelido fundamento de la revolucioacuten cientiacutefica No soacutelo resultaron epistemologiacuteas complementarias sino fueron cada una la posibilidad concreta de actualizacioacuten de la otra crearon un meacutetodo y se transformaron en un nuevo modo de pensar en una nueva conciencia John Locke [1632-1704] David Hume [1711-1776] Augusto Comte [1798-1857] y John Stuart Mills [1806-1873] fueron algunos de los pensadores que entre los siglos XVIII y XIX definieron las bases del positivismo claacutesico
John Locke (1632 ndash 1704) En su Ensayo sobre el entendimiento humano (1690) refina las bases empiristas del conocer ldquoNo hay ideas innatas La mente para ellos es como una ldquotabla vaciacuteardquo en donde escribe la experienciardquo ldquoEn el registro que nuestros sentidos llevan de la vicisitud constante de las cosas no podemos dejar de observar que ciertos eventos individuales tanto cualidades como sustancias inician su existencia y que la reciben gracias a la aplicacioacuten y operacioacuten adecuadas de alguacuten otro evento De esta observacioacuten derivamos nuestras ideas de causa y efectordquo
Existen otras posiciones filosoacuteficas como la ontoloacutegica de Gottfried Wilhelm Leibniz (Leipzig 1646 - Hannover 1716) para quien la causalidad es un principio del ser un aspecto fundamental e inseparable del mismo Las moacutenadas son los elementos uacuteltimos del universo
laquoDebe existir una razoacuten suficiente (a menudo soacutelo por Dios conocida) para que cualquier cosa exista para que cualquier evento se produzca para que cualquier verdad pueda obtenerseraquo Nouveaux essais sur lentendement humain (Nuevos ensayos sobre el entendimiento humano)
Para Hume soacutelo podemos confiar en el conocimiento que adquirimos a traveacutes de nuestras percepciones En su epistemologiacutea esceacuteptica la idea de causalidad consiste en poco maacutes que la esperanza de que ciertos acontecimientos se den tras otros que los preceden
En realidad no podemos decir que un acontecimiento causoacute al otro Todo lo que sabemos es con seguridad que un acontecimiento estaacute correlacionado con el otro La conjuncioacuten constante consiste en que cuando vemos coacutemo un acontecimiento siempre causa otro lo que en realidad estamos viendo es que un acontecimiento ha estado siempre en conjuncioacuten constante con el otro
laquoNo tenemos otra nocioacuten de causa y efecto excepto que ciertos objetos siempre han coincidido y que en sus apariciones pasadas se han mostrado inseparables No podemos penetrar en la razoacuten de la conjuncioacuten Soacutelo observamos la cosa en siacute misma y siempre se da que la constante conjuncioacuten de los objetos adquiere la unioacuten en la imaginacioacutenraquo(Hume 1740 93) Resumen de un libro recientemente publicado Titulado Tratado sobre la naturaleza humana
David Hume (1711-1776) formalizoacute las bases para la
induccioacuten al distinguir asociacioacuten de causalidad
bull Aunque Hume sentoacute las bases para el inductivismo demostroacute tambieacuten que un argumento meramente inductivo no tiene fuerza loacutegica ldquoQue el sol salga todos los diacuteas no significa que necesariamente seraacute asiacute mantildeanardquo
Argumentoacute la necesidad de acceder a la generalizacioacuten ldquoThus not only our reason fails us in the discovery of the ultimate connection of causes and effects but even after experience why we should extend that experience beyond those particular instances wich gave fallen under our observationrdquo
La criacutetica del concepto ontoloacutegico de causa y la concepcioacuten de la regularidad causal
La asociacioacuten es necesaria pero en siacute misma insuficiente para establecer causacioacuten
La mera asociacioacuten de eventos no justifica atribucioacuten de
causalidad
Falacia loacutegica post hoc ergo propter hoc
Criterios para la Inferencia causal
La causalidad es la forma en que se
expresan las leyes cientiacuteficas basadas en una generalizacioacuten de la experiencia y con capacidad predictiva Hume (Enquiry VII 2) Contiguumledad Causa y efecto deben estar
contiguos en espacio y tiempo seguacuten la tradicional concepcioacuten sobre la imposibilidad de la actio in distans)
Prioridad en la sucesioacuten el evento debe
preceder al efecto) Conjuncioacuten constante Hay una constancia
empiacutericamente constatada de la relacioacuten causa-efecto
1739 Hume Tratado de la naturaleza humana
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
A diferencia de lo que sucede con el concepto de causa conocido y empleado en la filosofiacutea antigua el de causalidad surgioacute mucho maacutes tarde en concreto con la filosofiacutea escolaacutestica
bull Inicialmente el teacutermino causa se empleoacute sin maacutes precisiones para indicar simplemente algo que precede a y origina otras cosas
bull ldquoCausalitas fue el teacutermino empleado para traducir del aacuterabe al latiacuten un teacutermino abstracto que tambieacuten empleoacute Averroes (Anima igitur precedit omnia elementa causalitate et nobilitate El alma precede a todas las cosas en causalidad y nobleza)
El concepto de causalidad se operacionalizoacute en justificacioacuten del dogma
Llegoacute a ser la base para gran parte de la siacutentesis medieval de la filosofiacutea claacutesica y su adaptacioacuten a la teologiacutea catoacutelica con Alberto Magno Agustiacuten de Hipona y Tomaacutes de Aquino jugando el concepto un papel importante en la segunda de sus cinco famosas pruebas de la existencia de Dios
Eliminacioacuten del antropomorfismo y la metafiacutesica en los modelos cientiacuteficos de causalidad (siglos XV a XVI)
Estudio de las Matemaacuteticas y avances en estadiacutestica
Relectura de los claacutesicos griegos
(Aristoacuteteles Platoacuten) La teoriacutea helioceacutentrica de Copeacuternico
propuso una explicacioacuten no antropocentrista del universo
La proposicioacuten de Keppler sobre las
leyes del movimiento de los planetas introdujo la nocioacuten de necesidad dentro del pensamiento causal
Reduccioacuten del contenido del concepto inicial de causa a la causa eficienteldquo
bull En el contexto de la nueva forma de concepcioacuten mecanicista del universo de los cuatro aspectos de la relacioacuten causal que habiacutea formulado Aristoacuteteles soacutelo se mantuvo el de la causa eficiente
bull En este enfoque el teacutermino causa se emplea para designar un conjunto de eventos que de una u otra forma dan lugar a otro evento denominado efecto
bull Pero ese dar lugar ocasionar o causar es precisamente el punto sobre el que difieren diversas escuelas y autores
Galileo Galilei (1564 - 1642) 1610 Sidereus Nuncius
bull Desarrollo de un meacutetodo experimental ldquoObjects did not move as predicted by Aristotelian theoryrdquo dice Galileo las cosas no estaacuten animadas
bull Hay un cambio fundamental en el describir el COacuteMO pasan las cosas a preguntarse el PORQUEacute
bull La explicacioacuten cientiacutefica deviene a ser el descubrimiento de correlaciones funcionales entre variables
bull Hay que limitarse a estudiar eventos que puedan ser medidos (empirismo)
Galileo comenzoacute sus experimentos refutando las ideas aristoteacutelicas los cuerpos que caen son inanimados no tienen metas ni objetivos por lo tanto no buscan ninguacuten lugar natural en el universo Soacutelo hay materia y movimiento y lo uacutenico que se puede observar y medir es coacutemo se comportan no por queacute Y MENOS AUacuteN PARA QUEacute Este cambio de perspectiva es un elemento crucial La buacutesqueda de conocimiento dejoacute de preguntarse por queacute o para queacute y los reemplazoacute por el coacutemo Formuloacute que ldquolas hipoacutetesis causales tendraacuten valor explicativo cuando sus enunciados coincidan con la observacioacuten de la realidad efectuada con el anaacutelisis experimental
Galileo propuso un nuevo campo del saber delimitable y separado de la religioacuten Al mismo tiempo contribuyoacute a aclarar el panorama acerca de las diferencias entre el saber cotidiano (verdades de hecho) el saber filosoacutefico (verdades de razoacuten) el saber religioso (verdades de fe) y el saber propiamente cientiacutefico fundado en verdades de hecho (la ldquoexperiencia de los sentidosrdquo) y en verdades de razoacuten (las ldquodemostraciones necesariasrdquo) reivindicando con esto uacuteltimo el meacutetodo inductivo-deductivo de Aristoacuteteles para las ciencias aunque de un modo mucho maacutes acotado y excluyente Asiacute la ciencia moderna surgioacute al diferenciarse de la filosofiacutea y del dogma religioso bajo la guiacutea de un meacutetodo considerado cientiacutefico
Galileo mostra i pianeti Medicei alle allegorie dellrsquoOttica dellrsquoAstronomia e della Matematica Galileo Galilei published in Opere Bologna 1656
Las aportaciones de Francis Bacon (1561-1626) sustentaron una versioacuten inductiva del quehacer cientiacutefico aunque para su filosofiacutea el razonamiento cientiacutefico deberiacutea depender del arte de hacer generalizaciones con las inducciones posibles a traveacutes de datos empiacutericos (1620 Novum Organum)
Bacon reaccionoacute contra la loacutegica aristoteacutelica especiacuteficamente contra la eficacia del silogismo como instrumento para aprehender la realidad Cuestionoacute la demostracioacuten silogiacutestica sin una definicioacuten adecuada de los teacuterminos asiacute como la excesiva importancia otorgada a la deduccioacuten la que soacutelo tiene valor cientiacutefico si sus premisas tienen un soporte inductivo adecuadoldquo El meacutetodo de induccioacuten que habraacute de emplearse en la ciencia es desarrollado en detalle en el Novum Organum (1620) En esta obra cuestiona el procedimiento azaroso para recoger datos y las generalizaciones poco rigurosas Bacon afirmaba que la tecnologiacutea seriacutea la fuente de una nueva epistemologiacutea Que el escolasticismo habiacutea estado detenido durante siglos mientras que las artes mecaacutenicas fundadas en la naturaleza y a la luz de la experiencia estaacuten continuamente progresando Opinoacute a favor de la intervencioacuten sobre la naturaleza manipulaacutendola por medio del control
La elevacioacuten de la tecnologiacutea al nivel de la filosofiacutea y la postulacioacuten del concepto de experimento constituyeron los aportes principales de Bacon a la llamada ldquorevolucioacuten cientiacuteficardquo
Descartes Bacon Galileo Newton entre otros aportaron las ideas baacutesicas de lo que posteriormente se ha transformado en el enfoque cientiacutefico que rige hasta la actualidad La unioacuten de los aportes de Bacon y Descartes el empirismo y el racionalismo que en su eacutepoca aparecieron como dos epistemologiacuteas opuestas constituyen el maacutes soacutelido fundamento de la revolucioacuten cientiacutefica No soacutelo resultaron epistemologiacuteas complementarias sino fueron cada una la posibilidad concreta de actualizacioacuten de la otra crearon un meacutetodo y se transformaron en un nuevo modo de pensar en una nueva conciencia John Locke [1632-1704] David Hume [1711-1776] Augusto Comte [1798-1857] y John Stuart Mills [1806-1873] fueron algunos de los pensadores que entre los siglos XVIII y XIX definieron las bases del positivismo claacutesico
John Locke (1632 ndash 1704) En su Ensayo sobre el entendimiento humano (1690) refina las bases empiristas del conocer ldquoNo hay ideas innatas La mente para ellos es como una ldquotabla vaciacuteardquo en donde escribe la experienciardquo ldquoEn el registro que nuestros sentidos llevan de la vicisitud constante de las cosas no podemos dejar de observar que ciertos eventos individuales tanto cualidades como sustancias inician su existencia y que la reciben gracias a la aplicacioacuten y operacioacuten adecuadas de alguacuten otro evento De esta observacioacuten derivamos nuestras ideas de causa y efectordquo
Existen otras posiciones filosoacuteficas como la ontoloacutegica de Gottfried Wilhelm Leibniz (Leipzig 1646 - Hannover 1716) para quien la causalidad es un principio del ser un aspecto fundamental e inseparable del mismo Las moacutenadas son los elementos uacuteltimos del universo
laquoDebe existir una razoacuten suficiente (a menudo soacutelo por Dios conocida) para que cualquier cosa exista para que cualquier evento se produzca para que cualquier verdad pueda obtenerseraquo Nouveaux essais sur lentendement humain (Nuevos ensayos sobre el entendimiento humano)
Para Hume soacutelo podemos confiar en el conocimiento que adquirimos a traveacutes de nuestras percepciones En su epistemologiacutea esceacuteptica la idea de causalidad consiste en poco maacutes que la esperanza de que ciertos acontecimientos se den tras otros que los preceden
En realidad no podemos decir que un acontecimiento causoacute al otro Todo lo que sabemos es con seguridad que un acontecimiento estaacute correlacionado con el otro La conjuncioacuten constante consiste en que cuando vemos coacutemo un acontecimiento siempre causa otro lo que en realidad estamos viendo es que un acontecimiento ha estado siempre en conjuncioacuten constante con el otro
laquoNo tenemos otra nocioacuten de causa y efecto excepto que ciertos objetos siempre han coincidido y que en sus apariciones pasadas se han mostrado inseparables No podemos penetrar en la razoacuten de la conjuncioacuten Soacutelo observamos la cosa en siacute misma y siempre se da que la constante conjuncioacuten de los objetos adquiere la unioacuten en la imaginacioacutenraquo(Hume 1740 93) Resumen de un libro recientemente publicado Titulado Tratado sobre la naturaleza humana
David Hume (1711-1776) formalizoacute las bases para la
induccioacuten al distinguir asociacioacuten de causalidad
bull Aunque Hume sentoacute las bases para el inductivismo demostroacute tambieacuten que un argumento meramente inductivo no tiene fuerza loacutegica ldquoQue el sol salga todos los diacuteas no significa que necesariamente seraacute asiacute mantildeanardquo
Argumentoacute la necesidad de acceder a la generalizacioacuten ldquoThus not only our reason fails us in the discovery of the ultimate connection of causes and effects but even after experience why we should extend that experience beyond those particular instances wich gave fallen under our observationrdquo
La criacutetica del concepto ontoloacutegico de causa y la concepcioacuten de la regularidad causal
La asociacioacuten es necesaria pero en siacute misma insuficiente para establecer causacioacuten
La mera asociacioacuten de eventos no justifica atribucioacuten de
causalidad
Falacia loacutegica post hoc ergo propter hoc
Criterios para la Inferencia causal
La causalidad es la forma en que se
expresan las leyes cientiacuteficas basadas en una generalizacioacuten de la experiencia y con capacidad predictiva Hume (Enquiry VII 2) Contiguumledad Causa y efecto deben estar
contiguos en espacio y tiempo seguacuten la tradicional concepcioacuten sobre la imposibilidad de la actio in distans)
Prioridad en la sucesioacuten el evento debe
preceder al efecto) Conjuncioacuten constante Hay una constancia
empiacutericamente constatada de la relacioacuten causa-efecto
1739 Hume Tratado de la naturaleza humana
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
El concepto de causalidad se operacionalizoacute en justificacioacuten del dogma
Llegoacute a ser la base para gran parte de la siacutentesis medieval de la filosofiacutea claacutesica y su adaptacioacuten a la teologiacutea catoacutelica con Alberto Magno Agustiacuten de Hipona y Tomaacutes de Aquino jugando el concepto un papel importante en la segunda de sus cinco famosas pruebas de la existencia de Dios
Eliminacioacuten del antropomorfismo y la metafiacutesica en los modelos cientiacuteficos de causalidad (siglos XV a XVI)
Estudio de las Matemaacuteticas y avances en estadiacutestica
Relectura de los claacutesicos griegos
(Aristoacuteteles Platoacuten) La teoriacutea helioceacutentrica de Copeacuternico
propuso una explicacioacuten no antropocentrista del universo
La proposicioacuten de Keppler sobre las
leyes del movimiento de los planetas introdujo la nocioacuten de necesidad dentro del pensamiento causal
Reduccioacuten del contenido del concepto inicial de causa a la causa eficienteldquo
bull En el contexto de la nueva forma de concepcioacuten mecanicista del universo de los cuatro aspectos de la relacioacuten causal que habiacutea formulado Aristoacuteteles soacutelo se mantuvo el de la causa eficiente
bull En este enfoque el teacutermino causa se emplea para designar un conjunto de eventos que de una u otra forma dan lugar a otro evento denominado efecto
bull Pero ese dar lugar ocasionar o causar es precisamente el punto sobre el que difieren diversas escuelas y autores
Galileo Galilei (1564 - 1642) 1610 Sidereus Nuncius
bull Desarrollo de un meacutetodo experimental ldquoObjects did not move as predicted by Aristotelian theoryrdquo dice Galileo las cosas no estaacuten animadas
bull Hay un cambio fundamental en el describir el COacuteMO pasan las cosas a preguntarse el PORQUEacute
bull La explicacioacuten cientiacutefica deviene a ser el descubrimiento de correlaciones funcionales entre variables
bull Hay que limitarse a estudiar eventos que puedan ser medidos (empirismo)
Galileo comenzoacute sus experimentos refutando las ideas aristoteacutelicas los cuerpos que caen son inanimados no tienen metas ni objetivos por lo tanto no buscan ninguacuten lugar natural en el universo Soacutelo hay materia y movimiento y lo uacutenico que se puede observar y medir es coacutemo se comportan no por queacute Y MENOS AUacuteN PARA QUEacute Este cambio de perspectiva es un elemento crucial La buacutesqueda de conocimiento dejoacute de preguntarse por queacute o para queacute y los reemplazoacute por el coacutemo Formuloacute que ldquolas hipoacutetesis causales tendraacuten valor explicativo cuando sus enunciados coincidan con la observacioacuten de la realidad efectuada con el anaacutelisis experimental
Galileo propuso un nuevo campo del saber delimitable y separado de la religioacuten Al mismo tiempo contribuyoacute a aclarar el panorama acerca de las diferencias entre el saber cotidiano (verdades de hecho) el saber filosoacutefico (verdades de razoacuten) el saber religioso (verdades de fe) y el saber propiamente cientiacutefico fundado en verdades de hecho (la ldquoexperiencia de los sentidosrdquo) y en verdades de razoacuten (las ldquodemostraciones necesariasrdquo) reivindicando con esto uacuteltimo el meacutetodo inductivo-deductivo de Aristoacuteteles para las ciencias aunque de un modo mucho maacutes acotado y excluyente Asiacute la ciencia moderna surgioacute al diferenciarse de la filosofiacutea y del dogma religioso bajo la guiacutea de un meacutetodo considerado cientiacutefico
Galileo mostra i pianeti Medicei alle allegorie dellrsquoOttica dellrsquoAstronomia e della Matematica Galileo Galilei published in Opere Bologna 1656
Las aportaciones de Francis Bacon (1561-1626) sustentaron una versioacuten inductiva del quehacer cientiacutefico aunque para su filosofiacutea el razonamiento cientiacutefico deberiacutea depender del arte de hacer generalizaciones con las inducciones posibles a traveacutes de datos empiacutericos (1620 Novum Organum)
Bacon reaccionoacute contra la loacutegica aristoteacutelica especiacuteficamente contra la eficacia del silogismo como instrumento para aprehender la realidad Cuestionoacute la demostracioacuten silogiacutestica sin una definicioacuten adecuada de los teacuterminos asiacute como la excesiva importancia otorgada a la deduccioacuten la que soacutelo tiene valor cientiacutefico si sus premisas tienen un soporte inductivo adecuadoldquo El meacutetodo de induccioacuten que habraacute de emplearse en la ciencia es desarrollado en detalle en el Novum Organum (1620) En esta obra cuestiona el procedimiento azaroso para recoger datos y las generalizaciones poco rigurosas Bacon afirmaba que la tecnologiacutea seriacutea la fuente de una nueva epistemologiacutea Que el escolasticismo habiacutea estado detenido durante siglos mientras que las artes mecaacutenicas fundadas en la naturaleza y a la luz de la experiencia estaacuten continuamente progresando Opinoacute a favor de la intervencioacuten sobre la naturaleza manipulaacutendola por medio del control
La elevacioacuten de la tecnologiacutea al nivel de la filosofiacutea y la postulacioacuten del concepto de experimento constituyeron los aportes principales de Bacon a la llamada ldquorevolucioacuten cientiacuteficardquo
Descartes Bacon Galileo Newton entre otros aportaron las ideas baacutesicas de lo que posteriormente se ha transformado en el enfoque cientiacutefico que rige hasta la actualidad La unioacuten de los aportes de Bacon y Descartes el empirismo y el racionalismo que en su eacutepoca aparecieron como dos epistemologiacuteas opuestas constituyen el maacutes soacutelido fundamento de la revolucioacuten cientiacutefica No soacutelo resultaron epistemologiacuteas complementarias sino fueron cada una la posibilidad concreta de actualizacioacuten de la otra crearon un meacutetodo y se transformaron en un nuevo modo de pensar en una nueva conciencia John Locke [1632-1704] David Hume [1711-1776] Augusto Comte [1798-1857] y John Stuart Mills [1806-1873] fueron algunos de los pensadores que entre los siglos XVIII y XIX definieron las bases del positivismo claacutesico
John Locke (1632 ndash 1704) En su Ensayo sobre el entendimiento humano (1690) refina las bases empiristas del conocer ldquoNo hay ideas innatas La mente para ellos es como una ldquotabla vaciacuteardquo en donde escribe la experienciardquo ldquoEn el registro que nuestros sentidos llevan de la vicisitud constante de las cosas no podemos dejar de observar que ciertos eventos individuales tanto cualidades como sustancias inician su existencia y que la reciben gracias a la aplicacioacuten y operacioacuten adecuadas de alguacuten otro evento De esta observacioacuten derivamos nuestras ideas de causa y efectordquo
Existen otras posiciones filosoacuteficas como la ontoloacutegica de Gottfried Wilhelm Leibniz (Leipzig 1646 - Hannover 1716) para quien la causalidad es un principio del ser un aspecto fundamental e inseparable del mismo Las moacutenadas son los elementos uacuteltimos del universo
laquoDebe existir una razoacuten suficiente (a menudo soacutelo por Dios conocida) para que cualquier cosa exista para que cualquier evento se produzca para que cualquier verdad pueda obtenerseraquo Nouveaux essais sur lentendement humain (Nuevos ensayos sobre el entendimiento humano)
Para Hume soacutelo podemos confiar en el conocimiento que adquirimos a traveacutes de nuestras percepciones En su epistemologiacutea esceacuteptica la idea de causalidad consiste en poco maacutes que la esperanza de que ciertos acontecimientos se den tras otros que los preceden
En realidad no podemos decir que un acontecimiento causoacute al otro Todo lo que sabemos es con seguridad que un acontecimiento estaacute correlacionado con el otro La conjuncioacuten constante consiste en que cuando vemos coacutemo un acontecimiento siempre causa otro lo que en realidad estamos viendo es que un acontecimiento ha estado siempre en conjuncioacuten constante con el otro
laquoNo tenemos otra nocioacuten de causa y efecto excepto que ciertos objetos siempre han coincidido y que en sus apariciones pasadas se han mostrado inseparables No podemos penetrar en la razoacuten de la conjuncioacuten Soacutelo observamos la cosa en siacute misma y siempre se da que la constante conjuncioacuten de los objetos adquiere la unioacuten en la imaginacioacutenraquo(Hume 1740 93) Resumen de un libro recientemente publicado Titulado Tratado sobre la naturaleza humana
David Hume (1711-1776) formalizoacute las bases para la
induccioacuten al distinguir asociacioacuten de causalidad
bull Aunque Hume sentoacute las bases para el inductivismo demostroacute tambieacuten que un argumento meramente inductivo no tiene fuerza loacutegica ldquoQue el sol salga todos los diacuteas no significa que necesariamente seraacute asiacute mantildeanardquo
Argumentoacute la necesidad de acceder a la generalizacioacuten ldquoThus not only our reason fails us in the discovery of the ultimate connection of causes and effects but even after experience why we should extend that experience beyond those particular instances wich gave fallen under our observationrdquo
La criacutetica del concepto ontoloacutegico de causa y la concepcioacuten de la regularidad causal
La asociacioacuten es necesaria pero en siacute misma insuficiente para establecer causacioacuten
La mera asociacioacuten de eventos no justifica atribucioacuten de
causalidad
Falacia loacutegica post hoc ergo propter hoc
Criterios para la Inferencia causal
La causalidad es la forma en que se
expresan las leyes cientiacuteficas basadas en una generalizacioacuten de la experiencia y con capacidad predictiva Hume (Enquiry VII 2) Contiguumledad Causa y efecto deben estar
contiguos en espacio y tiempo seguacuten la tradicional concepcioacuten sobre la imposibilidad de la actio in distans)
Prioridad en la sucesioacuten el evento debe
preceder al efecto) Conjuncioacuten constante Hay una constancia
empiacutericamente constatada de la relacioacuten causa-efecto
1739 Hume Tratado de la naturaleza humana
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Eliminacioacuten del antropomorfismo y la metafiacutesica en los modelos cientiacuteficos de causalidad (siglos XV a XVI)
Estudio de las Matemaacuteticas y avances en estadiacutestica
Relectura de los claacutesicos griegos
(Aristoacuteteles Platoacuten) La teoriacutea helioceacutentrica de Copeacuternico
propuso una explicacioacuten no antropocentrista del universo
La proposicioacuten de Keppler sobre las
leyes del movimiento de los planetas introdujo la nocioacuten de necesidad dentro del pensamiento causal
Reduccioacuten del contenido del concepto inicial de causa a la causa eficienteldquo
bull En el contexto de la nueva forma de concepcioacuten mecanicista del universo de los cuatro aspectos de la relacioacuten causal que habiacutea formulado Aristoacuteteles soacutelo se mantuvo el de la causa eficiente
bull En este enfoque el teacutermino causa se emplea para designar un conjunto de eventos que de una u otra forma dan lugar a otro evento denominado efecto
bull Pero ese dar lugar ocasionar o causar es precisamente el punto sobre el que difieren diversas escuelas y autores
Galileo Galilei (1564 - 1642) 1610 Sidereus Nuncius
bull Desarrollo de un meacutetodo experimental ldquoObjects did not move as predicted by Aristotelian theoryrdquo dice Galileo las cosas no estaacuten animadas
bull Hay un cambio fundamental en el describir el COacuteMO pasan las cosas a preguntarse el PORQUEacute
bull La explicacioacuten cientiacutefica deviene a ser el descubrimiento de correlaciones funcionales entre variables
bull Hay que limitarse a estudiar eventos que puedan ser medidos (empirismo)
Galileo comenzoacute sus experimentos refutando las ideas aristoteacutelicas los cuerpos que caen son inanimados no tienen metas ni objetivos por lo tanto no buscan ninguacuten lugar natural en el universo Soacutelo hay materia y movimiento y lo uacutenico que se puede observar y medir es coacutemo se comportan no por queacute Y MENOS AUacuteN PARA QUEacute Este cambio de perspectiva es un elemento crucial La buacutesqueda de conocimiento dejoacute de preguntarse por queacute o para queacute y los reemplazoacute por el coacutemo Formuloacute que ldquolas hipoacutetesis causales tendraacuten valor explicativo cuando sus enunciados coincidan con la observacioacuten de la realidad efectuada con el anaacutelisis experimental
Galileo propuso un nuevo campo del saber delimitable y separado de la religioacuten Al mismo tiempo contribuyoacute a aclarar el panorama acerca de las diferencias entre el saber cotidiano (verdades de hecho) el saber filosoacutefico (verdades de razoacuten) el saber religioso (verdades de fe) y el saber propiamente cientiacutefico fundado en verdades de hecho (la ldquoexperiencia de los sentidosrdquo) y en verdades de razoacuten (las ldquodemostraciones necesariasrdquo) reivindicando con esto uacuteltimo el meacutetodo inductivo-deductivo de Aristoacuteteles para las ciencias aunque de un modo mucho maacutes acotado y excluyente Asiacute la ciencia moderna surgioacute al diferenciarse de la filosofiacutea y del dogma religioso bajo la guiacutea de un meacutetodo considerado cientiacutefico
Galileo mostra i pianeti Medicei alle allegorie dellrsquoOttica dellrsquoAstronomia e della Matematica Galileo Galilei published in Opere Bologna 1656
Las aportaciones de Francis Bacon (1561-1626) sustentaron una versioacuten inductiva del quehacer cientiacutefico aunque para su filosofiacutea el razonamiento cientiacutefico deberiacutea depender del arte de hacer generalizaciones con las inducciones posibles a traveacutes de datos empiacutericos (1620 Novum Organum)
Bacon reaccionoacute contra la loacutegica aristoteacutelica especiacuteficamente contra la eficacia del silogismo como instrumento para aprehender la realidad Cuestionoacute la demostracioacuten silogiacutestica sin una definicioacuten adecuada de los teacuterminos asiacute como la excesiva importancia otorgada a la deduccioacuten la que soacutelo tiene valor cientiacutefico si sus premisas tienen un soporte inductivo adecuadoldquo El meacutetodo de induccioacuten que habraacute de emplearse en la ciencia es desarrollado en detalle en el Novum Organum (1620) En esta obra cuestiona el procedimiento azaroso para recoger datos y las generalizaciones poco rigurosas Bacon afirmaba que la tecnologiacutea seriacutea la fuente de una nueva epistemologiacutea Que el escolasticismo habiacutea estado detenido durante siglos mientras que las artes mecaacutenicas fundadas en la naturaleza y a la luz de la experiencia estaacuten continuamente progresando Opinoacute a favor de la intervencioacuten sobre la naturaleza manipulaacutendola por medio del control
La elevacioacuten de la tecnologiacutea al nivel de la filosofiacutea y la postulacioacuten del concepto de experimento constituyeron los aportes principales de Bacon a la llamada ldquorevolucioacuten cientiacuteficardquo
Descartes Bacon Galileo Newton entre otros aportaron las ideas baacutesicas de lo que posteriormente se ha transformado en el enfoque cientiacutefico que rige hasta la actualidad La unioacuten de los aportes de Bacon y Descartes el empirismo y el racionalismo que en su eacutepoca aparecieron como dos epistemologiacuteas opuestas constituyen el maacutes soacutelido fundamento de la revolucioacuten cientiacutefica No soacutelo resultaron epistemologiacuteas complementarias sino fueron cada una la posibilidad concreta de actualizacioacuten de la otra crearon un meacutetodo y se transformaron en un nuevo modo de pensar en una nueva conciencia John Locke [1632-1704] David Hume [1711-1776] Augusto Comte [1798-1857] y John Stuart Mills [1806-1873] fueron algunos de los pensadores que entre los siglos XVIII y XIX definieron las bases del positivismo claacutesico
John Locke (1632 ndash 1704) En su Ensayo sobre el entendimiento humano (1690) refina las bases empiristas del conocer ldquoNo hay ideas innatas La mente para ellos es como una ldquotabla vaciacuteardquo en donde escribe la experienciardquo ldquoEn el registro que nuestros sentidos llevan de la vicisitud constante de las cosas no podemos dejar de observar que ciertos eventos individuales tanto cualidades como sustancias inician su existencia y que la reciben gracias a la aplicacioacuten y operacioacuten adecuadas de alguacuten otro evento De esta observacioacuten derivamos nuestras ideas de causa y efectordquo
Existen otras posiciones filosoacuteficas como la ontoloacutegica de Gottfried Wilhelm Leibniz (Leipzig 1646 - Hannover 1716) para quien la causalidad es un principio del ser un aspecto fundamental e inseparable del mismo Las moacutenadas son los elementos uacuteltimos del universo
laquoDebe existir una razoacuten suficiente (a menudo soacutelo por Dios conocida) para que cualquier cosa exista para que cualquier evento se produzca para que cualquier verdad pueda obtenerseraquo Nouveaux essais sur lentendement humain (Nuevos ensayos sobre el entendimiento humano)
Para Hume soacutelo podemos confiar en el conocimiento que adquirimos a traveacutes de nuestras percepciones En su epistemologiacutea esceacuteptica la idea de causalidad consiste en poco maacutes que la esperanza de que ciertos acontecimientos se den tras otros que los preceden
En realidad no podemos decir que un acontecimiento causoacute al otro Todo lo que sabemos es con seguridad que un acontecimiento estaacute correlacionado con el otro La conjuncioacuten constante consiste en que cuando vemos coacutemo un acontecimiento siempre causa otro lo que en realidad estamos viendo es que un acontecimiento ha estado siempre en conjuncioacuten constante con el otro
laquoNo tenemos otra nocioacuten de causa y efecto excepto que ciertos objetos siempre han coincidido y que en sus apariciones pasadas se han mostrado inseparables No podemos penetrar en la razoacuten de la conjuncioacuten Soacutelo observamos la cosa en siacute misma y siempre se da que la constante conjuncioacuten de los objetos adquiere la unioacuten en la imaginacioacutenraquo(Hume 1740 93) Resumen de un libro recientemente publicado Titulado Tratado sobre la naturaleza humana
David Hume (1711-1776) formalizoacute las bases para la
induccioacuten al distinguir asociacioacuten de causalidad
bull Aunque Hume sentoacute las bases para el inductivismo demostroacute tambieacuten que un argumento meramente inductivo no tiene fuerza loacutegica ldquoQue el sol salga todos los diacuteas no significa que necesariamente seraacute asiacute mantildeanardquo
Argumentoacute la necesidad de acceder a la generalizacioacuten ldquoThus not only our reason fails us in the discovery of the ultimate connection of causes and effects but even after experience why we should extend that experience beyond those particular instances wich gave fallen under our observationrdquo
La criacutetica del concepto ontoloacutegico de causa y la concepcioacuten de la regularidad causal
La asociacioacuten es necesaria pero en siacute misma insuficiente para establecer causacioacuten
La mera asociacioacuten de eventos no justifica atribucioacuten de
causalidad
Falacia loacutegica post hoc ergo propter hoc
Criterios para la Inferencia causal
La causalidad es la forma en que se
expresan las leyes cientiacuteficas basadas en una generalizacioacuten de la experiencia y con capacidad predictiva Hume (Enquiry VII 2) Contiguumledad Causa y efecto deben estar
contiguos en espacio y tiempo seguacuten la tradicional concepcioacuten sobre la imposibilidad de la actio in distans)
Prioridad en la sucesioacuten el evento debe
preceder al efecto) Conjuncioacuten constante Hay una constancia
empiacutericamente constatada de la relacioacuten causa-efecto
1739 Hume Tratado de la naturaleza humana
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Reduccioacuten del contenido del concepto inicial de causa a la causa eficienteldquo
bull En el contexto de la nueva forma de concepcioacuten mecanicista del universo de los cuatro aspectos de la relacioacuten causal que habiacutea formulado Aristoacuteteles soacutelo se mantuvo el de la causa eficiente
bull En este enfoque el teacutermino causa se emplea para designar un conjunto de eventos que de una u otra forma dan lugar a otro evento denominado efecto
bull Pero ese dar lugar ocasionar o causar es precisamente el punto sobre el que difieren diversas escuelas y autores
Galileo Galilei (1564 - 1642) 1610 Sidereus Nuncius
bull Desarrollo de un meacutetodo experimental ldquoObjects did not move as predicted by Aristotelian theoryrdquo dice Galileo las cosas no estaacuten animadas
bull Hay un cambio fundamental en el describir el COacuteMO pasan las cosas a preguntarse el PORQUEacute
bull La explicacioacuten cientiacutefica deviene a ser el descubrimiento de correlaciones funcionales entre variables
bull Hay que limitarse a estudiar eventos que puedan ser medidos (empirismo)
Galileo comenzoacute sus experimentos refutando las ideas aristoteacutelicas los cuerpos que caen son inanimados no tienen metas ni objetivos por lo tanto no buscan ninguacuten lugar natural en el universo Soacutelo hay materia y movimiento y lo uacutenico que se puede observar y medir es coacutemo se comportan no por queacute Y MENOS AUacuteN PARA QUEacute Este cambio de perspectiva es un elemento crucial La buacutesqueda de conocimiento dejoacute de preguntarse por queacute o para queacute y los reemplazoacute por el coacutemo Formuloacute que ldquolas hipoacutetesis causales tendraacuten valor explicativo cuando sus enunciados coincidan con la observacioacuten de la realidad efectuada con el anaacutelisis experimental
Galileo propuso un nuevo campo del saber delimitable y separado de la religioacuten Al mismo tiempo contribuyoacute a aclarar el panorama acerca de las diferencias entre el saber cotidiano (verdades de hecho) el saber filosoacutefico (verdades de razoacuten) el saber religioso (verdades de fe) y el saber propiamente cientiacutefico fundado en verdades de hecho (la ldquoexperiencia de los sentidosrdquo) y en verdades de razoacuten (las ldquodemostraciones necesariasrdquo) reivindicando con esto uacuteltimo el meacutetodo inductivo-deductivo de Aristoacuteteles para las ciencias aunque de un modo mucho maacutes acotado y excluyente Asiacute la ciencia moderna surgioacute al diferenciarse de la filosofiacutea y del dogma religioso bajo la guiacutea de un meacutetodo considerado cientiacutefico
Galileo mostra i pianeti Medicei alle allegorie dellrsquoOttica dellrsquoAstronomia e della Matematica Galileo Galilei published in Opere Bologna 1656
Las aportaciones de Francis Bacon (1561-1626) sustentaron una versioacuten inductiva del quehacer cientiacutefico aunque para su filosofiacutea el razonamiento cientiacutefico deberiacutea depender del arte de hacer generalizaciones con las inducciones posibles a traveacutes de datos empiacutericos (1620 Novum Organum)
Bacon reaccionoacute contra la loacutegica aristoteacutelica especiacuteficamente contra la eficacia del silogismo como instrumento para aprehender la realidad Cuestionoacute la demostracioacuten silogiacutestica sin una definicioacuten adecuada de los teacuterminos asiacute como la excesiva importancia otorgada a la deduccioacuten la que soacutelo tiene valor cientiacutefico si sus premisas tienen un soporte inductivo adecuadoldquo El meacutetodo de induccioacuten que habraacute de emplearse en la ciencia es desarrollado en detalle en el Novum Organum (1620) En esta obra cuestiona el procedimiento azaroso para recoger datos y las generalizaciones poco rigurosas Bacon afirmaba que la tecnologiacutea seriacutea la fuente de una nueva epistemologiacutea Que el escolasticismo habiacutea estado detenido durante siglos mientras que las artes mecaacutenicas fundadas en la naturaleza y a la luz de la experiencia estaacuten continuamente progresando Opinoacute a favor de la intervencioacuten sobre la naturaleza manipulaacutendola por medio del control
La elevacioacuten de la tecnologiacutea al nivel de la filosofiacutea y la postulacioacuten del concepto de experimento constituyeron los aportes principales de Bacon a la llamada ldquorevolucioacuten cientiacuteficardquo
Descartes Bacon Galileo Newton entre otros aportaron las ideas baacutesicas de lo que posteriormente se ha transformado en el enfoque cientiacutefico que rige hasta la actualidad La unioacuten de los aportes de Bacon y Descartes el empirismo y el racionalismo que en su eacutepoca aparecieron como dos epistemologiacuteas opuestas constituyen el maacutes soacutelido fundamento de la revolucioacuten cientiacutefica No soacutelo resultaron epistemologiacuteas complementarias sino fueron cada una la posibilidad concreta de actualizacioacuten de la otra crearon un meacutetodo y se transformaron en un nuevo modo de pensar en una nueva conciencia John Locke [1632-1704] David Hume [1711-1776] Augusto Comte [1798-1857] y John Stuart Mills [1806-1873] fueron algunos de los pensadores que entre los siglos XVIII y XIX definieron las bases del positivismo claacutesico
John Locke (1632 ndash 1704) En su Ensayo sobre el entendimiento humano (1690) refina las bases empiristas del conocer ldquoNo hay ideas innatas La mente para ellos es como una ldquotabla vaciacuteardquo en donde escribe la experienciardquo ldquoEn el registro que nuestros sentidos llevan de la vicisitud constante de las cosas no podemos dejar de observar que ciertos eventos individuales tanto cualidades como sustancias inician su existencia y que la reciben gracias a la aplicacioacuten y operacioacuten adecuadas de alguacuten otro evento De esta observacioacuten derivamos nuestras ideas de causa y efectordquo
Existen otras posiciones filosoacuteficas como la ontoloacutegica de Gottfried Wilhelm Leibniz (Leipzig 1646 - Hannover 1716) para quien la causalidad es un principio del ser un aspecto fundamental e inseparable del mismo Las moacutenadas son los elementos uacuteltimos del universo
laquoDebe existir una razoacuten suficiente (a menudo soacutelo por Dios conocida) para que cualquier cosa exista para que cualquier evento se produzca para que cualquier verdad pueda obtenerseraquo Nouveaux essais sur lentendement humain (Nuevos ensayos sobre el entendimiento humano)
Para Hume soacutelo podemos confiar en el conocimiento que adquirimos a traveacutes de nuestras percepciones En su epistemologiacutea esceacuteptica la idea de causalidad consiste en poco maacutes que la esperanza de que ciertos acontecimientos se den tras otros que los preceden
En realidad no podemos decir que un acontecimiento causoacute al otro Todo lo que sabemos es con seguridad que un acontecimiento estaacute correlacionado con el otro La conjuncioacuten constante consiste en que cuando vemos coacutemo un acontecimiento siempre causa otro lo que en realidad estamos viendo es que un acontecimiento ha estado siempre en conjuncioacuten constante con el otro
laquoNo tenemos otra nocioacuten de causa y efecto excepto que ciertos objetos siempre han coincidido y que en sus apariciones pasadas se han mostrado inseparables No podemos penetrar en la razoacuten de la conjuncioacuten Soacutelo observamos la cosa en siacute misma y siempre se da que la constante conjuncioacuten de los objetos adquiere la unioacuten en la imaginacioacutenraquo(Hume 1740 93) Resumen de un libro recientemente publicado Titulado Tratado sobre la naturaleza humana
David Hume (1711-1776) formalizoacute las bases para la
induccioacuten al distinguir asociacioacuten de causalidad
bull Aunque Hume sentoacute las bases para el inductivismo demostroacute tambieacuten que un argumento meramente inductivo no tiene fuerza loacutegica ldquoQue el sol salga todos los diacuteas no significa que necesariamente seraacute asiacute mantildeanardquo
Argumentoacute la necesidad de acceder a la generalizacioacuten ldquoThus not only our reason fails us in the discovery of the ultimate connection of causes and effects but even after experience why we should extend that experience beyond those particular instances wich gave fallen under our observationrdquo
La criacutetica del concepto ontoloacutegico de causa y la concepcioacuten de la regularidad causal
La asociacioacuten es necesaria pero en siacute misma insuficiente para establecer causacioacuten
La mera asociacioacuten de eventos no justifica atribucioacuten de
causalidad
Falacia loacutegica post hoc ergo propter hoc
Criterios para la Inferencia causal
La causalidad es la forma en que se
expresan las leyes cientiacuteficas basadas en una generalizacioacuten de la experiencia y con capacidad predictiva Hume (Enquiry VII 2) Contiguumledad Causa y efecto deben estar
contiguos en espacio y tiempo seguacuten la tradicional concepcioacuten sobre la imposibilidad de la actio in distans)
Prioridad en la sucesioacuten el evento debe
preceder al efecto) Conjuncioacuten constante Hay una constancia
empiacutericamente constatada de la relacioacuten causa-efecto
1739 Hume Tratado de la naturaleza humana
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Galileo Galilei (1564 - 1642) 1610 Sidereus Nuncius
bull Desarrollo de un meacutetodo experimental ldquoObjects did not move as predicted by Aristotelian theoryrdquo dice Galileo las cosas no estaacuten animadas
bull Hay un cambio fundamental en el describir el COacuteMO pasan las cosas a preguntarse el PORQUEacute
bull La explicacioacuten cientiacutefica deviene a ser el descubrimiento de correlaciones funcionales entre variables
bull Hay que limitarse a estudiar eventos que puedan ser medidos (empirismo)
Galileo comenzoacute sus experimentos refutando las ideas aristoteacutelicas los cuerpos que caen son inanimados no tienen metas ni objetivos por lo tanto no buscan ninguacuten lugar natural en el universo Soacutelo hay materia y movimiento y lo uacutenico que se puede observar y medir es coacutemo se comportan no por queacute Y MENOS AUacuteN PARA QUEacute Este cambio de perspectiva es un elemento crucial La buacutesqueda de conocimiento dejoacute de preguntarse por queacute o para queacute y los reemplazoacute por el coacutemo Formuloacute que ldquolas hipoacutetesis causales tendraacuten valor explicativo cuando sus enunciados coincidan con la observacioacuten de la realidad efectuada con el anaacutelisis experimental
Galileo propuso un nuevo campo del saber delimitable y separado de la religioacuten Al mismo tiempo contribuyoacute a aclarar el panorama acerca de las diferencias entre el saber cotidiano (verdades de hecho) el saber filosoacutefico (verdades de razoacuten) el saber religioso (verdades de fe) y el saber propiamente cientiacutefico fundado en verdades de hecho (la ldquoexperiencia de los sentidosrdquo) y en verdades de razoacuten (las ldquodemostraciones necesariasrdquo) reivindicando con esto uacuteltimo el meacutetodo inductivo-deductivo de Aristoacuteteles para las ciencias aunque de un modo mucho maacutes acotado y excluyente Asiacute la ciencia moderna surgioacute al diferenciarse de la filosofiacutea y del dogma religioso bajo la guiacutea de un meacutetodo considerado cientiacutefico
Galileo mostra i pianeti Medicei alle allegorie dellrsquoOttica dellrsquoAstronomia e della Matematica Galileo Galilei published in Opere Bologna 1656
Las aportaciones de Francis Bacon (1561-1626) sustentaron una versioacuten inductiva del quehacer cientiacutefico aunque para su filosofiacutea el razonamiento cientiacutefico deberiacutea depender del arte de hacer generalizaciones con las inducciones posibles a traveacutes de datos empiacutericos (1620 Novum Organum)
Bacon reaccionoacute contra la loacutegica aristoteacutelica especiacuteficamente contra la eficacia del silogismo como instrumento para aprehender la realidad Cuestionoacute la demostracioacuten silogiacutestica sin una definicioacuten adecuada de los teacuterminos asiacute como la excesiva importancia otorgada a la deduccioacuten la que soacutelo tiene valor cientiacutefico si sus premisas tienen un soporte inductivo adecuadoldquo El meacutetodo de induccioacuten que habraacute de emplearse en la ciencia es desarrollado en detalle en el Novum Organum (1620) En esta obra cuestiona el procedimiento azaroso para recoger datos y las generalizaciones poco rigurosas Bacon afirmaba que la tecnologiacutea seriacutea la fuente de una nueva epistemologiacutea Que el escolasticismo habiacutea estado detenido durante siglos mientras que las artes mecaacutenicas fundadas en la naturaleza y a la luz de la experiencia estaacuten continuamente progresando Opinoacute a favor de la intervencioacuten sobre la naturaleza manipulaacutendola por medio del control
La elevacioacuten de la tecnologiacutea al nivel de la filosofiacutea y la postulacioacuten del concepto de experimento constituyeron los aportes principales de Bacon a la llamada ldquorevolucioacuten cientiacuteficardquo
Descartes Bacon Galileo Newton entre otros aportaron las ideas baacutesicas de lo que posteriormente se ha transformado en el enfoque cientiacutefico que rige hasta la actualidad La unioacuten de los aportes de Bacon y Descartes el empirismo y el racionalismo que en su eacutepoca aparecieron como dos epistemologiacuteas opuestas constituyen el maacutes soacutelido fundamento de la revolucioacuten cientiacutefica No soacutelo resultaron epistemologiacuteas complementarias sino fueron cada una la posibilidad concreta de actualizacioacuten de la otra crearon un meacutetodo y se transformaron en un nuevo modo de pensar en una nueva conciencia John Locke [1632-1704] David Hume [1711-1776] Augusto Comte [1798-1857] y John Stuart Mills [1806-1873] fueron algunos de los pensadores que entre los siglos XVIII y XIX definieron las bases del positivismo claacutesico
John Locke (1632 ndash 1704) En su Ensayo sobre el entendimiento humano (1690) refina las bases empiristas del conocer ldquoNo hay ideas innatas La mente para ellos es como una ldquotabla vaciacuteardquo en donde escribe la experienciardquo ldquoEn el registro que nuestros sentidos llevan de la vicisitud constante de las cosas no podemos dejar de observar que ciertos eventos individuales tanto cualidades como sustancias inician su existencia y que la reciben gracias a la aplicacioacuten y operacioacuten adecuadas de alguacuten otro evento De esta observacioacuten derivamos nuestras ideas de causa y efectordquo
Existen otras posiciones filosoacuteficas como la ontoloacutegica de Gottfried Wilhelm Leibniz (Leipzig 1646 - Hannover 1716) para quien la causalidad es un principio del ser un aspecto fundamental e inseparable del mismo Las moacutenadas son los elementos uacuteltimos del universo
laquoDebe existir una razoacuten suficiente (a menudo soacutelo por Dios conocida) para que cualquier cosa exista para que cualquier evento se produzca para que cualquier verdad pueda obtenerseraquo Nouveaux essais sur lentendement humain (Nuevos ensayos sobre el entendimiento humano)
Para Hume soacutelo podemos confiar en el conocimiento que adquirimos a traveacutes de nuestras percepciones En su epistemologiacutea esceacuteptica la idea de causalidad consiste en poco maacutes que la esperanza de que ciertos acontecimientos se den tras otros que los preceden
En realidad no podemos decir que un acontecimiento causoacute al otro Todo lo que sabemos es con seguridad que un acontecimiento estaacute correlacionado con el otro La conjuncioacuten constante consiste en que cuando vemos coacutemo un acontecimiento siempre causa otro lo que en realidad estamos viendo es que un acontecimiento ha estado siempre en conjuncioacuten constante con el otro
laquoNo tenemos otra nocioacuten de causa y efecto excepto que ciertos objetos siempre han coincidido y que en sus apariciones pasadas se han mostrado inseparables No podemos penetrar en la razoacuten de la conjuncioacuten Soacutelo observamos la cosa en siacute misma y siempre se da que la constante conjuncioacuten de los objetos adquiere la unioacuten en la imaginacioacutenraquo(Hume 1740 93) Resumen de un libro recientemente publicado Titulado Tratado sobre la naturaleza humana
David Hume (1711-1776) formalizoacute las bases para la
induccioacuten al distinguir asociacioacuten de causalidad
bull Aunque Hume sentoacute las bases para el inductivismo demostroacute tambieacuten que un argumento meramente inductivo no tiene fuerza loacutegica ldquoQue el sol salga todos los diacuteas no significa que necesariamente seraacute asiacute mantildeanardquo
Argumentoacute la necesidad de acceder a la generalizacioacuten ldquoThus not only our reason fails us in the discovery of the ultimate connection of causes and effects but even after experience why we should extend that experience beyond those particular instances wich gave fallen under our observationrdquo
La criacutetica del concepto ontoloacutegico de causa y la concepcioacuten de la regularidad causal
La asociacioacuten es necesaria pero en siacute misma insuficiente para establecer causacioacuten
La mera asociacioacuten de eventos no justifica atribucioacuten de
causalidad
Falacia loacutegica post hoc ergo propter hoc
Criterios para la Inferencia causal
La causalidad es la forma en que se
expresan las leyes cientiacuteficas basadas en una generalizacioacuten de la experiencia y con capacidad predictiva Hume (Enquiry VII 2) Contiguumledad Causa y efecto deben estar
contiguos en espacio y tiempo seguacuten la tradicional concepcioacuten sobre la imposibilidad de la actio in distans)
Prioridad en la sucesioacuten el evento debe
preceder al efecto) Conjuncioacuten constante Hay una constancia
empiacutericamente constatada de la relacioacuten causa-efecto
1739 Hume Tratado de la naturaleza humana
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Galileo comenzoacute sus experimentos refutando las ideas aristoteacutelicas los cuerpos que caen son inanimados no tienen metas ni objetivos por lo tanto no buscan ninguacuten lugar natural en el universo Soacutelo hay materia y movimiento y lo uacutenico que se puede observar y medir es coacutemo se comportan no por queacute Y MENOS AUacuteN PARA QUEacute Este cambio de perspectiva es un elemento crucial La buacutesqueda de conocimiento dejoacute de preguntarse por queacute o para queacute y los reemplazoacute por el coacutemo Formuloacute que ldquolas hipoacutetesis causales tendraacuten valor explicativo cuando sus enunciados coincidan con la observacioacuten de la realidad efectuada con el anaacutelisis experimental
Galileo propuso un nuevo campo del saber delimitable y separado de la religioacuten Al mismo tiempo contribuyoacute a aclarar el panorama acerca de las diferencias entre el saber cotidiano (verdades de hecho) el saber filosoacutefico (verdades de razoacuten) el saber religioso (verdades de fe) y el saber propiamente cientiacutefico fundado en verdades de hecho (la ldquoexperiencia de los sentidosrdquo) y en verdades de razoacuten (las ldquodemostraciones necesariasrdquo) reivindicando con esto uacuteltimo el meacutetodo inductivo-deductivo de Aristoacuteteles para las ciencias aunque de un modo mucho maacutes acotado y excluyente Asiacute la ciencia moderna surgioacute al diferenciarse de la filosofiacutea y del dogma religioso bajo la guiacutea de un meacutetodo considerado cientiacutefico
Galileo mostra i pianeti Medicei alle allegorie dellrsquoOttica dellrsquoAstronomia e della Matematica Galileo Galilei published in Opere Bologna 1656
Las aportaciones de Francis Bacon (1561-1626) sustentaron una versioacuten inductiva del quehacer cientiacutefico aunque para su filosofiacutea el razonamiento cientiacutefico deberiacutea depender del arte de hacer generalizaciones con las inducciones posibles a traveacutes de datos empiacutericos (1620 Novum Organum)
Bacon reaccionoacute contra la loacutegica aristoteacutelica especiacuteficamente contra la eficacia del silogismo como instrumento para aprehender la realidad Cuestionoacute la demostracioacuten silogiacutestica sin una definicioacuten adecuada de los teacuterminos asiacute como la excesiva importancia otorgada a la deduccioacuten la que soacutelo tiene valor cientiacutefico si sus premisas tienen un soporte inductivo adecuadoldquo El meacutetodo de induccioacuten que habraacute de emplearse en la ciencia es desarrollado en detalle en el Novum Organum (1620) En esta obra cuestiona el procedimiento azaroso para recoger datos y las generalizaciones poco rigurosas Bacon afirmaba que la tecnologiacutea seriacutea la fuente de una nueva epistemologiacutea Que el escolasticismo habiacutea estado detenido durante siglos mientras que las artes mecaacutenicas fundadas en la naturaleza y a la luz de la experiencia estaacuten continuamente progresando Opinoacute a favor de la intervencioacuten sobre la naturaleza manipulaacutendola por medio del control
La elevacioacuten de la tecnologiacutea al nivel de la filosofiacutea y la postulacioacuten del concepto de experimento constituyeron los aportes principales de Bacon a la llamada ldquorevolucioacuten cientiacuteficardquo
Descartes Bacon Galileo Newton entre otros aportaron las ideas baacutesicas de lo que posteriormente se ha transformado en el enfoque cientiacutefico que rige hasta la actualidad La unioacuten de los aportes de Bacon y Descartes el empirismo y el racionalismo que en su eacutepoca aparecieron como dos epistemologiacuteas opuestas constituyen el maacutes soacutelido fundamento de la revolucioacuten cientiacutefica No soacutelo resultaron epistemologiacuteas complementarias sino fueron cada una la posibilidad concreta de actualizacioacuten de la otra crearon un meacutetodo y se transformaron en un nuevo modo de pensar en una nueva conciencia John Locke [1632-1704] David Hume [1711-1776] Augusto Comte [1798-1857] y John Stuart Mills [1806-1873] fueron algunos de los pensadores que entre los siglos XVIII y XIX definieron las bases del positivismo claacutesico
John Locke (1632 ndash 1704) En su Ensayo sobre el entendimiento humano (1690) refina las bases empiristas del conocer ldquoNo hay ideas innatas La mente para ellos es como una ldquotabla vaciacuteardquo en donde escribe la experienciardquo ldquoEn el registro que nuestros sentidos llevan de la vicisitud constante de las cosas no podemos dejar de observar que ciertos eventos individuales tanto cualidades como sustancias inician su existencia y que la reciben gracias a la aplicacioacuten y operacioacuten adecuadas de alguacuten otro evento De esta observacioacuten derivamos nuestras ideas de causa y efectordquo
Existen otras posiciones filosoacuteficas como la ontoloacutegica de Gottfried Wilhelm Leibniz (Leipzig 1646 - Hannover 1716) para quien la causalidad es un principio del ser un aspecto fundamental e inseparable del mismo Las moacutenadas son los elementos uacuteltimos del universo
laquoDebe existir una razoacuten suficiente (a menudo soacutelo por Dios conocida) para que cualquier cosa exista para que cualquier evento se produzca para que cualquier verdad pueda obtenerseraquo Nouveaux essais sur lentendement humain (Nuevos ensayos sobre el entendimiento humano)
Para Hume soacutelo podemos confiar en el conocimiento que adquirimos a traveacutes de nuestras percepciones En su epistemologiacutea esceacuteptica la idea de causalidad consiste en poco maacutes que la esperanza de que ciertos acontecimientos se den tras otros que los preceden
En realidad no podemos decir que un acontecimiento causoacute al otro Todo lo que sabemos es con seguridad que un acontecimiento estaacute correlacionado con el otro La conjuncioacuten constante consiste en que cuando vemos coacutemo un acontecimiento siempre causa otro lo que en realidad estamos viendo es que un acontecimiento ha estado siempre en conjuncioacuten constante con el otro
laquoNo tenemos otra nocioacuten de causa y efecto excepto que ciertos objetos siempre han coincidido y que en sus apariciones pasadas se han mostrado inseparables No podemos penetrar en la razoacuten de la conjuncioacuten Soacutelo observamos la cosa en siacute misma y siempre se da que la constante conjuncioacuten de los objetos adquiere la unioacuten en la imaginacioacutenraquo(Hume 1740 93) Resumen de un libro recientemente publicado Titulado Tratado sobre la naturaleza humana
David Hume (1711-1776) formalizoacute las bases para la
induccioacuten al distinguir asociacioacuten de causalidad
bull Aunque Hume sentoacute las bases para el inductivismo demostroacute tambieacuten que un argumento meramente inductivo no tiene fuerza loacutegica ldquoQue el sol salga todos los diacuteas no significa que necesariamente seraacute asiacute mantildeanardquo
Argumentoacute la necesidad de acceder a la generalizacioacuten ldquoThus not only our reason fails us in the discovery of the ultimate connection of causes and effects but even after experience why we should extend that experience beyond those particular instances wich gave fallen under our observationrdquo
La criacutetica del concepto ontoloacutegico de causa y la concepcioacuten de la regularidad causal
La asociacioacuten es necesaria pero en siacute misma insuficiente para establecer causacioacuten
La mera asociacioacuten de eventos no justifica atribucioacuten de
causalidad
Falacia loacutegica post hoc ergo propter hoc
Criterios para la Inferencia causal
La causalidad es la forma en que se
expresan las leyes cientiacuteficas basadas en una generalizacioacuten de la experiencia y con capacidad predictiva Hume (Enquiry VII 2) Contiguumledad Causa y efecto deben estar
contiguos en espacio y tiempo seguacuten la tradicional concepcioacuten sobre la imposibilidad de la actio in distans)
Prioridad en la sucesioacuten el evento debe
preceder al efecto) Conjuncioacuten constante Hay una constancia
empiacutericamente constatada de la relacioacuten causa-efecto
1739 Hume Tratado de la naturaleza humana
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Galileo propuso un nuevo campo del saber delimitable y separado de la religioacuten Al mismo tiempo contribuyoacute a aclarar el panorama acerca de las diferencias entre el saber cotidiano (verdades de hecho) el saber filosoacutefico (verdades de razoacuten) el saber religioso (verdades de fe) y el saber propiamente cientiacutefico fundado en verdades de hecho (la ldquoexperiencia de los sentidosrdquo) y en verdades de razoacuten (las ldquodemostraciones necesariasrdquo) reivindicando con esto uacuteltimo el meacutetodo inductivo-deductivo de Aristoacuteteles para las ciencias aunque de un modo mucho maacutes acotado y excluyente Asiacute la ciencia moderna surgioacute al diferenciarse de la filosofiacutea y del dogma religioso bajo la guiacutea de un meacutetodo considerado cientiacutefico
Galileo mostra i pianeti Medicei alle allegorie dellrsquoOttica dellrsquoAstronomia e della Matematica Galileo Galilei published in Opere Bologna 1656
Las aportaciones de Francis Bacon (1561-1626) sustentaron una versioacuten inductiva del quehacer cientiacutefico aunque para su filosofiacutea el razonamiento cientiacutefico deberiacutea depender del arte de hacer generalizaciones con las inducciones posibles a traveacutes de datos empiacutericos (1620 Novum Organum)
Bacon reaccionoacute contra la loacutegica aristoteacutelica especiacuteficamente contra la eficacia del silogismo como instrumento para aprehender la realidad Cuestionoacute la demostracioacuten silogiacutestica sin una definicioacuten adecuada de los teacuterminos asiacute como la excesiva importancia otorgada a la deduccioacuten la que soacutelo tiene valor cientiacutefico si sus premisas tienen un soporte inductivo adecuadoldquo El meacutetodo de induccioacuten que habraacute de emplearse en la ciencia es desarrollado en detalle en el Novum Organum (1620) En esta obra cuestiona el procedimiento azaroso para recoger datos y las generalizaciones poco rigurosas Bacon afirmaba que la tecnologiacutea seriacutea la fuente de una nueva epistemologiacutea Que el escolasticismo habiacutea estado detenido durante siglos mientras que las artes mecaacutenicas fundadas en la naturaleza y a la luz de la experiencia estaacuten continuamente progresando Opinoacute a favor de la intervencioacuten sobre la naturaleza manipulaacutendola por medio del control
La elevacioacuten de la tecnologiacutea al nivel de la filosofiacutea y la postulacioacuten del concepto de experimento constituyeron los aportes principales de Bacon a la llamada ldquorevolucioacuten cientiacuteficardquo
Descartes Bacon Galileo Newton entre otros aportaron las ideas baacutesicas de lo que posteriormente se ha transformado en el enfoque cientiacutefico que rige hasta la actualidad La unioacuten de los aportes de Bacon y Descartes el empirismo y el racionalismo que en su eacutepoca aparecieron como dos epistemologiacuteas opuestas constituyen el maacutes soacutelido fundamento de la revolucioacuten cientiacutefica No soacutelo resultaron epistemologiacuteas complementarias sino fueron cada una la posibilidad concreta de actualizacioacuten de la otra crearon un meacutetodo y se transformaron en un nuevo modo de pensar en una nueva conciencia John Locke [1632-1704] David Hume [1711-1776] Augusto Comte [1798-1857] y John Stuart Mills [1806-1873] fueron algunos de los pensadores que entre los siglos XVIII y XIX definieron las bases del positivismo claacutesico
John Locke (1632 ndash 1704) En su Ensayo sobre el entendimiento humano (1690) refina las bases empiristas del conocer ldquoNo hay ideas innatas La mente para ellos es como una ldquotabla vaciacuteardquo en donde escribe la experienciardquo ldquoEn el registro que nuestros sentidos llevan de la vicisitud constante de las cosas no podemos dejar de observar que ciertos eventos individuales tanto cualidades como sustancias inician su existencia y que la reciben gracias a la aplicacioacuten y operacioacuten adecuadas de alguacuten otro evento De esta observacioacuten derivamos nuestras ideas de causa y efectordquo
Existen otras posiciones filosoacuteficas como la ontoloacutegica de Gottfried Wilhelm Leibniz (Leipzig 1646 - Hannover 1716) para quien la causalidad es un principio del ser un aspecto fundamental e inseparable del mismo Las moacutenadas son los elementos uacuteltimos del universo
laquoDebe existir una razoacuten suficiente (a menudo soacutelo por Dios conocida) para que cualquier cosa exista para que cualquier evento se produzca para que cualquier verdad pueda obtenerseraquo Nouveaux essais sur lentendement humain (Nuevos ensayos sobre el entendimiento humano)
Para Hume soacutelo podemos confiar en el conocimiento que adquirimos a traveacutes de nuestras percepciones En su epistemologiacutea esceacuteptica la idea de causalidad consiste en poco maacutes que la esperanza de que ciertos acontecimientos se den tras otros que los preceden
En realidad no podemos decir que un acontecimiento causoacute al otro Todo lo que sabemos es con seguridad que un acontecimiento estaacute correlacionado con el otro La conjuncioacuten constante consiste en que cuando vemos coacutemo un acontecimiento siempre causa otro lo que en realidad estamos viendo es que un acontecimiento ha estado siempre en conjuncioacuten constante con el otro
laquoNo tenemos otra nocioacuten de causa y efecto excepto que ciertos objetos siempre han coincidido y que en sus apariciones pasadas se han mostrado inseparables No podemos penetrar en la razoacuten de la conjuncioacuten Soacutelo observamos la cosa en siacute misma y siempre se da que la constante conjuncioacuten de los objetos adquiere la unioacuten en la imaginacioacutenraquo(Hume 1740 93) Resumen de un libro recientemente publicado Titulado Tratado sobre la naturaleza humana
David Hume (1711-1776) formalizoacute las bases para la
induccioacuten al distinguir asociacioacuten de causalidad
bull Aunque Hume sentoacute las bases para el inductivismo demostroacute tambieacuten que un argumento meramente inductivo no tiene fuerza loacutegica ldquoQue el sol salga todos los diacuteas no significa que necesariamente seraacute asiacute mantildeanardquo
Argumentoacute la necesidad de acceder a la generalizacioacuten ldquoThus not only our reason fails us in the discovery of the ultimate connection of causes and effects but even after experience why we should extend that experience beyond those particular instances wich gave fallen under our observationrdquo
La criacutetica del concepto ontoloacutegico de causa y la concepcioacuten de la regularidad causal
La asociacioacuten es necesaria pero en siacute misma insuficiente para establecer causacioacuten
La mera asociacioacuten de eventos no justifica atribucioacuten de
causalidad
Falacia loacutegica post hoc ergo propter hoc
Criterios para la Inferencia causal
La causalidad es la forma en que se
expresan las leyes cientiacuteficas basadas en una generalizacioacuten de la experiencia y con capacidad predictiva Hume (Enquiry VII 2) Contiguumledad Causa y efecto deben estar
contiguos en espacio y tiempo seguacuten la tradicional concepcioacuten sobre la imposibilidad de la actio in distans)
Prioridad en la sucesioacuten el evento debe
preceder al efecto) Conjuncioacuten constante Hay una constancia
empiacutericamente constatada de la relacioacuten causa-efecto
1739 Hume Tratado de la naturaleza humana
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Las aportaciones de Francis Bacon (1561-1626) sustentaron una versioacuten inductiva del quehacer cientiacutefico aunque para su filosofiacutea el razonamiento cientiacutefico deberiacutea depender del arte de hacer generalizaciones con las inducciones posibles a traveacutes de datos empiacutericos (1620 Novum Organum)
Bacon reaccionoacute contra la loacutegica aristoteacutelica especiacuteficamente contra la eficacia del silogismo como instrumento para aprehender la realidad Cuestionoacute la demostracioacuten silogiacutestica sin una definicioacuten adecuada de los teacuterminos asiacute como la excesiva importancia otorgada a la deduccioacuten la que soacutelo tiene valor cientiacutefico si sus premisas tienen un soporte inductivo adecuadoldquo El meacutetodo de induccioacuten que habraacute de emplearse en la ciencia es desarrollado en detalle en el Novum Organum (1620) En esta obra cuestiona el procedimiento azaroso para recoger datos y las generalizaciones poco rigurosas Bacon afirmaba que la tecnologiacutea seriacutea la fuente de una nueva epistemologiacutea Que el escolasticismo habiacutea estado detenido durante siglos mientras que las artes mecaacutenicas fundadas en la naturaleza y a la luz de la experiencia estaacuten continuamente progresando Opinoacute a favor de la intervencioacuten sobre la naturaleza manipulaacutendola por medio del control
La elevacioacuten de la tecnologiacutea al nivel de la filosofiacutea y la postulacioacuten del concepto de experimento constituyeron los aportes principales de Bacon a la llamada ldquorevolucioacuten cientiacuteficardquo
Descartes Bacon Galileo Newton entre otros aportaron las ideas baacutesicas de lo que posteriormente se ha transformado en el enfoque cientiacutefico que rige hasta la actualidad La unioacuten de los aportes de Bacon y Descartes el empirismo y el racionalismo que en su eacutepoca aparecieron como dos epistemologiacuteas opuestas constituyen el maacutes soacutelido fundamento de la revolucioacuten cientiacutefica No soacutelo resultaron epistemologiacuteas complementarias sino fueron cada una la posibilidad concreta de actualizacioacuten de la otra crearon un meacutetodo y se transformaron en un nuevo modo de pensar en una nueva conciencia John Locke [1632-1704] David Hume [1711-1776] Augusto Comte [1798-1857] y John Stuart Mills [1806-1873] fueron algunos de los pensadores que entre los siglos XVIII y XIX definieron las bases del positivismo claacutesico
John Locke (1632 ndash 1704) En su Ensayo sobre el entendimiento humano (1690) refina las bases empiristas del conocer ldquoNo hay ideas innatas La mente para ellos es como una ldquotabla vaciacuteardquo en donde escribe la experienciardquo ldquoEn el registro que nuestros sentidos llevan de la vicisitud constante de las cosas no podemos dejar de observar que ciertos eventos individuales tanto cualidades como sustancias inician su existencia y que la reciben gracias a la aplicacioacuten y operacioacuten adecuadas de alguacuten otro evento De esta observacioacuten derivamos nuestras ideas de causa y efectordquo
Existen otras posiciones filosoacuteficas como la ontoloacutegica de Gottfried Wilhelm Leibniz (Leipzig 1646 - Hannover 1716) para quien la causalidad es un principio del ser un aspecto fundamental e inseparable del mismo Las moacutenadas son los elementos uacuteltimos del universo
laquoDebe existir una razoacuten suficiente (a menudo soacutelo por Dios conocida) para que cualquier cosa exista para que cualquier evento se produzca para que cualquier verdad pueda obtenerseraquo Nouveaux essais sur lentendement humain (Nuevos ensayos sobre el entendimiento humano)
Para Hume soacutelo podemos confiar en el conocimiento que adquirimos a traveacutes de nuestras percepciones En su epistemologiacutea esceacuteptica la idea de causalidad consiste en poco maacutes que la esperanza de que ciertos acontecimientos se den tras otros que los preceden
En realidad no podemos decir que un acontecimiento causoacute al otro Todo lo que sabemos es con seguridad que un acontecimiento estaacute correlacionado con el otro La conjuncioacuten constante consiste en que cuando vemos coacutemo un acontecimiento siempre causa otro lo que en realidad estamos viendo es que un acontecimiento ha estado siempre en conjuncioacuten constante con el otro
laquoNo tenemos otra nocioacuten de causa y efecto excepto que ciertos objetos siempre han coincidido y que en sus apariciones pasadas se han mostrado inseparables No podemos penetrar en la razoacuten de la conjuncioacuten Soacutelo observamos la cosa en siacute misma y siempre se da que la constante conjuncioacuten de los objetos adquiere la unioacuten en la imaginacioacutenraquo(Hume 1740 93) Resumen de un libro recientemente publicado Titulado Tratado sobre la naturaleza humana
David Hume (1711-1776) formalizoacute las bases para la
induccioacuten al distinguir asociacioacuten de causalidad
bull Aunque Hume sentoacute las bases para el inductivismo demostroacute tambieacuten que un argumento meramente inductivo no tiene fuerza loacutegica ldquoQue el sol salga todos los diacuteas no significa que necesariamente seraacute asiacute mantildeanardquo
Argumentoacute la necesidad de acceder a la generalizacioacuten ldquoThus not only our reason fails us in the discovery of the ultimate connection of causes and effects but even after experience why we should extend that experience beyond those particular instances wich gave fallen under our observationrdquo
La criacutetica del concepto ontoloacutegico de causa y la concepcioacuten de la regularidad causal
La asociacioacuten es necesaria pero en siacute misma insuficiente para establecer causacioacuten
La mera asociacioacuten de eventos no justifica atribucioacuten de
causalidad
Falacia loacutegica post hoc ergo propter hoc
Criterios para la Inferencia causal
La causalidad es la forma en que se
expresan las leyes cientiacuteficas basadas en una generalizacioacuten de la experiencia y con capacidad predictiva Hume (Enquiry VII 2) Contiguumledad Causa y efecto deben estar
contiguos en espacio y tiempo seguacuten la tradicional concepcioacuten sobre la imposibilidad de la actio in distans)
Prioridad en la sucesioacuten el evento debe
preceder al efecto) Conjuncioacuten constante Hay una constancia
empiacutericamente constatada de la relacioacuten causa-efecto
1739 Hume Tratado de la naturaleza humana
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Bacon reaccionoacute contra la loacutegica aristoteacutelica especiacuteficamente contra la eficacia del silogismo como instrumento para aprehender la realidad Cuestionoacute la demostracioacuten silogiacutestica sin una definicioacuten adecuada de los teacuterminos asiacute como la excesiva importancia otorgada a la deduccioacuten la que soacutelo tiene valor cientiacutefico si sus premisas tienen un soporte inductivo adecuadoldquo El meacutetodo de induccioacuten que habraacute de emplearse en la ciencia es desarrollado en detalle en el Novum Organum (1620) En esta obra cuestiona el procedimiento azaroso para recoger datos y las generalizaciones poco rigurosas Bacon afirmaba que la tecnologiacutea seriacutea la fuente de una nueva epistemologiacutea Que el escolasticismo habiacutea estado detenido durante siglos mientras que las artes mecaacutenicas fundadas en la naturaleza y a la luz de la experiencia estaacuten continuamente progresando Opinoacute a favor de la intervencioacuten sobre la naturaleza manipulaacutendola por medio del control
La elevacioacuten de la tecnologiacutea al nivel de la filosofiacutea y la postulacioacuten del concepto de experimento constituyeron los aportes principales de Bacon a la llamada ldquorevolucioacuten cientiacuteficardquo
Descartes Bacon Galileo Newton entre otros aportaron las ideas baacutesicas de lo que posteriormente se ha transformado en el enfoque cientiacutefico que rige hasta la actualidad La unioacuten de los aportes de Bacon y Descartes el empirismo y el racionalismo que en su eacutepoca aparecieron como dos epistemologiacuteas opuestas constituyen el maacutes soacutelido fundamento de la revolucioacuten cientiacutefica No soacutelo resultaron epistemologiacuteas complementarias sino fueron cada una la posibilidad concreta de actualizacioacuten de la otra crearon un meacutetodo y se transformaron en un nuevo modo de pensar en una nueva conciencia John Locke [1632-1704] David Hume [1711-1776] Augusto Comte [1798-1857] y John Stuart Mills [1806-1873] fueron algunos de los pensadores que entre los siglos XVIII y XIX definieron las bases del positivismo claacutesico
John Locke (1632 ndash 1704) En su Ensayo sobre el entendimiento humano (1690) refina las bases empiristas del conocer ldquoNo hay ideas innatas La mente para ellos es como una ldquotabla vaciacuteardquo en donde escribe la experienciardquo ldquoEn el registro que nuestros sentidos llevan de la vicisitud constante de las cosas no podemos dejar de observar que ciertos eventos individuales tanto cualidades como sustancias inician su existencia y que la reciben gracias a la aplicacioacuten y operacioacuten adecuadas de alguacuten otro evento De esta observacioacuten derivamos nuestras ideas de causa y efectordquo
Existen otras posiciones filosoacuteficas como la ontoloacutegica de Gottfried Wilhelm Leibniz (Leipzig 1646 - Hannover 1716) para quien la causalidad es un principio del ser un aspecto fundamental e inseparable del mismo Las moacutenadas son los elementos uacuteltimos del universo
laquoDebe existir una razoacuten suficiente (a menudo soacutelo por Dios conocida) para que cualquier cosa exista para que cualquier evento se produzca para que cualquier verdad pueda obtenerseraquo Nouveaux essais sur lentendement humain (Nuevos ensayos sobre el entendimiento humano)
Para Hume soacutelo podemos confiar en el conocimiento que adquirimos a traveacutes de nuestras percepciones En su epistemologiacutea esceacuteptica la idea de causalidad consiste en poco maacutes que la esperanza de que ciertos acontecimientos se den tras otros que los preceden
En realidad no podemos decir que un acontecimiento causoacute al otro Todo lo que sabemos es con seguridad que un acontecimiento estaacute correlacionado con el otro La conjuncioacuten constante consiste en que cuando vemos coacutemo un acontecimiento siempre causa otro lo que en realidad estamos viendo es que un acontecimiento ha estado siempre en conjuncioacuten constante con el otro
laquoNo tenemos otra nocioacuten de causa y efecto excepto que ciertos objetos siempre han coincidido y que en sus apariciones pasadas se han mostrado inseparables No podemos penetrar en la razoacuten de la conjuncioacuten Soacutelo observamos la cosa en siacute misma y siempre se da que la constante conjuncioacuten de los objetos adquiere la unioacuten en la imaginacioacutenraquo(Hume 1740 93) Resumen de un libro recientemente publicado Titulado Tratado sobre la naturaleza humana
David Hume (1711-1776) formalizoacute las bases para la
induccioacuten al distinguir asociacioacuten de causalidad
bull Aunque Hume sentoacute las bases para el inductivismo demostroacute tambieacuten que un argumento meramente inductivo no tiene fuerza loacutegica ldquoQue el sol salga todos los diacuteas no significa que necesariamente seraacute asiacute mantildeanardquo
Argumentoacute la necesidad de acceder a la generalizacioacuten ldquoThus not only our reason fails us in the discovery of the ultimate connection of causes and effects but even after experience why we should extend that experience beyond those particular instances wich gave fallen under our observationrdquo
La criacutetica del concepto ontoloacutegico de causa y la concepcioacuten de la regularidad causal
La asociacioacuten es necesaria pero en siacute misma insuficiente para establecer causacioacuten
La mera asociacioacuten de eventos no justifica atribucioacuten de
causalidad
Falacia loacutegica post hoc ergo propter hoc
Criterios para la Inferencia causal
La causalidad es la forma en que se
expresan las leyes cientiacuteficas basadas en una generalizacioacuten de la experiencia y con capacidad predictiva Hume (Enquiry VII 2) Contiguumledad Causa y efecto deben estar
contiguos en espacio y tiempo seguacuten la tradicional concepcioacuten sobre la imposibilidad de la actio in distans)
Prioridad en la sucesioacuten el evento debe
preceder al efecto) Conjuncioacuten constante Hay una constancia
empiacutericamente constatada de la relacioacuten causa-efecto
1739 Hume Tratado de la naturaleza humana
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Descartes Bacon Galileo Newton entre otros aportaron las ideas baacutesicas de lo que posteriormente se ha transformado en el enfoque cientiacutefico que rige hasta la actualidad La unioacuten de los aportes de Bacon y Descartes el empirismo y el racionalismo que en su eacutepoca aparecieron como dos epistemologiacuteas opuestas constituyen el maacutes soacutelido fundamento de la revolucioacuten cientiacutefica No soacutelo resultaron epistemologiacuteas complementarias sino fueron cada una la posibilidad concreta de actualizacioacuten de la otra crearon un meacutetodo y se transformaron en un nuevo modo de pensar en una nueva conciencia John Locke [1632-1704] David Hume [1711-1776] Augusto Comte [1798-1857] y John Stuart Mills [1806-1873] fueron algunos de los pensadores que entre los siglos XVIII y XIX definieron las bases del positivismo claacutesico
John Locke (1632 ndash 1704) En su Ensayo sobre el entendimiento humano (1690) refina las bases empiristas del conocer ldquoNo hay ideas innatas La mente para ellos es como una ldquotabla vaciacuteardquo en donde escribe la experienciardquo ldquoEn el registro que nuestros sentidos llevan de la vicisitud constante de las cosas no podemos dejar de observar que ciertos eventos individuales tanto cualidades como sustancias inician su existencia y que la reciben gracias a la aplicacioacuten y operacioacuten adecuadas de alguacuten otro evento De esta observacioacuten derivamos nuestras ideas de causa y efectordquo
Existen otras posiciones filosoacuteficas como la ontoloacutegica de Gottfried Wilhelm Leibniz (Leipzig 1646 - Hannover 1716) para quien la causalidad es un principio del ser un aspecto fundamental e inseparable del mismo Las moacutenadas son los elementos uacuteltimos del universo
laquoDebe existir una razoacuten suficiente (a menudo soacutelo por Dios conocida) para que cualquier cosa exista para que cualquier evento se produzca para que cualquier verdad pueda obtenerseraquo Nouveaux essais sur lentendement humain (Nuevos ensayos sobre el entendimiento humano)
Para Hume soacutelo podemos confiar en el conocimiento que adquirimos a traveacutes de nuestras percepciones En su epistemologiacutea esceacuteptica la idea de causalidad consiste en poco maacutes que la esperanza de que ciertos acontecimientos se den tras otros que los preceden
En realidad no podemos decir que un acontecimiento causoacute al otro Todo lo que sabemos es con seguridad que un acontecimiento estaacute correlacionado con el otro La conjuncioacuten constante consiste en que cuando vemos coacutemo un acontecimiento siempre causa otro lo que en realidad estamos viendo es que un acontecimiento ha estado siempre en conjuncioacuten constante con el otro
laquoNo tenemos otra nocioacuten de causa y efecto excepto que ciertos objetos siempre han coincidido y que en sus apariciones pasadas se han mostrado inseparables No podemos penetrar en la razoacuten de la conjuncioacuten Soacutelo observamos la cosa en siacute misma y siempre se da que la constante conjuncioacuten de los objetos adquiere la unioacuten en la imaginacioacutenraquo(Hume 1740 93) Resumen de un libro recientemente publicado Titulado Tratado sobre la naturaleza humana
David Hume (1711-1776) formalizoacute las bases para la
induccioacuten al distinguir asociacioacuten de causalidad
bull Aunque Hume sentoacute las bases para el inductivismo demostroacute tambieacuten que un argumento meramente inductivo no tiene fuerza loacutegica ldquoQue el sol salga todos los diacuteas no significa que necesariamente seraacute asiacute mantildeanardquo
Argumentoacute la necesidad de acceder a la generalizacioacuten ldquoThus not only our reason fails us in the discovery of the ultimate connection of causes and effects but even after experience why we should extend that experience beyond those particular instances wich gave fallen under our observationrdquo
La criacutetica del concepto ontoloacutegico de causa y la concepcioacuten de la regularidad causal
La asociacioacuten es necesaria pero en siacute misma insuficiente para establecer causacioacuten
La mera asociacioacuten de eventos no justifica atribucioacuten de
causalidad
Falacia loacutegica post hoc ergo propter hoc
Criterios para la Inferencia causal
La causalidad es la forma en que se
expresan las leyes cientiacuteficas basadas en una generalizacioacuten de la experiencia y con capacidad predictiva Hume (Enquiry VII 2) Contiguumledad Causa y efecto deben estar
contiguos en espacio y tiempo seguacuten la tradicional concepcioacuten sobre la imposibilidad de la actio in distans)
Prioridad en la sucesioacuten el evento debe
preceder al efecto) Conjuncioacuten constante Hay una constancia
empiacutericamente constatada de la relacioacuten causa-efecto
1739 Hume Tratado de la naturaleza humana
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
John Locke (1632 ndash 1704) En su Ensayo sobre el entendimiento humano (1690) refina las bases empiristas del conocer ldquoNo hay ideas innatas La mente para ellos es como una ldquotabla vaciacuteardquo en donde escribe la experienciardquo ldquoEn el registro que nuestros sentidos llevan de la vicisitud constante de las cosas no podemos dejar de observar que ciertos eventos individuales tanto cualidades como sustancias inician su existencia y que la reciben gracias a la aplicacioacuten y operacioacuten adecuadas de alguacuten otro evento De esta observacioacuten derivamos nuestras ideas de causa y efectordquo
Existen otras posiciones filosoacuteficas como la ontoloacutegica de Gottfried Wilhelm Leibniz (Leipzig 1646 - Hannover 1716) para quien la causalidad es un principio del ser un aspecto fundamental e inseparable del mismo Las moacutenadas son los elementos uacuteltimos del universo
laquoDebe existir una razoacuten suficiente (a menudo soacutelo por Dios conocida) para que cualquier cosa exista para que cualquier evento se produzca para que cualquier verdad pueda obtenerseraquo Nouveaux essais sur lentendement humain (Nuevos ensayos sobre el entendimiento humano)
Para Hume soacutelo podemos confiar en el conocimiento que adquirimos a traveacutes de nuestras percepciones En su epistemologiacutea esceacuteptica la idea de causalidad consiste en poco maacutes que la esperanza de que ciertos acontecimientos se den tras otros que los preceden
En realidad no podemos decir que un acontecimiento causoacute al otro Todo lo que sabemos es con seguridad que un acontecimiento estaacute correlacionado con el otro La conjuncioacuten constante consiste en que cuando vemos coacutemo un acontecimiento siempre causa otro lo que en realidad estamos viendo es que un acontecimiento ha estado siempre en conjuncioacuten constante con el otro
laquoNo tenemos otra nocioacuten de causa y efecto excepto que ciertos objetos siempre han coincidido y que en sus apariciones pasadas se han mostrado inseparables No podemos penetrar en la razoacuten de la conjuncioacuten Soacutelo observamos la cosa en siacute misma y siempre se da que la constante conjuncioacuten de los objetos adquiere la unioacuten en la imaginacioacutenraquo(Hume 1740 93) Resumen de un libro recientemente publicado Titulado Tratado sobre la naturaleza humana
David Hume (1711-1776) formalizoacute las bases para la
induccioacuten al distinguir asociacioacuten de causalidad
bull Aunque Hume sentoacute las bases para el inductivismo demostroacute tambieacuten que un argumento meramente inductivo no tiene fuerza loacutegica ldquoQue el sol salga todos los diacuteas no significa que necesariamente seraacute asiacute mantildeanardquo
Argumentoacute la necesidad de acceder a la generalizacioacuten ldquoThus not only our reason fails us in the discovery of the ultimate connection of causes and effects but even after experience why we should extend that experience beyond those particular instances wich gave fallen under our observationrdquo
La criacutetica del concepto ontoloacutegico de causa y la concepcioacuten de la regularidad causal
La asociacioacuten es necesaria pero en siacute misma insuficiente para establecer causacioacuten
La mera asociacioacuten de eventos no justifica atribucioacuten de
causalidad
Falacia loacutegica post hoc ergo propter hoc
Criterios para la Inferencia causal
La causalidad es la forma en que se
expresan las leyes cientiacuteficas basadas en una generalizacioacuten de la experiencia y con capacidad predictiva Hume (Enquiry VII 2) Contiguumledad Causa y efecto deben estar
contiguos en espacio y tiempo seguacuten la tradicional concepcioacuten sobre la imposibilidad de la actio in distans)
Prioridad en la sucesioacuten el evento debe
preceder al efecto) Conjuncioacuten constante Hay una constancia
empiacutericamente constatada de la relacioacuten causa-efecto
1739 Hume Tratado de la naturaleza humana
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Existen otras posiciones filosoacuteficas como la ontoloacutegica de Gottfried Wilhelm Leibniz (Leipzig 1646 - Hannover 1716) para quien la causalidad es un principio del ser un aspecto fundamental e inseparable del mismo Las moacutenadas son los elementos uacuteltimos del universo
laquoDebe existir una razoacuten suficiente (a menudo soacutelo por Dios conocida) para que cualquier cosa exista para que cualquier evento se produzca para que cualquier verdad pueda obtenerseraquo Nouveaux essais sur lentendement humain (Nuevos ensayos sobre el entendimiento humano)
Para Hume soacutelo podemos confiar en el conocimiento que adquirimos a traveacutes de nuestras percepciones En su epistemologiacutea esceacuteptica la idea de causalidad consiste en poco maacutes que la esperanza de que ciertos acontecimientos se den tras otros que los preceden
En realidad no podemos decir que un acontecimiento causoacute al otro Todo lo que sabemos es con seguridad que un acontecimiento estaacute correlacionado con el otro La conjuncioacuten constante consiste en que cuando vemos coacutemo un acontecimiento siempre causa otro lo que en realidad estamos viendo es que un acontecimiento ha estado siempre en conjuncioacuten constante con el otro
laquoNo tenemos otra nocioacuten de causa y efecto excepto que ciertos objetos siempre han coincidido y que en sus apariciones pasadas se han mostrado inseparables No podemos penetrar en la razoacuten de la conjuncioacuten Soacutelo observamos la cosa en siacute misma y siempre se da que la constante conjuncioacuten de los objetos adquiere la unioacuten en la imaginacioacutenraquo(Hume 1740 93) Resumen de un libro recientemente publicado Titulado Tratado sobre la naturaleza humana
David Hume (1711-1776) formalizoacute las bases para la
induccioacuten al distinguir asociacioacuten de causalidad
bull Aunque Hume sentoacute las bases para el inductivismo demostroacute tambieacuten que un argumento meramente inductivo no tiene fuerza loacutegica ldquoQue el sol salga todos los diacuteas no significa que necesariamente seraacute asiacute mantildeanardquo
Argumentoacute la necesidad de acceder a la generalizacioacuten ldquoThus not only our reason fails us in the discovery of the ultimate connection of causes and effects but even after experience why we should extend that experience beyond those particular instances wich gave fallen under our observationrdquo
La criacutetica del concepto ontoloacutegico de causa y la concepcioacuten de la regularidad causal
La asociacioacuten es necesaria pero en siacute misma insuficiente para establecer causacioacuten
La mera asociacioacuten de eventos no justifica atribucioacuten de
causalidad
Falacia loacutegica post hoc ergo propter hoc
Criterios para la Inferencia causal
La causalidad es la forma en que se
expresan las leyes cientiacuteficas basadas en una generalizacioacuten de la experiencia y con capacidad predictiva Hume (Enquiry VII 2) Contiguumledad Causa y efecto deben estar
contiguos en espacio y tiempo seguacuten la tradicional concepcioacuten sobre la imposibilidad de la actio in distans)
Prioridad en la sucesioacuten el evento debe
preceder al efecto) Conjuncioacuten constante Hay una constancia
empiacutericamente constatada de la relacioacuten causa-efecto
1739 Hume Tratado de la naturaleza humana
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Para Hume soacutelo podemos confiar en el conocimiento que adquirimos a traveacutes de nuestras percepciones En su epistemologiacutea esceacuteptica la idea de causalidad consiste en poco maacutes que la esperanza de que ciertos acontecimientos se den tras otros que los preceden
En realidad no podemos decir que un acontecimiento causoacute al otro Todo lo que sabemos es con seguridad que un acontecimiento estaacute correlacionado con el otro La conjuncioacuten constante consiste en que cuando vemos coacutemo un acontecimiento siempre causa otro lo que en realidad estamos viendo es que un acontecimiento ha estado siempre en conjuncioacuten constante con el otro
laquoNo tenemos otra nocioacuten de causa y efecto excepto que ciertos objetos siempre han coincidido y que en sus apariciones pasadas se han mostrado inseparables No podemos penetrar en la razoacuten de la conjuncioacuten Soacutelo observamos la cosa en siacute misma y siempre se da que la constante conjuncioacuten de los objetos adquiere la unioacuten en la imaginacioacutenraquo(Hume 1740 93) Resumen de un libro recientemente publicado Titulado Tratado sobre la naturaleza humana
David Hume (1711-1776) formalizoacute las bases para la
induccioacuten al distinguir asociacioacuten de causalidad
bull Aunque Hume sentoacute las bases para el inductivismo demostroacute tambieacuten que un argumento meramente inductivo no tiene fuerza loacutegica ldquoQue el sol salga todos los diacuteas no significa que necesariamente seraacute asiacute mantildeanardquo
Argumentoacute la necesidad de acceder a la generalizacioacuten ldquoThus not only our reason fails us in the discovery of the ultimate connection of causes and effects but even after experience why we should extend that experience beyond those particular instances wich gave fallen under our observationrdquo
La criacutetica del concepto ontoloacutegico de causa y la concepcioacuten de la regularidad causal
La asociacioacuten es necesaria pero en siacute misma insuficiente para establecer causacioacuten
La mera asociacioacuten de eventos no justifica atribucioacuten de
causalidad
Falacia loacutegica post hoc ergo propter hoc
Criterios para la Inferencia causal
La causalidad es la forma en que se
expresan las leyes cientiacuteficas basadas en una generalizacioacuten de la experiencia y con capacidad predictiva Hume (Enquiry VII 2) Contiguumledad Causa y efecto deben estar
contiguos en espacio y tiempo seguacuten la tradicional concepcioacuten sobre la imposibilidad de la actio in distans)
Prioridad en la sucesioacuten el evento debe
preceder al efecto) Conjuncioacuten constante Hay una constancia
empiacutericamente constatada de la relacioacuten causa-efecto
1739 Hume Tratado de la naturaleza humana
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
bull Aunque Hume sentoacute las bases para el inductivismo demostroacute tambieacuten que un argumento meramente inductivo no tiene fuerza loacutegica ldquoQue el sol salga todos los diacuteas no significa que necesariamente seraacute asiacute mantildeanardquo
Argumentoacute la necesidad de acceder a la generalizacioacuten ldquoThus not only our reason fails us in the discovery of the ultimate connection of causes and effects but even after experience why we should extend that experience beyond those particular instances wich gave fallen under our observationrdquo
La criacutetica del concepto ontoloacutegico de causa y la concepcioacuten de la regularidad causal
La asociacioacuten es necesaria pero en siacute misma insuficiente para establecer causacioacuten
La mera asociacioacuten de eventos no justifica atribucioacuten de
causalidad
Falacia loacutegica post hoc ergo propter hoc
Criterios para la Inferencia causal
La causalidad es la forma en que se
expresan las leyes cientiacuteficas basadas en una generalizacioacuten de la experiencia y con capacidad predictiva Hume (Enquiry VII 2) Contiguumledad Causa y efecto deben estar
contiguos en espacio y tiempo seguacuten la tradicional concepcioacuten sobre la imposibilidad de la actio in distans)
Prioridad en la sucesioacuten el evento debe
preceder al efecto) Conjuncioacuten constante Hay una constancia
empiacutericamente constatada de la relacioacuten causa-efecto
1739 Hume Tratado de la naturaleza humana
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
La asociacioacuten es necesaria pero en siacute misma insuficiente para establecer causacioacuten
La mera asociacioacuten de eventos no justifica atribucioacuten de
causalidad
Falacia loacutegica post hoc ergo propter hoc
Criterios para la Inferencia causal
La causalidad es la forma en que se
expresan las leyes cientiacuteficas basadas en una generalizacioacuten de la experiencia y con capacidad predictiva Hume (Enquiry VII 2) Contiguumledad Causa y efecto deben estar
contiguos en espacio y tiempo seguacuten la tradicional concepcioacuten sobre la imposibilidad de la actio in distans)
Prioridad en la sucesioacuten el evento debe
preceder al efecto) Conjuncioacuten constante Hay una constancia
empiacutericamente constatada de la relacioacuten causa-efecto
1739 Hume Tratado de la naturaleza humana
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Criterios para la Inferencia causal
La causalidad es la forma en que se
expresan las leyes cientiacuteficas basadas en una generalizacioacuten de la experiencia y con capacidad predictiva Hume (Enquiry VII 2) Contiguumledad Causa y efecto deben estar
contiguos en espacio y tiempo seguacuten la tradicional concepcioacuten sobre la imposibilidad de la actio in distans)
Prioridad en la sucesioacuten el evento debe
preceder al efecto) Conjuncioacuten constante Hay una constancia
empiacutericamente constatada de la relacioacuten causa-efecto
1739 Hume Tratado de la naturaleza humana
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Issac Newton (1643-1727) tambieacuten recogioacute la nocioacuten de leyes a las cuales inicialmente llamoacute axiomas premisas que se
considera laquoevidentesraquo y se aceptan sin requerir demostracioacuten previa dado que ya estaacuten suficientemente demostradas o consensadas
En Newton la combinacioacuten de racionalismo y empirismo se transformoacute en un nuevo meacutetodo y en una completa filosofiacutea de la naturaleza Su filosofiacutea experimental constituye uno de los pilares fundamentales de la revolucioacuten cientiacutefica
Su visioacuten del cosmos se basaba en la ley de gravedad no necesitaba explicar (ni podiacutea) lo que era la gravedad de doacutende proveniacutea ni por queacute operaba Lo importante era observar medir y hacer predicciones que se basaran en ella El punto de vista central cartesiano que postulaba al mundo como una gran maacutequina de materia y movimiento obedeciendo leyes matemaacuteticas fue plenamente validado por Newton
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Newton
El estado total de un sistema aislado puede ser explicado por la conservacioacuten de uno de sus momentos susceptible de diversas ecuaciones
Las causas van a concebirse como fuerzas que estaacuten detraacutes de acciones que pueden ser predecidas
Newton 1867 Principia Mathematica
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Reneacute Descartes (1596-1650) criticoacute al Escolasticismo y su preocupacioacuten principal fue la certeza Su punto de partida fue la duda metoacutedica contenida en la necesidad de disciplinar el hecho de pensar (cogito ergo sum) La duda metoacutedica llevoacute a Descartes a elegir a las matemaacuteticas y a la geometriacutea como las disciplinas modelo para la investigacioacuten de la realidad Deciacutea que la ciencia debiacutea convertirse en una matemaacutetica universal puesto que los nuacutemeros eran la uacutenica prueba de certidumbre La geometriacutea aportaba el meacutetodo para abordar los problemas la divisioacuten de eacutesta en sus unidades maacutes simples y una vez comprendidas y resueltas dichas unidades rearmar el problema completo resuelto en cada uno de sus componentes El anaacutelisis Un meacutetodo simple y mecaacutenico aplicable a cualquier objeto es el atomiacutestico que implica que la cosa consiste en la suma de sus partes idea que estaacute en la base de su filosofiacutea mecaacutenica Seguacuten eacutesta el universo es una enorme maacutequina en la cual cada elemento o parte estaacute formada de materia y movimiento incluso aquellos fenoacutemenos que no aparecen como materiales pero que igualmente tienen una base material
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Descartes sentoacute las bases del empirismo racionalista superando la visioacuten escolaacutestica y el escepticismo empirista
Colocoacute la teoriacutea del conocimiento como
centro de la filosofiacutea mediante la duda metoacutedica
Su meacutetodo se basa en cuatro reglas 1) La
evidencia que soacutelo acepta lo que no admite dudas 2) El anaacutelisis hay que dividir para facilitar el estudio 3) La siacutentesis ir de lo maacutes simple a lo maacutes complejo 4) La enumeracioacuten revisar y enumerar todo sin omitir nada
El dualismo cartesiano tendriacutea fuerte influencia en medicina el alma (mente) estaacute separada del cuerpo y eacuteste es concebido como una maacutequina Soacutelo hay soacutelo un oacutergano en que interactuacutean alma y cuerpo la glaacutendula pineal
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
El ldquoparadigma de la simplificacioacutenrdquo formulado por Descartes que ha sido rector del saber occidental desde el siglo XVII postuloacute como principio de toda verdad las ideas ldquoclaras y distintasrdquo
(Descartes 1637) y la buacutesqueda de
reglas fijas para descubrir verdades En el pensamiento cartesiano se distinguen dos importantes principios el de separacioacuten y el de reduccioacuten teniendo este uacuteltimo una doble articulacioacuten por una parte la reduccioacuten del conocimiento del todo al conocimiento de la suma de las partes y por la otra la limitacioacuten de lo cognoscible a lo mensurable donde lo verdadero es lo evidente y lo evidente a su vez debe estar definido por la claridad y la distincioacuten
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Inmanuel Kant (1724-1804) realizoacute una criacutetica tanto del empirisimo como del racionalismo Su epistemologiacutea (denominada idealismo trascendental) es una gnoseologiacutea basada en la afirmacioacuten de que en el conocimiento se dan unas estructuras formales que el sujeto pone y que dependen de eacutel Son estructuras trascendentes porque no dependen de la experiencia sino que estaacuten maacutes allaacute de ella y ademaacutes la condicionan la hacen posible Kant planteoacute el problema del conocimiento y el problema de la relacioacuten sujetoobjeto en su construccioacuten del conocimiento
Considera que la aprehensioacuten depende de la capacidad de cada sujeto y que existe un pre-conocer que ya es categorial aprioriacutestico Para Kant es imposible que los fenoacutemenos existan por siacute mismos pues toda la realidad empiacuterica se valida como algo real en tanto es intuida por el sujeto En consecuencia espacio y tiempo al ser formas puras de la intuicioacuten sensible son tambieacuten condiciones inherentes al sujeto que intuye y sin estas al sujeto se le hariacutea imposible recibir representaciones Es asiacute como la Esteacutetica Trascendental constituye el primer estadio de conocimiento del sujeto y que tiene directa relacioacuten con la percepcioacuten sensible de objetos de la experiencia
Kant 1781 Criacutetica de la razoacuten pura
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
John Stuart Mill y el
inductivismo (1860)
Desde mediados del siglo XIX diversos desarrollos cientiacuteficos evidenciaron la concurrencia de muacuteltiples causas tanto en fenoacutemenos fiacutesicos como bioloacutegicos El auge del pragmatismo y utilitarismo en filosofiacutea se expresoacute en la obra de John Stuart Mill El reconocimiento empiacuterico de la multicausalidad seriacutea la base del concepto de causa suficiente
ldquoExperience and reflection should easily persuade us that that the cause of any effect must consist of a constellation of components that act in concertrdquo
JS Mill 1862 El utilitarismo
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Mientras la tradicioacuten humesiana considera la regularidad en la manifestacioacuten de eventos suficientemente similares como indicador de relacioacuten causal la interpretacioacuten iniciada por Mill considera que lo caracteriacutestico de dicha relacioacuten causal estaacute en la necesidad es decir en que la causa sea vista como algo necesario para que se de el evento-efecto
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Bajo su perspectiva especulativa intentoacute analizar la ciencia de su eacutepoca Pero 20 antildeos despueacutes de su muerte la ciencia sufrioacute un vuelco extraordinario fundamentalmente en matemaacuteticas La geometriacutea no euclidiana mostroacute que la geometriacutea de Euclides es soacutelo una de las geometriacuteas entre otras equivalentes y que la geometriacutea del espacio fiacutesico no era un problema que podiacutean decidir las matemaacuteticas por siacute mismas Por su parte la loacutegica FUE tambieacuten completamente renovada en el siglo XIX Se mostroacute que la silogiacutestica de Aristoacuteteles es soacutelo un pequentildeo capiacutetulo de la loacutegica Se resuelve entonces lo que fue el gran escaacutendalo de la matemaacutetica y de la loacutegica la loacutegica de Aristoacuteteles no es capaz de expresar al maacutes simple razonamiento matemaacutetico siendo que las matemaacuteticas se consideran la cumbre del razonamiento loacutegico
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
El concepto de causa ha sido cuestionado desde varios puntos de vista que sentildealan que no basta con conocer el origen sino comprender tambieacuten lo que hace que los fenoacutemenos se mantengan y se repitan
Como indicoacute Max Weber origina problemas de
recursividad indefinida pues existen siempre causas de causas y efectos de efectos (ad libitum)
En el contexto de una teoriacutea constructivista la
causalidad puede ser concebida como un Medium en el que hay que delimitar Formas
Se postula la presencia de un dominio indefinido de
posibles relaciones de acoplamiento - pero que no son arbitrarios donde hay que decidir cuaacutel es el elemento desencadenante y cuaacutel es el elemento-efecto y donde la relacioacuten de acoplamiento es considerada firme si se considera fiable su presencia
El Medium es asiacute campo de posibilidad de
ordenacioacuten de unos a otros elementos pero las causalidades constatadas en cada momento pueden modificarse
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Atraveacutes de la insistencia en la unidad de meacutetodo en la tipificacioacuten ideal matemaacutetica de la ciencia y en la relevancia de las leyes generales para la explicacioacuten el positivismo queda vinculado a esa tradicioacuten maacutes amplia y ramificada de la historia de las ideas que von Wright (1979) llama
galileana contrapuesta a una tradicioacuten aristoteacutelica
Explicacioacuten contra comprensioacuten
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
bull Existencia de Un Meacutetodo cientiacutefico que comienza por la observacioacuten luego por las hipoacutetesis verificacioacuten experimental etceacutetera
bull Crecimiento continuado y lineal de los conocimientos cientiacuteficos
bull Entre las proposiciones analiacuteticas (a priori) no se refieren a nada real los neopositivistas soacutelo aceptan como dotadas de significado las propias de la loacutegica y la matemaacutetica Las proposiciones sinteacuteticas (a posteriori) o verdades de hecho siempre que sean verificables a partir de la observacioacuten directa de lo real
El Ciacuterculo de Viena
Una notable influencia grande en la forja del positivismo moderno o neo-positivismo fue el Positivismo Loacutegico que tuvo su origen fundamentalmente en Viena1925 Entre los miembros maacutes prominentes se contaban Rudolf Carnap Otto Neurath Friedrich Waismann Philipp Frank Hans Hahn Herbert Feigl Victor Kraft Felix Kaufmann y Kurt Godel Hans Reichenbach Carl Hempel Karl Menger Richard von Mises Joergen Joergensen Charles W Morris y A J Ayer Muchos componentes del ciacuterculo original no eran filoacutesofos sino matemaacuteticos quiacutemicos y fiacutesicos
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
El monismo metodoloacutegico sostiene que existe un solo meacutetodo cientiacutefico para todas las ciencias y que este es el meacutetodo de las ciencias fiacutesico-naturales preferentemente en condiciones experimentales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Bayesianismo bull Basado en los escritos de Thomas Bayes (1764) el
bayesianismo no encontroacute difusioacuten sino hasta despueacutes de la I Guerra Mundial en los trabajos de Ramsey (1931) y DeFinetti (1937)
bull El problema de Bayes expresado de forma sencilla se podriacutea reducir a la extraccioacuten de unas bolas (blancas o negras) de una urna cuyo contenido no conocemos y tratar de inducir a partir de las extracciones repetidas y de su resultado cuaacutentas bolas blancas y negras hay en la urna
bull Representa un intento constructivo de manejar la incertidumbre los dilemas sobre leyes y hechos a partir de la aplicacioacuten de reglas loacutegicas al anaacutelisis estadiacutestico
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
bull Bertrand Russell sentildealoacute la falacia loacutegica del inductivismo (1945) con varios ejemplos
bull Ejemplo del aumento de servicios de drenaje y cardiopatiacuteas en una ciudad
ldquoI believe (that the law of causality) like much that passes muster among philosophers is a relic of a bygone age surviving like the monarchy only because it is erroneously supposed to do no harm B Russell lsquoOn the Notion of Causersquo 1913 p 1)
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
La mayoriacutea de los filoacutesofos ha pensado que la nocioacuten de causalidad es indispensable para la ciencia siendo uno de sus objetivos maacutes importantes encontrar causas y establecer relaciones causales entre los fenoacutemenos o eventos Esta posicioacuten ha sido cuestionada por Russell8 por considerarla circular En el mismo sentido Rosenblueth9 sentildeala que en cuanto una ciencia o el conocimiento cientiacutefico de un problema alcanza madurez la nocioacuten de causa desaparece y jamaacutes vuelve a reaparecer En cuanto a la nocioacuten popular de causa de concatenacioacuten necesaria dice La ciencia no usa estas interpretaciones de las relaciones causales Las sustituye por leyes que expresan relaciones funcionales entre las variables Muchas de estas leyes son simeacutetricas y la nocioacuten de causa es en ellas inaplicable
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Karl Popper El falsacionismo y la loacutegica del
descubrimiento cientiacutefico (1935)
Las hipoacutetesis no pueden probarse solo permiten ser falseadas o refutadas
No porqueacute escuchamos diariamente el
canto del gallo antes de la salida del sol pensamos que sea su canto el que haga que amanezca
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
bull Las hipoacutetesis cientiacuteficas nunca pueden ser comprobadas dado que su referente uacuteltimo es empiacuterico y dependiente de la observacioacuten (y del experimento)
bull El que A produzca B en todas nuestras observaciones no implica que en el futuro u en otros contextos estaraacute presente la misma relacioacuten
bull Ejemplo de los cisnes blancos y la excepcioacuten negra
ldquoNo conclusive disproof of a theory can ever be producedrdquo
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
bull Para Popper la ciencia avanza mediante un proceso de eliminacioacuten basado en conjeturas y refutaciones (ldquoThere is no such thing as a logical method of having new ideasrdquo)
bull Los cientiacuteficos forman sus hipoacutetesis basados en la intuicioacuten la conjetura y las experiencia previa (ldquoEvery discovery contains an irrational or creative intuitionrdquo)
K Popper The logic of scientific discovery 1935
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
La nocioacuten de paradigma
bull A partir de las aportaciones de Thomas S Khun desde la deacutecada de 1960 la nocioacuten de paradigma emanada de su obra alude al caraacutecter intersubjetivo y consensual del conocimiento cientiacutefico
bull Las teoriacuteas socioloacutegicas de la ciencia incluyen tambieacuten las obras de otros autores como Imre Lakatos Ilya Prygione Michel Foucault Paul Feyerabend etceacutetera
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Albert Einstein address at Max Planckrsquos birthday in 1918
ldquoWe search for those highly universal laws from which a picture of the world can be obtained by pure deduction There is no logical path leading to these laws They can only be reached by intuition based upon something like an intellectual loverdquo
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Mario Bunge (1959-1961) distingue tres sentidos en la forma de comprender lo que es causalidad
bull Causacioacuten entendida como relacioacuten entre causa y su efecto lo que puede realizarse seguacuten distintos tipos de nexo
bull El principio causal entendido como ley seguacuten la cual las mismas causas producen los mismos efectos Este principio enuncia la forma de la causacioacuten
bull El determinismo causal o universalidad del principio causal causalidad propiamente dicha es decir la validez del principio de que todo tiene una causa En este principio se incluyen tanto leyes deterministas como no deterministas (por ejemplo estadiacutesticas)
M Bunge (1959) Causality the Place of the Causal Principle in Modern Science New York Dover (trad esp 1961 La causalidad)
Una posicioacuten desde la filosofiacutea de la ciencia Mario Bunge
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
bull La causalidad es vista asiacute como una clase de determinacioacuten Pero no todo estaacute determinado causalmente hay cambios y novedades que no se deben a la causalidad
bull Bunge distingue la determinacioacuten estadiacutestica la estructural la teleoloacutegica y la dialeacutectica
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
La causalidad es cierta dependencia en el ser y en el hacerse respecto de otro y esta es una dependencia en el aquiacute y en el ahora
Causa y efecto en cuanto tales existen
simultaacuteneamente La causa es causa cuando causa no antes ni despueacutes y el efecto es efecto cuando es causado no antes ni despueacutes Esto no quiere decir que lo que seraacute causa no exista antes sino que seraacute causa en el momento que cause en el momento en el que aparezca el efecto
Causalidad desde las ciencias de la complejidad (Edgard Morin)
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Caracteriacutestica de los sistemas abiertos en la cual se busca conseguir un determinado objetivo por diferentes caminos Equifinalidad se podriacutea entender tambieacuten como adaptabilidad y flexibilidad
Equifinalidad
La teoriacutea general de sistemas fue enunciada originalmente por Ludwig von Bertalanffy en 1937 En 1951 Talcott Parsons en su libro El sistema social fue el primero en aplicar sistemaacuteticamente la teoriacutea de sistemas a la sociedad
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
II Explicacioacuten etioloacutegica y criterios causales en las ciencias de la salud
La nocioacuten de causalidad subyace en la de etiologiacutea del griego αἰτιολογία explicacioacuten de la causaldquo La etiologiacutea es el estudio de la causalidad En medicina (patogeacutenesis) se refiere al origen de la enfermedad La palabra se usa en filosofiacutea biologiacutea fiacutesica y psicologiacutea para referirse a las causas de los fenoacutemenos
The word ldquoEtiologyrdquo is used everywhere really but quite often in philosophy physics psychology politics geography spatial analysis medicine theology and biology in reference to the causes of various phenomena Is a story intended to explain the origins of say Jewish Christian or Muslim practices natural phenomena proper names and the like
According to the etiology story of the ancient Greeks Zeus sent out two eagles to fly across the world to meet at its center the ldquonavelrdquo ὀμφαλός of the world
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
iquestQueacute es causalidad en epidemiologiacutea
En epidemiologiacutea la causalidad se define como el estudio de la relacioacuten etioloacutegica entre una exposicioacuten y un resultado por ejemplo la toma de un medicamento y la aparicioacuten de un efecto secundario
Los efectos pueden ser bull Enfermedades bull Muerte bull Complicaciones bull Curacioacuten bull Proteccioacuten (vacunas) bull Otros resultados (uso de meacutetodos cambio de praacutecticas
erradicacioacuten de una enfermedad participacioacuten en un programa etc)
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Una defincioacuten pragmaacutetica de una causa (o de un determinante) de una enfermedad es una exposicioacuten que produce cambios regulares y predecibles en el riesgo de la enfermedad
CAUSA Factor oacute caracteriacutestica
que influye en la ocurrencia de una enfermedad
Ejemplo el incremento de caacutencer de pulmoacuten en mujeres y su magnitud fueron predecidos basados en la informacioacuten conseguidas con hombres y sus haacutebitos de tabaquismo
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
En epidemiologiacutea se documenta un proceso de evolucioacuten conceptual de la monocausalidad a la causacioacuten muacuteltiple en tres fases
1 La revolucioacuten microbiana modelos monocausales
2 El auge de las croacutenico-degenerativas historia natural de la enfermedad red causal
3 La etapa actual compleja y muy diferenciada Caja negra anaacutelisis multivariado procesos estocaacutesticos regresiones logiacutesticas epidemiologiacutea del riesgo epidemiologiacutea molecular y geneacutetica antropologiacutea y sociologiacutea meacutedicas psicologiacutea de la salud etc
Vineis P 2003 Causality in epidemiology Sozial-und
Praumlventivmedizin 48 (2) 80-87
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
En epidemiologiacutea tanto en el siglo XIX como en el XX hubo varias escuelas de pensamiento
1) Una de ellas enfatizoacute la buacutesqueda de agente uacutenicos de enfermedad
2) Otra asumioacute la triacuteada ecoloacutegica como paradigma
3) Otra continuoacute con la multicausalidad de predominio social y material
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
ldquoTodos tenemos modelos teoacutericos para comprender y procesar la realidad que influyen en nuestra praacutectica como epidemiologos Mediante estos modelos o esquemas referenciales llegamos a fijarnos en algunos aspectos del campo observado (por ejemplo el de la enfermedad) y desechar otros Los modelos fuertemente condicionados por nuestro aprendizaje (por ejemplo en la universidad en la primera practica con los maestros etc) nuestros grupos de pertenencia (profesionales institucionales familiares) y nuestra ideologia determinaran el alcance de nuestra accioacuten profesional y la finalidad de la mismardquo Javier Segura del Pozo
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
En epidemiologiacutea la observacioacuten invariablemente ha precedido a la comprensioacuten de su patogeacutenesis
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Las primeras observaciones epidemioloacutegicas se dieron en base a enfermedades estableciendo diversas hipoacutetesis sobre la exposicioacuten a factores
Reportes de casos
Series de casos
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
bull La causa necesaria devino el modelo etioloacutegico por excelencia ldquoEl paradigma universal de la medicinardquo
bull El modelo de Koch-Henle (1887) propuesto para el estudio de enfermedades infecto-contagiosas no resultariacutea ser tan uacutetil en las enfermedades no infecciosas
bull No obstante algunos desarrollos recientes en biologiacutea molecular parecen adecuarse bien con los ldquopostuladosrdquo de Henle-Koch como en el caso de los oncogenes En particular los hallazgos del Proyecto Genoma Humano han revivido el intereacutes por los modelos unicausales
MC Sutter ldquoAssigning causation of disease beyond Kochacutes postulates Persp Biol Med 39 1996 581-592
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
MODELO UNICAUSAL
bull Todo efecto tiene una causa y las misma causas producen los mismo efectos
bull Tuvo su maacutexima expresioacuten a fines del siglo XIX como causalidad uacutenica
bull Etiologicamente
CAUSA EFECTO
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Causa suficiente en epidemiologiacutea
patogeacutenesis
La serie de cosas o eventos que son esenciales para que ocurra un efecto en el caso de la salud puacuteblica una determinada enfermedad
Si la causa estaacute presente el
resultado deberaacute ocurrir Sin embargo el resultado puede ocurrir sin que la causa esteacute presente
La mayoriacutea o todas de las etapas
que puede tener una enfermedad pueden o no conocerse auacuten o estar insuficientemente estudiadas
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Causalidad determiniacutestica= eacutenfasis en causas necesarias y suficientes
Todos los ejemplos del resultado son debidos a esta causa y esta causa siempre produce el resultado
Modelo fundamental en la epidemiologiacutea de las
enfermedades infecciosas Usualmente cuando una causa es suficiente
generalmente es tambieacuten necesaria Ejemplos - virus del sarampioacuten y sarampioacuten cliacutenico - infeccioacuten de rabia a rabia cliacutenica - Tuberculosis Sida etc
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
bull La segunda era en las teoriacuteas de causalidad se refieren al incremento de las enfermedades croacutenicas desde las cardiovasculares al caacutencer y la diabetes
bull En eacutesta el concepto de ldquoRed causalrdquo resulta maacutes apropiado para contender con la multicausalidad patente en la mayoriacutea de enfermedades croacutenicas
bull Surge la idea de estudiar la concurrencia de diversas ldquoexposicionesrdquo o condiciones que se requieren para desarrollar una enfermedad ninguna de las cuales es por siacute soacutela necesaria
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Se admiten varias causas en la conceptualizacion de un fenoacutemeno de salud enfermedad surgiendo el principio de la MULTICAUSALIDAD
ESTILOS DE VIDA
TBC
MODELO MULTICAUSAL
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Diferentes modelos para representar la relacioacuten entre una presunta causa y un efecto
bull Modelo de Koch-Henle bull Modelo de Bradford-Hill bull Postulados de Evans bull Triacuteada ecoloacutegica de Leavell y
Clark bull Red causal bull Caja negra bull Modelo causa componente
suficiente y necesaria de Rothman
bull Modelo de la susceptibilidad general
bull Sindemia
bull Vulnerabilidad
ldquoEl abanico de posturas se extiende desde los que proponen generalizar el uso de los postulados de causalidad (sean eacutestos los de Henle-Koch los Bradford Hill o los de Evans) hasta los que consideran que la epidemiologiacutea debe abandonar el concepto de ldquocausardquo y limitarse a dar explicaciones no deterministas de los eventos que investigardquo
Savitz D A 1997 The alternative to epidemiology theory whatever works Epidemiology 8 210-212
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
El modelo de Bradford-Hill
El modelo de Bradford-Hill (1965) propone 9 criterios de causalidad para la epidemiologiacutea
Basados en las preguntas
siguientes iquestSeraacute la asociacioacuten real o seraacute un artefacto y iquestSeraacute la asociacioacuten secundaria a una ldquoverdadera causardquo
Bradford Hill Sir Austin 1965 The environment and disease association or causation Proc Royal Soc Medicine 58 295-300
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Fuerza de asociacioacuten
bull Determinada por la estrecha relacioacuten entre la causa y el efecto adverso a la salud Entre mayor la asociacioacuten maacutes probabilidad de que verdaderamente sea causal Asociaciones deacutebiles pueden explicarse por sesgos no controlados
bull Cuanto maacutes fuerte la asociacioacuten menor la
posibilidad de que esteacute simplemente reflejando la influencia de otro factor etioloacutegico
bull Incluye la consideracioacuten de la precisioacuten estadiacutestica (influencia miacutenima del azar) y el rigor metodoloacutegico de los estudios existentes respecto al sesgo
bull La fuerza de asociacioacuten depende de la frecuencia relativa de otras causas
V Schoenbach ldquoInferencia causalrdquo en Ibiacuted Comprendiendo los fundamentos de la epidemiologiacutea Un texto en desarrollo Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill 2000
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Es la magnitud con que aumenta el riesgo de desarrollar un efecto cuando se presenta una exposicioacuten A mayor incremento maacutes fuerza de asociacioacuten y es mayor la seguridad sobre la causalidad Para evaluar la fuerza de asociacioacuten con mayor frecuencia se usan el riesgo relativo (RR) el riesgo atribuible (RA) y la fraccioacuten etioloacutegica (FE) La asociacioacuten causal es intensa cuando el factor de riesgo estaacute asociado a un alto riesgo relativo (RR) Los RR que pasan de un valor de 2 se considera que expresan una fuerte asociacioacuten
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Consistencia Que la asociacioacuten causa-efecto haya sido
demostrada por diferentes estudios de investigacioacuten en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas Sin embargo la falta de consistencia no excluye la asociacioacuten causal ya que distintos niveles de exposicioacuten y demaacutes condiciones pueden disminuir el efecto del factor causal en determinados estudios
Especificidad Que una causa origine un efecto en particular
Este criterio no se puede utilizar para rechazar una hipoacutetesis causal porque muchos siacutentomas y signos obedecen a una causa y una enfermedad a veces es el resultado de muacuteltiples causas
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Temporalidad
Obviamente una causa debe preceder a su efecto no obstante a veces es difiacutecil definir con queacute grado de certeza ocurre esto
El comienzo de las enfermedades
ocupacionales comprende un largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la ocurrencia del efecto a la salud
Otro aspecto que influye en la
temporalidad es la susceptibilidad de la persona expuesta y la utilizacioacuten y eficacia de las medidas de prevencioacuten y control de riesgos
Epidemia de influenza en Francia 1995
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
La frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de exposicioacuten La demostracioacuten de la relacioacuten dosis-respuesta tiene implicaciones importantes a) Es una buena evidencia de una verdadera relacioacuten causal
entre la exposicioacuten a agente particular y un efecto en la salud
b) Puede permitir demostrar que un factor de riesgo en particular se relacione a un efecto adverso a la salud y determinar que en niveles de exposicioacuten a ese agente causal por debajo del valor que lo produce es maacutes improbable o incluso imposible que ocurra el efecto en la salud c) La relacioacuten dosis efecto puede verse modificada o ausente por el efecto del umbral del compuesto o un efecto de saturacioacuten o deberse completamente a una distorsioacuten graduada o a un sesgo lo cual puede dificultar la interpretacioacuten de este criterio
Gradiente bioloacutegico (Relacioacuten dosis-respuesta)
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Plausibilidad bioloacutegica
El contexto bioloacutegico existente debe explicar loacutegicamente el mecanismo por el que una causa produce un efecto a la salud Sin embargo la plausibilidad bioloacutegica no puede extraerse de una hipoacutetesis ya que el estado actual del conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones o no existir
Coherencia
Implica el entendimiento entre los hallazgos de la asociacioacuten causal con los de la historia natural de la enfermedad y otros aspecto relacionados con la ocurrencia de la misma como por ejemplo las tendencias seculares Este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad bioloacutegica
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Evidencia Experimental Es un criterio deseable de alta validez pero rara vez se encuentra disponible en poblaciones humanas
Analogiacutea Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas con base a las cuales si un factor de riesgo produce un efecto a la salud otro con caracteriacutesticas similares pudiera producir el mismo impacto a la salud
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Otros criterios adicionales
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
bull Similar tamantildeo y distribucioacuten de la poblacioacuten o muestra
bull Variacioacuten notoria del efecto en las poblaciones
bull Reversibilidad Si se retira la causa cabe esperar que desaparezca o al menos disminuya el efecto a la salud
bull Juicio criacutetico sobre las evidencias con base estricta en el conocimiento cientiacutefico
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Circunstanciales (en otros campos de la ciencia) Epidemioloacutegicas Microbiologicas Radiologicas Toxicologicas
Sinergia de la inferencia causal a traveacutes de la corroboracioacuten de distintas evidencias
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Causalidad a diferentes niveles
bull Causa molecular
bull Causa fisioloacutegica
bull Causa personal
bull Causa social
bull Causa ambiental
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
bull Al interior de la epidemiologiacutea han surgido varias criacuteticas al modelo de Bradford-Hill por estar adecuado a la teoriacutea de la etiologiacutea especiacutefica
bull Como sentildealan Rivers (1937) y Evans (1978) el modelo de Henle-Koch no es adecuado para muchas enfermedades incluyendo especialmente a las virales
bull La aparicioacuten de la enfermedad puede requerir de co-factores
bull Los virus no pueden ser cultivados como las bacterias
bull Los virus patoacutegenos pueden estar presentes sin enfermedad cliacutenica (portadores subcliacutenicos)
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
bull Fuerza de la exposicioacuten
en relacioacuten a la incidencia
bull Curva de los periacuteodos de incubacioacuten
bull Variabilidad bioloacutegica
bull Respuesta terapeacuteutica o preventiva
bull Reproduccioacuten experimental de los fenoacutemenos patoacutegenos
bull Todas las relaciones y asociaciones deberiacutean de ser bioloacutegica y epidemioloacutegicamente verosiacutemiles
Evans Alfred S 1976 Causation and disease The Henle-Koch postulates revisited The Yale Journal of Biology and Medicine 49 175-195
Los postulados de Alfred S Evans
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
iquestporqueacute un nuevo modelo de explicacioacuten epidemioloacutegica
El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos patoloacutegicos ha llevado a la identificacioacuten de una intrincada red de causas para cada padecimiento
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
bull Brian McMahon planteoacute que las enfermedades no son producidas por un factor uacutenico sino que existe siempre una secuencia de factores prepatogeacutenicos del individuo y el ambiente que actuacutean como desencadenantes
bull Es posible elaborar ldquocadenas de eventosrdquo al evidenciar asociaciones estadiacutesticas directas o indirectas entre factores de diferente orden y las enfermedades
McMahon Brian y Thomas F Pugh 1975 Conceptos de causa En Principios y meacutetodos de epidemiologiacutea pp 15ndash24 (2ordf ed) Meacutexico La Prensa Meacutedica Mexicana
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
bull McMahon planteoacute que las ldquocadenas de eventosrdquo representan tan soacutelo una fraccioacuten de la realidad sino que es maacutes adecuado el concepto de ldquored casualrdquo (causation web) para reflejar la compleja genealogiacutea de la mayoriacutea de las enfermedades
bull No es necesario conocer toda esta ldquomarantildeardquo para actuar basta evidenciar alguacuten punto donde una accioacuten modifique las consecuencias
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
bull Una red causal es una serie de relaciones entre una serie de agentes el entorno y diversos factores del hueacutesped (hospedero) cuyo resultado es un estado de enfermedad Las enfermedades usualmente se desarrollan debido a una cadena de causas maacutes que a una causa uacutenica que se afectan en forma secuencial o simultaacutenea a menudo en formas complejas
bull El propoacutesito de desarrollar una red causal es el de contar con una ldquoimagen globalrdquo un marco para pensar en las relaciones entre esas causas y desarrollar estrategias para controlar y prevenir estas condiciones de enfermedad a nivel cliacutenico y puacuteblico
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Algunas contribuciones plantean jerarquizar las relaciones multicausales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Figure 1 Simplified causal web linking exposures and outcomes For a discussion of the issues involved in quantification of risks within this framework Christopher Murray Majid Ezzati Alan D Lopez Anthony Rodgers y Stephen Vander ldquoComparative quantification of health risks Conceptual framework and methodological issuesrdquo Popul Health Metr 2003 1 1
Otras propuestas sentildealan la existencia de distintos caminos individuales y colectivos que conjugan una determinada red causal
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Algunas advierten las relaciones multicausales en el contexto de la globalizacioacuten
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
El modelo de la caja negra (Susser)
Una versioacuten maacutes acabada de este mismo modelo propone que las relaciones establecidas entre las condiciones participantes en el proceso -denominadas causas o efectos seguacuten su lugar en la red- son tan complejas que forman una unidad imposible de conocer completamente
bull ldquoLa triacuteada de agente hueacutesped y ambiente ayudoacute a los epidemioacutelogos a enfocar diferentes clases de factores en especial en el caso de las enfermedades transmisibles y asiacute extraer sus relaciones No obstante cuando interaccionan los elementos de los tres componentes el anaacutelisis en teacuterminos de causa se torna difiacutecil La actividad y sobrevida del hueacutesped y agente dependen del ambiente se ven modificadas por eacuteste y a su vez lo modificanrdquo ldquoNo son suficientemente precisos para describir relaciones causalesrdquo
Mervyn Susser (1973) Conceptos y estrategias en epidemiologiacutea el pensamiento causal en las ciencias de la salud FCE Meacutexico 1991 p 39
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
El modelo conocido como de la caja negra es la metaacutefora con la que se representa un fenoacutemeno cuyos procesos internos estaacuten ocultos al observador y sugiere que la epidemiologiacutea debe limitarse a la buacutesqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Modelo de Rothman bull Con maacutes contenido teoacuterico
contempla las relaciones multicausales
bull Fue desarrollado en el aacutembito de la epidemiologiacutea y es el maacutes adaptado a los meacutetodos estadiacutesticos multivariantes
bull Define causa como todo acontecimiento condicioacuten o caracteriacutestica que juega un papel esencial para producir un efecto (pej una enfermedad)
Rothman KJ amp Greenland S 2005 Causation and Causal Inference in Epidemiology Am J Publ Health 95 S144
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Rothman reconoce que hay multiples factores que influyen como resultados en salud estos contribuyen de forma sineacutergica de manera distinta en cada uno de nosotros de acuerdo a nuestra biografiacutea geneacutetica y fenotiacutepica For example exposure to someone who has TB does not necessarily result in the occurrence of TB Moreover the set of determinants that produce TB in one individual may not be the same set of conditions that were responsible for the occurrence of TB in others
Rothman defined a sufficient cause as a complete causal mechanism that inevitably produces disease Consequently a sufficient cause is not a single factor but a minimum set of factors and circumstances that if present in a given individual will produce the disease Aschengrau and Seage use the example of causation of AIDS A sufficient cause for AIDS might consist of the following components
In 1976 Ken Rothman who is a member of the epidemiology faculty at BUSPH proposed a conceptual model of causation known as the sufficient-component cause model in an attempt to provide a practical view of causation which also had a sound theoretical basis The model has similarities to the web of causation theory described above but is more developed in the sense that it simultaneously provides a general model for the conditions necessary to cause (and prevent) disease in a single individual and for the epidemiological study of the causes of disease among groups of individuals
httpsphwebbumcbueduotltMPH-ModulesEPEP713_CausalityEP713_Causality4html
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Modelo de Rothman
Distingue entre
bull Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto Evento precedente condicioacuten o caracteriacutestica necesaria para que ocurra una enfermedad sin la cual la enfermedad no puede desarrollarse
bull Causa necesaria causa componente que forma parte de todas las causas suficientes
bull Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituiraacute una causa suficiente
Rothman Keneth y Sander Greenland ldquoCausation and causal inferencerdquo en Ibiacutedem Modern epidemiology Lippincott Williams amp Wilkins Filadelfia 1998 pp 7-28
En la terminologiacutea de las enfermedades no infecciosas o croacutenicondashdegenerativas causa es equivalente a causa necesaria y factores de riesgo a causa suficiente (excepto la causa necesaria) Al suprimir la causa el efecto se erradica al eliminar el factor de riesgo el efecto disminuye en frecuencia
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Caracteriacutesticas del modelo de Rothman
i) Ninguna de la causas componentes es
superflua
ii) No exige especificidad un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes
iii) Una causa componente puede formar
parte de maacutes de una causa suficiente para el mismo efecto Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa
necesaria
iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos
v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interaccioacuten bioloacutegica es decir ninguna actuacutea por su cuenta El grado de interaccioacuten puede depender de otras causas componentes
Jokin de Irala Miguel Aacutengel Martiacutenez-Gonzaacutelez Francisco Guilleacuten Grima 2001 iquestQueacute es una variable modificadora del efecto Medicina Cliacutenica 117 (8) (httpzlelsevieresesrevistamedicina-clinica-2que-es-una-variable-modificadora-efecto 13018691-special-articles-2001)
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
As the model indicates a particular disease may result from a variety of different sufficient causes or pathways For example lung cancer may result from a sufficient cause that includes smoking as a component cause Smoking is not a sufficient cause by itself however because not all smokers develop lung cancer Neither is smoking a necessary cause because a small fraction of lung cancer victims have never smoked Suppose Component Cause B is smoking and Component Cause C is asbestos Sufficient Cause I includes both smoking (B) and asbestos (C) Sufficient Cause II includes smoking without asbestos and Sufficient Cause III includes asbestos without smoking But because lung cancer can develop in persons who have never been exposed to either smoking or asbestos a proper model for lung cancer would have to show at least one more Sufficient Cause Pie that does not include either component B or component C
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
La causa deberaacute estar presente para que el resultado suceda Sin embargo la causa puede estar presente sin que el resultado se presente
Ejemplos
Infeccioacuten de Hepatitis B es necesaria para carcinoma hepatocelular
Aspirina para el Siacutendrome de Reye
El bacilo tuberculoso es necesario para la tuberculosis por la definicioacuten de la tuberculosis
Tabaco y caacutencer pulmonar
Causa necesaria
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Causa suficiente
bull ldquoCausa suficienterdquo o mecanismo
causal completo es una serie de condiciones o eventos miacutenimos que inevitablemente producen enfermedad
ldquoPara efectos bioloacutegicos la mayoriacutea y a veces todos los componentes de las causas suficientes son desconocidosrdquo
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
El modelo Causa Suficiente-Causa Componente de Rothman 1 Una causa no es un simple componente es una serie
miacutenima de condiciones o eventos que producen inevitablemente un resultado
2 Cada componente en una causa suficiente se llama component cause ldquoand epidemiologists tend to refer to the components as causes because the outcome will not occur by that pathway if any one of the components is missing (or prevented) within a given sufficient cause model Consequently it is not necessary to identify all of the component causes in order to prevent the disease outcomerdquo 3 Debe haber un nuacutemero suficiente de causas para que se produzca un determinado outcome o enfermedad
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Causa necesaria Bacilo tuberculoso y tuberculosis
Tiene
enfermedad
No tiene
Enfermedad
Tiene
exposicioacuten Si Si
No tiene
exposicioacuten No Si
4 A component cause that must be present in every sufficient cause of a given outcome is referred to as a necessary cause For example HIV exposure is necessary for AIDS to occur and TB exposure is necessary for TB infection to occur
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Huesped
Susceptible Infeccioacuten TB
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricioacuten
Factores
Geneacuteticos
Exposicioacuten
a la
Bacteria
Invasioacuten de los
Tejidos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TUBERCULOSIS
Causas de la Tuberculosis
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Causa necesaria y suficiente
VIH y SIDA
Tienen VIH
o Sida
Libre de
enfermedad
Tiene
exposicioacuten
Si No
No tiene
exposicioacuten
No Si
Ejemplo hipoteacutetico que estuvo prevalente en la epidemiologiacutea de los antildeos ochenta e inicios de los noventa
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
5 La completitud de una causa suficiente es sinoacutenimo de la ocurrencia bioloacutegica del resultado asiacute como la transicioacuten de una sola ceacutelula maligna marca el inicio bioloacutegico del caacutencer 6 Los componentes de una causa suficiente no necesitan actuar simultanemente Por ejemplo un proto-oncogene en tejido prostaacutetico donde tambieacuten actuacutean anti-oncogenes en cada ceacutelula
Thus each component cause may have a different induction period (the interval between the exposures presence and disease onset) In contrast the latent period is the interval between disease onset and the clinical detection of disease either by screening or as a result of symptoms and diagnostic work up
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
bull No existen factores causales que tengan por naturaleza la propiedad de provocar efecto patoacutegeno tampoco existen se sobreentiende factores que por su naturaleza sean incapaces de efecto patoacutegeno patoacutegenas son exclusivamente las situaciones naturales y sociales y ademaacutes las especiacuteficas e individuales
bull Definitivamente la causa es la interaccioacuten de lo interno y lo externo que necesariamente provoca un efecto
bull El papel de lo social lo econoacutemico lo poliacutetico es actualmente crucial
Epidemiologia social
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
bull La causacioacuten muacuteltiple es el canon actual en ciencias de la salud siendo su metaacutefora el concepto de red causal
bull A traveacutes de nociones como ldquoetiologiacutea multifactorialrdquo o teacutecnicas como el anaacutelisis multivariado la creencia de que la enfermedad y la salud pueden explicarse por una compleja red de factores protectores y de riesgo interconectados ha devenido en uno de los conceptos centrales de la epidemiologiacutea contemporaacutenea
bull Pero iquesty quieacuten teje la red iquestDoacutende esta la arantildea
Krieger Nancy ldquoEpidemiology and the web of causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Another important aspect of the lsquowebrsquo is that it does not differentiate between determinants of disease in individuals and in populations Stated another way it fails to distinguish betweenhellip lsquothe causes of casesrsquo vs lsquothe causes of incidencersquohellip
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
httpwwwmadrimasdorgblogssalud_publicawp-contentblogsdir97files770o_porquejpg
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
ldquoThe field of epidemiology today suffers from the absence of not only a clearly articulared and comprhensive epidemiologic theory but it seems event the awareness that it lacks such a theoryrdquo
N Krieger ldquoEpidemiology and the web of
causation has anyone seen the spiderrdquo Social Science and Medicine 39 (7) 1994 887-903
Para la epidemiologiacutea social la epidemiologiacutea convencional ha estado basada excesivamente en los meacutetodos y muy poco en la reflexioacuten teoacuterica y epistemoloacutegica sobre la salud-enfermedad y sus determinantes
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
BREILH Jaime La determinacioacuten social de la salud como herramienta de transformacioacuten hacia una nueva salud puacuteblica (salud colectiva) Rev Fac Nac Salud Puacuteblica 2013 31 (suppl1 ) 13-27
Epidemiologiacutea criacutetica
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
A partir del marco postivista ldquola epidemiologiacutea convencional cayoacute en una distorsioacuten muacuteltiple de la metodologiacutea posible de sintetizar en los siguientes cinco elementos bull Una explicacioacuten fenomeacutenica reduccionista y fragmentaria de la realidad y la determinacioacuten de la salud bull Primaciacutea absoluta de la asociacioacuten causa-efecto como gran organizadora y loacutegica del universo epidemioloacutegico bull Reificacioacuten de la relacioacuten causa-efecto como artefacto formal aplicado para identificar factores de riesgo bull La reduccioacuten de la nocioacuten de exposicioacutenvulnerabilidad a un problema esencialmente individual de naturaleza probabiliacutestica bull A la hora de organizar la praacutectica epidemioloacutegica la reduccioacuten de eacutesta en acciones funcionales sobre factores de riesgo
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
III Sesgos y falacias en la medicioacuten causal
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
bull Espuria
bullPor azar
bullPor sesgo o confusioacuten
bullCausa real
UNA ASOCIACIOacuteN OBSERVADA PUEDE
SER
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Las estadiacutesticas son un intento por descubrir si dos variables estaacuten asociadas y si lo estaacuten cuan fuerte es la asociacioacuten y si el azar puede explicar la asociacioacuten observada
Un valor de p soacutelo nos dice cuan improbable es que la asociacioacuten haya surgido por azar (que sea espuacuterea) El anaacutelisis estadiacutestico por siacute solo no indica una relacioacuten causal
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
ASPECTOS IMPORTANTES PARA ESTABLECER INFERENCIA CAUSAL
Sesgo Cualquier error sistemaacutetico
en el disentildeo conduccioacuten o anaacutelisis de un estudio que resulta en una distorsioacuten del resultado de la exposicioacuten en el riesgo de presentar la enfermedad Puede originarse en varios momentos del proceso del estudio epidemioloacutegico
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
En caso que los grupos a comparar hayan sido elegidos a partir de poblaciones diferentes Se contrarresta con asignacioacuten aleatoria Ejemplos casos de caacutencer uterino hospitalizados y controles ambulatorios O un grupo de pacientes con infeccioacuten urinaria a repeticioacuten con tratamiento de prueba y grupo de comparacioacuten son pacientes con primer episodio
De seleccioacuten
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
De clasificacioacuten
bull Depende de los criterios para
definir el caso Si los criterios no tienen capacidad para diferenciar si un sujeto es caso o no entonces puede incurrirse en error al clasificar
bull Ejemplo diagnoacutestico cliacutenico versus confirmacioacuten de laboratorio para enfermedades de trasmisioacuten sexual
bull Otro ejemplo ELISA o Western-Blot para diagnoacutestico de VIH
bull Se contrarresta usando meacutetodos de clasificacioacuten estaacutendares que tengan una capacidad de clasificar conocida
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
De informacioacuten
Al explorar los antecedentes de exposicioacuten se puede incurrir en error si los entrevistados alteran las respuestas de manera voluntaria o involuntaria Incluso considerar que por ldquocortesiacuteardquo los entrevistados pueden alterar sus respuestas de manera de agradar al entrevistador Ejemplo los familiares de los fallecidos pueden recordar algunos hechos con maacutes frecuencia yo precisioacuten que los no fallecidos
Las mujeres cuyo embarazo tuvo complicaciones
pueden dar opiniones subjetivas sobre la calidad de atencioacuten en el servicio de gineco-obstetricia Se contrarresta siendo muy cuidadoso en el disentildeo de los instrumentos estandarizar el procedimiento para la recoleccioacuten de la informacioacuten y realizar adecuada supervisioacuten de todas las etapas del proceso
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
De no respuesta
Al investigar algunos problemas de salud no es posible ubicar a todos los seleccionados tambieacuten algunos rechazan participar en el estudio Los rechazos o difiacuteciles de ubicar pueden tener caracteriacutesticas significativamente distintas de los participantes y esto ser relevante para los objetivos de investigacioacuten
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Confusioacuten
Es uno de los problemas maacutes importantes en estudios epidemioloacutegicos
Se dice que existe ldquoconfusioacutenrdquo cuando al
explorar si el factor A es causa de la enfermedad B existe un tercer factor X que
Factor X es un factor de riesgo conocido para la
enfermedad B Factor X estaacute asociado con el factor A pero no
es resultado de A Si la relacioacuten entre la exposicioacuten y la
enfermedad es similar para todos los grupos de edad pero diferente de la medida no estratificada de asociacioacuten (todos los grupos de edad combinados) entonces existe evidencia de confusioacuten y es necesario tener una medida resumen que controle por el efecto de confusioacuten
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
UNIDAD DE ANAacuteLISIS NIVEL DE INFERENCIA TIPO DE FALACIA GRUPAL Individual Ecoloacutegica INDIVIDUAL Grupal Atomista INDIVIDUAL (excluidas las variables de nivel grupal pertinentes) Individual Psicologista GRUPAL (excluidas las variables de nivel individual pertinentes) Grupal Sociologista Tambieacuten llamada falacia individualista por algunos autores
Tipos de falacias
ldquoCuando una variable grupal se relaciona con el resultado independientemente de la misma variable medida a nivel individual o cuando la variable grupal modifica los efectos de la variable individual en el resultado (es decir cuando existen efectos contextuales) los coeficientes de regresioacuten ecoloacutegicos diferiraacuten de los coeficientes correspondientes a nivel individualrdquo Diez Roux AV 1998 Hacia la recuperacioacuten del contexto en epidemiologiacutea variables y falacias en el anaacutelisis multinivel American Journal of Public Health 88 (21) 216-222
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
ca
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
El ejemplo maacutes comuacuten de la falacia ecoloacutegica se da en situaciones en las que una variable grupal se usa como sucedaacuteneo de datos que se desconocen a nivel individual
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Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
Se incurre en la falacia atomista cuando
se infiere sobre la variabilidad grupal basaacutendose en datos de nivel individual Tanto la falacia ecoloacutegica como la falacia atomista surgen cuando se recogen datos a un nivel pero se quieren hacer inferencias acerca de las causas de variabilidad a otro nivel Otra causa de la falacia atomista es que los factores que explican la variabilidad interindividual intragrupal no son necesariamente los mismos que explican la variabilidad de unos grupos a otros
En este ejemplo de la figura la falacia atomista surgiriacutea si se intentaran sacar conclusiones acerca de la relacioacuten entre ingreso medio nacional e IMC a partir de la relacioacuten observada entre ingreso a nivel individual e IMC Como ocurre con la falacia ecoloacutegica la falacia atomista aparece no se tiene en cuenta que el ingreso a nivel individual y a nivel nacional son conceptos teoacutericos distintos ambos relacionados independientemente con la salud
DIEZ ROUX Ana V 2008 La necesidad de un enfoque multinivel en epidemiologiacutea Regioacuten y sociedad 20 (nspe2 ) 77-91
falacia sociologistaldquo un investigador
halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
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halla mayores tasas de suicidio en las comunidades con mayor proporcioacuten de residentes temporales y concluye que una proporcioacuten elevada de poblacioacuten transeuacutente lleva a la desorganizacioacuten social a la ruptura de las redes sociales y aumenta el riesgo de suicidio en el conjunto de los habitantes de la comunidad Es posible que los datos individuales muestren que la mayoriacutea de los suicidios ocurre en residentes temporales y que la tasa de suicidio en residentes temporales y en residentes permanentes no variacuteen de unas comunidades a otras Si es eacuteste el caso el investigador estariacutea cometiendo la falacia sociologista al atribuir la tasa de suicidio elevada a la desorganizacioacuten social
Riley M W 1963 Special problems of sociological analysis En Sociological Research IA case approach pp 700-725 New York Harcourt Brace and World
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
La falacia psicologista o individualista se presenta
cuando el investigador no tiene en cuenta variables relevantes de nivel grupal en un estudio de asociaciones a nivel individual Por ejemplo supongamos que en un estudio basado en individuos se halla que los inmigrantes tienden a enfermar de depresioacuten maacutes que los originarios de un lugar Pero supongamos que esto soacutelo es
verdad para los inmigrantes que viven en comunidades donde constituyen una pequentildea minoriacutea sin redes locales
