Caso clínico tuberculosis

CCASO CLÍNICO

CASO CLÍNICOMasculino de 45 años de edad, que acude por padecimiento de 1 mes de evolución iniciada con fatiga, acompañado de perdida de peso (10 kg), fiebre cuantificada en 38ºC, de tipo intermitente , diaforesis nocturna, y tos productiva hemoptoica, de predominio matutino, y dolor en el pecho.

Katzung BC. Farmacología Básica y Clínica. 12ª edición. China: McGrawHill, 2013.

ANTECEDENTES• AHF: Negados.• APNP: Actualmente vive en la calle, ha pasado temporadas en albergues y en

prisión durante los últimos años, refiere alcoholismo + ( ha tomado de 1-1.7 L de alcohol por día en los últimos 15 años), toxicomanías + (drogas IV), refiere preferencias homosexuales.

Inmunizaciones: Desconoce datos.• APP: Alcoholismo de 15 años de evolución.


EXPLORACIÓN FÍSICAINSPECCIÓN: Paciente consiente, tranquilo, con ligera palidez de tegumentos, ectomórfico, con aparente deshidratación de tegumentos y mucosas, actitud libremente escogida, sin facies característica.FC: 77 FR:22 TA: 130/90 Temp: 39ºC Peso: 51 kg Talla: 1.67 IMC: 18. 29 kg/m2 .Cráneo normocefalo, pupilas isocoricas, narinas permeables, faringe hiperémica, sin exudados.A la exploración de tórax presenta estertores inspiratorios apicales, y murmullo vesicular disminuido, ruidos cardiacos de intensidad y ritmo adecuados, sin ruidos anormales. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos peristálticos presentes, a la percusión timpánico en el marco cólico.Extremidades integras, edema negativo, llenado capilar inmediato.RESTO DE LA EXPLORACIÓN SIN ALTERACIONES.


CASO CLÍNICOSe le realiza una radiografía de tórax que muestra infiltrado cavitario apical derecho.


PREGUNTA 1: ¿Con los datos obtenidos cuál es su sospecha diagnóstica?

A) Neumonía adquirida en la comunidadB) Tuberculosis pulmonar

C) Cáncer pulmonarD) EPOC

La TB pulmonar se sospecha al principio por los signos anormales visibles en la radiografía de tórax de un paciente que presenta síntomas respiratorios. El cuadro “clásico” es el de enfermedad de lóbulo superior con infiltrados y cavidades.

Longo D, Kasper D, Jameson J, et al. Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª edición, McGraw Hill. 2012.

PREGUNTA 2: ¿ Qué otros estudios de laboratorio solicitaría?

A) EGO.B) Análisis de LCRC) Prueba de VIH.

D)VDRLE) Reacciones febriles.

F) Frotis de esputo

Longo D, Kasper D, Jameson J, et al. Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª edición, McGraw Hill. 2012.GPC : Diagnostico y tratamiento de casos nuevos de tuberculosis pulmonar.

Antecedentes del paciente

En la época actual en que abundan los casos

de sida, ninguna imagen radiográfica se puede considerar como

patognomónica

El examen de esputo para la búsqueda de bacilos BAAR es la

prueba diagnostica mas importante en

pacientes con alta sospecha de TBP.

CASO CLINICO Su primer frotis de esputo muestra bacilos acidorresistentes y la prueba rápida de

VIH es positiva.


PREGUNTA 3 ¿ Qué otra prueba pediría al paciente, para confirmar el diagnóstico de

tuberculosis?• A) Cultivo de secreciones.

B) EGO.C) Prueba de la tuberculina.

D) BH.

El diagnóstico definitivo depende del aislamiento e identificación de

M. tuberculosis, tarda de 4-8 semanas el crecimiento.

Prueba de la tuberculina desencadena una reacción

cutánea cuando se inyecta SC, pero no es especifico, tiene baja sensibilidad y especificidad, son frecuentes las reacciones falsas negativas en inmunodeprimidos, y falsos positivos en pacientes

vacunados con BCG.Longo D, Kasper D, Jameson J, et al. Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª edición, McGraw Hill. 2012.

CASO CLÍNICOSe coloca en aislamiento respiratorio, dado que el cultivo sale positivo, además de las demás pruebas confirmatorias.


PREGUNTA 4: ¿Qué fármacos se deben dar como tratamiento de primera línea para la

TBP en el paciente?A) Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol.

B)Rifampicina, Isoniazida, Eritromicina.C) Ranitidina.

D) Etambutol, Penicilina.

Se considera que cuatro fármacos importantes son los de primera línea para tratar la tuberculosis: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.


PREGUNTA 5: ¿Qué efecto adverso tiene el paciente mayor riesgo de padecer dado su

antecedente de alcoholismo?A) HepatotóxicoB) Ototoxicidad

C) NáuseaD) Sangrado de tubo digestivo bajo


Tiene riesgo de padecer efectos hepatotóxicos de isoniazida y pirazinamida por su antecedente de alcoholismo crónico.

PREGUNTA 6: En caso de que el paciente utilice un régimen antirretrovírico a base de inhibidor de

proteasa, por su antecedente de VIH qué fármaco debe sustituir y por cuál?

A) Penicilina por Eritromicina.B) Etambutol por Isoniazida.

C) Rifampicina por Rifabutina.D) Rifampicina por Penicilina.

Se debe sustituir Rifampicina por Rifabutina por la interacción farmacológica intensa entre Rifampicina y los inhibidores de proteasa,

puede acelerar el metabolismo y reducir la actividad de los antirretrovíricos.


PREGUNTA 7: Si al paciente se le administran antirretrovirales, tiene riesgo de padecer el siguiente síndrome después de 1-3 meses de administración de estos fármacos :

A) Síndrome de Reye.B)Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria.

C) Síndrome de takayasu.D) Síndrome de hunter.

Síndrome caracterizado por exacerbaciones en manifestaciones sistémicas o de

vías respiratorias, signos y datos de

estudios de laboratorio o

radiográficos de TB.

Vinculado con administración de antirretrovirales.

Patogenia: Respuesta inmunitaria

desencadena por los antígenos

liberados cuando se destruyen

bacilos durante la farmacoterapia

eficaz.

La prioridad absoluta en el tx en caso probable

de IRIS es asegurar que el sx no constituye

ineficacia del tratamiento.


PREGUNTA 8.- ¿ Por cuanto tiempo el paciente debe tomar el esquema

cuádruple ( fase inicial de tratamiento?A) Doce meses.B) Dos semanas.C) Seis meses.D) Dos meses.

El régimen mas recomendado es en el que se emplea una fase inicial con duración de dos meses en el que se administra isoniazida, rifampicina, pirazinamida y

etambutol.


PREGUNTA 9.-¿Qué fármacos se da en el régimen de continuación y cuánto debe durar?

A) Isoniazida y Rifampicina por cuatro meses.B) Isoniazida y Etambutol por cuatro meses.

C) Isoniazida y Rifampicina por cuatro semanas.D) Isoniazida y Rifampicina por seis meses.

La fase de continuación dura 4 meses, con uso de rifampicina e

isoniazida.


PREGUNTA 10.- Debido a que el paciente padece alcoholismo y VIH qué efecto adverso de isoniazida

debe evitarse y que emplearía:A) Hepatopatía, tiamina.B) Náusea, piridoxina,

C) Neuropatía, piridoxina.D) Neuropatía, vitamina E.

Para evitar la neuropatía por isoniazida habrá que agregar al régimen 10-25 mg/día de piridoxina en personas propensas a sufrir deficiencia

de vitamina B6, como embarazadas, alcoholicos, desnutridos, IRC, diabetes mellitus, VIH.


PREGUNTA 11: Si el paciente presentara, zonas alveolares destruidas con bronquiectasias, y

hemoptisis masiva, qué tratamiento emplearía: A) Penicilinas.

B) IECAS.C) Broncodilatadores

D) Tratamiento quirúrgico.

.GPC : Diagnostico y tratamiento de casos nuevos de tuberculosis pulmonar.

Pacientes con fracaso terapéutico con persistencia de zonas alveolares destruidas con bronquiectasias, hemoptisis masiva, estenosis bronquial, y fístula broncopleural, es una indicación para tratamiento quirúrgico.

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